View
1.371
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Az élődonoros vesetranszplantációAz élődonoros vesetranszplantációaktuális kérdései aktuális kérdései
Dr. Asztalos Lászlóosztályvezető egyetemi főorvososztályvezető egyetemi főorvos
DEOEC Sebészeti Intézet Transzplantációs Központ, DebrecenDEOEC Sebészeti Intézet Transzplantációs Központ, Debrecen
Az élődonoros vesetranszplantáció aktuális
kérdései Asztalos László
Krónikus veseelégtelenség epidemiológiájaKrónikus veseelégtelenség epidemiológiája
Az Egyesült Államok felnőtt lakosságnak 11,5 %-a Az Egyesült Államok felnőtt lakosságnak 11,5 %-a szenved krónikus vese betegségbenszenved krónikus vese betegségben
2006-ban 506.256 beteget2006-ban 506.256 beteget részesítettek vesepótló kezelésben
Ma már a világban több mint 1.5 millió beteg részesül Ma már a világban több mint 1.5 millió beteg részesül vesepótló kezelésben. vesepótló kezelésben.
Dialysisre szoruló idült veseelégtenségben szenvedő betegek
USA *
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
91 92 93 94 95 96 97 98 9920
0020
0120
0220
0320
0420
0520
0620
07
dialysis
* UNOS adata 2009
Veseelégtelen beteg hosszú távú életkilátását befolyásoló tényezők:
• Dialysis vagy Transzplantáció• Cadaver vagy Élődonoros transzplantáció• ECD vagy Standart donáció• Szöveti antigén egyezés• Dializisben eltöltött idő• A beteg életkora• Klinikai állapota• Kisérő betegségek
Az 5 éves túlélési valószínűségek(extrapolálás)
Az 5 éves túlélési valószínűségek(extrapolálás)
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60hónap
várólistás dialízis
transzplantált
nem várólistás dialízis
Élő és cadaver graft túlélése(USA)
42,3
95,688,9
80,7
58,368,2
90,495,1
79,3
97,7
0
20
40
60
80
100
3hónap
1 év 3. év 5év 10 év
cadaver graftélő donor graft
(UNOS 1998-2008)
Élő és Cadaver tx beteg túlélés
97,995
88,581
60,9
99,3 98,2 95,1 90,677,0
0
20
40
60
80
100
3 hón
ap 1 év
3. é
v5é
v
10 é
vcadaverdonor
élő donor
UNOS (1998-2008)
2
Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: A Paired Donor Kidney Analysis1.Meier-Kriesche, Herwig-Ulf; Kaplan, Bruce
Transplantation. 74(10):1377-1381, November 27, 2002.
Unadjusted graft survival in 56,587 recipients of cadaveric transplants by length of dialysis
treatment before transplant.
Copyright ©2006 American Society of Nephrology
Schold, J. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532-538
Projected life expectancy after ESRD onset by recipient age and treatment modality
Copyright ©2006 American Society of Nephrology
Schold, J. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532-538
Projected life expectancy after ESRD onset by recipient age and treatment modality for patients with diabetes as the primary cause of ESRD
Vesetranszplantációk,várólistán lévők és dializáltak megoszlása
Magyarországon(1995-2008)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
VesetxVárólistaDializis
HALOTT SZERVDONOROK SZÁMA EURÓPÁBAN
54434972
55665812 5665 5569
5993 57796071 6247 6405 6568 6641 6861
8166
7528
8516
7499
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Halott szervdonorok száma hazánkban
63 65 8
0 108
107 132 147
142 167
125
11
7 138
141 165
158
158 177
172
151
148
140
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2009
No
Élődonoros transzplantáció Magyarországon (1973-2009)
0
5
10
15
20
25
30
élőtx
Élő donorok megoszlása (pmp) Európában 2008
0 5 10 15 20 25
Hollandia
Norvégia
Svájc
UK
Svédo.
Dánia
Ausztria
Portugália
Görögo.
Olaszo.
Spanyolo.
Magyaro.
Finno.
Lengyelo.
Hogyan növeljük a human donorok
számát? Lehetőségek:
Cadaver donorok
– standard donorok – ECD (?) marginalis
– NHBD
Élő donorok
genetikai rokon
érzelmi rokon
nem rokon
Miért alacsony az élődonációk száma Magyarországon
• A betegek környezete nem ismeri az élődonáció lehetőségét
• Tájékoztatás hiánya • Legtöbbször csak a beteget tájékoztatják és a
környezetet nem.• A transzplantációs Várólista Bizottság csak a
beteggel találkozik, bizottsági megbeszélésen kisérő ritkán van jelen
• Hozzátartozók kisérő betegségeik kizárják a szervdonációból
Kik lehetnek élődonorok
• egészséges norm. anatomiai szituációval,
• 70 ml/min feletti clearence- el rendelkező
• vérszerinti vagy „érzelmi rokon” donor,
• ABO compatibilitas
• keresztpróba negatív
• anyagi ellenszolgáltatás nélkül adja szervét
Surgical techniques for living kidney donation
• Open donor nephrectomy technique• - Classical lumbotomy• - Muscle-sparing mini-incision donor nephrectomy• Laparoscopic transperitoneal technique (*)• - Laparoscopic donor nephrectomy• - Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy• Endoscopic retroperitoneal technique (*)• - Endoscopic retroperitoneal donor nephrectomy• - Hand-assisted Endoscopic retroperitoneal donor nephrectomy
* These techniques can also be performed with robotic assistance.
Laparoscopos donor nephrectomia Laparoscopos donor nephrectomia
Donor fektetéseTrokárok helyzete
Team elhelyezkedésePortolás
Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy - safetyHand-assisted laparoscopic donor nephrectomy - safety
• Trokárok behelyezése
• Potenciális vérzés kontrollja
• Rövidebb műtéti idő (kb. 1 óra) – kevesebb költség
• Vese torziójának megelőzése
• Erek-, ureter ellátása
• Vese eltávolítása
• Rövidebb meleg ischaemia
Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation
(1997 and 2006 megjelent közlemény alapján)
6594 beteget vizsgált• laparoscopos nephrectomia (LDN) 3751
(57%)
• Kéz asszisztált (HDN) 743 (19%)
• nyilt mütéttel végzett (ODN) 2843 (43%)
(NanidisT.G. et. al) A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)
Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation
• Műtéti és meleg ischaemias idő,
• vérvesztés,
• donor szövődményeit,
• kórházi bennfekvés,
• munkába állás ,
• graft funkciót
Nanidis et al. A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)
Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation
LDN
ODN
Mütéti idő 79,9min Meleg ischaemias idő rövidebb
Vérvesztés: 74 mlConversio 1,8%Postop fájdalom 1,1% 6,7%Korházi bentfekvés hosszabbMunkába állás későbbDGF 5,4% 3,6%Postoperativ sérv 0,10% 4,2%
Nanidis et al. A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)
Laparoscopia előnyei:Laparoscopia előnyei:
• A hasüreg jobb áttekinthetősége
• ↓ vérveszteség
• ↓ posztoperatív fájdalom
• Posztoperatív analgesia igénye ↓
• ↓ ápolási idő
• ↓ táppénzes napok száma
• Szebb kozmetikai eredmény Laparoscopia hátrányai:Laparoscopia hátrányai:• Vesefunkció (pneumoperitoneum)
• Vérzés kontrollálása/ellátása
• ↑ Meleg ischaemia
• ↑ Műtéti idő
• „Learning curve”
• Költségek (műszerek)
• Rövidebb erek
• Jobb/bal vese
• „rejtett” szövődmények
Élődonoros tx számának növelése:
• ABO ellenes antitestek eltávolítás
• domino paired donation
ABO incompatibilis élődonoros Transzplantáció
ABO incompatiblis élődnoros Tx
Pretransplant immunosuppressive protocol:
– mycophenolate mofetil tx előtt 4 héttel, – Tacrolimus ( tx előtt 10 nappal), – Predonisolone (tx előtt 10 nappal), – Splenectomy (Tx előtt 14 nappal), – double filtration plasmapheresis (DFPP),
(6,4,2,nappal tx előtt)– plasma exchange (PE). (1 nappal tx előtt)
Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91
ABO incompatiblis élődnoros Tx
Anti-A és-B antitestek változásai
Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91
Betegek és a graft túlélés ABO incompatibilis vesetranszplantáció
( n = 21).
Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91.
Bécsi Immunoszuppresszív protocol
325mg/m2 CD 20 antibody rituxmab(Mabthera)
-4 hét -2hét
TX
Tacrolimus 0,15 mg/day
Cellcept 2g/dayPrednisolon 25mg/day
-6 nap
IVIG 0.5g/tskg
antigen-specific IAsepharose matrix (Glycosorb®)plasmapheresis
-1nap
Cél:ABT≤1:8
40mg dexamethasone
CMV pneumocystis
profilaxis
Vienna experience of ABO-incompatible living-donor kidney transplantation.Haidinger M, Schmaldienst S, Körmöczi G, et.al.Wien Klin Wochenschr. 2009;121(7-8):247-55.
Effect of IA and transplantation on serological results
•• Patient No. 1 No. 2 No. 3 No. 4• pre-Tx IA sessions 8 5 5 5• post-Tx IA sessions 0 0 0 0• Blood group antibody titers• IgG IgM IgG IgM IgG IgM gG IgM• Before rituximab 1:512 1:64 1:2 1:1 1:8 1:4 1:16 1:2
• Before first IA 1:256 1:32 1:2 1:1 1:8 1:8 1:16 1:4
• Before surgery 1:8 1:1 1:1 neg neg neg neg neg
• After transplantation• 1 week 1:2 neg neg neg neg neg neg neg• 2 months 1:1 neg neg neg neg neg neg neg • Last follow-up 1:2 neg neg neg neg neg neg neg•• IA immunoadsorption; Tx transplantation.
Vienna experience of ABO-incompatible living-donor kidney transplantation.
Haidinger M, Schmaldienst S, Körmöczi G, et.al.Wien Klin Wochenschr. 2009;121(7-8):247-55.
Dominó párosított veseátültetés
• három modell:
– donor-központú,
– recipiens-központú, vagy
– Socio-centric elosztása
Élődonoros vesék kiterjesztett felhasználásáról
(A) Current one-to-one model.
(B) Conventional paired donation between two incompatible donor-recipient pairs.
(C) Proposed model of domino paired donation
Montgomery R.and al.The Lancet 368.( 29), 2006 419-421
Recommended