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Avaliação dos Documentos Nacionais Contra
Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco
PMI
Elaborado por:
Patricia Gomez
Aimee Dickerson
Elaine Roman
O Grupo de Trabalho da PMI para a Malária na Gravidez contribui na concepção do relatório e
com avaliação crítica e feedback sobre o conteúdo.
Apoio às publicações:
Elizabeth Thompson
Renata Kepner
Tradução:
Sandra Tamele
O Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil (MCHIP) é o Gabinete da Agência Norte-
americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID) estandarte global do programa de
saúde materna, neonatal e infantil (SMNI). A MCHIP apoia programas de saúde materna,
neonatal e infantil, vacinação, planeamento familiar, malária, nutrição e HIV/SIDA, e encoraja
fortemente as oportunidades de integração. As áreas técnicas transversais incluem água,
saneamento, higiene, saúde urbana e fortalecimento dos sistemas de saúde.
O presente relatório foi possível graças ao generoso apoio do Povo Norte-americano através da
USAID ao abrigo dos termos do Acordo de Cooperação, Líder com Associados GHS-Ap-00-08-
00002-00. O conteúdo é da responsabilidade do projecto MCHIP, e não reflecte necessariamente
as opiniões da USAID ou do Governo dos Estados Unidos da América.
Publicado por:
Jhpiego
Brown’s Wharf
1615 Thames Street
Baltimore, Maryland 21231-3492, USA
www.jhpiego.org
© Jhpiego Corporation, 2012. Todos os direitos reservados
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI iii
Índice
ACRÓNIMOS E ABREVIATURAS .............................................................................................................. iv
INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................. 1
ANTECEDENTES............................................................................................................................................. 2
METODOLOGIA .............................................................................................................................................. 3
RESULTADOS GERAIS, RECOMENDAÇÕES E DISCUSSÃO ............................................................................. 4
Resultados e Recomendações ....................................................................................................................... 4
Discussão ......................................................................................................................................................... 9
RESULTADOS E RECOMENDAÇÕES NACIONAIS ESPECÍFICAS ...................................................................... 9
Moçambique ................................................................................................................................................. 10
ANEXO 1: ORIENTAÇÕES DA OMS PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA MALÁRIA NA
GRAVIDEZ ............................................................................................................................................ 13
ANEXO 2: MOÇAMBIQUE ..................................................................................................................... 16
iv Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
Acrónimos e Abreviaturas
ACT Terapia Combinada com Artemisinina
AL Artemether-lumefantrine
AS-AQ Artesunate-amodiaquine
BEmONC Cuidados Básicos dos Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência
BCC Comunicações para mudança de comportamento
CONEm Cuidados Obstétricos e Neonatais de Emergência
CPN Consulta Pré-Natal
DOMC Departamento para Controlo da Malária
DOT Tratamento Directamente Observado
DRH Departamento para Saúde Reprodutiva
EPI Programa Alargado de Vacinação
FANC Consulta pré-natal focalizada
GTT Grupo técnico de trabalho
HIV+ HIV positivo
IEC Informação, Educação e Comunicação
IPTp Tratamento periódico preventivo na gravidez
IV Endovenoso
LLINS Rede impregnada com insecticida de longa duração
M&A Monitoria e Avaliação
MCHIP Programa Integrado de Saúde Materna e Infantil
MDM Meta de Desenvolvimento do Milénio
MIDI Manejo Integrado de Doenças da Infância
MIP Malária na gravidez
MISAU Ministério da Saúde
MQ Melhoria da Qualidade
NMCP Programa Nacional de Controlo da Malária
OMS Organização Mundial da Saúde
PMI Iniciativa do Presidente dos EUA para a Malária (President‘s Malaria Initiative)
PTV Prevenção da Transmissão Vertical
RDT Testes de diagnóstico rápido
SMN Saúde materna e neonatal
SP Sulfadoxine-pyrimethamine
SR Saúde Reprodutiva
TB Tuberculose
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 1
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra
Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco
PMI
INTRODUÇÃO
As consequências devastadoras da malária na gravidez (MIP) estão bem documentadas e
incluem taxas mais elevadas de anemia materna e bebés com baixo peso à nascença nas zonas
de transmissão estável da malária. Nas zonas de transmissão instável da malária, as mulheres
grávidas correm maior risco de malária severa, de morte e de o bebé nascer morto. A estratégia
para MIP da Iniciativa Presidencial para a Malária (PMI) apoia a abordagem tripla
recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para manejo da MIP. O que inclui a
promoção e distribuição de redes impregnadas com insecticida de acção prolongada (LLINs) 1
para as mulheres grávidas, tratamento preventivo periódico na gravidez (IPTp) com
sulfadoxine-pyrimethamine (SP), pronto diagnóstico e tratamento efectivo dos casos
confirmados de malária e prevenção e tratamento da anemia materna.2
Dentre os 19 países foco da PMI na África Subsariana, houve um progresso constante no alcance
da meta do PMI de 85% de cobertura com o uso de LLIN entre as mulheres grávidas; no
entanto, foram realizados progressos limitados no alcance da meta PMI de 85% de cobertura de
IPTp2 – duas doses de SP. Embora alguns países, incluindo a Zâmbia, Malawi e Senegal
tenham alcançado uma cobertura maior de aceitação do IPTp e, de certa forma, cobertura das
redes impregnadas com insecticida (ITN) entre mulheres grávidas, o uso destas intervenções na
África subsariana no geral é abismalmente reduzida.3 Alguns factores que contribuem para a
baixa cobertura incluem: procura tardia pela consulta pré-natal (CPN); coordenação insuficiente
de artigos levando a rupturas de estoque de SP nas unidades sanitárias; rotação
inadequadamente elevada dos funcionários nos serviços; má disseminação de directrizes entre
provedores e/ou orientações conflituosas ou pouco claras sobre IPTp; e recursos insuficientes
para apoio aos programas para MIP.4 Em Outubro de 2012, o Comité Consultivo da OMS para a
malária reviu as evidências mais recentes sobre a eficácia e efectividade do IPTp-SP à luz da
crescente resistência à SP nas crianças e potencial resistência à SP nas mulheres grávidas que
recebem IPTp-SP.Com base na revisão, o comité determinou que a dosagem frequente de IPTp-
SP é eficaz na redução das consequências da MIP. A nova recomendação da OMS afirma que o
IPTp-SP deve ser administrada o mais cedo possível no segundo trimestre e em cada consulta
CPN marcada daí em diante, com pelo menos um mês de intervalo.5
1 O presente relatório refere-se à 1) redes impregnadas com insecticida (ITNs), que são redes convencionais mergulhadas
em insecticidade e requerem novo tratamento depois de três lavagens ou depois de um ano de utilização; e 2) redes
impregnadas com insecticida de acção prolongada (LLINs), que são feitas de material de rede tratado na fábrica que
incorpora insecticida dentro ou preso em redor das fibras. Estas redes devem reter a sua eficácia sem novo tratamento por
pelo menos 20 lavagens e três anos de uso recomendado no campo. Em 2007, a orientação da OMS para os programas
nacionais e parceiros para controlo da malária passou para o uso das LLINs. Consistentes com a orientação da OMS, o
termo LLINs é usado nas recomendações do presente relatório. Neste relatório, o termo ITNs é usado onde os dados e
recursos citados especificam ITNs. 2 World Health Organization (WHO).Malaria in pregnancy.
http://www.who.int/malaria/high_risk_groups/pregnancy/en/index.html. 3 vanEijk, AM et al. 2001. Coverage of malaria protection in pregnant women in sub-Saharan Africa: a synthesis and
analysis of national survey data. Lancet Infect Dis. 11: 190–207. 4 MIP Program Updates: Accelerating Malaria in Pregnancy Programs to Achieve Country Scale-Up.
http://www.rollbackmalaria.org/mechanisms/mpwg.html. 5 WHO. Updated WHO Policy Recommendation (October 2012): Intermittent Preventive Treatment of malaria in pregnancy
using Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPTp-SP).
http://www.who.int/malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf.
2 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
A PMI está interessada em avaliar o ponto de situação actual dos documentos nacionais para
MIP à luz das novas recomendações da política da OMS para IPTp e com a compreensão de que
os países terão que rever estes documentos para disseminar a nova política. É importante que os
programas de Saúde Reprodutiva (SR) e de controlo da malária harmonizem as políticas
nacionais e os materiais de formação às orientações mais recentes da OMS. A MIP é um
problema para a saúde materna e neonatal e requer uma forte parceria entre os programas
nacionais de SR, para gerir a implementação, e os programas nacionais para controlo da
malária, para prestarem supervisão técnica. A PMI crê que uma revisão dos documentos
nacionais para MIP aumentará a nossa compreensão da orientação existente para MIP que os
países estão a promover para trabalhadores de saúde; especificamente, a forma como estes
documentos reflectem as orientações da OMS e o quão consistentes são os documentos nacionais
para SR e controlo da malária. O que fornecerá uma percepção sobre como os países adoptam e
disseminam as novas recomendações da OMS para IPTp.
ANTECEDENTES
A PMI pediu ao Programa Integrado para Saúde Materna e Infantil (MCHIP) que realizasse
uma avaliação rápida aos documentos das políticas, orientações nacionais e materiais de
formação e supervisão entre os programas para malária e SR nos cinco países foco da PMI:
Quénia, Mali, Moçambique, Tanzânia e Uganda.
A Tabela 1 ilustra os dados dos cinco países incluídos nesta avaliação, um subgrupo de países
apoiados pelo PMI. (Fonte dos dados indicada entre parênteses).
Tabela 1. Dados sobre aceitação do IPTp2 e uso de ITN pelas mulheres grávidas
PAÍS ACEITAÇÃO DO IPTP2 USO DE ITN POR PARTE
DAS MULHERES GRÁVIDAS
ANO DE ADOPÇÃO DA
POLÍTICA PARA MIP
Quénia 15.1% (2008–2009 DHS*)
25.4% (2010 MIS**)
49% (2008–2009 DHS)
41.1% (2010 MIS)
2001
Mali 11.2% (2006 DHS)
36% (2011 HMIS***)
28.9% (2006 DHS)
55% (2010 MICS)
2003
Moçambique 18.6% (2011 DHS) 19.5% (2011 DHS) 2006
Tanzânia 27.2% (2010 DHS) 56.9% (2010 DHS) 2002
Uganda 26.7% (2011 DHS) 46.9% (2011 DHS) 2000
*Inquérito demográfico e de saúde
**Inquérito sobre Indicadores para malária
***Sistema de Informação para Gestão da Saúde
A avaliação rápida tem em vista:
1. Compreender aquilo que está incluído nos documentos nacionais para SR e malária, que são
disseminados aos trabalhadores de saúde nestes cinco países relativamente à prevenção e
tratamento da MIP;
2. Verificar se estes documentos são consistentes com as orientações da OMS; e
3. Determinar como os documentos de cada país são harmonizados entre as suas respectivas
secções de SR e para controlo da malária.
A revisão dos documentos de orientação nacional foi concluída em quatro países através de
contribuições documentais para que as questões de campo sobre a compreensão e uso das
orientações pelos provedores e acesso a medicamentos e artigos, tais como LLINs, possam ser
melhor compreendidas. Este relatório apresenta os resultados da avaliação rápida e oferece
recomendações específicas para harmonização das várias estratégias e orientações nacionais em
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 3
conformidade com as mais recentes orientações da OMS.A PMI vai colaborar com a MCHIP e
outros parceiros, incluindo o grupo de trabalho Roll Back Malaria MIP, para partilhar e
disseminar os resultados e recomendações desta avaliação, além da nova orientação da OMS
sobre IPTp, para os parceiros em cada país.
METODOLOGIA
Os documentos a nível nacional alvo desta avaliação em cada país incluem: a política para
malária, orientações para malária, política de RH, orientações para RH, materiais de formação
inicial e contínua e orientações para supervisão.
Foi elaborado um quadro para rever os documentos nacionais de cada país de acordo com a
actual orientação da OMS para MIP, que é resumida na Tabela 2.O anexo 1 inclui um resumo
mais detalhado da orientação da OMS. É importante notar que não esperávamos que nenhum
dos documentos nacionais contivesse a recomendação da política da OMS para o cronograma e
dosagem do IPTp emitida em Outubro de 2012, conforme ilustrado na Tabela 2 baixo. No
entanto, o cronograma e dosagem do IPTp foram revistos para compreender melhor as
orientações específicas que os países estão actualmente a promover e se a orientação está
harmonizada entre os documentos nacionais para SR e controlo da malária.
Tabela 2. Resumo da orientação da OMS para MIP
ÁREAS DE
ORIENTÁCÃO
MIP
ORIENTAÇÕES DA OMS FONTE OMS
Cronograma
e dosagem
do IPTp
As mulheres grávidas devem receber IPTp o mais cedo possível no
segundo trimestre da gravidez e em todas as consultas CPN
marcadas daí em diante, com um intervalo de pelo menos um mês.
Recomendação
actualizadas da
Política da OMS
para Uso do IPTp,
Outubro de 2012 Terapia de
observação
directa (DOT)
O IPTp deve ser administrado por DOT.
Ligações ao
HIV
O IPTp com SP está contra-indicado para as mulheres grávidas HIV
positivas (HIV+) que tomem cotrimoxazole.
Promoção e
distribuição
de LLINs
As ITNs devem ser oferecidas às mulheres o mais cedo possível
durante a gravidez no serviço CPN ou através de outras fontes no
sector público ou privado.
Um Quadro
Estratégico para
Prevenção e
Controlo da Malária
durante a Gravidez
em África, OMS
2004
O Programa Global da OMS para a malária recomenda a distribuição
de ITNs, mais especificamente as LLINs, para alcançar a cobertura
das populações em risco de malária. A melhor oportunidade para
expansão rápida da prevenção da malária é a distribuição gratuita
ou altamente subsidiada de LLINs através dos serviços públicos
(tanto de rotina ou campanhas).
Programa Global da
OMS para a
Malária: Declaração
da Posição sobre
ITNs, 2007
Diagnóstico Sempre que possível, recomenda-se o diagnóstico da MIP com
microscopia ou testes de diagnóstico rápido (RDTs).
Orientações para
Tratamento da
Malária, Segunda
Edição, OMS 2010
4 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
ÁREAS DE
ORIENTÁCÃO
MIP
ORIENTAÇÕES DA OMS FONTE OMS
Tratamento Malária não Complicada:
Primeiro trimestre: Quinino mais clindamicina a ser administrada
durante sete dias (indicado artesunate mais clindamycin durante
sete dias se este tratamento falhar). Uma terapia combinada
baseada em artemisinin (ACT) só é indicada se for o tratamento
imediatamente disponível, ou se o tratamento com quinino mais
clindamicina durante sete dias falhar, ou se houver incerteza sobre
se a utente vai cumprir o tratamento durante sete dias. Nota: Se não
houver clindamicina disponível ou acessível, então deve-se
administrar a monoterapia com quinino.
Segundo e Terceiro Trimestre: Sabe-se que a ACT é mais eficiente no
país/região ou artesunato mais clindamicina durante sete dias ou
quinino mais clindamicina por sete dias (com a excepção da DHA-
PPQ (dihydroartemisinin-piperaquine) para a qual não existe
informação suficiente para usar como terapia de primeira linha no
segundo e terceiro trimestre da gravidez).
Malária Severa:
Devem-se administrar doses completas de anti-palúdicos
parentéricos sem demora às mulheres grávidas com malária severa.
No segundo e terceiro trimestres dá-se preferência ao artesunato
parentérico ao quinino, porque o quinino está associado à
hipoglicemia recorrente. No primeiro trimestre, o risco de
hipoglicemia é menor e as incertezas sobre a segurança dos
derivados de artemisinina são maiores, portanto os dois
medicamentos são considerados equivalentes.
RESULTADOS GERAIS, RECOMENDAÇÕES E DISCUSSÃO
Esta é a primeira avaliação das políticas nacionais, orientações e materiais educativos e de
supervisão relativos à prevenção e tratamento da MIP nos departamentos para controlo da
malária e SR no Quénia, Mali, Moçambique, Tanzânia e Uganda. Os documentos consultados
apontaram problemas importantes em cada país, além de necessidades abrangentes na região
que devem ser consideradas e abordadas para melhorar o acesso das mulheres a prevenção e
tratamento da MIP suportado por evidências. A revisão não incluiu formalmente a avaliação de
como estes documentos nacionais afectam a implementação dos programas MIP. No entanto, a
retroinformação documental recebida de quatro dos cinco países aumenta a compreensão sobre
como as orientações nacionais são aplicadas e, em alguns casos, como os estrangulamentos estão
a ser resolvidos.
Resultados e Recomendações
Este capítulo do relatório apresenta os resultados e recomendações comuns nos cinco países.
Embora todos os países tenham documentos nacionais que promovem o IPTp, o uso de ITN e o
tratamento da MIP, as orientações da OMS suportadas por evidências nem sempre estão
reflectidas. Por exemplo, as orientações na Tanzânia promovem o uso do IPTp somente a partir
da 20ª semana de gestação e durante períodos fixos, o que pode impedir mulheres elegíveis de
receberem-no. Além disso, a consulta de documentos sobre SR e controlo da malária mostrou
que enquanto alguns países, tais como o Quénia, possuem orientações harmonizadas, outros
países, tais como Uganda e o Mali têm orientações inconsistentes ou pouco claras.
As políticas globais têm a finalidade de serem adaptadas à situação e contexto local de cada país
para ajudar a alcançar o maior nível de cobertura e melhores desfechos de saúde. A política do
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 5
Quénia de só promover o IPTp nas zonas de transmissão alta é um bom exemplo disto. Ao
mesmo tempo, é preocupante que vários países estejam a promover orientações desactualizadas
e discordantes nos programas de SR e de controlo da malária, conforme indicado no capítulo
deste relatório sobre resultados e recomendações nacionais específicas e resumido na Tabela 3.
Tabela 3. Problemas comuns com orientações desactualizadas e discordantes
PROBLEMAS COMUNS QUÊNIA MALI MOÇAMBIQUE TÂNZANIA UGANDA
Necessidade de interromper a toma
de ácido fólico depois de tomar a SP
nos países que usam doses elevadas
de ácido fólico (a dose reduzida de
ácido fólico é recomendada durante a
gravidez e é compatível com o uso da
SP)
X X X
Orientação pouco clara sobre o
cronograma e dosagem do IPTp-SP X X X X X
Designação do IPTp por intervalos
semanais específicos X X X X
Proibição do IPTp antes das 20
semanas X X
Proibição do IPTp depois das 36
semanas ou no último mês da
gravidez
X X
Orientação pouco clara relativa à DOT X
Orientação inconsistente sobre a
prevenção da malária para mulheres
HIV+
X X X X
Orientação pouco clara sobre quando
e como as mulheres grávidas devem
obter ITNs
X X X X X
Falta de orientação para o uso da
microscopia ou RDTs para diagnóstico X X X
Orientação incompleta ou confusa
sobre o tratamento da malária por
trimestre
X X X X
As orientações desactualizadas e discordantes confundem os planificadores de programas,
provedores e os esforços de monitoria e avaliação, e desperdiçam recursos financeiros e
humanos. O que pode resultar numa aceitação reduzida de intervenções vitais, tais como o
IPTp, uso de ITN entre mulheres grávidas e o diagnóstico e tratamento apropriado e atempado
da MIP.
Vide abaixo um resumo dos principais problemas evidenciados por esta avaliação, de acordo com
a área da MIP e recomendações gerais para consideração pelos decisores nacionais e parceiros
regionais e globais.
Cronograma e Dosagem do IPTp e DOT
Os documentos políticos e orientações frequentemente fornecem informação inconsistente e
conflituosa sobre o uso de IPTp-SP. Embora os programas para controlo da malária prestem
orientação técnica, a MIP é implementada pelos departamentos de SR através dos CPN. A falha
em oferecer orientação consistente para MIP nos documentos para malária e SR pode levar a
confusão entre os provedores. Assim, as mulheres grávidas ou não recebem serviços ou os
6 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
serviços são prestados incorrectamente. O que é complicado ainda mais pela ruptura nos
estoques de SP, conforme indicado nas contribuições documentais recebidas de alguns países.
Recomendações
Todos os países com políticas de IPTp devem dar prioridade à revisão, actualização e
disseminação das suas orientações nacionais e pacotes de formação para reflectir a
recomendação da OMS sobre a política de IPTp actualizada em Outubro de 2012.
Os departamentos do Ministério da Saúde (MISAU) para controlo da malária e SR devem
formar grupos de trabalho técnico (TWGs) para conceber orientações consistentes e
harmonizadas sobre todos os aspectos da MIP, que deveriam estar reflectidos em cada
documento proveniente do MISAU para os provedores da linha da frente em cada nível do
sistema de saúde, além dos programas de formação inicial e contínua. O papel do TWG é
descrito em maior pormenor mais adiante neste capítulo onde são abordadas questões
transversais.
Estes departamento do MISAU podem ponderar a identificação de “Promotores para
Malária na Gravidez” que podem promover o empenho político e fiscal a nível nacional para
alcance das metas MIP e ajudar a sensibilizar e revigorar aos colegas para formular
estratégias para torná-lo possível, incluindo garantir estoques adequados de SP nos CPN.
Prevenção da Anemia
Outra questão comum (encontrada em três dos cinco países) relativa à distribuição de IPTp é o
uso de doses diárias de 5 mg de ácido fólico na gravidez, o que requer a suspensão do ácido fólico
antes da administração do IPTp. Esta prática não é consistente com a recomendação da OMS de
doses diárias de 0,4 mg de ácido fólico, que é seguro oferecer juntamente com o IPTp. A dose
maior de 5 mg exige que as mulheres parem de tomar ácido fólico por pelo menos uma semana
antes da administração do IPTp. Estas interrupções podem provocar confusão sobre a retoma do
ácido fólico, que muitas vezes é combinado com ferro, levando ao tratamento inadequado da
anemia.
Recomendação
Os países devem rever as orientações da OMS para a administração de ácido fólico, que
recomenda a administração de ácido fólico a uma dose diária de 0,4 mg diariamente; esta
dose pode ser usada com segurança em conjunção com a SP. O ácido fólico a uma dose diária
igual ou acima de 5 mg e não devem ser administrados com SP uma vez que neutraliza a
eficácia da SP como anti-palúdico
Ligações para o HIV
Nos cinco países há orientações inconsistentes sobre a prevenção da malária para as mulheres
HIV+.As orientações para MIP e SR frequentemente não abordam a prevenção da malária para
as mulheres HIV+ e os provedores podem não ter conhecimento de que as mulheres que tomam
cotrimoxazole diariamente não devem receber IPTp-SP.
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 7
Recomendação
Os países devem rever e actualizar todos os documentos relativos à malária, SR e HIV para
garantir orientações actualizadas e consistentes sobre o uso do IPTp para as mulheres
HIV+; especificamente, as mulheres que tomam cotrimoxazole não devem receber SP.
Enquanto os programas nacionais para controlo da malária e de SR devem colaborar para
produzir orientações consistentes, também devem incluir os seus colegas da arena nacional
para o HIV/SIDA para que a prevenção e tratamento da MIP para todas as mulheres HIV+
esteja clara para todos os provedores.
Promoção e Distribuição de LLINs
Embora a maioria das políticas para malária e SR recomendem o uso de ITNs o mais cedo
possível na gravidez, frequentemente não existem orientações para os provedores sobre quando
e como as mulheres grávidas estão a obter ITNs. Embora alguns países ofereçam senhas para as
mulheres para subsidiarem a compra de ITNs, o processo não está claramente descrito nas
políticas e orientações. Nos países onde as mulheres têm que comprar ITNs sem as senhas, os
provedores precisam de orientação para informar correctamente as mulheres sobre a sua
compra. As contribuições documentais de muitos países indicam que a ruptura de estoques de
ITNs e são comuns nos CPN. Os sistemas para artigos não estão dinamizados; os motivos são
variados, tais como constrangimentos orçamentais, fraca previsão, falta de recursos para
logística de ITN e uso dos diferentes sistemas de abastecimento. Embora não seja o foco desta
avaliação, a aquisição de LLIN e acesso a LLINs para as mulheres grávidas são particularmente
cruciais reconhecendo a escassez de LLINs e exigências para a cobertura universal aliada à
vulnerabilidade das mulheres grávidas.
Recomendação
Em conformidade com as orientações da OMS, os países devem passar a usar LLINs em vez
de ITNs. Os países devem fazer recomendações consistentes sobre o aconselhamento de
mulheres sobre o uso de LLINs, além de como as redes são distribuídas. Idealmente, as
LLINs devem ser oferecidas a todas as mulheres gratuitamente, na primeira consulta CPN,
o que deve estar documentado no cartão e no registo CPN. Além disso, os países devem
garantir que as práticas efectivas de aquisição e gestão dão prioridade à reposição de LLINs
nos CPN para oferecer às mulheres grávidas acesso consistente e maiores oportunidades de
cobertura.
Diagnóstico
Os documentos de orientação não são consistentes na recomendação do diagnóstico da MIP com
RDTs ou microscopia antes do tratamento. Alguns países recomendaram o tratamento de todas
as mulheres grávidas com febre para malária presumida, que pode levar a sobre tratamento e
erro de diagnóstico de outros casos de doença febril.
Recomendação
Todas as políticas, orientações e materiais didácticos devem insistir na necessidade de
diagnóstico da MIP antes do tratamento.
Tratamento
Os documentos de orientação carecem de regimes de tratamento claramente definidos,
especificamente para MIP por trimestre.
8 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
Recomendação
Devem ser concebidos algoritmos claros – completos com medicamentos apropriados, doses e
cronograma por trimestre – e usados consistentemente em todos os documentos e materiais
didácticos. Devem ser concebidos meios de apoio que reflictam estes algoritmos para
distribuição alargada.
Transversais
Na maioria dos países, as mulheres não procuram os CPN até estarem bem avançadas no
segundo trimestre e portanto não recebem aconselhamento sobre o uso nem recebem LLIN, e
iniciam o IPTp-SP mais tarde do que recomendado. Entre os documentos de orientação revistos,
somente um país mencionou potenciais esforços comunitários para promoção do uso de ITNs e
do IPTp através de comunicações para mudança de comportamento (BCC)/informação, educação
e comunicação (IEC) ou até mesmo investigar a distribuição comunitária de SP como adjunto
aos CPN. Desde então, este país tomou a decisão de não avançar com a distribuição comunitária
de IPTp-SP. Embora a OMS agora considera a distribuição comunitária de SP como uma opção “
com monitoria e avaliação direccionada” 6 a PMI não apoia a distribuição de SP fora dos CPN
porque a gama completa de serviços CPN não é prestada na comunidade e existe a preocupação
de poder reduzir a procura pelos CPN. Fora a distribuição comunitária de SP, reconhecendo os
baixos níveis de uso dos CPN no primeiro trimestre, o envolvimento da comunidade é uma
componente importante de um programa abrangente para promoção da aceitação de IPTp, do
uso de LLIN e a busca imediata de tratamento para a febre.
Recomendação
Os países podem ponderar a promoção de uma abordagem dupla para chegar às mulheres
mais cedo nas gravidezes e aumentar a qualidade dos serviços CPN ao apoiar as
comunidades para distribuírem LLINs e a primeira dose de IPTp-SP, além de promover
cuidados na unidade sanitária para CPN continuados. Esta abordagem requer a garantia de
que a ponte entre os serviços comunitários e da unidade sanitária seja fortalecida para
garantir que os serviços comunitários não distraiam dos CPN abrangentes.
Política actualizada da OMS
A actualização da recomendação da OMS para IPTp (Outubro 2012), tratamento preventivo
periódico da malária na gravidez com Sulfadoxine-Pyrimethamine (IPTp-SP), dá aos países a
oportunidade de reverem as suas políticas e directrizes nacionais para malária e SR, além de
actualizarem todos os seus documentos de orientação de acordo com constatações suportadas
por evidências. A política recentemente actualizada também é uma oportunidade para os
programas nacionais, isto é, SR, malária e HIV, juntarem-se e promoverem as suas parcerias no
país.
6 WHO, 2012. WHO recommendations for optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn
health interventions through task shifting.
http://www.who.int/workforcealliance/media/news/2012/whotaskshiftingrecom/en/index.html
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 9
Recomendação
Esta avaliação deve ser conseguida com a constituição de um TWG para MIP, constituído
por líderes dos departamentos de SR, malária e HIV. Outros membros chave devem
representar os departamentos responsáveis pelos laboratórios/diagnósticos, lojas médicas,
formação inicial e contínua, Sistema de Gestão de Informação de Saúde, monitoria e
avaliação e IEC comunitária. O TWG deve primeiro avaliar a recomendação da OMS para a
política e depois compará-la às políticas e directrizes existentes para SR, malária e outras
políticas associadas, e actualizá-las quando necessário. Ao mesmo tempo, o TWG terá que
identificar e responder a lacunas no sistema de saúde que excluam a aceitação de IPTp e de
LLINs. O TWG deverá depois garantir uma supervisão estrita de todos os documentos
revistos emanados do MISAU e dos seus parceiros para garantir consistência entre os
documentos. O esforço para actualizar e harmonizar todos os documentos da política
nacional, directrizes e documentos didácticos/de supervisão relativos à MIP, além de
disseminá-los aos trabalhadores na linha da frente e realizar o processo, exigirá um enorme
empenho pelo MISAU, membros do TWG e do seu pessoal de apoio. Mas, com o bem-estar de
tantas mães e bebés em risco, não existe outra alternativa.
Discussão
Embora esta avaliação esteja primariamente voltada para os actores a nível nacional, a
informação também é importante para os níveis regional e global. Por exemplo, quando
convocados pelos MISAUs, os assessores nacionais da UNICEF, FNUAP e da OMS pode usar os
resultados para agir como defensores da revisão de políticas e directrizes e fortalecimento do
sistema de saúde através do processo de TWG. O grupo de trabalho Roll Back Malaria MIP pode
continuar a apoiar a disseminação das melhores práticas e lições aprendidas, e colaborar com as
agências das Nações Unidas e outras organizações para promover a parceria entre os programas
de SR e para controlo da malária à medida que o TWG é constituído e torna-se funcional. A PMI
e outros doadores globais podem usar esta informação para compreender melhor os
estrangulamentos (por orientação desactualizada e discordante) e, em parceria com o TWG,
determinar qual assistência técnica será necessária para responder a estes. Por fim, as
organizações não-governamentais, organizações religiosas e doadores do sector privado a
trabalhar na primeira linha devem compreender como as novas políticas afectarão aos seus
programas. Eles devem estar preparados para trabalhar com o MISAU, que os convocará para
adoptarem e disseminarem rapidamente as políticas e orientações revistas a todos os níveis do
sistema de saúde e na comunidade.
RESULTADOS E RECOMENDAÇÕES NACIONAIS ESPECÍFICAS
A versão completa deste relatório, incluindo resultados e recomendações dos cinco países, está
disponível em língua inglesa. Esta tradução portuguesa inclui os resultados e recomendações
específicas para Moçambique. A tabela 4 resume os tipos de documentos consultados por país.
Vide no Anexo 2 o quadro preenchido com os resultados detalhados para Moçambique.
Tabela 4. Documentos nacionais de orientação consultados
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Tanzânia X X X X X
Uganda X X X X X
10 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
Moçambique
A tabela 4 ilustra os documentos consultados.
ÁREAS DE
ORIENTÁCÃO MIP
PRINCIPAIS CONCLUSÕES DE ORIENTAÇÃO DE
MOÇAMBIQUE
CONTRIBUIÇÕES
DOCUMENTAIS
Cronograma e
Dosagem do IPTp
A política contra malária e a política para SR
não mencionam o cronograma.
A política contra malária, orientações para
malária e pacotes de formação contínua de
dois dias para NMCP especificam pelo menos
duas doses de IPTp, enquanto as orientações
para SR, padrões de desempenho em saúde
materna e neonatal (SMN) e o curriculum de
enfermagem SMN mencionam três doses. O
pacote de formação contínua do MISAU não
especifica o número de doses.
Todos os documentos, excepto a política
contra malária, política para SR e manual de
supervisão do MISAU recomendam o IPTp a
partir da 20ª semana ou após os primeiros
movimentos fetais e com um intervalo de pelo
menos um mês.
O manual de supervisão do MISAU
recomenda revisão dos registos/arquivos
para determinar se o IPTp é correctamente
administrado, mas não oferece uma definição
daquilo que é “correcto” para a administração
do IPTp.
Somente as orientações de SR, o pacote de
do MISAU para formação contínua, padrões
de desempenho para SMN e curriculum de
enfermagem SMN especificam três
comprimidos de SP.
Ocorrem rupturas de
estoques de SP
maioritariamente a nível
local e levam ao uso
reduzido de até duas
doses de IPTp pelas
mulheres grávidas.
DOT Todos os documentos mencionam a
administração de SP por DOT, excepto a política
para SR e o manual de supervisão do MISAU.
Ligações para o HIV A política para malária, as directrizes para
malária, a política para SR, os padrões de
supervisão do MISAU e os padrões de
desempenho para SMN não mencionam o
uso de IPTp para as mulheres HIV+.
As directrizes para SR e o curriculum de
enfermagem SMN especificam três doses de
IPTp para as mulheres grávidas HIV+, a
menos que estejam em cotrimoxazole ou anti-
retrovirais; não está claro se as mulheres em
anti-retrovirais também recebem
cotrimoxazole.
O pacote de formação contínua de dois dias
do NMCP afirma que nas áreas onde a
prevalência do HIV entre as mulheres
grávidas é de >10% deve ser administrada
uma terceira dose de IPTp; não menciona a
contra-indicação para o cotrimoxazole.
O pacote do MISAU para formação contínua
menciona o uso de IPTp para as mulheres
HIV+, mas não menciona o número de doses
ou a contra-indicação para o cotrimoxazole.
Na prática, todas as
mulheres HIV+ tomam
cotrimoxazole, portanto
não são candidatas para
IPTp.
Aconselhamento e
testagem para o HIV
com recurso a testes
rápidos são rotina
durante a primeira CPN.
Quando falha na
primeira consulta, a
testagem é realizada na
consulta subsequente.
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 11
Promoção/distribuição
de LLIN
A promoção de ITN não é mencionada nas
orientações para a malária, na política para
SR, ferramentas de supervisão ou padrões de
desempenho.
A política contra a malária recomenda que
todas as mulheres grávidas recebam uma
LLIN gratuita durante a CPN; as orientações
para malária especificam a primeira CPN.
As directrizes para SR, o curriculum para
enfermagem SMN e os dois pacotes de
formação contínua recomendam a promoção
de ITNs.
Os meios de distribuição de ITN não são
mencionados nas políticas para malária e SR,
directrizes para SR, curriculum para
enfermagem SMN ou o pacote de formação
contínua de dois dias.
O manual de supervisão do MISAU requer a
revisão dos registos para certificar que as
ITNs são oferecidas durante as CPN. Os
padrões de desempenho para SMN incluem
um critério sobre o fornecimento de ITN na
primeira CPN e sobre o aconselhamento das
mulheres sobre ITNs.
Diagnóstico O único documento que não recomenda o
diagnóstico através de microscopia ou RDT
antes do tratamento é a política nacional para
SR.
Tratamento A política nacional contra a malária recomenda
o tratamento apropriado e gratuito a todos os
níveis.
As políticas nacionais para malária e SR não
incluem orientações para tratamento.
O manual de supervisão do MISAU menciona o
tratamento, mas encaminha o utente a outras
directrizes nacionais.
As orientações nacionais para malária e para
SR e os pacotes de formação contínua de dois
dias do NMCP e do MISAU recomendam
quinino oral no primeiro trimestre e ACTs no
segundo e terceiro trimestre para as mulheres
com malária não complicada e quinino EV para
as mulheres com malária severa no primeiro
trimestre e depois artesunato intramuscular
(IM)/EV no segundo e terceiro trimestre, em
conformidade com as orientações da OMS.
Os padrões de desempenho recomendam
quinino oral para as mulheres com malária não
complicada no primeiro trimestre, mas não foi
dada nenhuma informação sobre o tratamento
no segundo e terceiro trimestre. A referência
imediata é necessária para as mulheres com
malária severa. Os padrões de cuidados a nível
do hospital para a mulher com malária severa
no primeiro trimestre é quinino parentérico e
artesunato parentérico no segundo e terceiro
trimestre, em conformidade com os padrões
da OMS.
A clindamicina para
tratamento da malária
não complicada no
primeiro trimestre não é
exequível,
provavelmente devido
ao seu custo elevado.
Se a malária for
diagnosticada pelo
provedor da CPN, o
mesmo provedor deve
oferecer tratamento
para a mulher. Nas
unidades sanitárias
maiores, a mulher será
tratada nas urgências.
12 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
Transversais
Acontecem reuniões de
coordenação e revisões
das orientações a nível
nacional entre os
programas de SR e de
controlo da malária. As
formações também são
em colaboração (isto é,
as enfermeiras SMI são
incluídas nas formações
sobre malária).
Inconsistências entre as
orientações confundem
os provedores e
resultam no uso
indevido do IPTp.
O MISAU e os seus
parceiros para malária
começaram a rever os
materiais de formação
para MIP e as
orientações para a
prestação de serviços
para reflectirem as
recomendações
actualizadas da política
para IPTp.
Recomendações
1. Todas as orientações das divisões para malária e SR, juntamente com os pacotes de formação
contínua, devem ser revistos e actualizados, além de harmonizados, para reflectir as actuais
orientações da OMS para IPTp e promoção e distribuição de LLINs.
2. O uso do IPTp para mulheres HIV+ deve ser clarificado em todos os documentos.
3. A política nacional para SR deve mencionar a necessidade de diagnóstico da malária com microscopia
ou RDTs antes do tratamento.
4. A política nacional para SR deve fazer recomendações específicas sobre a disponibilidade de serviços
de prevenção e tratamento da MIP como parte dos cuidados obstétricos e neonatais de emergência
(EmONC). As orientações para SR devem oferecer orientações mais específicas para os provedores
sobre a integração de todos os aspectos da MIP nas CPN: prevenção, diagnóstico e tratamento.
5. As ferramentas de supervisão devem incluir critério de desempenho para medir a capacidade do
provedor para gerir todos os aspectos da MIP: IPTp, provisão de LLINs e manejo de casos.
6. Implementar o plano de acção definido na Actualização Nacional para MIP em Moçambique:
Aceleração dos Programas para Malária na Gravidez para Chegar à Cobertura Nacional, Maio 2012,
especificamente: melhor coordenação entre SR e o PNCM para aceleração dos programas de MIP,
melhoria da IEC e BCC através de organizações parceiras para sensibilizar o público sobre a frequência
atempada e consistente à CPN e melhor gestão da cadeia de suprimentos para redução da ruptura de
estoques de SP.
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 13
Anexo 1: Orientações da OMS para Prevenção e
Tratamento da Malária na Gravidez
Da Recomendação da Política Actualizada da OMS sobre o Uso do IPTp, Outubro de
2012
Nas áreas de transmissão da malária moderada a alta, recomenda-se o IPTp com SP para todas
as mulheres grávidas em todas as CPN marcadas. A OMS recomenda um calendário de quatro
CPN.
A primeira dose de IPTp-SP deve ser administrada o mais cedo possível durante o segundo
trimestre da gestação.
Cada dose de IPTp-SP deve ser administrada com pelo menos um mês de intervalo.
A última dose de IPTp-SP pode ser administrada até ao período do parto sem preocupações
com a segurança.
Idealmente, o IPTp deve ser administrado como terapia directamente observada (DOT).
A SP pode ser administrada de estômago vazio ou à refeição.
O ácido fólico a uma dose diária igual ou acima de 5 mg não deve ser administrado com SP
uma vez que neutraliza a eficácia da SP como anti-palúdico. A OMS recomenda a
suplementação diária com ferro e ácido fólico para as mulheres grávidas, numa dose de 30-
60 mg de ferro elementar e 0,4 mg de ácido fólico para reduzir o risco de recém-nascido com
baixo peso, anemia materna e deficiência de ferro no fim da gestação.
A SP não deve ser administrada às mulheres que recebam a profilaxia com cotrimoxazole.
Retirado de um Quadro Estratégico para Prevenção e Controlo da Malária durante a
Gravidez em África, OMS 2004
Deve-se oferecer às mulheres ITNs o mais cedo possível na gravidez, no serviço daCPN ou
através de outras fontes no sector público ou privado.
Deve-se garantir o manejo efectivo dos casos de doença por malária para todas as mulheres
grávidas nas zonas palúdicas.
A partir do Programa Mundial da OMS Contra a Malária: Declaração da Posição
sobre ITNs, 2007
O Programa Mundial da OMS contra a Malária recomenda a distribuição de ITNs, mais
especificamente LLINs, para alcançar a cobertura total das populações em risco de malária. A
melhor oportunidade para aumentar rapidamente a prevenção da malária é a distribuição
gratuita ou subsidiada de LLINs através dos serviços de saúde pública existentes (tanto de
rotina e campanhas).
A partir das Orientações para Tratamento da Malária, Segunda Edição, OMS 2010
Diagnóstico:
“Recomenda-se a confirmação parasitológica atempada por microscopia ou alternativamente
RDTs em todos os Utentes suspeitos de malária antes do início do tratamento.
O tratamento somente com base na suspeita clínica só deve ser considerado quando o
diagnóstico parasitológico não estiver acessível”.
14 Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI
Tratamento da malária não complicada: “ As mulheres grávidas no primeiro trimestre com
malária falciparum não complicada deve ser tratada com quinino mais clindamicina durante 7
dias (e monoterapia com quinino se a clindamicina não estiver disponível). O artesunato mais
clindamicina durante 7 dias está indicado se este tratamento falhar.” Especificamente:
Primeiro trimestre:
Quinino mais clindamicina a ser administrado durante 7 dias (artesunato mais clindamicina
durante 7 indicado para falência deste tratamento). Se a clindamicina estiver indisponível
ou inacessível, deve-se administrar a monoterapia com quinino.
Um ACT só estará indicado se for o único tratamento imediatamente disponível, ou se o
tratamento de 7 dias com quinino mais clindamicina falhar, ou se houver incerteza sobre se
o utente vai cumprir o tratamento de 7 dias.
Segundo e terceiro trimestres:
A ACT é conhecida como sendo eficaz no país/região, ou artesunato mais clindamicina a ser
administrada por 7 dias ou quinino mais clindamicina a serem administrados por 7 dias
(com a excepção de DHA-PPQ, para a qual existe informação insuficiente no segundo e
terceiro trimestres da gravidez para usar como terapia de primeira linha). Nota: Se a
clindamicina estiver indisponível ou inacessível, então deve-se administrar a monoterapia
com quinino.
Infecção pelo HIV:
Os doentes HIV+ que desenvolvam malária devem receber regimes de tratamento anti-
palúdico imediato e efectivo conforme recomendado nos capítulos relevantes destas
directrizes. O tratamento ou IPTp com SP devem ser administrados aos doentes HIV+ que
recebam profilaxia cotrimoxazole (trimethoprim mais sulfamethoxazole).
Tratamento da malária severa: As mulheres grávidas com malária severa devem receber
anti-palúdicos parentéricos sem demora em doses completas. Prefere-se o artesunato parental
ao quinino no segundo e terceiro trimestres porque o quinino está associado à hipoglicemia
recorrente. No primeiro trimestre, o risco de hipoglicemia é menor e as incertezas sobre
segurança dos derivados da artemisinina são maiores. No entanto, pesar estes riscos contra as
evidências de que o artesunato reduz o risco de morte por malária severa, tanto o artesunato e o
quinino podem ser consideradas opções até mais evidências ficarem disponíveis. O tratamento
não deve ser adiado; portanto se somente um destes medicamentos – artesunato, artemether ou
quinino – estiver disponível, então deve ser iniciado imediatamente.
Dosagens:
Artemether mais lumefantrine (AL): Está actualmente disponível como uma fórmula de
dose fixa com comprimidos efervescentes ou normais contendo 20 mg de artemether e 120 mg de
lumefrantine. O tratamento recomendado é um regime de 6 doses ao longo de um período de 3
dias. A dosagem baseia-se no número de medicamentos por dose de acordo com faixas de peso
pré-definidas (5-14 kg: 1 comprimido; 15-24 kg: 2 comprimidos; 25–34 kg: 3 comprimidos; e > 34
kg: 4 comprimidos) administrados duas vezes por dias durante 3 dias. O que extrapola para
1,7/12mg/kg peso corporal de artemether e lumefantrine, respectivamente, por dose,
administrados duas vezes por dia durante 3 dias, com uma variação da dose terapêutica de 1,4-4
mg/kg de artemether e 10-16 mg/kg de lemefantrine.
Artemisininas: A única mudança recente é a dose de manutenção mais elevada recomendada
de artesunato parentérico (2,4 mg/kg peso corporal) que se baseia em estudos farmacocinéticos e
farmacodinâmicos e por extrapolação dos estudos com artesunato oral.
Avaliação dos Documentos Nacionais Contra Malária na Gravidez nos Cinco Países de Foco PMI 15
O tratamento com quinino para malária severa foi determinado antes de os métodos
modernos de ensaios clínicos terem sido concebidos. diversos sais de quinino foram formulados
para uso parentérico, mas o dihidrocloreto é o mais usado. As concentrações máximas a seguir
ao quinino intramuscular na malária severa são similares àquelas a seguir à infusão
endovenosa. Estudos de modelagem farmacocinética sugerem que uma dose de carga de quinino
(isto é 20 mg sal/kg de peso corporal – o dobro da dose de manutenção) reduz o tempo necessário
para alcançar as concentrações terapêuticas no plasma. A dose de manutenção de quinino (10
mg de sal/kg de peso corporal) é administrada em intervalos de 8 horas, começando 8 horas
depois da primeira dose. A seguir ao tratamento parentérico inicial, assim que a doente puder
tolerar a terapia oral, é essencial continuar e completar o tratamento com um anti-palúdico oral
eficaz usando um curso completo de um ACT eficaz (artesunato mais amodiaquina, artemether
mais lumefantrine, ou dihidroartemisinina mais peperaquina) ou artesunato (mais clindamicina
ou doxiciclina) ou quinino (mais clindamicina ou doxiciclina).
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