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Aus der
Augenklinik
des Knappschaftskrankenhaus Bochum Langendreer
- Universitätsklinik -
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Burkhard Dick
Bewegungen phaker iris-fixierter intraokularer Lins en in der
Vorderkammer des Auges gemessen mittels optischer
Kohärenztomographie
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Michael Johannes Diether
aus Mainz
2008
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. H. B. Dick
Koreferent: Prof. Dr. med. H. Busse
Tag der Mündlichen Prüfung: 01. Dezember 2009
3
Inhaltsverzeichnis Seite
1. Einleitung 8
1.1 Myopie 10
1.2 Hyperopie 10
1.3 Astigmatismus 11
1.4 Epidemiologie von Fehlsichtigkeiten 12
1.5 Korrekturmöglichkeiten von Fehlsichtigkeiten 12
1.5.1 Brille 12
1.5.2 Kontaktlinsen 13
1.6 Refraktiv-chirurgische Verfahren 13
1.6.1 Linsenextraktion 14
1.6.2 Radiäre Keratotomie 14
1.6.3 Photorefraktive Keratektomie 15
1.6.4 Laser-in-situ-Keratomileusis 15
1.6.5 Intraokularlinsen 16
1.6.6 Phake Intraokularlinsen 17
2. Fragestellung 19
2.1 Primäre Zielparameter 21
3. Patienten, Material und Methoden 22
3.1 Die Intraokularlinsen 22
3.1.1 rigide iris-fixierte pIOL (Artisan®) 22
3.1.2 faltbare iris-fixierte pIOL (Artiflex®) 23
3.2 Studiendesign und Patientengut 24
3.3 Die Implantation 24
3.4 Untersuchungsintervall 26
3.5 Berechnung der Brechkraft der pIOL 26
3.6 Messung der Umfeldleuchtdichte 27
4
3.7 Das SL-OCT 28
3.7.1 Optische Kohärenztomographie 28
3.7.2 SL-OCT von Heidelberg Engineering 29
3.8 Durchführung der Untersuchung 32
3.9 Statistische Auswertung 35
4. Ergebnisse 37
4.1 Der Boxplot 37
4.2 Linsentypen 38
4.3 Demographische Auswertungen 39
4.4 Subjektive präoperative Refraktion und
Brechkraft der pIOL 46
4.5 Visus c. c. (präoperativ) 49
4.6 Vorderkammertiefe (präoperativ) 50
4.7 Achsenlänge (präoperativ) 52
4.8 Intraokuläre Distanzen (postoperativ) 53
4.9.1 Myope Patienten mit rigider pIOL 56
4.9.2 Myope Patienten mit faltbarer pIOL 62
4.9.3 Hyperope Patienten mit rigider pIOL 67
4.9.4 Vergleich der Bewegungsabläufe 75
4.9.5 Vergleich der Vorderkammertiefe bei
Akkommodation in Abhängigkeit zum
Patientenalter 77
4.9.5.1 Vergleich der Bewegungsabläufe 84
5. Diskussion 86
5.1 Demographische Daten und
präoperative Parameter 86
5.2 Dynamische Veränderungen 87
5.2.1 Die Vorderkammertiefe 87
5.2.2 Abstand der pIOL zum Hornhautendothel 90
5.2.3 Abstand der pIOL zur kristallinen Linse 91
5
5.3 Optische Kohärenztomographie 93
5.4 Empfehlung 96
6. Zusammenfassung 97
7. Literaturverzeichnis
8. Danksagung
9. Lebenslauf
6
Abkürzungsverzeichnis
a Jahr
ACD siehe VKT (anterior chamber depth)
DIN Deutsche Industrie Norm
DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft
dpt Dioptrien
LASIK Laser-in-situ-Keratomileusis
Max Maximum
Min Minimum
mm Millimeter
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
µm Mikrometer
n Anzahl
OCT optische Kohärenztomographie
pIOL phake Intraokularlinse
PMMA Polymethylmethakrylat
postoperativ nach der Operation
7
präoperativ vor der Operation
p-Wert Überschreitungswahrscheinlichkeit, Irrtumswahrscheinlichkeit
Q1 / Q3 1. / 3. Quartile
Radar Radio detecting and ranging
SL Spaltlampe
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
VKT Vorderkammertiefe
8
1. Einleitung
Das Sehen, die vielleicht wichtigste Sinneswahrnehmung, wird dem Menschen,
wie auch den sehenden Tieren, mit einem komplexen Sinnesorgan vermittelt,
dem Auge (Abb. 1). Orientierung in der Umgebung und Identifizierung von
Objekten wird größtenteils durch den Sehsinn ermöglicht.
Abb. 1: Aufnahme eines menschlichen Auges, photographiert durch eine Spaltlampe. (Seemann 2005)
Dazu stehen dem Sehenden die Farbwahrnehmung, das
Kontrastsehvermögen, das Tiefensehen und besonders die Akkommodation zur
Verfügung. Akkommodation bedeutet das Anpassen der Brechkraft der Linse,
um Objekte klar begrenzt wahrzunehmen. Aufgrund degenerativer
Alterungsprozesse nimmt das Akkommodationsvermögen im Alter ab, so dass
man dann von Alterssichtigkeit oder Presbyopie spricht. Zur Untersuchung des
Sehorgans und besonders der Fehlsichtigkeiten stehen der Augenheilkunde
vielfältige Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung, angefangen von der
Visusmessung mittels Sehprobentafeln bis zu modernen computergestützten
Verfahren, wie der optischen Kohärenztomographie. Fortgeschritten wie die
9
Diagnostik ist aber auch die Therapie okulärer Erkrankungen, so dass
intraokulare Operationen heute bereits zum klinischen Standard gehören.
(Grüsser und Grüsser-Cornehls, 2000)
Um einen verwertbaren Sinneseindruck zu erhalten, ist es erforderlich, dass
das Abbild der Umwelt scharf und exakt auf der Netzhaut, dem Sitz der
Sinneszellen, erzeugt wird. Dies geschieht durch das Zusammenspiel der
Elemente des optischen Apparates, der Hornhaut und der Linse mit der
Netzhaut. Bereits kleine Abweichungen in der Funktion oder der Anordnung
dieser Strukturen zueinander führen zu Brechungsfehlern und Fehlsichtigkeiten.
Ausschlaggebend für die Akkommodationsfähigkeit sind die Brechkraft von
Hornhaut und Linse sowie der Abstand zur Netzhaut bzw. die anatomischen
Längenverhältnisse im Auge. Somit sind dies auch wichtige Parameter in der
Diagnostik. Immerhin ist davon auszugehen, dass die Hälfte der Bevölkerung
eine behandlungsdürftige Refraktionsanomalie aufweist. Erschwerend kommt
die Abnahme der Brechkraft hinzu, bedingt durch den Elastizitätsverlust der
Linse, so dass spätestens ab dem 60. bis 70. Lebensjahr so gut wie keine
Akkommodation mehr möglich ist. Weiterhin kommt ab einem Alter von ca. 40
Jahren eine Presbyopie (Altersweitsichtigkeit) hinzu. (BVA-Leitlinien, 2004,
Reuter, 2004)
Gemein ist den Brechungsfehlern, dass sie zu unscharfen Abbildungen auf der
Netzhaut führen. Normalerweise vereinigen sich parallel einfallende
Lichtstrahlen in einem Punkt auf der Netzhaut, idealerweise an der Stelle des
schärfsten Sehens: der Fovea. Man spricht von Emmetropie
(Normalsichtigkeit). Findet die Vereinigung vor der Ebene der Netzhaut statt, so
besteht eine Myopie (Kurzsichtigkeit). Kommt es andererseits hinter der Ebene
der Netzhaut zur Vereinigung der Lichtstrahlen, so besteht eine Hyperopie
(Weitsichtigkeit). Wird ein Gegenstandspunkt strichförmig anstatt punktförmig
auf der Netzhaut abgebildet, spricht man von Astigmatismus
(Stabfehlsichtigkeit).
10
1.1 Myopie
Der Kurzsichtigkeit liegen meistens zwei Ursachen zu Grunde. Zum einen kann
es sich um eine Längenametropie (Langbau des Auges) oder andererseits um
eine Brechwertametropie handeln. Im ersten Fall ist der Augapfel zu lang
(>24,4 mm), im zweiten Fall ist die Brechkraft des optischen Apparates zu groß.
Oft sind beide Aspekte zusammen ursächlich für die Fehlsichtigkeit. Als weitere
Ursachen kommen Erkrankungen im Bereich der Linsenaufhängefasern in
Betracht, wie z. B. das Marfan-Syndrom und traumatische Schädigungen.
Patienten, die an einem Down-Syndrom leiden, einen Keratokonus besitzen
oder ein Glaukom aufweisen, sind auch häufiger betroffen. Äthiologisch wird ein
genetischer Zusammenhang diskutiert (Fledelius, 1983) bzw. eine Entstehung
nach vermehrter Akkommodationsarbeit vermutet. (Ciuffreda und Ordonez,
1995)
Der Fernpunkt liegt beim myopen Patienten mit z. B. 5 dpt bei 1/5 m anstatt wie
beim Emmetropen im Unendlichen. Akkommodationsbreite und Nahpunkt sind
daher unverändert. Somit kann in der Nähe gut gesehen werden, allerdings weit
entfernte Gegenstände werden vor der Netzhaut abgebildet, da sich der
Brennpunkt relativ weit vor der Retina befindet. Somit werden beim
unkorrigierten Patienten weit entfernte Gegenstände unscharf abgebildet.
1.2 Hyperopie
Wie auch bei der Myopie können bei der Weitsichtigkeit Längenabweichungen
und Brechwertabweichungen ursächlich für die Fehlsichtigkeit sein. Genetische
Ursachen werden auch hier angenommen. Die Presbyopie als besondere Form
stellt eine Brechungsametropie dar, da aufgrund der nachlassenden Elastizität
der Linse die Brechkraft abnimmt. Kommt eine Achsenametropie hinzu, macht
sich eine Presbyopie oft früher beim Patienten bemerkbar, da ein Ausgleich
durch verstärkte Akkommodation nicht mehr länger möglich ist. Kinder und
Jugendliche können durch andauernde Akkommodation die Hyperopie
kompensieren.
11
Das Gegenstandsbild wird hinter der Netzhautebene abgebildet, da auch der
Brennpunkt relativ zu weit hinten liegt. Ein unscharfes Bild ist auch hier die
Folge. Dies kommt dadurch zustande, dass der Augapfel zu kurz oder die
Brechkraft durch eine zu flache Kornea oder eine elastizitätsreduzierte Linse zu
gering ist.
1.3 Astigmatismus
Beim Astigmatismus sind keine Achsenanomalien für den Refraktionsfehler,
sondern Brechungsunterschiede in der Hornhaut ursächlich. Die Hornhaut ist
nicht exakt rotationssymmetrisch aufgebaut, so dass i. d. R. die vertikale
Krümmung der horizontalen überlegen ist. Ein pathologischer Astigmatismus ist
definiert als ein Brechungsunterschied innerhalb der Hornhaut von mehr als 0,5
dpt. Unterschieden werden ein regulärer und irregulärer Astigmatismus. Beim
regulären stehen die Meridiane der Hornhaut senkrecht zueinander und
unterscheiden sich in ihrer Brechkraft. Beim Astigmatismus nach der Regel
weist der vertikale Median eine stärkere Brechung auf als der horizontale.
Seltener ist der Astigmatismus gegen die Regel, bei dem der horizontale
Meridian stärker lichtbrechend ist als der vertikale. Ebenso kann es zu einer
Mischform kommen, bei der ein Meridian hyperop und der andere myop ist. Der
irreguläre Astigmatismus liegt vor, wenn verschiedene Bezirke auf der Hornhaut
eine unterschiedliche Brechung aufweisen, hervorgerufen z. B. durch
Narbenbildung. Neben der Vererbung wird vermutet, dass der dauerhafte Druck
des Oberlids für die Entstehung der Wölbungsunterschiede in der Hornhaut
verantwortlich sein könnte. (Grehn, 2003) Hornhautnarben und Erkrankungen,
die morphologisch auf die Hornhaut einwirken, wie z. B. ein Keratokonus,
können ebenfalls einen Astigmatismus hervorrufen. (Reuter, 2004)
12
1.4 Epidemiologie der Fehlsichtigkeiten
Die Korrektur von Fehlsichtigkeiten stellt heute eine der Hauptaufgaben der
Augenheilkunde dar und ist somit im Fokus von Forschung und Entwicklung.
Dies ergibt sich aus dem Umstand, dass ca. die Hälfte der Bevölkerung
Fehlsichtigkeiten aufweist und diese „Zahl“ verbunden mit der
demographischen Entwicklung, zunimmt. 1929 veröffentlichte bereits A. Betsch
eine große Studie, die an 24.000 Augen durchgeführt wurde. Studien zeigen,
dass die knappe Mehrheit der Bevölkerung normalsichtig ist. Ungefähr 35%
sind hyperop und ca. 20% sind myop. Die Verteilung ist aber wahrscheinlich
nicht gleich bleibend, so dass alle sieben Jahre mit einer Zunahme der
Prävalenz der Fehlsichtigkeit um ein Prozent zu rechnen ist. (Weale, 2002)
Ansteigen wird auch der Anteil der Patienten mit Astigmatismus von 20%
ausgehend. (Farbrother et al., 2004) Des Weiteren nimmt die Fehlsichtigkeit bei
den Patienten im Laufe ihres Lebens meistens zu. So bleibt eine Myopie bei nur
ca. 15% bis 20% der Patienten zeitlebens stabil. (Leibowitz et al., 1980)
1.5 Korrekturmöglichkeiten von Fehlsichtigkeiten
1.5.1 Brille
Fehlsichtigkeiten werden schon seit über 2000 Jahren noninvasiv korrigiert. Bis
heute sind brechende Glasmedien die häufigsten Hilfsmittel. Kaiser Augustus
soll schon geschliffene Halbedelsteine genutzt haben. Von diesen
transparenten Halbedelsteinen, genannt „Berylle“, leitet sich auch
ethymologisch die heutige Bezeichnung Brille ab. (Brockhaus, 1987) Die
eigentlichen Vorläufer der heutigen Brillen kamen über Italien nach Europa. Mit
Erfindung des Buchdrucks durch den Mainzer Johannes Gutenberg in der Mitte
des 15. Jahrhunderts wurden Brillen immer wichtiger, da das Lesen und damit
das Teilhaben an Informationen nun immer mehr Menschen zugänglich
gemacht wurde. Vielleicht liegt hier die Wurzel unserer heutigen
Informationsgesellschaft. Brillen helfen Patienten, die an Myopie oder
13
Hyperopie leiden. Aber auch ein Astigmatismus kann durch zylindrische Gläser
oft korrigiert werden. Brillen haben ihren Vorteil darin, dass sie technisch fast
ausgereift sind, eigentlich keine Nebenwirkungen haben und nahezu von jedem
Patienten leicht zu benutzen sind. Zusätzlich sind Brillen kostengünstig und
weltweit verfügbar. Nachteile ergeben sich durch die Einschränkung des
Gesichtsfeldes, der Vergrößerung und Verkleinerung der Abbildung,
druckbedingte Hautirritationen und die Veränderung des Erscheinungsbildes.
1.5.2 Kontaktlinsen
Haftschalen, die direkt auf der Hornhaut aufliegen, sind heute eine der
häufigsten Alternativen zur Brille. Kontaktlinsen, die nur noch aus einem
optischen Teil bestehen, d. h. über keinen Halteapparat („Haptik“) verfügen,
werden seit Mitte des 20. Jahrhunderts verwendet. Sie haben den Vorteil, dass
sie das Gesichtsfeld nicht einschränken, ästhetisch neutral sind und auch nicht
beschlagen. Als Nachteil hat sich allerdings die Abschirmung der Kornea
erwiesen. Durch die so erzeugte Hypoxie der Hornhaut können dort Gefäße
einsprossen, obwohl normalerweise keine Gefäße in der Hornhaut sind. Durch
den ständigen Kontakt zur Hornhaut können auch leichter Erosionen
hervorgerufen werden. Des Weiteren kann es zu einer Abschwächung des
Lidreflexes kommen. Kontaktlinsen kommen auch nur für Patienten in Frage,
die die Technik des Einsetzens, Reinigens und Herausnehmens der
Kontaktlinse beherrschen können.
1.6 Refraktiv-chirurgische Verfahren
Gegenüber den Sehhilfen sind die chirurgischen Optionen als invasive
Verfahren mit den entsprechenden Risiken verbunden und erfordern auch einen
hohen personellen und technischen Aufwand, wodurch die Kosten hier deutlich
höher sind. Auf der anderen Seite kann dabei sehr gut Patienten mit starken
Fehlsichtigkeiten ästhetisch neutral geholfen werden.
14
1.6.1 Linsenextraktion
Die Anfänge dieses chirurgischen Teilgebietes liegen im 17. Jahrhundert, als so
genannte Starstecher durch die Lande zogen und die Augenlinse verlagerten,
indem sie in den Glaskörperraum gedrückt wurde. Natürlich waren zu dieser
Zeit anästhetische oder sogar hygienische Verfahren eher unbekannt, sodass
man von einer hohen Komplikationsrate ausgehen darf. Heute allerdings ist der
Linsenaustausch in der Kataraktchirurgie ein gängiges und etabliertes
Verfahren. Zahlenmäßig gehört die Katarakt-OP zu den weltweit am häufigsten
durchgeführten Eingriffen. Hierbei wird zwischen einer extrakapsulären
Kataraktextraktion, mit Erhalten der hinteren Kapsel, und einer intrakapsulären
unterschieden. Bei letzterer Technik wird die Linse mit Kapsel entfernt. Ein
anderes Verfahren stellt die Phakoemulsifikation dar, bei dem das
Linsenmaterial durch Ultraschall emulgiert und danach entfernt wird.
Gemeinsam ist den verschiedenen Verfahren, dass sich die Implantation einer
Intraokularlinse anschließt. Obwohl beide Verfahren sehr anspruchsvoll und
aufwendig sind, können sie heute gut durchgeführt werden.
Auch um refraktive Fehler zu korrigieren, kann die Linse im Rahmen eines
refraktiven Linsenaustauschs entfernt werden. Allerdings ist dies sehr sorgfältig
abzuwägen, da die natürliche Akkommodationsfähigkeit verloren geht.
1.6.2 Die radiäre Keratotomie
Dieses von Sato 1953 publizierte Verfahren nutzt das Setzen von Inzisionen
(kleine Einschnitte), um die Spannung innerhalb der Hornhaut zu verändern. So
nimmt die Hornhaut eine neue Form an und verändert ihre brechenden
Eigenschaften. Heutzutage haben allerdings bessere und sicherere Verfahren
diese Technik weitestgehend abgelöst. Aufgrund der Treffungenauigkeit,
tageszeitlichen Refraktionsschwankungen und progressiver Hyperopie hat die
DOG (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft) diese Technik als obsolet
eingestuft. Zu erwähnen ist auch die Gefahr, dass durch Narbenbildung nach
dem Setzen der Inzisionen ein Astigmatismus begünstigt wird. Lediglich zur
15
Behandlung der Myopie und des Astigmatismus wird dieses Verfahren noch
gewählt. (Collins und Augustin, 1997, Kanski, 2004, Weiß, 2005)
1.6.3 Photorefraktive Keratektomie (PRK)
Um Myopien bis zu sechs dpt, Astigmatismen bis zu drei dpt und leichte
Hyperopien zu behandeln, kann dieses Verfahren gewählt werden. Mittels eines
Excimerlasers kann ein definierter oberflächlicher Anteil der Hornhaut abladiert
werden. Das Gewebe verdampft in Bruchteilen von Sekunden durch die
zugeführte Energie. Wird zentral anterior Substanz entfernt, wird die Hornhaut
flacher und im Bereich von zwei dpt bis sechs dpt können Myopien gut
behandelt werden. Zehn µm Ablation korrigieren ungefähr eine Dioptrie. Das
periphere Abtragen von Substanz führt gegensätzlich zu einer Ansteilung des
zentralen Anteils, was zur Behandlung der Hyperopie dient. Mögliche
Komplikationen sind subepitheliale Hornhauttrübungen (Haze),
Visusminderungen, Abnahme der Kontrastempfindlichkeit sowie langsam
verheilende Epitheldefekte. Seit Einführung der LASIK-Technik (s. u.) ist dieses
Verfahren besonders bei Patienten mit dünnen Hornhäuten und LASIK-
Unverträglichkeit indiziert. (Collins und Augustin, 1997, Kanski, 2004)
1.6.4 Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)
Dieses Verfahren kann in Abhängigkeit von der Hornhautdicke bei Myopien bis
zu zehn dpt, Astigmatismen bis zu drei dpt und Hyperopien bis zu drei dpt
eingesetzt werden. Somit bietet es eine größere Bandbreite als die PRK. Mit
Hilfe eines Mikrokeratoms wird eine Hornhautlamelle von ca. 150 µm Dicke und
einem Durchmesser von sieben bis neun Millimetern geschnitten, die nasal
weiterhin mit der peripheren Hornhaut verbunden ist. Somit entsteht ein sehr
dünner Deckel („Flap“), der umgeklappt werden kann, so dass der Laser direkt
die nun freigelegten tieferen Hornhautschichten abladieren kann. Am Ende
muss der Flap nur zurückgeklappt und korrekt positioniert werden. Auch hier
16
wird wie bei der PRK mit einem Excimerlaser gearbeitet. Weitere Vorteile dieser
Technik sind die kaum vorkommende „Haze“-Bildung, weniger Schmerzen und
eine schnellere optische Rehabilitation. Risiken stellen Schnittfehler und die
Perforationsgefahr dar. Die guten Ergebnisse haben die LASIK zu dem am
häufigsten durchgeführten Verfahren in der refraktiven Chirurgie gemacht. Die
PRK und das LASIK-Verfahren sind irreversibel, was dem Patienten in der
Aufklärung klar und deutlich verständlich gemacht werden muss. (Kanski, 2004,
Weiß, 2005)
1.6.5 Intraokularlinsen
Kann aufgrund z. B. einer dünnen Hornhaut kein laserrefraktives Verfahren
(PRK oder LASIK) durchgeführt werden, leidet ein Patient an einer Myopie über
zehn dpt oder einer Hyperopie über fünf dpt, empfiehlt sich die Implantation
einer intraokular positionierten Kunstlinse. Diese als Hinterkammer- und
Vorderkammerlinsen zur Verfügung stehenden Linsen werden chirurgisch in
das Auge eingeführt, positioniert und können jederzeit ersetzt oder entfernt
werden. Somit ist die Reversibilität ein neuer Aspekt in der refraktiven Chirurgie,
der seit Mitte des letzten Jahrhunderts Einzug gehalten hat. Fixiert werden die
Intraokularlinsen im Kapselsack („in the bag“) oder im Sulcus ciliaris bei den
Hinterkammerlinsen. Vorderkammerlinsen werden auf der Iris oder im
Kammerwinkel fixiert. Der Londoner Augenarzt Sir Harold Ridley entwickelte
eine erste Kunstlinse als er bemerkte, dass Glassplitter des Cockpits in den
Augen von Piloten keine Abstoßungsreaktionen hervorriefen. Am 29. November
1949 implantierte er die erste Intraokularlinse (Hinterkammerlinse) aus PMMA.
In den nachfolgenden Jahren wurden dann die ersten Vorderkammerlinsen von
u. a. Baron, Strampelli und Choyce entwickelt. Die größten Komplikationen
stellten damals Entzündungsreaktionen und Luxationen der Linsen dar.
Ebenfalls zur Mitte des 20. Jahrhunderts wurden iris-fixierte Linsen entwickelt
(1953 Collar Stud Lens von Epstein). Nachteil der ersten Kunstlinsen (Maltese
Cross Lens und die Copeland Lens) war, dass sie aufgrund ihrer
Haptikkonfiguration zu Pigmentdispersions-Glaukomen, Irisepitheldefekten und
17
chronischen Reizungen führten. (Auffarth und Apple, 2001) Dazu kam eine
hohe postoperative Komplikationsrate mit Pupillenovalisation und Pupillarblocks
mit dem dazugehörigen Glaukom. Zu klein gewählte Haptiken hingegen führten
zur Rotation der Intraokularlinse und nachfolgenden Endothelzellschäden. Den
Durchbruch dieser Technik schafften die in den 1980er Jahren entwickelten
phaken IOL von Worst (Iris Claw Lens) und Fechner, sowie die etwas später
entwickelten Linsen von Baikoff in Russland. (Dick und Tehrani, 2004)
1.6.6 Phake Intraokularlinsen
Angeboten werden einstückige IOL („one-piece-IOL“), bei denen Optik und
Haptik aus dem gleichen Material bestehen sowie dreistückige IOL („three-
piece-IOL“), die verschiedene Materialien für Haptik und Optik aufweisen und
über entsprechende Verbindungsstellen verfügen. Die Linsen bestehen
üblicherweise, wie schon bei Ridley, aus PMMA (Polymethylmethakrylat), aus
Silikon oder Collamer (eine Mischung aus Kollagen und Hydrogel). Für die
Hinterkammer stehen zurzeit eine Collamer-PIOL (ICL, Staar Monrovia, CA,
USA) und eine Silikon-PIOL (PRL, CibaVision) zur Verfügung.
Hinterkammerlinsen haben gegenüber den Vorderkammerlinsen den Vorteil,
dass sie ein geringes Endothelkontaktrisiko aufweisen und seltener störende
Lichtsensationen hervorrufen. Komplikationen können sich aus dem Kontakt zur
kristallinen Linse (Katarakt), Irispigmentabrieb (Glaukom) sowie durch einen
Winkelblock (Glaukom) ergeben.
Vorderkammerlinsen, die an der Iris fixiert sind (Abb. 2) und als einteilige starre
Irisklauenlinse aus PMMA (Artisan®, Ophtec, Groningen, Niederlande,
vertrieben als Verisyse von Advanced Medical Optics aus Santa Ana, CA, USA)
oder als dreiteiliges flexibles Modell Artiflex® (Ophtec, Groningen, Niederlande)
zur Verfügung stehen, sind Gegenstand dieser Arbeit.
18
Abb. 2: Übersichtsaufnahme der Vorderkammer eines myopen Auges mit implantierter pIOL (Artiflex®). Abbildung zeigt
die Darstellung durch das Visante®-OCT der Fa Zeiss. Der Verankerungsbereich der pIOL in der Iris ist durch die roten
Pfeile angezeigt.
19
2. Fragestellung
Nach wie vor gehört die Implantation einer pIOL zwecks Korrektur einer
Fehlsichtigkeit nicht zum Standard jeder augenheilkundlichen Abteilung. In
Deutschland werden dementsprechend auch relativ wenige Patienten operiert.
Inzwischen ist es aber möglich, eine höhere Anzahl von Augen und auch den
Verlauf nach der Operation zu untersuchen. Aufgrund der Entwicklung neuer
Diagnosegeräte bietet sich jetzt auch die Möglichkeit, noninvasiv das Verhalten
der pIOL im Auge des Patienten zu untersuchen.
Das Augenmerk dieser Arbeit richtet sich dabei auf zwei Aspekte: Zum einen ist
es wichtig, genaue Erkenntnisse über die Bewegung der pIOL zentral in der
Vorderkammer zu dokumentieren. Wie schon erwähnt kann jeder ungewollte
Kontakt der Linse mit dem Endothel, der Iris oder der kristallinen Linse zu
schweren Schäden am Auge führen. Auf der anderen Seite können die
Ergebnisse dazu beitragen, die Entwicklung von Prognoseprogrammen zu
unterstützen.
Weil das Auge als Teil eines lebendigen Organismus auch ständigen
dynamischen Veränderungen unterworfen ist, muss dies bei der OP-Indikation
berücksichtigt werden.
Innerhalb eines Jahres wurden Patienten, die eine rigide oder faltbare iris-
fixierte pIOL erhalten hatten, untersucht. Gemessen wurde der Abstand der
pIOL zu intraokulären anatomischen Marken (Endothel zentral und
Linsenepithel zentral). Außerdem wurde die Vorderkammertiefe, gemessen
vom Hornhautendothel zum Linsenepithel, erfasst. Um verschiedene äußerliche
Bedingungen zu untersuchen, fanden die Messungen in Akkommodation,
Desakkommodation sowie bei drei verschiedenen Lichtverhältnissen statt.
Die Patienten wurden im Zeitraum von 2000 bis 2005 operiert. Als
Ausschlusskriterien galten:
# instabile Fehlsichtigkeit (d. h. die Refraktion war über ein Jahr nicht
stabil)
# Anisometropie
20
# Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts
# eine Endothelzellzahl < 1500 Zellen/mm2
# einer Vorderkammertiefe (VKT) < 3mm
# abnormale Iris
# Pupillendeformationen
# chronische Uveitis
# Katarakt
# ein Augeninnendruck > 21 mmHg
# Netzhautablösung
# Makuladegeneration
# Einnahme von Kortikosteroiden oder anderen Immunsuppresiva
# Schwangerschaft
# Pupillenweite (gemessen bei einem Lux) sollte die Größe der Linsenoptik
nicht überschreiten
Die Patienten wurden jeweils zu einem ca. einstündigen Untersuchungstermin
eingeladen und mit dem SL-OCT (Slit-lamp optical coherence tomography) der
Firma Heidelberg Engineering (früher 4optics) in der Augenklinik Mainz von mir
untersucht. Nach Eingabe der Patientendaten (Name und Geburtsdatum) wurde
dem Patienten der Ablauf der Untersuchung geschildert. Ich begann jeweils mit
der Messung bei photopischem Licht und Akkommodation. Dazu bot ich dem
Patienten ein Fixierziel (weißer Schirm mit schwarzem Kreuz) in 30 cm
Entfernung zu seinem Auge an. Danach folgte jeweils die Messung mit
denselben Bedingungen, wenn der Patient auch im zweiten Auge eine pIOL
hatte. Wenn dies der Fall war, maß ich immer zuerst das rechte, dann das linke
Auge. Danach folgte die Messung bei photopischem Licht und
Desakkommodation. Hierzu bekam der Patient ein Fixierziel in fünf Metern
Entfernung angeboten (schwarzer Punkt auf weißem Schirm). Dann wurde der
Raum abgedunkelt und nach ca. drei Minuten die Messung mit mesopischem
Licht und Desakkommodation fortgesetzt. Im Anschluss daran wurde das Licht
gelöscht und wiederum nach drei Minuten Pause die letzte Messung bei
skotopischem Licht und Desakkommodation durchgeführt. Die dreiminütigen
Pausen waren notwendig, damit sich das Auge an die neuen Lichtverhältnisse
adaptieren konnte. Die Messung in Akkommodation fand zuerst statt, da diese
21
am anstrengensten für den Patienten war. Bei mesopischem und skotopischem
Licht bot ich dem Patienten einen kleinen Lichtpunkt in fünf Metern Entfernung
als Fixierziel an. Die Definition der Umfeldleuchtdichte ist in Kapitel 3.6
(Messung der Umfeldleuchtdichte) beschrieben.
2.1 Primäre Zielparameter
Die Vorwärts- und Rückwärtsbewegung der pIOL wurde bei hellem
Umgebungslicht (photopisch) bei Akkommodation und Desakkommodation
erfasst. Bei Dämmerungslicht (mesopisch) und Dunkelheit (skotopisch) wurde
in desakkommodativer Einstellung gemessen. Vergleichend wurden präoperativ
erhobene Daten statistisch ausgewertet, um Zusammenhänge aufzuzeigen.
Wichtig ist für den Patienten die Sicherheit, so dass er lange von dieser
Operation profitieren kann, ohne Nachteile in Kauf nehmen zu müssen. Die
Operation, die an einem gesunden Organ durchgeführt wird, muss hohe
Sicherheitskriterien erfüllen, so dass Folgeschäden vermieden werden und die
Unversehrtheit des Auges gewahrt bleibt.
22
3. Patienten, Material und Methoden
3.1 Die Intraokularlinsen
3.1.1 Rigide iris-fixierte pIOL („Artisan ®“)
Abb. 3: Auge mit implantierter Artisan®-Linse der Firma Ophtec
Die unter dem Namen Verisyse (früher auch Worst Iris Claw Lens) vertriebene,
an der Iris befestigte pIOL, ist die am häufigsten verwendete
Vorderkammerlinse (Abb. 3). Es handelt sich hierbei um eine einteilige
sphärische Linse aus PMMA. Sie kann zur Myopie- (Abb. 4), Hyperopie- (Abb.
5) und Astigmatismuskorrektur implantiert werden. Für die
Astigmatismuskorrektur stehen torische Modelle zur Verfügung. Zur
Myopiekorrektur im Brechkraftbereich von drei dpt bis 15,5 dpt steht ein Modell
mit sechs mm konvex-konkaver Optik zur Verfügung (Gesamthöhe 0,95 mm).
Des Weiteren steht für die Korrektur einer Myopie im Bereich von drei dpt bis
23,5 dpt ein Modell zur Verfügung, das einen Durchmesser von fünf mm bei
einer konvex-konkaven Optik aufweist (Gesamthöhe 1,04 mm). Um eine
Hyperopie im Bereich von einer dpt bis zwölf dpt zu korrigieren, wird eine Linse
mit bikonvexer Optik mit einem Durchmesser von fünf mm angeboten
(Gesamthöhe 1,0 mm). Der Gesamtdurchmesser, d. h. zusammen mit der
23
Haptik, beträgt jeweils 8,5 mm, wobei die Modelle mit der fünf mm Optik auch
mit einem Gesamtdurchmesser von 7,5 mm hergestellt werden. (Dick und
Tehrani, 2004)
Abb. 4: Modell für myope Augen der Firma Ophtec
Abb. 5: Modell für hyperope Augen der
Firma Ophtec
3.1.2 Faltbare iris-fixierte pIOL („Artiflex ®“)
Abb. 6: Auge mit implantierter Artiflex®-Linse der Firma Ophtec
Eine Neuerung stellt die faltbare dreiteilige Artiflex®-Linse dar (Abb. 6, 7), die
über eine sechs mm Silikonoptik verfügt. Sie kann zur Myopiekorrektur im
Brechkraftbereich von zwei Dioptrien bis zwölf Dioptrien genutzt werden. Die
Haptik besteht bei ihr aus PMMA. Vorteil dieser Linse ist, dass sie
zusammengerollt werden kann und somit gegenüber dem rigiden Modell über
eine kleinere Inzision (3,0 – 3,2 mm) implantiert wird. Es handelt sich hierbei um
eine selbstdichtende Hornhauttunnelinzision. Dadurch wird das Risiko für die
Induktion eines Astigmatismus gesenkt.
24
Abb. 7: Artiflex®-Linse der Firma Ophtec
3.2 Studiendesign und Patientengut
Ziel dieser retrospektiven Studie war es, den Abstand, in welchem sich die
Linse im Auge zu benachbarten anatomischen Strukturen verhält, zu
untersuchen. Die Studie wurde mit 42 Patientinnen und Patienten durchgeführt.
So ergab sich eine Anzahl von 77 Augen, da die meisten Patienten an beiden
Augen operiert wurden (35 Patienten beidseits operiert und 7 Patienten an
einem Auge).
3.3 Die Implantation
Die Operationen wurden jeweils in den Operationssälen der Universitäts-
Augenklinik in Mainz durchgeführt. Operiert wurde nach modernen und
anerkannten Standards der refraktiven Chirurgie. Ein überwiegender Teil der
Patienten wurde vor der Implantationsoperation laserchirurgisch behandelt. Mit
der sogenannten Iridotomie wird ein zusätzlicher Kammerwasserabflussweg
durch die Iris (in der Regel in Zwölf-Uhrposition) geschaffen, um einem
späteren Pupillarblock vorzubeugen. Die Operation wurde in Vollnarkose
durchgeführt.
25
Nach erfolgter Anästhesie wurde das Operationsgebiet desinfiziert und
gereinigt. Dazu wurde der Bindehautsack mit Polyvidon-Jodlösung ausgespült.
Danach folgten drei Schnitte, um den Zugang zum Innern des Auges zu
ermöglichen. Ein fünf mm bis 5,5 mm langer sklerokornealer Tunnelschnitt in
Zwölf-Uhrposition diente zum Durchlass für die pIOL. Er verläuft invers
bogenförmig im Bereich der Sklera. Zwei weitere Schnitte auf Zwei- und Zehn-
Uhrposition sorgen als so genannte Parazentesen dafür, dass der Operateur
beidhändig im Auge arbeiten kann und durch sie Instrumente einführen und
bedienen kann.
Der eigentliche sklerokorneale Tunnelschnitt vollzieht sich in folgender
Reihenfolge. Begonnen wurde mit einem 300 µm tiefem Vorschnitt in die
Sklera. Danach folgte ein zwei mm langer Schnitt durch die Sklera in die
periphere Hornhaut. Dieser verläuft oberflächenparallel und wurde mit einem
Diamanttellermesser geführt. Danach wurde eine Klinge durch den so
präformierten Kanal geführt und die Vorderkammer des Auges eröffnet. Dieser
Schnitt ist selbstdichtend, da die Öffnung durch den Augeninnendruck selbst
verschlossen werden kann. Kommt dieser Selbstverschluss nicht zu Stande,
kann die Öffnung durch eine Einzelkreuzstichnaht mit einem in der Bindehaut
versenkten Vincrylfaden verschlossen werden. Bei der faltbaren iris-fixierten
pIOL wurde eine 3,0 – 3,2 mm selbstdichtende Hornhauttunnelinzision
durchgeführt.
Um ein Kollabieren der Vorderkammer zu vermeiden und damit die
empfindlichen intraokulären Strukturen zu schützen und die natürliche Form der
Vorderkammer zu erhalten, wurde während der Operationen ein Viskoelastikum
injiziert und am Ende wieder entfernt.
Eingeführt wurde die Linse über den Schnitt in Zwölf-Uhrposition. Da sie in
vertikaler Lage eingeführt wurde, musste sie anschließend im Auge, mit Hilfe
des „Artisan Lens Manipulators“ und des „Artisan Implantation Forceps“, in die
Horizontale gedreht werden. Danach wurde sie auch mit diesen Instrumenten in
der optischen Achse des Auges zentriert. Fixiert wurde sie im Gewebe der Iris
durch die Verwendung einer Enklavationsnadel.
Der Operateur orientierte sich beim Fixieren und Ausrichten der pIOL an einer
vor der Operation angefertigten Skizze mit entsprechenden Landmarken der
anatomischen Strukturen des Patientenauges. (Weiß, 2005)
26
3.4 Untersuchungsintervall
Neben der präoperativen Untersuchung wurden postoperative Untersuchungen
nach folgendem Schema durchgeführt: Untersucht wurden die Patienten einen
Tag nach der OP, sowie eine und vier Wochen danach. Die nächsten
Untersuchungen fanden drei und sechs Monate nach der Implantation statt. Ab
dann wurde jedes Jahr nach der Operation eine Kontrolluntersuchung
durchgeführt. Dazu kamen die Untersuchungen, die Gegenstand dieser Arbeit
sind.
3.5 Berechnung der Brechkraft der pIOL
Die exakte Festlegung der Brechkraft der pIOL wurde vom Hersteller (Ophtec,
Groningen, Niederlande) selbst durchgeführt. Verwendet wird eine von Van der
Heijde (1989) aufgestellte Formel zur Berechnung von PMMA-Linsen in phaken
Augen. (Dick et al., 2003)
Folgende Daten werden zur Berechnung der Linsenbrechkraft benötigt:
1. die manifeste objektive Refraktion
2. Korrekturwert der manifest subjektiven Refraktion bei einem
Vertexabstand von zwölf mm
3. Vorderkammertiefe
4. Zylinderstärke und Zylinderachse
5. Keratometrisch ermittelte Daten
Formel nach Van der Heijde:
dkn
n
Pkn
nPIOL
s ′−+
+=
)/()/(
27
PIOL Brechkraft der pIOL („Power“)
n Brechungsindex von 1,336 (Kammerwasser)
k Keratometriewert der Hornhaut [dpt]
sP sphärisches Äquivalent der Kornea
d′ Distanz [mm] zwischen pIOL und Hornhaut, korrigiert um acht mm
Der Vorschlag des Herstellers wurde dem Operateur zur Begutachtung
zugesandt. Somit bleibt die Entscheidung für die einzusetzende Brechkraft auch
weiterhin beim behandelnden Arzt.
3.6 Messung der Umfeldleuchtdichte
Mithilfe des Luxmessers (Beleuchtungsmesser, Fa. Voltcraft) wird die
Beleuchtungsstärke gemessen. Licht erzeugt in einem photoelektrischen
Empfänger einen Photostrom. Dieser Strom ist proportional zur
Beleuchtungsstärke. Ein Milliamperemeter (Gerät zur Messung der Stärke
dieses Stroms), das in Lux geeicht ist, gibt dann den Beleuchtungswert an. Die
Umgebungshelligkeit wird nach Luxwert in photopisch, mesopisch und
skotopisch eingeteilt (Tab. 1). (Colvard, 2003, Rosen et al., 2002) Vereinfacht
entspricht Tageslicht dem photopischen Bereich. Mesopisch entspricht
ungefähr dem dunklen Dämmerungslicht und Dunkelheit entspricht dem
skotopischen Bereich. Bei skotopischen Bedingungen werden auf der Netzhaut
des Auges nur die Stäbchenzellen gereizt, während bei mesopischem Licht
zusätzlich Zapfenzellen gereizt werden.
Tab.1: Tabellarische Übersicht zur Einteilung der Umfeldleuchtdichte
skotopisch mesopisch photopisch
Luxwert <0,05 0,05 - 50 >50
28
3.7 Das SL-OCT
3.7.1 Optische Kohärenztomographie
Die optische Kohärenztomographie als Diagnoseinstrument bietet gegenüber
anderen etablierten Verfahren wie dem Ultraschall oder der
Scheimpflugphotographie-Technik einige Vorteile. Das Patientenauge wird nicht
berührt im Gegensatz zur Ultraschalltechnik. Des Weiteren stehen dem
Untersucher Bilder in hoher Auflösung (zehn µm) direkt zur Verfügung. Das
Verfahren wurde zuerst für die Untersuchung der Hinterkammer genutzt. (Izatt
et al., 1994) Dabei wurde ein Laser mit der Wellenlänge von 820 nm verwendet.
Seit 2001 stehen auch Geräte zur Erfassung der Vorderkammer zur Verfügung,
die mit einer Wellenlänge von 1310 nm arbeiten. Ähnlich wie beim Radar
werden vom Sender Lichtwellen erzeugt, die immer, wenn sie auf eine
Oberfläche treffen, reflektiert werden. Je nach Beschaffenheit der Oberfläche
und verwendeter Wellenlänge ist die Reflektion unterschiedlich. Um eine
räumliche Auflösung zu erhalten, werden die Zeiten, die die Lichtwellen
benötigen, um wieder durch Reflektion zum Detektor zurückzugelangen,
berechnet. Je länger eine Welle benötigt, umso weiter ist der zurückgelegte
Weg. Obwohl das Prinzip einfach klingt, ist ein hoher technischer Aufwand
nötig, um die eintreffenden Wellen klar ordnen zu können, schließlich bewegen
sie sich mit Lichtgeschwindigkeit und die Laufzeitunterschiede sind
dementsprechend minimal (im Bereich von Femtosekunden). Im Detail bedeutet
das, dass der Laufzeitunterschied für sich alleine zu gering ist, um detektiert
werden zu können. Aus diesem Grund werden zwei Prinzipien miteinander
kombiniert: Kohärenz und Interferenz. Von einer Lichtquelle wird kohärentes
Licht emittiert, d. h. Licht gleicher Wellenlänge und gleicher Schwingungsart.
Dieser Lichtstrahl wird nun geteilt. Ein Teil des Strahls wird von einem Spiegel
direkt zum Detektor zurückreflektiert, er stellt den Referenzstrahl dar. Der
andere Teil des ausgesendeten Lichtstrahls trifft auf das zu untersuchende
Auge und wird von den verschiedenen Strukturen im Auge reflektiert und zurück
zum Detektor geschickt, der sogenannte „Probenstrahl“. Im Detektor kommen
29
die Lichtstrahlen zu unterschiedlichen Zeitpunkten an. Referenz- und
Probenstrahl sind dann nicht mehr kohärent. Somit sorgen kleinste
Zeitverschiebungen für die Ausbildung von Interferenzmustern, die mit einem
Interferometer (ähnlich dem Michelson Interferometer) erfasst werden können.
Diese Interferenzmuster ermöglichen es, die unterschiedlichen Laufzeiten zu
unterscheiden. Auf diese Weise kann auf die Entfernung zurückgeschlossen
werden. Ohne die Interferenzmuster wären die Unterschiede zu gering, um
erkannt zu werden. Angegeben werden keine Absolutentfernungen von Auge
zu Detektor, sondern relative Entfernungen der Augenstrukturen zueinander.
Diese reichen aus, um die intraokulären Abstände zu bestimmen bei sehr hoher
Auflösung (ca. zehn µm). Aus diesem Grund muss eine integrierte Software die
Daten aufbereiten und dem Untersucher optisch aufbereitet zur Verfügung
stellen. Letztendlich erhält der Untersucher ein Schnittbild durch die
Vorderkammer, das vergrößert aber maßstabsgerecht ist. Zusätzlich kann er
über die Farbkodierung Informationen über die Oberflächenbeschaffenheit der
entsprechenden Strukturen erhalten. Nachteil dieser Technik ist, dass man
nicht den Bereich hinter der Iris erfassen kann, weil die Iris als Barriere für die
Lichtwellen wirkt. (HeidelbergEngineering, 2005)
Licht wurde hier als Welle beschrieben, obwohl selbstverständlich auch
Teilcheneigenschaften dem Licht zugeschrieben werden (der Dualismus des
Lichts, formuliert durch I. Newton und C. Huygens).
3.7.2 SL-OCT von Heidelberg Engineering
Dieses zuvor beschriebene Prinzip macht sich das SL-OCT zu Nutze. Das in
dieser Studie verwendete Gerät (Abb. 8) ermöglichte es mir, hochauflösende
Bilder der Vorderkammer mit implantierter pIOL zu machen.
30
Abb. 8: Verwendetes SL-OCT Gerät im kompletten Aufbau mit der Spaltlampe (HeidelbergEngineering, 2006)
Das Messgerät ist an einen PC sowie eine Spaltlampe angeschlossen. Über die
Spaltlampe wird das Diagnosefeld eingestellt und mit Hilfe des Bildschirms die
Bildauswahl getroffen. Die integrierte Auswertungssoftware ermöglicht es dann,
Strecken, Flächen und Winkel im Bild zu bestimmen. Während ein Schnittbild
durch die Vorderkammer (Abb. 9, 10) einen Überblick repräsentiert (B-Scan),
kann auch jede einzelne Messung als Kurvendarstellung (A-Scan) angezeigt
werden. Dies bietet den Vorteil, dass noch genauer die Reflektionen den
Strukturen zugeordnet werden können. Vergleiche von metrischen Angaben
müssen immer im Zusammenhang mit den verwendeten Brechungsindizes
gesehen werden. In dieser Studie wurde ein Index von 1,34 im Gerät
verwendet, der gemittelt für die Medien in der Vorderkammer steht.
(HeidelbergEngineering, 2005)
31
Abb. 9: Abbildung eines B-Scan einer Vorderkammer mit implantierter pIOL; Reflektionen von Vorderfläche und
Rückfläche der pIOL sind in der Vorderkammer zu erkennen
Abb. 10: Abbildung eines B-Scan der Vorderkammer eines phaken Auges ohne pIOL
32
3.8 Durchführung der Untersuchung
Der Kopf des Patienten wurde in der Spaltlampe zentriert und über diese
Spaltlampe mit angeschlossenem OCT wurden dann die Bilder angefertigt
(Abb. 11, 12). Wurden Aufnahmen unter Akkommodation durchgeführt, bot man
ein Fixierziel in 0,3 m Entfernung an. Bei Desakkommodation wurde ein
Lichtpunkt in fünf Meter Entfernung angeboten. Bei photopischen
Lichtverhältnissen wurde in Akkommodation und Desakkommodation
gemessen. Bei mesopischen und skotopischen Bedingungen wurde in
Desakkommodation gemessen. Bei den vier Messbedingungen wurden jeweils
drei Bilder ausgewählt und vermessen, um einen arithmetischen Mittelwert für
die statistische Auswertung zu erhalten. Vorteile dieser Messungen waren, dass
das Patientenauge nicht berührt wurde, keine Medikamente appliziert wurden
und die Messungen technisch für Patient und Untersucher einfach
durchzuführen waren. Nachteile bestanden lediglich darin, dass der gesamte
Raum jeweils abgedunkelt werden musste und der Patient aufpassen musste,
nicht die Spaltlampe zu fixieren, sondern das Fixierziel. Zu diesem Zweck sollte
der Patient leicht an der Spaltlampe vorbei schauen und beide Augen zum
Fixieren nutzen, da das zu untersuchende Auge von der Messapparatur
anvisiert wurde. Bei den Desakkommodationsmessungen war dies leichter
möglich. Zwischen den Messungen legten wir eine mindestens dreiminütige
Pause ein, damit sich das Auge an die neuen Lichtverhältnisse anpassen
konnte, und um einer Übermüdung vorzubeugen.
33
Abb. 11: SL-OCT mit Patient, Blickrichtung des Untersuchers
Abb. 12: SL-OCT, Blickrichtung des Patienten
Auswertung der Bilder:
Der zuvor gewählte Scanbereich betrug 15,2 mm in der Tiefe und sieben mm in
der Breite. Von den angefertigten Bildern wurden jeweils drei ausgewählt und
ausgewertet. Auf den Bildern mussten alle relevanten Strukturen eindeutig
34
erkennbar sein um die Messmarken setzen zu können. Dazu war immer zuerst
ein Ausgleich der Verzerreffekte, die durch die Brechungseigenschaften und die
Geometrie der Hornhaut hervorgerufen wurden, notwendig. Mit Hilfe der
Berücksichtigung des Krümmungsradius der Hornhaut kann die
Auswertungssoftware des SL-OCT eine dementsprechende Korrektur des
Bildes vornehmen. Des Weiteren wurden alle Bilder mit dem eingestellten
Brechungsindex von 1,34 ausgewertet, sowie bei einer Vergrößerung um den
Faktor 200. Nach Identifizierung der Strukturen im „Bild“ des B-Scans nahm ich
eine Feineinstellung mit Hilfe der Kurve des A-Scans vor.
Abb. 13: Bildschirmanzeige des SL-OCT mit A-Scan (links) und B-Scan (rechts). Die grüne Messlinie markiert die
Vorderseite der pIOL und die rote Messlinie das Hornhautendothel.
Die obige Abb. (13) zeigt den Messbereich „Abstand Vorderseite pIOL (grüne
Linie) zum Endothel der Hornhaut (rote Linie) an. Die folgende Abb. (14) zeigt
den Messbereich „Rückseite pIOL (rote Linie) zum Epithel der kristallinen Linse
(grüne Linie)“.
35
Abb. 14: Bildschirmanzeige des SL-OCT mit A-Scan (links) und B-Scan (rechts). Die rote Messlinie markiert die
Rückseite der pIOL und die grüne Messlinie markiert das Linsenepithel.
In Abb. (15) ist die Einstellung der Messmarken für die „Vorderkammertiefe
postoperativ“ dargestellt (Hornhautendothel mit roter Linie und Linsenepithel mit
grüner Linie markiert).
Abb. 15: Bildschirmanzeige des SL-OCT mit A-Scan (links) und B-Scan (rechts). Die rote Messlinie markiert das
Hornhautendothel und die grüne Messlinie das Linsenepithel.
3.9 Statistische Auswertung
Die Daten der Patienten wurden zusammen mit den Untersuchungsergebnissen
auf dem jeweiligen Studienprotokoll vermerkt. Die Mittelwerte, die für die
statistische Auswertung herangezogen wurden, wurden mit Hilfe von EXCEL 97
(Microsoft Corp. USA) gebildet. Die statistisch deskriptive Auswertung erfolgte
36
mit dem Statistikprogramm SPSS 14.0.2 für Windows (SPSS Inc. 1989-2005).
Bei mittelbaren Werten (Vorderkammertiefe, Abstände, Visus, Achsenlänge,
Refraktionen etc.) wurden der Mittelwert, der Median, Standardabweichung,
Minimum und Maximum, sowie erstes und drittes Quartil gebildet. Die Richtung
der Veränderung erklärt das Vorzeichen. Zur graphischen Darstellung wurden
Boxplots, Tabellen und Diagramme verwendet. In den Tabellen ist das
arithmetische Mittel aller gemessenen Werte der Patienten aufgeführt. Bei der
Angabe des Mittelwertes der Veränderung wird dieser Wert aus allen
individuellen Distanzveränderungen ermittelt. Da es sich bei Betrachtung der
Mittelwerte um stetige Merkmale und ein verbundenes Studiendesign handelte
wurde der Wilcoxontest angewendet. P-Werte unter 0,05 ließen den Schluss
zu, dass ein Zusammenhang der Mittelwerte nicht durch eine zufällige
Verteilung zu erklären ist. Ein Wert von 0,05 stellt ein gängiges
Signifikanzniveau in statistischen Auswertungen dar.
Die Auswertungen wurden sowohl in Bezug auf das gesamte Patientenkollektiv,
aber auch aufgeteilt nach Linsentyp und Hyperopie bzw. Myopie durchgeführt.
Der Vergleich sowohl der Linsentypen als auch der myopen und hyperopen
Augen zueinander, war von besonderem Interesse, um Vorteile und Risiken
aufzudecken und möglichst zu quantifizieren.
37
4. Ergebnisse
4.1 Der Boxplot
Im Folgenden werden die Ergebnisse der Untersuchung auch als „Boxplots“
(Abb. 16) dargestellt.
Nonakkommodation skotopisch
Nonakkommodation mesopisch
Nonakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
0,8
0,6
0,4
0,2
Abs
tand
pIO
L zu
m E
pith
el d
er k
rista
lline
n Li
nse
[mm
]
Abb. 16: Beispielhaftes Diagramm mit vier Boxplots
Boxplots eignen sich sehr gut, um Häufigkeiten bei deskriptiven Auswertungen
zu beschreiben. Sie sind folgendermaßen aufgebaut: Die horizontale Linie in
der Box (= Kasten) gibt den Wert des Medians an. Untere und obere
Begrenzung der Box geben erstes und drittes Quartil an. Daraus ergibt sich,
dass innerhalb der Box 50% der Messwerte repräsentiert sind. Es handelt sich
38
dabei um die zentralen Messwerte, die sich um den Median gruppieren. Werte
unter sowie über dem ersten und dritten Quartil werden in den T-förmigen
Verlängerungen der Box angegeben. So lassen sich Minima und Maxima
schnell erkennen. Allerdings sind die T-förmigen Verlängerungen maximal
eineinhalb Mal so lang wie die Box. Werte, die außerhalb der Box und der
Verlängerung liegen, werden einzeln als Kreise dargestellt und sind unter
anderem „Ausreißerwerte“.
4.2 Linsentypen
10
3429
rigide / hyperop
faltbar / myop
rigide / myop
Linsentyp
Abb. 17: Übersicht zur Verteilung der Linsentypen im Gesamtkollektiv (n = 73)
Eingeschlossen in die Studie waren 73 Augen von 37 Patientinnen und
Patienten. 39 Augen wurde eine rigide iris-fixierte pIOL implantiert und 34
39
Augen eine flexible iris-fixierte pIOL. Das Subkollektiv der Patienten mit dem
rigiden Modell setzte sich aus 29 myopen Augen und 10 hyperopen Augen
zusammen (Abb. 17).
4.3 Demographische Auswertungen
Geschlechtsverteilung der rigiden iris-fixierten pI OL
Abb. 18: Übersicht zur Geschlechtsverteilung im Kollektiv der Patienten mit myopen Augen (rigide pIOL)
8
2wm
Geschlecht
Abb. 19: Übersicht zur Geschlechtsverteilung im Kollektiv der Patienten mit hyperopen Augen (rigide pIOL)
Mehr als die Hälfte der Patienten, denen eine rigide Linse implantiert wurde,
waren weiblich: 59% (Anzahl = 23) der Augen waren von Patientinnen und 41%
(Anzahl = 16) von Patienten. Das Verhältnis bei myopen Augen (Abb. 18) war
beim Geschlecht nahezu ausgeglichen (15 Augen von Frauen und 14 von
15 14
wm
Geschlecht
40
Männern). Bei den hyperopen Augen (Abb. 19) waren die Frauen deutlich
stärker vertreten als die Männer (8 Augen von Frauen und 2 Augen von
Männern).
Geschlechtsverteilung der faltbaren iris-fixierten pIOL
15 19
wm
Geschlecht
Abb. 20: Übersicht zur Geschlechtsverteilung im Kollektiv der Patienten mit myopen Augen (faltbare pIOL)
Beim flexiblen Modell waren die Männer in der Mehrzahl. 56% (Anzahl = 19)
der Augen waren von Patienten und 44% (Anzahl = 15) von Patientinnen. Einen
generellen Trend kann man aufgrund der geringen Fallzahlen nicht ausmachen.
Viel mehr richtet sich die Auswahl der Linsen nach der Verfügbarkeit. Das
flexible Modell ist moderner und bisher allerdings nur für myope Augen
verfügbar (Abb. 20).
41
Patientenalter zum Zeitpunkt der Implantationsopera tion
Linsentyprigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop
Alte
r zu
m Z
eitp
unkt
der
Ope
ratio
n [L
eben
sjah
re]
70
60
50
40
30
20
10
Abb. 21: Übersicht über das Alter zum Zeitpunkt der Operation getrennt nach Linsentypen
Tab. 2: Tabellarische Übersicht des Alters zum Zeitpunkt der Operation getrennt nach Linsentypen
Alter bei Operation [Lebensjahre]
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop 42,5 42 9,4 20 56 35 49
faltbar
myop 38,6 38 12,4 18 62 31 44
rigide
hyperop 40,2 43 12,8 26 70 30,5 43,3
42
Im Mittel waren die myopen Patienten, die ein rigides Modell erhielten, 42 Jahre
alt (Median auch bei 42 Jahren). Jüngster und ältester Patient waren 20 bzw.
56 Jahre alt, bei einer Standardabweichung von 9,4 Jahren. Myope Patienten,
die ein faltbares Modell erhalten haben, waren im Mittel 39 Jahre alt (Median
bei 38 Jahren). Jüngster und ältester Patient waren 18 bzw. 62 Jahre alt, bei
einer Standardabweichung von 12,4 Jahren. Hyperope Patienten, die alle ein
rigides Modell erhielten, waren durchschnittlich 40 Jahre alt (Median bei 43
Jahren). Hier war der jüngste Patient 26 Jahre alt und der älteste 70 Jahre alt,
bei einer Standardabweichung von 12,8 Jahren (Abb. 21) (Tab. 2).
Patientenalter zum Zeitpunkt der Untersuchung
Linsentyprigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop
Alte
r zu
m Z
eitp
unkt
der
Unt
ersu
chun
g [L
eben
sjah
re]
80
60
40
20
Abb. 22: Übersicht über das Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung getrennt nach Linsentypen
43
Tab. 3: Übersicht über das Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung getrennt nach Linsentypen
Alter bei Untersuchung [Lebensjahre]
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop 45,3 45 9,4 20 58 37,5 54
faltbar
myop 38,9 39,5 11,4 19 62 30,8 43,5
rigide
hyperop 43,4 43 12,1 30 72 35,3 48
Ähnlich wie die Altersverteilung zum Zeitpunkt der Operation ist die Verteilung
zum Zeitpunkt der Untersuchung. Da die Untersuchungen alle postoperativ
durchgeführt wurden, waren die Patienten dementsprechend älter. Im Mittel
waren die myopen Patienten, die ein rigides Modell erhielten, 45 Jahre alt
(Median bei 45 Jahren). Jüngster und ältester Patient waren 20 bzw. 58 Jahre
alt, bei einer Standardabweichung von 9,4 Jahren. Myope Patienten, die ein
faltbares Modell erhielten, waren im Mittel 39 Jahre alt (Median bei 40 Jahren).
Hierbei war der jüngste Patient 19 Jahre alt und der älteste 62 Jahre alt, bei
einer Standardabweichung von 11,4 Jahren. Bei den hyperopen Patienten mit
dem rigiden Modell lag das durchschnittliche Alter bei 43 Jahren (Median bei 43
Jahren). 30 Jahre war der jüngste Patient alt und der älteste 72 Jahre, bei einer
Standardabweichung von 12,1 Jahren (Abb. 22) (Tab. 3).
44
Zeitraum zwischen Operation und Untersuchung
Linsentyprigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop
Zei
t zw
isch
en O
pera
tion
und
Unt
ersu
chun
g [J
ahre
]
6
5
4
3
2
1
0
Abb. 23: Übersicht über die Zeit zwischen Operation und Untersuchung getrennt nach Linsentypen
Tab.4: Tabellarische Übersicht des Zeitraumes zwischen Operation und Untersuchung getrennt nach Linsentypen
Zeit zw. Operation und Untersuchung [Jahre]
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop 2,9 3 1,7 0 6 1,5 4
faltbar
myop 0,9 1 0,7 0 2 0 1
rigide
hyperop 3,2 4 2 0 5 1,5 5
45
Einen deutlichen Unterschied kann man feststellen für den Zeitraum zwischen
Operationsdatum und Untersuchungsdatum. Im Mittel betrug dieser für myope
Patienten mit dem rigiden Modell 3 Jahre (Median bei 3 Jahren). Das Maximum
lag bei 6 Jahren und im Minimum bei unter einem Jahr. Die
Standardabweichung betrug 1,7 Jahre. Beim flexiblen Modell für myope Augen
lag die Zeitspanne im Mittel bei einem Jahr (Median bei einem Jahr). Maximal
vergingen 2 Jahre und minimal weniger als ein Jahr. 0,7 Jahre betrug hierbei
die Standardabweichung. Bei Patienten mit hyperopen Augen, die alle das
rigide Modell erhielten, betrug die Differenz im Mittel 3 Jahre (Median bei 4
Jahren). Kleinste und größte zeitliche Differenz lagen bei unter einem Jahr und
5 Jahren. Die Standardabweichung lag bei 2 Jahren. Die kürzere Zeitspanne
bei den Patienten mit dem flexiblen Modell ist dadurch zu erklären, dass die
flexible iris-fixierte pIOL erst nach der rigiden iris-fixierten pIOL verfügbar war.
Dadurch waren die Operationen, die am längsten zurücklagen, ausschließlich
Operationen mit dem rigiden Modell. Die Untersuchungen wurden hingegen
etwa im gleichen Zeitraum (Mitte 2005 bis Anfang 2006) für beide Modelle
durchgeführt. Das flexible Modell hat das rigide noch nicht abgelöst, besonders
nicht bei den hyperopen Augen, die momentan nur mit dem rigiden behandelt
werden können. Desweiteren decken die rigiden Modelle nach wie vor einen
größeren Brechkraftbereich ab als die flexiblen Modelle (Abb. 23) (Tab. 4).
46
4.4 Subjektive präoperative Refraktion und Brechkra ft der pIOL
rigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop
Linsentyp
10
0
-10
-20
Dio
ptrie
n
Linsenstärke der pIOL
subjektive Refraktion (präoperativ)
Abb. 24: Übersicht über die präoperative Refraktion und die Brechkraft der pIOL getrennt nach Linsentypen
Tab. 5: Tabellarische Übersicht der subjektiven Refraktion und Brechkraft der PIOL getrennt nach Linsentypen
Subjektive Refraktion präoperativ [dpt]
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop -12,54 -13,5 6,12 -24 -5 -17,5 -9,13
faltbar
myop -7,62 -8,25 2,83 -13,3 -1,3 -9,75 -5,25
rigide
hyperop 5,53 5,25 2,22 2,5 9 3,44 7,38
47
Brechkraft der pIOL [dpt]
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop -12,62 -13,5 5,03 -20 -1 -17 -10
faltbar
myop -9,38 -10 2,48 -13 -5 -11,5 -7,25
rigide
hyperop 7 6,5 2,75 4 11 4,5 9,63
Bei den myopen Patienten betrug die subjektive Refraktion, die präoperativ
gemessen wurde, im Mittel -12,54 dpt (Median bei -13,5 dpt) beim rigiden
Modell. Maximum und Minimum betrugen -24 dpt bzw. -5 dpt, bei einer
Standardabweichung von 6,12 dpt. Korrelierend zum Spektrum der zur
Verfügung stehenden Linsenstärken ist der Bereich zwischen Maximum und
Minimum hier am größten. Die Verteilung der Refraktionen ist über die
Patienten dieses Kollektivs gleichmäßig, wie der Boxplot zeigt. Patienten, die
eine faltbare pIOL erhielten, hatten im Mittel eine subjektive Refraktion von -
7,62 dpt (Median bei -8,25 dpt). Maximum und Minimum lagen bei -13,3 bzw. -
1,3 dpt, bei einer Standardabweichung von 2,83 dpt. Es zeigt sich deutlich,
dass die Spanne der Refraktionen kleiner ist und die Patienten eine im Mittel
um 4,92 dpt geringere subjektive Refraktion aufweisen. Das ergibt sich
wiederum auch aus der Verfügbarkeit der faltbaren pIOL.
Patienten mit hyperopen Augen, die eine rigide pIOL erhielten, hatten im Mittel
eine subjektive Refraktion von 5,5 dpt (Median bei 5,25 dpt) vor der Operation.
Maximum und Minimum lagen bei 9 bzw. 2,5 dpt. Hier lag die
Standardabweichung bei 2,22 dpt. Die Spanne ist nicht so groß wie bei den
myopen Augen und auch der maximale Refraktionswert liegt im einstelligen
Bereich, was dem Umstand zuzuschreiben ist, dass mit höherem
Brechungsfehler die Bulbuslänge immer kürzer wird und eine Operation dann
nicht mehr möglich ist.
Unterschiede zwischen der gemessen subjektiven Refraktion und den
implantierten Linsenstärken ergeben sich dadurch, dass die objektive
48
Refraktion von der subjektiven abweichen kann und teils eine Überkorrektur
vermieden werden musste.
Die implantierten rigiden pIOL bei den myopen Patienten hatten im Mittel eine
Brechkraft von -12,62 dpt (Median bei -13,5 dpt). Die stärkste Linse hatte eine
Brechkraft von -20 dpt, die Linse mit der geringsten Brechkraft -1 dpt. Die
Standardabweichung betrug 5 dpt. Die Brechkraft der faltbaren Modelle betrug
im Mittel -9,38 dpt (Median bei -10 dpt). Stärkster und geringster Brechwert
betrugen -13 dpt bzw. -5 dpt. Die Standardabweichung lag bei 2,48 dpt. Für
sehr hohe Stärken ist das faltbare Modell bisher nicht verfügbar, was sich im
Vergleich mit dem rigiden Modell deutlich zeigt.
7 dpt betrug im Mittel die Brechkraft der rigiden pIOL für hyperope Patienten
(Median bei 6,5 dpt). 11 dpt bzw. 4 dpt betrugen die größte und geringste
Brechkraft, bei einer Standardabweichung von 2,75 dpt (Abb. 24) (Tab. 5).
49
4.5 Visus cum correctione (präoperativ)
rigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop
Linsentyp
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Vis
us c
. c. (
präo
pera
tiv)
Abb. 25: Übersicht zum korrigierten Visus getrennt nach Linsentypen
Tab. 6: Tabellarische Übersicht des korrigierten Visus getrennt nach Linsentypen
Visus cum correctione (präoperativ)
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop 0,63 0,63 0,1982 0,3 1 0,475 0,8
faltbar
myop 0,83 1 0,27 0,1 1,3 0,63 1
rigide
hyperop 0,77 0,8 0,21 0,3 1 0,758 0,85
Der Visus c. c., der präoperativ bestimmt wurde, lag im Mittel bei den myopen
Patienten mit rigidem Linsenmodell bei 0,63 (Median bei 0,63). Bester und
50
schlechtester Wert lagen bei 1,0 und 0,3, bei einer Standardabweichung von
0,2. Etwas besser waren die Werte bei den hyperopen Patienten mit dem
rigiden Modell, die im Mittel einen Wert von 0,77 (Median bei 0,8) aufwiesen.
Oberster und unterster Wert lagen bei 1,0 und 0,3, bei einer
Standardabweichung von 0,21. Myope Patienten, die eine faltbare Linse
bekamen, hatten im Mittel eine präoperative Sehschärfe von 0,83 (Median bei
1,0). In diesem Subkollektiv waren auch der beste und schlechteste Wert
vertreten mit 1,3 und 0,1 bei einer Standardabweichung von 0,27 (Abb. 25)
(Tab. 6).
4.6 Vorderkammertiefe präoperativ
rigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop
Linsentyp
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
Vor
derk
amm
ertie
fe p
räop
erat
iv [m
m]
Abb. 26: Übersicht zur präoperativen Vorderkammertiefe getrennt nach Linsentypen
51
Tab.7: Tabellarische Übersicht der präoperativen Vorderkammertiefe getrennt nach Linsentypen
Vorderkammertiefe präoperativ [mm]
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop 3,73 3,77 0,36 2,43 4,15 3,59 4,01
faltbar
myop 3,87 3,92 0,26 3,42 4,34 3,65 4,1
rigide
hyperop 3,23 3,16 0,15 2,99 3,46 3,15 3,36
Die präoperativ ermittelte Vorderkammertiefe war im Mittel bei den myopen
Augen etwas größer als bei den hyperopen Augen. Myope Patienten mit dem
rigiden Modell hatten eine durchschnittliche Vorderkammertiefe von 3,73 mm
(Median bei 3,77 mm). Die größte Tiefe betrug 4,15 mm und die kleinste 2,43
mm, bei einer Standardabweichung von 0,36 mm. In ähnlicher Größenordnung
lagen die Werte bei den myopen Augen mit dem faltbaren Modell: 3,87 mm im
Durchschnitt (Median bei 3,92 mm) sowie ein Maximum von 4,34 mm und ein
Minimum von 3,42 mm, bei einer Standardabweichung von 0,26 mm.
Entsprechend geringer waren die Werte bei den hyperopen Augen mit 3,23 mm
im Mittel (Median bei 3,16 mm). Größter und kleinster Wert lagen bei 3,46 mm
und 2,99 mm, bei einer Standardabweichung von 0,15 mm (Abb. 26) (Tab. 7).
52
4.7 Achsenlänge präoperativ
rigide / hyperopfaltbar / myoprigide / myop
Linsentyp
32,50
30,00
27,50
25,00
22,50
20,00
Ach
senl
änge
prä
oper
ativ
[mm
]
Abb. 27: Übersicht zur präoperativen Achsenlänge getrennt nach Linsentypen
Tab. 8: Tabellarische Übersicht zur präoperativen Achsenlänge getrennt nach Linsentypen
Achsenlänge (präoperativ)
LINSENTYP MITTELWERT MEDIAN STAN.-ABW. MINIMUM MAXIMUM 1. QUARTIL 3. QUARTIL
rigide
myop 28,86 28,75 2,33 24,77 33,48 27,13 31,22
faltbar
myop 27,04 27,1 1,46 24,08 29,82 25,91 28,26
rigide
hyperop 21,59 21,4 0,67 20,87 22,69 20,89 22,19
Die Achsenlänge als weiteres wichtiges anatomisches Maß in Ergänzung zur
Vorderkammertiefe wurde ebenfalls präoperativ erfasst. Auch hier lagen die
53
myopen Augen bei rigidem und faltbarem Modell in ähnlicher Größenordnung.
Der Mittelwert im Subkollektiv mit dem rigiden Modell lag bei 28,86 mm (Median
bei 28,75 mm) und bei den Patienten mit faltbarem Modell bei 27,04 mm
(Median bei 27,1 mm). Maxima und Minima lagen bei 33,48 mm und 24,77 mm
(rigides Modell) sowie bei 29,82 mm und 24,08 mm (faltbares Modell). Die
Standardabweichung lag bei 2,33 mm bzw. 1,46 mm. Bei den hyperopen
Patienten betrug die Achsenlänge im Mittel 21,59 mm (Median bei 21,4 mm).
Der geringste Wert lag bei 20,87 mm und der größte bei 22,69 mm. Die
Standardabweichung betrug 0,67 mm (Abb. 27) (Tab. 8).
4.8 Postoperative Messungen der intraokulären Dista nzen mit
Hilfe des SL-OCT
Veranschaulichend zeigen die folgenden vier Abbildungen (Abb. 28, 29) eine
Patientin, die eine faltbare pIOL erhalten hat, die Positionen der pIOL in der
Vorderkammer des Auges. Beispielhaft wurde hier jeweils die Distanz „Abstand
Vorderseite pIOL zum Endothel der Hornhaut gewählt“:
54
Abb. 28: Einstellungen bei Akkommodation photopisch (oben) und Desakkommodation photopisch (unten). Die rote
Messlinie markiert jeweils die Rückseite der Hornhaut und die grüne Messlinie die Vorderseite der pIOL.
55
Abb. 29: Hier sind die Einstellungen Desakkommodation mesopisch (oben) und Desakkommodation skotopisch (unten)
gezeigt. Die rote Messlinie markiert jeweils die Rückseite der Hornhaut und die grüne Messlinie die Vorderseite der
pIOL.
56
4.9.1 Myope Patienten mit rigider pIOL:
Abstand Vorderfläche pIOL zum Endothel der Hornhaut
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Abs
tand
pIO
L zu
m E
ndot
hel d
er H
ornh
aut [
mm
]
2,6
2,4
2,2
2,0
1,8
1,6
Abb. 30: Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Tab. 9: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den
untersuchten Einstellungen
Vorderfläche pIOL zum Hornhautendothel [mm]
Akkommodation
Photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
1,982 ± 0,173
(1,602 – 2,366)
n= 29
Median 1,963
2,033 ± 0,158
(1,664 – 2,341)
n= 29
Median 2,032
2,097 ± 0,176
(1,663 – 2,362)
n= 29
Median 2,086
2,082 ± 0,18
(1,675 – 2,401)
n= 29
Median 2,066
57
Tab. 10: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel
getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
Akkommodation photopisch P < 0,001 P < 0,001 P < 0, 001
Desakkommodation
photopisch P < 0,001 P = 0,001
Desakkommodation
mesopisch P = 0,024
Die geringste Distanz von der Vorderfläche der pIOL zum Endothel der
Hornhaut wurde bei Akkommodation photopisch gemessen mit 1,982 mm im
Mittel (Median: 1,963 mm). Bei Desakkommodation photopisch wurde ein
mittlerer Abstand von 2,033 mm (Median: 2,032 mm) gemessen. Die mittleren
Abstände waren bei Desakkommodation mesopisch und skotopisch ähnlich mit
2,097 mm (Median: 2,086 mm) und 2,082 mm (Median: 2,066 mm). Im Mittel
kam es beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation zu einer
Distanzzunahme um 0,051 mm (Median: 0,037 mm). Beim Übergang von
Desakkommodation photopisch zu mesopisch nahm die Distanz im Mittel
nochmals zu um 0,064 mm (Median: 0,058 mm). Beim letzten Wechsel von
mesopisch zu skotopisch nahm sie im Mittel um 0,016 mm (Median: 0,006 mm)
ab. Die individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,09 mm als
größte Abnahme (Desakkommodation mesopisch zu skotopisch) bis 0,23 mm
als größte Zunahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch). Generell
ließ sich bei fast allen Messungen feststellen, dass es immer Patienten gab, die
entgegen dem jeweiligen Mittel eine entgegengerichtete Abstandsänderung
aufwiesen (Abb. 30) (Tab. 9). Die Differenz der Mittelwerte ist nicht durch eine
zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da die p-Werte in jedem
Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen (Tab. 10).
58
Abstand Hinterfläche pIOL zum Epithel der kristalli nen Linse
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Abs
tand
pIO
L zu
m E
pith
el d
er k
rista
lline
n Li
nse
[mm
]
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
Abb. 31: Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Tab. 11: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Hinterfläche pIOL zum Linsenepithel [mm]
Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
0,581 ± 0,116
(0,347 – 0,829)
n= 29
Median 0,586
0,581 ± 0,123
(0,341 – 0,861)
n= 29
Median 0,6
0,52 ± 0,142
(0,169 – 0,793)
n= 29
Median 0,498
0,533 ± 0,137
(0,196 – 0,812)
n= 29
Median 0,529
59
Tab. 12: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel
getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
Akkommodation photopisch P = 0,854 P = 0,001 P = 0, 001
Desakkommodation
photopisch P < 0,001 P = 0,001
Desakkommodation
mesopisch P = 0,01
Geringster mittlerer Abstand der Hinterfläche der pIOL zum Epithel der
kristallinen Linse wurde bei Desakkommodation mesopisch gemessen mit 0,52
mm (Median: 0,498 mm). Ein geringfügig weiterer mittlerer Abstand von 0,533
mm (Median: 0,529 mm) wurde bei skotopischen Bedingungen gemessen. Die
mittleren Abstände bei photopischer Akkommodation und Desakkommodation
gemessen mit 0,581 mm (Mediane: 0,586 mm und 0,6 mm) waren gleich. Im
Mittel nahm der Abstand beim Übergang von Akkommodation zu
Desakkommodation praktisch nicht zu. Veränderungen wurden beim Wechsel
von photopischer Desakkommodation zu mesopischer und von dort zu
skotopischer Desakkommodation erfasst, mit einer Abnahme um 0,062 mm
(Median: 0,051 mm) und einer folgenden Zunahme um 0,014 mm (Median:
0,016 mm). Die individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von
0,23 mm als größte Abnahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch)
bis 0,08 mm als größte Zunahme (Desakkommodation mesopisch zu
skotopisch) (Abb. 31) (Tab. 11). Die Differenz der Mittelwerte ist bis auf den
Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch nicht
durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte
in jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen. Beim Wechsel Akkommodation zu
Desakkommodation bei photopischen Bedingungen haben die Mittelwerte keine
Differenz, sie sind gleich (Tab. 12).
60
Vorderkammertiefe postoperativ
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
3,50
3,25
3,00
2,75
2,50
Abb. 32: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Tab. 13: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
2,948 ± 0,244
(2,415 – 3,517)
n= 29
Median 2,924
3,012 ± 0,228
(2,6 – 3,575)
n= 29
Median 2,972
3,005 ± 0,226
(2,583 – 3,575)
n= 29
Median 2,994
3,003 ± 0,233
(2,561 – 3,553)
n= 29
Median 2,998
61
Tab. 14: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung der Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
Akkommodation photopisch P < 0,001 P < 0,001 P = 0, 001
Desakkommodation
photopisch P = 0,339 P = 0,26
Desakkommodation
mesopisch P = 0,419
Die kleinste Vorderkammertiefe mit 2,948 mm im Mittel (Median: 2,924 mm)
fand sich bei photopischer Akkommodation. Die mittleren Werte bei den drei
desakkommdativen Messungen bei unterschiedlichen Lichtbedingungen waren
annähernd gleich mit 3,012 mm, 3,005 mm und 3,003 mm. Die mediane
Vorderkammertiefe bei Desakkommodation photopisch betrug 2,972 mm sowie
2,994 mm (mesopisch) und 2,998 mm (skotopisch). Im Mittel nahm sie beim
Übergang Akkommodation zu Desakkommodation um 0,063 mm (Median:
0,039 mm) zu. Beim folgendem abnehmendem Licht nahm sie im Mittel um
0,006 mm (Median 0,008 mm) und zuletzt um 0,003 mm (Median: 0,001 mm)
ab. Die individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,08 mm als
größte Abnahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch) bis 0,19 mm
als größte Zunahme (Akkommodation zu Desakkommodation photopisch) (Abb.
32) (Tab.13). Die Differenz der Mittelwerte jeweils im Vergleich zur Einstellung
Akkommodation photopisch ist nicht durch eine zufällige Verteilung der
Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen,
einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die
Differenzen der Mittelwerte innerhalb der desakkommodativen Bedingungen
liegen im Bereich von maximal 0,009 mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist
aufgrund der p-Werte von 0,26; 0,339 und 0,419 nicht anzunehmen (Tab. 14).
62
4.9.2 Myope Patienten mit faltbarer pIOL:
Abstand Vorderfläche pIOL zum Endothel der Hornhaut
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Abs
tand
pIO
L zu
m E
ndot
hel d
er H
ornh
aut [
mm
]
2,50
2,25
2,00
1,75
1,50
Abb. 33: Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Tab. 15: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den
untersuchten Einstellungen
Vorderfläche pIOL zum Hornhautendothel [mm]
Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
1,95 ± 0,209
(1,582 – 2,285)
n= 31
Median 1,986
2,036 ± 0,241
(1,493 – 2,441)
n= 34
Median 2,107
2,147 ± 0,248
(1,665 – 2,532)
n= 32
Median 2,204
2,131 ± 0,244
(1,654 – 2,506)
n= 32
Median 2,148
63
Tab. 16: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel
getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
Akkommodation photopisch P <0,001 P < 0,001 P < 0,0 01
Desakkommodation
photopisch P < 0,001 P < 0,001
Desakkommodation
mesopisch P = 0,042
Es zeigte sich, dass die Distanzen zumeist weiter waren im Mittel als bei den
myopen Augen mit rigidem Modell.
Bei myopen Augen mit faltbarem Modell wurden die folgenden Werte ermittelt.
Der geringste Abstand mit 1,95 mm (Median: 1,986 mm) wurde bei
Akkommodation gemessen. Der mittlere Abstand bei photopischer
Desakkommodation betrug 2,036 mm (Median: 2,107 mm). Die Abstände bei
nachfolgend mesopisch und skotopisch waren sehr ähnlich mit 2,147 mm
(Median: 2,204 mm) und 2,131 mm (Median: 2,148 mm). Im Mittel vergößerte
sich der Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Endothel der Hornhaut um 0,066
mm (Median: 0,066 mm) beim Übergang Akkommodation zu
Desakkommodation. Die deutlichste Zunahme wurde mit 0,112 mm (Median:
0,095 mm) beim Wechsel Desakkommodation photopisch zu mesopisch
gemessen. Beim anschließenden Wechsel nahm der Abstand um 0,012 mm im
Mittel (Median: 0,011 mm) ab. Die individuellen Veränderungen bewegten sich
im Bereich von 0,27 mm als größte Abnahme (Akkommodation photopisch zu
Desakkommodation photopisch) bis 0,46 mm als größte Zunahme
(Desakkommodation photopisch zu mesopisch) (Abb. 33) (Tab. 15). Die
Differenz der Mittelwerte ist nicht durch eine zufällige Verteilung der
Messergebnisse zu erklären da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen,
einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen (Tab.
16).
64
Abstand Hinterfläche pIOL zum Epithel der kristalli nen Linse
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Abs
tand
pIO
L zu
m E
pith
el d
er k
rista
lline
n Li
nse
[mm
]
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
Abb. 34: Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Tab. 17: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Hinterfläche pIOL zum Linsenepithel [mm]
Akkommodation
Photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
0,68 ± 0,102
(0,528 – 0,892)
n= 31
Median 0,678
0,718 ± 0,102
(0,543 – 0,893)
n= 34
Median 0,746
0,621 ± 0,114
(0,399 – 0,841)
n= 33
Median 0,636
0,637 ± 0,104
(0,456 – 0,833)
n= 32
Median 0,658
65
Tab. 18: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel
getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
Akkommodation photopisch P = 0,007 P < 0,001 P < 0, 001
Desakkommodation
photopisch P < 0,001 P < 0,001
Desakkommodation
mesopisch P = 0,022
Patienten in diesem Subkollektiv wiesen jeweils deutlich größere Distanzen auf,
als im vorherigen myopen Subkollektiv mit rigidem Modell.
Der geringste mittlere Abstand mit 0,621 mm (Median: 0,636 mm) wurde bei
Desakkommodation mesopisch gemessen. Wenig größer war er bei
skotopischen Bedingungen mit 0,637 mm (Median: 0,658 mm). Deutlich größer
war der Abstand mit 0,68 mm (Median 0,678 mm) und 0,718 mm (Median:
0,746 mm) im Mittel bei Akkommodation und Desakkommodation photopisch.
Im Mittel nahm der Abstand beim Übergang Akkommodation zu
Desakkommodation um 0,03 mm (Median: 0,017 mm) zu. Beim folgenden
Wechsel nahm er im Mittel um 0,094 mm (Median: 0,085 mm) ab. Anschließend
wurde eine geringe Abstandsvergrößerung von im Mittel 0,017 mm (Median:
0,009 mm) beim Wechsel von mesopisch zu skotopisch beobachtet. Die
individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,25 mm als größte
Abnahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch) bis 0,16 mm als
größte Zunahme (Akkommodation photopisch zu Desakkommodation
photopisch) (Abb. 34) (Tab. 17). Die Differenz der Mittelwerte ist nicht durch
eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da die p-Werte in
jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen (Tab. 18).
66
Vorderkammertiefe postoperativ
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
3,8
3,6
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
Abb. 35: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Tab. 19: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Akkommodation
Photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
3,005 ± 0,239
(2,574 – 3,397)
n= 31
Median 3,068
3,138 ± 0,268
(2,618 – 3,639)
n= 34
Median 3,225
3,137 ± 0,276
(2,627 – 3,678)
n= 32
Median 3,226
3,124 ± 0,275
(2,636 – 3,656)
n= 32
Median 3,195
Tab. 20: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung der Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
Akkommodation photopisch P < 0,001 P < 0,001 P < 0, 001
67
Desakkommodation
photopisch P = 0,385 P = 0,507
Desakkommodation
mesopisch P = 0,478
Auch waren die gemessen Tiefen der Vorderkammern größer als bei den
myopen Augen mit rigidem Modell. Der geringste mittlere Wert betrug 3,005
mm (Median: 3,068 mm) bei Akkommodation. Die Werte bei allen
desakkommodativen Einstellungen waren einander sehr nahe mit, von
photopisch nach skotopisch, im Mittel 3,138 mm (Median: 3,225 mm), 3,137
mm (Median: 3,226 mm) und 3,124 mm (Median: 3,195 mm). Beim Wechsel
von Akkommodation zu Desakkommodation nahm sie um 0,114 mm (Median:
0,119 mm) zu. Anschließend waren die Veränderungen minimal, mit einer
mittleren Zunahme um 0,006 mm (Median: 0 mm) beim Übergang von
photopisch zu mesopisch. Danach wurde eine mittlere Abnahme um 0,011 mm
(Median: 0,003 mm) gemessen. Die größte individuelle Linsenbewegung mit
einer Abnahme um 0,31 mm wurde beim letzten Wechseln d. h. von mesopisch
zu skotopisch gemessen. Die größte Zunahme betrug 0,26 mm beim Wechsel
von Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch (Abb.35)
(Tab. 19). Die Differenz der Mittelwerte jeweils im Vergleich zur Einstellung
Akkommodation photopisch ist nicht durch eine zufällige Verteilung der
Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen,
einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die
Differenzen der Mittelwerte innerhalb der desakkommodativen Bedingungen
liegen im Bereich von maximal 0,014 mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist
aufgrund der p-Werte von 0,385; 0,507 und 0,478 nicht anzunehmen (Tab. 20).
4.9.3 Hyperope Patienten mit rigider pIOL
Abstand Vorderfläche pIOL zum Endothel der Hornhaut
68
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Abs
tand
pIO
L zu
m E
ndot
hel d
er H
ornh
aut [
mm
]
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
Abb. 36: Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Tab. 21: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel getrennt nach den
untersuchten Einstellungen
Vorderfläche pIOL zum Hornhautendothel [mm]
Akkommodation
Photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
1,644 ± 0,191
(1,363 – 1,913)
n= 9
Median 1,639
1,68 ± 0,171
(1,432 – 1,924)
n= 9
Median 1,688
1,756 ± 0,219
(1,437 – 2,085)
n= 9
Median 1,74
1,706 ± 0,217
(1,411 – 2,042)
n= 9
Median 1,727
Tab. 22: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Vorderfläche zum Hornhautendothel
getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
Akkommodation photopisch P = 0,008 P = 0,008 P = 0, 066
69
Desakkommodation
photopisch P = 0,028 P = 0,26
Desakkommodation
mesopisch P = 0,013
1,644 mm (Median: 1,639 mm) betrug der geringste mittlere Abstand der
Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel, gemessen bei Akkommodation.
Der mittlere Abstand war bei anschließender Desakkommodation etwas weiter
mit im Mittel 1,68 mm (Median: 1,688 mm). Bei Desakkommodation mesopisch
wurde der größte Abstand mit im Mittel 1,756 mm (Median: 1,74 mm)
beobachtet. Bei der folgenden skotopischen Einstellung betrug der mittlere
Abstand 1,706 mm (Median: 1,727 mm). Dazu waren die mittleren Bewegungen
beim Übergang von Akkommodation zu Desakkommodation 0,036 mm
(Median: 0,027 mm) in Form einer Vergrößerung des Abstandes. Eine
deutlichere Zunahme wurde beim Übergang von photopisch zu mesopisch
gemessen mit im Mittel 0,075 mm (Median. 0,053 mm). Danach folgte eine
Verkürzung um 0,05 mm (Median: 0,042 mm) beim Übergang von mesopisch
zu skotopisch. Die individuellen Veränderungen wurden im Bereich von 0,13
mm als größte Abnahme (Desakkommodation mesopisch zu skotopisch) und
0,21 mm als größte Zunahme (Desakkommodation photopisch zu mesopisch)
gemessen (Abb.36) (Tab. 21). Die Differenz der Mittelwerte, ausgenommen im
Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch und
Desakkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch, ist nicht
durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären, da die p-Werte
in jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen. Die Differenzen der Mittelwerte Akkommodation
photopisch zu Desakkommodation skotopisch und Desakkommodation
photopisch zu Desakkommodation skotopisch liegen bei 0,062 mm und 0,026
mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist aufgrund der p-Werte von 0,066 und
0,26 nicht anzunehmen (Tab. 22).
70
Abstand Hinterfläche pIOL zum Epithel der kristalli nen Linse
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Abs
tand
pIO
L zu
m E
pith
el d
er k
rista
lline
n Li
nse
[mm
]
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
Abb. 37: Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Tab. 23: Tabellarische Übersicht zum Abstand der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Hinterfläche pIOL zum Linsenepithel [mm]
Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
0,568 ± 0,162
(0,386 – 0,85)
n= 9
Median 0,521
0,571 ± 0,164
(0,399 – 0,853)
n= 9
Median 0,521
0,509 ± 0,207
(0,282 – 0,835)
n= 9
Median 0,476
0,511 ± 0,183
(0,283 – 0,77)
n= 9
Median 0,476
Tab. 24: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung des Abstandes der pIOL-Hinterfläche zum Linsenepithel
getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
71
Akkommodation photopisch P = 0,813 P = 0,011 P = 0, 011
Desakkommodation
photopisch P = 0,015 P = 0,011
Desakkommodation
mesopisch P = 0,889
Die Strecke zwischen Hinterfläche der pIOL zum Epithel der kristallinen Linse
war bei Desakkommodation mesopisch im Mittel mit 0,509 mm (Median: 0,476
mm) am geringsten. Nahezu gleichlang war sie bei skotopischen Bedingungen
mit 0,511 mm im Mittel (Median: 0,476 mm). Größer war sie bei
Akkommodation photopisch mit im Mittel 0,568 mm (Median: 0,521 mm). Auch
nur geringfügig weiter war sie bei anschließender Desakkommodation mit
mittleren 0,571 mm (Median: 0,521 mm). Dementsprechend betrug die mittlere
Abstandsänderung bei diesem Übergang 0,003 mm (Median: 0,002 mm) in
Form einer Zunahme. Beim Wechsel von photopisch zu mesopisch nahm der
Abstand im Mittel um 0,062 mm (Median: 0,063 mm) ab. Eine minimale mittlere
Zunahme um 0,002 mm (Median: 0 mm) wurde beim Wechsel von mesopisch
zu skotopisch beobachtet. Die individuellen Veränderungen wurden in einem
Bereich von 0,17 mm als größte Abnahme (Desakkommodation photopisch zu
mesopisch) und 0,08 mm als größte Zunahme (Desakkommodation mesopisch
zu skotopisch) gemessen (Abb. 37) (Tab. 23). Die Differenz der Mittelwerte,
ausgenommen im Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation
photopisch und Desakkommodation mesopisch zu Desakkommodation
skotopisch, ist nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu
erklären, da die p-Werte in jedem Fall unter 0,05 liegen, einem gängigen
Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die Differenzen der
Mittelwerte Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch und
Desakkommodation mesopisch zu Desakkommodation skotopisch liegen bei
0,003 mm und 0,002 mm und eine nicht-zufällige Verteilung ist aufgrund der p-
Werte von 0,813 und 0,889 nicht anzunehmen (Tab. 24).
72
Vorderkammertiefe postoperativ
Desakkommodation skotopisch
Desakkommodation mesopisch
Desakkommodation photopisch
Akkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
3,0
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
Abb. 38: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Tab. 25: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
2,662 ± 0,155
(2,432 – 2,865)
n= 9
Median 2,653
2,688 ± 0,161
(2,423 – 2,879)
n= 9
Median 2,687
2,686 ± 0,166
(2,405 – 2,905)
n= 9
Median 2,672
2,687 ± 0,162
(2,441 – 2,908)
n= 9
Median 2,698
Tab. 26: Tabellarische Übersicht zur Wilcoxon-Testung der Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Wilcoxon-Testung der Differenz der Mittelwerte
Desakkommodation
photopisch
Desakkommodation
mesopisch
Desakkommodation
skotopisch
73
Akkommodation photopisch P = 0,011 P = 0,066 P = 0, 021
Desakkommodation
photopisch P = 0,674 P = 1
Desakkommodation
mesopisch P = 0,953
Die Vorderkammertiefe wies im Mittel bei den vier Bedingungen keine
Unterschiede größer als 0,026 mm auf. Insbesondere bei den
desakkommodativen Einstellungen waren im Mittel die Werte fast identisch. Bei
der Akkommodation war sie am geringsten, mit im Mittel 2,662 mm (Median:
2,653 mm). Bei Desakkommodation photopisch wurden 2,688 mm im Mittel
(Median: 2,687 mm) gemessen. Mit 2,686 mm (Median: 2,672 mm) und 2,687
mm (Median: 2,698 mm) bei mesopischen und skotopischen Bedingungen
zeigten sich praktisch keine Unterschiede. Dies zeigt sich auch bei den Werten,
die die Abstandsänderungen anzeigen. Um 0,026 mm im Mittel (Median: 0,02
mm) nahm sie beim Übergang von Akkommodation zu Desakkommodation zu.
Ansonsten fanden im Mittel eigentlich keine Bewegungen mehr statt. Die
individuellen Veränderungen wurden in einem Bereich von 0,03 mm als größte
Abnahme (Desakkommodation mesopisch zu skotopisch) und 0,07 mm als
größte Zunahme (Akkommodation photopisch zu Desakkommodation
photopisch) gemessen (Abb. 38) (Tab. 25). Die Differenz der Mittelwerte,
ausgenommen im Vergleich Akkommodation photopisch zu Desakkommodation
photopisch und Akkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch,
kann nicht durch eine nicht-zufällige Verteilung der Messergebnisse erklärt
werden, da die p-Werte in jedem Fall über 0,05 liegen, einem gängigen
Signifikanzniveau im Rahmen statistischer Auswertungen. Die Differenzen der
Mittelwerte liegen im Bereich von 0,01 mm bis 0,024 mm und eine nicht-
zufällige Verteilung ist aufgrund der p-Werte von 0,066; 0,674; 0,953 und 1
nicht anzunehmen (Tab. 26).
Im Subkollektiv der Patienten mit hyperopen Augen, die ein rigides Modell
implantiert bekommen haben, befand sich auch eine Patientin mit einer deutlich
posterior (Richtung Netzhaut) zurückverlagerten Linse. Bei ihr waren sämtliche
Abstände deutlich größer. Beim Beobachten des Abstandes der pIOL-
Vorderfläche zum Endothel der Hornhaut kam es zu einer diskreten Zunahme
74
der Distanz um 0,004 mm (Akkommodation photopisch: 1,902 mm und
Nomakkommodation photopisch 1,906 mm), ähnlich dem Verlauf wie bei den
anderen Patienten. Ab dann kam es zu geringeren Distanzverminderungen bei
den Übergängen zu mesopischer und skotopischer Bedingung
(Desakkommodation mesopisch: 1,9 mm und Desakkommodation skotopisch:
1,887 mm). Beim Betrachten des Abstandes der pIOL-Hinterfläche zum Epithel
der kristallinen Linse fiel ein kontinuierlicher Distanzverlust von Akkommodation
bis zur Desakkommodation mesopisch auf (1,608 mm, 1,582 mm und 1,56
mm). Beim letzten Übergang zu skotopischen Bedingungen kam es zu einer
Zunahme um 0,015 mm auf 1,575 mm. Gegensätzliches, im Vergleich zu den
anderen Kollektiven, war beim Verlauf der Vorderkammertiefe zu beobachten,
die kontinuierlich über alle vier Bedingungen abnahm: Akkommodation
photopisch: 3,989 mm, Desakkommodation photopisch: 3,955 mm,
Desakkommodation mesopisch: 3,934 mm und Desakkommodation skotopisch
3,925 mm. Auch wenn diese Beobachtungen nur einem Einzelfall zuzusprechen
sind, zeigten sie doch einen Unterschied zu den anderen Augen, die eine
„normale“ anatomische Linsenposition aufwiesen.
Teilweise auftretende Differenzen zwischen dem Wert der mittleren
Distanzveränderung zu der ableitbaren Differenz zwischen zwei Mittelwerten
einer Messreihe sind gering und stellen ein statistisches, aber kein
medizinisches Problem dar.
75
4.9.4 Vergleich der Bewegungsverläufe in den drei
Subkollektiven
Beim Vergleich aller drei Subkollektive zueinander zeigte sich, dass die
Bewegungsverläufe im Mittel bei allen drei Linsentypen annähernd gleich
waren.
Die Distanz von der Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel war bei
Akkommodation photopisch immer am geringsten und bei Desakkommodation
mesopisch immer am weitesten. Auch das Bewegungsmuster war bei allen im
Trend gleich: Beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation und
von photopisch zu mesopisch kam es zu einer Vergrößerung der Distanz, d. h.
zu einer Entfernung der pIOL zum Hornhautendothel. Zu einer Abnahme kam
es jeweils beim Wechsel von mesopisch zu skotopisch (Annäherung). Anhand
der p-Werte ist bis auf zwei Ausnahmen die Differenz der Mittelwerte auch nicht
durch eine zufällige Verteilung der Messwerte zu erklären. Beim Vergleich der
Mittelwertsdifferenzen im Subkollektiv der hyperopen Augen von
Akkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch und
Desakkommodation photopisch zu Desakkommodation skotopisch lassen die
errechneten p-Werte diesen Rückschluss nicht zu.
Ein gleiches Bild zeigte der Vergleich des Abstandes der pIOL-Rückfläche zum
Epithel der kristallinen Linse. Bei allen drei Subkollektiven war der Abstand am
geringsten bei Desakkommodation mesopisch und bei Desakkommodation
photopisch am weitesten. Auch war der Bewegungsverlauf gleich mit einer
Distanzzunahme beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation
photopisch, d. h. die pIOL entfernte sich von der kristallinen Linse, gefolgt von
einer Abnahme (Annäherung) beim Wechsel zu mesopisch und einer letzten
geringen Zunahme beim Übergang zu skotopisch. Anhand der p-Werte ist bis
auf drei Ausnahmen die Differenz der Mittelwerte auch nicht durch eine zufällige
Verteilung der Messwerte zu erklären. Beim Vergleich der
Mittelwertsdifferenzen im Subkollektiv der myopen Augen mit rigider pIOL von
Akkommodation photopisch zu Desakkommodation photopisch sowie im
Subkollektiv der hyperopen Augen von Akkommodation photopisch zu
76
Desakkommodation photopisch und Desakkommodation mesopisch zu
skotopisch lassen die errechneten p-Werte diesen Rückschluss nicht zu.
Bei allen drei Subkollektiven wurde die kleinste Vorderkammertiefe bei
Akkommodation gemessen, während bei den übrigen Einstellungen die Werte
nicht mehr als maximal 0,014 mm im Mittel auseinander lagen. Beim Wechsel
von Akkommodation zu Desakkommodation photopisch wurde die
Vorderkammer jeweils weiter. Ansonsten sind die Werte bei den
Lichtveränderungen annähernd gleich, da nur sehr geringe Veränderungen
beobachtet wurden.
Generell war dieses Bewegungsmuster mit u. U. geringen Abweichungen auch
im Verlauf der Mediane zu erkennen. Anhand der p-Werte ist bis auf eine
Ausnahme die Differenz der Mittelwerte jeweils zur Tiefe bei Akkommodation
photopisch auch nicht durch eine zufällige Verteilung der Messwerte zu
erklären. Bei der Differenz Akkommodation photopisch zu Desakkommodation
skotopisch im Subkollektiv der hyperopen Augen und den weiteren
Mittelwertsdifferenzen lassen die errechneten p-Werte diesen Rückschluss
nicht zu.
Im Vergleich der „zurückgelegten“ Strecke der pIOL zeigte sich, dass bei allen
drei Linsentypen die größten Werte im Mittel beim Wechsel von
Desakkommodation photopisch zu mesopisch gemessen wurden. Dies heißt,
dass die pIOL bei diesem Wechsel die größte Bewegung relativ zur Hornhaut
durchgeführt hat, konkret eine Entfernung von dieser und ein Näherkommen zur
kristallinen Linse. Korrelierend dazu wurde die größte mittlere
Distanzveränderung der pIOL zum Linsenepithel ebenfalls bei diesem Wechsel
gemessen. Die relativen Distanzveränderungen sind teilweise deutlich größer
als die Veränderung der Vorderkammertiefe, die sich bei den
desakkommodativen Einstellungen nur geringfügig ändert. Die Pupillenweite
ändert sich beim Wechsel von photopisch zu mesopisch, der
Lichtstärkenunterschied ist hier auch am größten. Eine Entfernung der pIOL
vom Hornhautendothel bedeutet eine Annäherung zum Epithel der kristallinen
Linse. Die Gesamtbewegung, als Summe aus Entfernung und Annäherung,
steht im direkten Zusammenhang zur Änderung der Vorderkammertiefe. Eine
77
Abweichung im Subkollektiv der hyperopen Augen ist wahrscheinlich durch die
geringe Fallzahl bedingt, wodurch ausreißende Werte stärker zum Tragen
kommen.
4.9.5 Vergleich der Vorderkammertiefen bei Akkommod ation in
Abhängigkeit zum Patientenalter zum Zeitpunkt der
Untersuchung
Myope Patienten unter 50 Jahren mit rigider pIOL
Desakkommodation photopischAkkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
2,4
Abb. 39: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
78
Tab. 27: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe und Wilcoxon-Testung getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Alter < 50 Jahre Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
2,911 ± 0,222
(2,415 – 3,251)
n= 19
Median 2,898
2,993 ± 0,197
(2,6 – 3,353)
n= 19
Median 2,972
Wilcoxon-Testung der Differenz der
Mittelwerte
p < 0,001
Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung unter 50 Jahre
alt waren und eine rigide pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei
Akkommodation photopisch im Mittel 2,911 mm tief (Median 2,898 mm). Beim
Wechsel zu Desakkommodation photopisch nahm die Tiefe im Mittel um 0,082
mm zu (Median 0,071 mm). Die mittlere Vorderkammertiefe bei
Desakkommodation photopisch betrug 2,993 mm (Median 2,972 mm). Die
individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,03 mm als größte
Abnahme bis 0,19 mm als größte Zunahme. Die Differenz der Mittelwerte ist
nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da der p-
Wert unter 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen (p < 0,001) (Abb. 39) (Tab. 27).
79
Myope Patienten unter 50 Jahren mit faltbarer pIOL
Desakkommodation photopischAkkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
3,8
3,6
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
Abb. 40: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Tab. 28: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe und Wilcoxon-Testung getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Alter < 50 Jahre Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
2,996 ± 0,229
(2,574 – 3,4)
n= 26
Median 3,039
3,15 ± 0,268
(2,618 – 3,639)
n= 28
Median 3,207
Wilcoxon-Testung der Differenz der
Mittelwerte
p < 0,001
80
Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung unter 50 Jahre
alt waren und eine faltbare pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei
Akkommodation photopisch im Mittel 2,996 mm tief (Median 3,039 mm). Beim
Wechsel zu Desakkommodation photopisch nahm die Tiefe im Mittel um 0,137
mm zu (Median 0,138 mm). Die mittlere Vorderkammertiefe bei
Desakkommodation photopisch betrug 3,15 mm (Median 3,207 mm). Die
individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,04 mm als
geringste Zunahme bis 0,26 mm als größte Zunahme. Die Differenz der
Mittelwerte ist nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu
erklären da der p-Wert unter 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im
Rahmen statistischer Auswertungen (p < 0,001) (Abb. 40) (Tab. 28).
Hyperope Patienten unter 50 Jahren mit rigider pIOL
Desakkommodation photopischAkkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
2,9
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
Abb. 41: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
81
Tab. 29: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe und Wilcoxon-Testung getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Alter < 50 Jahre Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
2,662 ± 0,155
(2,432 – 2,865)
n= 9
Median 2,653
2,688 ± 0,161
(2,423 – 2,879)
n= 9
Median 2,687
Wilcoxon-Testung der Differenz der
Mittelwerte
p = 0,011
Bei den hyperopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung unter 50
Jahre alt waren und eine rigide pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei
Akkommodation photopisch im Mittel 2,662 mm tief (Median 2,653 mm). Beim
Wechsel zu Desakkommodation photopisch nahm die Tiefe im Mittel um 0,026
mm zu (Median 0,02 mm). Die mittlere Vorderkammertiefe bei
Desakkommodation photopisch betrug 2,688 mm (Median 2,687 mm). Die
individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,01 mm als größte
Abnahme bis 0,07 mm als größte Zunahme. Die Differenz der Mittelwerte ist
nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da der p-
Wert unter 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen (p = 0,011) (Abb. 41) (Tab. 29).
82
Myope Patienten mit 50 Jahren und älter mit rigider pIOL
Desakkommodation photopischAkkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
3,6
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
Abb. 42: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
Tab. 30: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe und Wilcoxon-Testung getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Alter ≥ 50 Jahre Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
3,019 ± 0,279
(2,665 – 3,517)
n= 10
Median 2,969
3,046 ± 0,286
(2,7 – 3,575)
n= 10
Median 2,983
Wilcoxon-Testung der Differenz der
Mittelwerte
p = 0,017
83
Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung 50 Jahre oder
älter waren und eine rigide pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei
Akkommodation photopisch im Mittel 3,019 mm tief (Median 2,969 mm). Beim
Wechsel zu Desakkommodation photopisch nahm die Tiefe im Mittel um 0,027
mm zu (Median 0,03 mm). Die mittlere Vorderkammertiefe bei
Desakkommodation photopisch betrug 3,046 mm (Median 2,983 mm). Die
individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,01 mm als größte
Abnahme bis 0,07 mm als größte Zunahme. Die Differenz der Mittelwerte ist
nicht durch eine zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da der p-
Wert unter 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen (p = 0,017) (Abb. 42) (Tab 30).
Myope Patienten mit 50 Jahren und älter mit faltbar er pIOL
Desakkommodation photopischAkkommodation photopisch
Vor
derk
amm
ertie
fe p
osto
pera
tiv [m
m]
3,4
3,2
3,0
2,8
2,6
Abb. 43: Übersicht zur Vorderkammertiefe getrennt nach den untersuchten Einstellungen
84
Tab. 31: Tabellarische Übersicht zur Vorderkammertiefe und Wilcoxon-Testung getrennt nach den untersuchten
Einstellungen
Vorderkammertiefe postoperativ [mm]
Alter ≥ 50 Jahre Akkommodation
photopisch
Desakkommodation
photopisch
3,052 ± 0,313
(2,684 – 3,39)
n= 5
Median 3,189
3,081 ± 0,283
(2,7 – 3,303)
n= 6
Median 3,237
Wilcoxon-Testung der Differenz der
Mittelwerte
p = 0,893
Bei den myopen Patienten die zum Zeitpunkt der Untersuchung 50 Jahre oder
älter waren und eine faltbare pIOL erhalten hatten war die Vorderkammer bei
Akkommodation photopisch im Mittel 3,052 mm tief (Median 3,189 mm). Beim
Wechsel zu Desakkommodation photopisch nahm die Tiefe im Mittel um 0,01
mm ab (Zunahme im Median um 0,013 mm). Die mittlere Vorderkammertiefe
bei Desakkommodation photopisch betrug 3,081 mm (Median 3,237 mm). Die
individuellen Veränderungen bewegten sich im Bereich von 0,09 mm als größte
Abnahme bis 0,03 mm als größte Zunahme. Die Differenz der Mittelwerte ist
nicht durch eine nicht-zufällige Verteilung der Messergebnisse zu erklären da
der p-Wert über 0,05 liegt, einem gängigen Signifikanzniveau im Rahmen
statistischer Auswertungen (p = 0,893) (Abb. 43) (Tab.31).
4.9.5.1 Vergleich der Bewegungsverläufe in den drei
Subkollektiven getrennt nach Patientenalter zum Zei tpunkt der
Untersuchung
Aus den Ergebnissen ist ersichtlich, dass bei Akkommodation die
Vorderkammer eine geringere Tiefe als bei Desakkommodation aufweist. Dies
geht aus den Mittelwerten und auch den Medianwerten hervor. Die individuellen
Bewegungen beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation zeigen
85
bis auf das Subkollektiv der myopen Patienten mit faltbarer pIOL und einem
Alter von 50 Jahren oder mehr im Mittel eine Zunahme. In diesem Subkollektiv
liegt die Fallzahl allerdings nur bei fünf bzw. sechs Augen, was die statistische
Auswertung erschwert, da Ausreißerwerte mehr zum Tragen kommen. Die
Differenz der Mittelwerte ist aufgrund der p-Werte nicht durch die zufällige
Verteilung der Messergebnisse zu erklären, ausgenommen die myopen
Patienten mit 50 Jahren und älter und faltbarer pIOL. Hier ist aufgrund der
geringen Fallzahl eine statistische Auswertung in Bezug auf die
Mittelwertsdifferenz kaum möglich. Auffallend ist weiterhin, dass bei den
myopen Augen die Bewegung im Mittel bei den Patienten unter fünfzig Jahren
größer ist mit 0,082 mm und 0,137 mm als bei den älteren myopen Patienten
mit 0,027 mm und 0,01 mm. Im untersuchten Subkollektiv der hyperopen
Patienten waren alle Patienten unter 50 Jahren alt, so dass ein Vergleich nicht
möglich war. Eine hyperope 70-jährige Patientin wurde aufgrund der
unnatürlichen Lage ihrer Linse nicht in diesem Subkollektiv mitgeführt. Auch
wenn diese Patientin Teil der Auswertung gewesen wäre, wäre eine statistische
Auswertung nicht sinnvoll, da die anatomischen Vorraussetzungen zu
verschieden und die Fallzahl mit nur einem Auge deutlich zu gering gewesen
wäre.
86
5. Diskussion
Phake iris-fixierte Intraokularlinsen, die zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten in
die Vorderkammer eingebracht werden, stellen ein modernes refraktives
chirurgisches Verfahren dar. Einige Studien haben bereits Sicherheit und
Effektivität dieser Linsen zum Gegenstand gehabt. (Alio, 2004, Dick et al., 2003,
Tahzib et al., 2006, Tehrani et al., 2007) PIOLs sind im Auge dynamischen
Veränderungen ausgesetzt. Jedoch gibt es nach meiner Kenntnis bisher keine
veröffentlichte Studie, die die Veränderungen der pIOL-Position unter den von
mir eingestellten Bedingungen untersucht hat; damit stellen meine Ergebnisse
wichtige und neuartige Erkenntnisse dar. Es konnte gezeigt werden, dass sich
bei Akkommodation und Änderung der Pupillenweite die Abstände der pIOL zu
Strukturen in der Vorderkammer änderten. Kontakte der pIOL zum
Hornhautendothel oder dem Epithel der kristallinen Linse in der zentralen Achse
wurden nicht beobachtet. Ein sehr geringer Abstand von 169 µm der pIOL-
Hinterfläche zum Linsenepithel wurde in einem Fall beobachtet. Aufgrund der
kurzen Zeitspanne, innerhalb der pIOL-Implantationen in größerem Ausmaß
dem Patienten zur Verfügung stehen, ist die Zahl der bisherigen
Forschungsarbeiten nicht all zu groß. Umso mehr ist es Ziel dieser Arbeit,
Beobachtungen über das Bewegungsverhalten der pIOL in der Vorderkammer
zu bewerten und mit bisherigen Studien und Arbeiten zu vergleichen.
5.1 Demographische Daten und präoperative Parameter
Die untersuchten Vorderkammerlinsen Artisan® und Artiflex® der Firma Ophtec,
NL wurden bereits in anderen Studien untersucht. (Pop et al., 2002, Tahzib et
al., 2006, Tehrani und Dick, 2005, Tehrani et al., 2007) Insgesamt ist die Zahl
der Veröffentlichungen mit den Artisan®-Linsen höher als die mit den Artiflex®-
Linsen, was dadurch zu erklären ist, dass letztere erst seit wenigen Jahren
verfügbar sind. Patienten meiner Studie waren im Mittel 45 (rigide myop), 39
(faltbar myop) und 43 (rigide hyperop) Jahre alt zum Zeitpunkt der
87
Untersuchung. Der jüngste Patient war 19 Jahre alt und der älteste 72 Jahre alt.
Vergleichbare Alters- und Geschlechtsverteilungen finden sich auch in den
anderen Studien. Fehlsichtigkeit, Brechkraft der implantierten phaken iris-
fixierten IOL und Vorderkammertiefe sind mit den Patientenkollektiven anderer
Studien vergleichbar. (Alexander et al., 2000, Asano-Kato et al., 2005,
Benedetti et al., 2005, Budo et al., 2000, Dick et al., 2003, Maloney et al., 2002,
Saxena et al., 2003, Tahzib et al., 2006, Tehrani und Dick, 2005, Tehrani et al.,
2007, Vetrugno et al., 2000)
5.2 Dynamische Veränderungen
In den folgenden Abschnitten werden die Veränderungen, die durch die
Dynamik des Sehens hervorgerufen werden, besprochen. Zwei wichtige
Einflüsse auf die anatomischen Abstandsverhältnisse waren in den
Untersuchungen entscheidend: Zum einen der Wechsel zwischen natürlicher
Akkommodation und Desakkommodation und zum zweiten der Wechsel
zwischen drei verschiedenen Umgebungshelligkeiten (photopisch, mesopisch
und skotopisch). Gemessen wurden Distanzen in der zentralen Achse des
Auges. Aufgrund der Stabilität und Immobilität der Hornhaut waren
Bewegungen der kristallinen Linse sowie der Iris mit der angegliederten Haptik
der pIOL verantwortlich für die gemessenen Zu- und Abnahmen der Distanzen.
5.2.1 Die Vorderkammertiefe
Der zentrale Abstand des vorderen Pols der kristallinen Linse zum
Hornhautendothel ist ein nützliches Maß, um die Bewegung der gesamten
Vorderkammer zu erfassen. Die Vorderkammertiefe gilt als Einschlusskriterium
für die Implantationsoperation und wird u. a. vom Alter des Patienten, dem
Akkommodationszustand des Auges und der Ammetropie beeinflusst. (Baikoff
et al., 2004)
88
Bei myopen Patienten mit rigider pIOL war die Vorderkammertiefe bei der
Akkommodation am geringsten, mit im Mittel 2,948 mm. Die mittlere Zunahme
betrug 0,063 mm (Minimum / Maximum: -0,03 mm / 0,19 mm) beim Wechsel
zur Desakkommodation. Dies ist vergleichbar mit bereits veröffentlichten
Ergebnissen, die zeigen, dass sich die Vorderkammertiefe bei der
Akkommodation verringert (0,3 mm Verkleinerung der VKT bei Akkommodation
um 10 dpt). (Baikoff et al., 2004) Dies ist durch die Veränderung der kristallinen
Linse bedingt, die sich abkugelt und ihren Durchmesser dadurch vergrößert. Im
Umkehrschluss ergibt sich daraus, dass die Vorderkammertiefe im
unakkommodierten Auge am tiefsten ist. (Petternel et al., 2004, Shum et al.,
1993) Eine weitere generelle Abnahme der Vorderkammertiefe mit allmählicher
Zunahme der Dicke der kristallinen Linse mit zunehmendem Alter konnte man
u. a. mit Tieruntersuchungen nachweisen. (Koretz et al., 1987)
In der Gruppe der myopen Patienten mit faltbarer pIOL nahm die
Vorderkammertiefe, beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation,
um 0,114 mm (-0,09 mm / 0,26 mm) im Mittel zu. Die geringste VKT war auch
wiederum die, die bei Akkommodation gemessen wurde, mit im Mittel 3,005
mm. Der Unterschied in der Distanzveränderung zwischen den beiden
Subkollektiven lässt sich u. a. aus der Altersdifferenz erklären. Die Patienten mit
faltbarer pIOL waren im Mittel fünf bis sechs Jahre jünger als die Patienten mit
rigider pIOL. Die Elastizität der kristallinen Linse nimmt mit dem Alter ab:
maximale Vorwärtsbewegung des vorderen Linsenpols 0,3 mm mit 20 Jahren
und 0,1 mm mit 40 Jahren, praktisch keine Bewegung mehr ab 65 Jahren.
(Baikoff et al., 2004) Dieses Ergebnis deckt sich gut mit dem Subkollektiv der
myopen Patienten mit faltbarer pIOL. Es zeigt sich auch bei beiden
Subkollektiven, dass sich bei den Patienten unter 50 Jahren die
Vorderkammertiefe deutlich mehr änderte als bei den Patienten über 50 Jahren
mit Zunahmen um je 0,082 mm (rigide, unter 50 Jahren) und 0,137 mm (faltbar,
unter 50 Jahren) gegenüber 0,027 mm (rigide, über 50 Jahren) und -0,01 mm
(faltbar, über 50 Jahren). Die geringere Veränderung beim Subkollektiv der
myopen Patienten mit rigider pIOL lässt sich durch den Altersunterschied und
die individuellen Unterschiede der Augen der verschiedenen Kollektive erklären.
89
Bei den hyperopen Patienten mit rigider pIOL war die VKT bei Akkommodation
am geringsten mit 2,662 mm im Mittel. Die Zunahme betrug 0,026 mm (-0,01
mm / 0,07 mm) im Mittel. Somit ist die Tendenz sowohl bei myopen wie auch
bei hyperopen Augen vergleichbar.
Bei den drei desakkommodativen Einstellungen mit zunehmender Abnahme der
Umgebungshelligkeit zeigten sich ebenfalls bei allen drei Subkollektiven
ähnliche Trends in den Bewegungen. Beim Wechsel von photopischem Licht zu
mesopischem nahm die VKT bei den myopen Augen mit rigidem Modell im
Mittel um 0,006 mm (-0,08 mm / 0,08 mm) ab, bzw. um 0,006 mm (-0,05 mm /
0,08 mm) bei faltbarer pIOL zu. Die Veränderungen sind diskret und legen den
Schluss nahe, dass die natürlichen Lichtbedingungen einen deutlich geringeren
Einfluss auf die Tiefe der Vorderkammer haben als der
Akkommodationszustand und das Alter des Auges. Dies deckt sich mit den
Ergebnissen beim Vergleich der Änderung der Vorderkammertiefe, bei
Aufteilung der Subkollektive nach Patientenalter. Im Subkollektiv der hyperopen
Augen gab es im Mittel mit 0,002 mm Abnahme praktisch keine Veränderung (-
0,02 mm / 0,03 mm). So lässt sich dieses Ergebnis auch mit den anderen
Kollektiven vereinbaren, wenn auch mit neun Augen das Kollektiv der
hyperopen Augen wesentlich kleiner ist und „Ausreißerwerte“ hier eher zum
Tragen kommen.
Beim Wechsel von mesopischem Licht zu skotopischem Licht zeigten sich nur
sehr diskrete Veränderungen. Bei den myopen Augen nahm die VKT im Mittel
um 0,003 mm (-0,07 mm / 0,07 m) ab (rigide pIOL), bzw. um 0,011 mm (-0,31
mm / 0,05 mm; faltbare pIOL). Bei den hyperopen Augen kam es zu einer
mittleren Zunahme um 0,001 mm (-0,03 mm / 0,04 mm). Der Grund für die z. T.
unterschiedlichen Tendenzen kann in der Messapparatur liegen: das
beobachtete Auge war doch noch in geringem Maß dem Mess- bzw.
Fixierziellicht ausgesetzt, während das andere Auge ganz im skotopischen
belassen war. Es wäre daher möglich, dass Patienten vereinzelt nun mehr auf
dieses Licht reagiert haben. Bei den vorherigen Lichtbedingungen war der
störende Lichteinfluss des Aufbaus dem des Umgebungslichtes wahrscheinlich
untergeordnet. Leider war die verlässliche Vermessung der Pupillenweite im
selben Untersuchungsschritt nicht möglich. Die geringeren Veränderungen
90
beim Wechsel von mesopischen zu skotopischen Bedingungen sind auch durch
den geringeren quantitativen Helligkeitsunterschied bedingt. Der Unterschied
zwischen photopisch und mesopisch ist deutlich größer und verlangt dem Auge
auch eine größere Anpassung ab.
5.2.2 Abstand der pIOL zum Hornhautendothel
Der Abstand der Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel ist von großem
Interesse, da Berührungen zu Endothelzellzahlabnahmen führen könnten mit
nachfolgendem Endothelversagen (Ödem, Hornhauttrübungen etc.). Aphake
IOL und frühere Generationen führten zu einem postoperativen
Endothelzellzahlverlust und waren dadurch nicht sicher. (Marinho et al., 2000)
Moderne phake IOL werden als sicherer eingestuft, auch wenn eine
regelmäßige Kontrolle und Langzeitbeobachtungen der Endothelzellzahl nach
wie vor nötig sind. Eine signifikante negative Korrelation zwischen
Endothelzellzahlverlust und der Vorderkammertiefe bei hyperopen Patienten mit
implantierter pIOL wurde bereits beobachtet. (Saxena et al., 2003) Die
Untersuchung der Patienten in dieser Studie ergab bei allen drei Subkollektiven
ein gleiches Bewegungsmuster: geringster mittlerer Abstand bei
Akkommodation (myop und rigides Modell: 1,982 mm; myop und faltbares
Modell: 1,95 mm; hyperop und rigides Modell: 1,644 mm). Der größte mittlere
Abstand wurde bei desakkommodativen mesopischen Bedingungen gemessen:
myop und rigides Modell: 2,097 mm, myop und faltbares Modell: 2,147 mm und
hyperop und rigides Modell 1,756 mm. Bei skotopischen Bedingungen war der
Abstand gegenüber mesopischen Bedingungen wieder etwas geringer, was
durch die schon genannten störenden Lichteinflüsse der Geräte bedingt sein
könnte. Bei den myopen Augen betrug die Zunahme beim Wechsel von
Akkommodation zu Desakkommodation im Mittel 0,051 mm (-0,03 mm / 0,18
mm) beim rigiden Modell und 0,066 mm (-0,27 mm / 0,24 mm) beim faltbaren
Modell. Beim nächsten Übergang von photopisch zu mesopisch nahm der
Abstand um 0,064 mm (-0,08 mm / 0,23 mm) zu, bzw. um 0,112 mm (-0,06 mm
/ 0,46 mm) zu. Der Wechsel zur skotopischen Einstellung zeigte eine Abnahme
91
um 0,016 mm (-0,09 mm / 0,05 mm) bei den Augen mit rigidem Modell. Die
Abnahme betrug bei den Augen mit faltbarem Modell im Mittel 0,012 mm (-0,08
mm / 0,04 mm).
Bei den hyperopen Augen war der Bewegungsverlauf ebenfalls wieder gleich
mit einer Zunahme um 0,036 mm (0,01 mm / 0,07 mm) beim Einstellen der
Desakkommodation. Der folgende Wechsel von photopisch zu mesopisch
zeigte eine Zunahme um 0,075 mm (-0,03 mm / 0,21 mm), gefolgt von einer
Abnahme um 0,05 mm (-0,13 mm / 0,01 mm) beim letzten Wechsel zum
skotopischen Licht. Ähnliche Abstände wurden auch in vergleichbaren Studien
gemessen. (De Souza et al., 2003, Marinho et al., 2000)
Somit konnte gezeigt werden, dass neben der Akkommodation die
Umgebungshelligkeit, einen entscheidenden Einfluss hatte. Die kleine
Umkehrung der Linsenbewegung beim letzten Wechsel zu skotopisch kann
durch die beschriebenen Lichteinflüsse bedingt sein.
5.2.3 Abstand der pIOL zur kristallinen Linse
Der engste Abstand zwischen anatomischen Strukturen und der pIOL findet
sich in der zentralen Achse zwischen Rückseite der pIOL und dem Epithel der
kristallinen Linse. Bei der Betrachtung der Peripherie besteht die engste
räumliche Beziehung zwischen Haptik und der Iris. Berührungen könnten hier
zu empfindlichen Schäden der kristallinen Linse führen. Kataraktentstehungen
in Verbindung mit pIOL wurden bereits in anderen Arbeiten untersucht.
(Menezo et al., 2004) Kontakte und Berührungen sind bereits bei allerdings
anderen pIOL-Modellen beschrieben worden v. a. bei Akkommodation durch
das „Hervortreten der kristallinen Linse“. (Baikoff et al., 2004) Des Weiteren wird
der schützende Einfluss der Iris beschrieben, die sich bei nicht-dilatierten
Pupillenbedingungen zwischen pIOL und kristalliner Linse schiebt. Doch kann
dabei auch ein abnormaler Druck auf die Iris ausgeübt werden, was zu
Schädigungen führen kann, wie eine Pigmentdispersion mit nachfolgendem
92
Glaukom. Hierbei sind hyperope Augen und Patienten mit stark hervortretender
kristalliner Linse stärker gefährdet als z. B. myope Augen. (Baikoff et al., 2005)
Wie im vorherigen Abschnitt, der den Abstand der pIOL zum Hornhautendothel
beschreibt, fand sich bei den Untersuchungen in allen drei Subkollektiven
wiederum ein gleiches Bewegungsmuster. Der geringste Abstand fand sich
jeweils bei Desakkommodation mesopisch. Die Abstände betrugen 0,52 mm bei
den myopen Augen mit rigidem Modell, 0,621 mm bei myopen Augen mit
faltbarem Modell und 0,509 mm bei den hyperopen Augen. Dies korrelierte
positiv zum größten Abstand von pIOL zum Hornhautendothel bei diesen
Bedingungen. Hier zeigte sich deutlich der Einfluss der Pupillenweite auf die
Position und vermutliche Form der pIOL. Der weiteste mittlere Abstand wurde
bei Desakkommodation photopisch mit 0,581 mm (myop rigide), 0,718 mm
(myop faltbar) und 0,571 mm (hyperop rigide) gemessen. Auch die Abstände
bei den anderen Bedingungen korrelieren mit einer Ausnahme positiv
zueinander. Auffallend ist, dass beim Wechsel von Akkommodation zu
Desakkommodation der Abstand jeweils zunimmt und auch der Abstand von
pIOL zum Hornhautendothel ebenfalls zunimmt. Dies erklärt sich daraus, dass
die Vorderkammertiefe bei diesem Wechsel am deutlichsten zunimmt und der
Akkommodationzustand den größten Einfluss auf die Tiefe der Vorderkammer
hat. Die Bewegungen stellten sich bei den myopen Augen im Einzelnen so dar,
dass beim Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation eine mittlere
Zunahme um 0,0004 mm (-0,12 mm / 0,07 mm) bei rigider pIOL zu beobachten
war. Bei den faltbaren pIOL nahm der Abstand um 0,03 mm (-0,1 mm / 0,16
mm) zu. Beim Wechsel von photopisch zu mesopisch nahm der Abstand um
0,062 mm (-0,23 mm / 0,05 mm) ab bei den Augen mit rigidem Modell. Bei den
Augen mit faltbarem Modell nahm der Abstand um 0,094 mm (-0,25 mm / 0,05
mm) ab. Eine Zunahme um 0,014 mm (-0,06 mm / 0,08 mm) bzw. 0,018 mm (-
0,03 mm / 0,12 mm) wurde beim Wechsel zu skotopischen Bedingungen
beobachtet.
Bei den hyperopen Augen zeigte sich das gleiche Bewegungsmuster mit einer
Zunahme um 0,003 mm (-0,02 mm / 0,04 mm) beim Übergang von
Akkommodation zu Desakkommodation. Eine nachfolgende Abnahme um
0,062 mm (-0,17 mm / 0,03 mm) wurde beim Wechsel zu mesopischem Licht
beobachtet. Beim letzten Wechsel zu skotopischem Licht wurde wiederum eine
93
Zunahme um 0,002 mm (-0,07 mm / 0,08 mm) beobachtet. Die gemessen
Distanzen sind in ähnlichem Umfang zum Teil auch schon in anderen Studien
gemessen worden. (Pop et al., 2002) Bei einem Patient allerdings wurde ein
Abstand von 0,169 mm gemessen, der allerdings als Einzelfall anzusehen ist.
Kontakte der pIOL mit okulären Strukturen in der zentralen Achse des Auges
konnten während der durchgeführten Messungen nicht beobachtet werden.
Empfehlenswert sind allerdings noch weitere Langzeituntersuchungen, um
Langzeitkomplikationen zu erfassen. Des Weiteren wäre es interessant, die
Abstände bei maximaler Akkommodation und Miosis versus Mydriasis zu
erfassen, was z. B. durch Untersuchungen mit medikamentöser Beeinflussung
des Auges zu realisieren wäre. Zudem liegen Gefahrenquellen wohl eher im
Bereich der Haptik, die im direkten Kontakt zum Irisgewebe steht.
Wie im vorherigen Abschnitt sind auch hier die relativ großen
Linsenbewegungen im Vergleich zur Vorderkammertiefe zu sehen. Die beim
letzten Wechsel zum skotopischen Licht beobachtete gegenläufige kleine
Bewegung ist wieder im Zusammenhang mit den Lichteinflüssen zu sehen.
5.3 Optische Kohärenztomographie
Die Vorteile und Nachteile der Messung mit optischer Kohärenztomographie in
Verbindung mit dem verwendeten SL-OCT stellten sich wie folgt dar: Die
Vorteile kommen v. a. dem Patienten zu Gute: das Auge muss in keiner Art und
Weise berührt oder manipuliert werden. Die Haltung des Kopfes stellt für den
Patienten kein Problem dar, viel mehr ist ihm diese Kopfhaltung (Stirn und Kinn
an den entsprechenden Auflageflächen) gut von Spaltlampenuntersuchungen
bekannt. Ein weiterer Vorteil ist, dass das Patientenauge in natürlicher
Umgebung untersucht werden kann. Ein blendendes Spaltlampenlicht oder die
Gabe eines Mydriatikums ist nicht zwingend notwendig. Zusätzlich ist die
Untersuchung bei verschiedenen Akkommodationsverhältnissen und
Umgebungshelligkeiten möglich. So sind auch dynamische Vorgänge
untersuchbar. Die Nachteile widerfahren hauptsächlich dem Untersucher, denn
es dauert z. T. relativ lange bis ein Bild eingestellt ist, auf dem alle zu
94
untersuchenden Strukturen bzw. deren Reflexe sichtbar sind. Auch kann keine
spezifische Akkommodation nach Dioptrienskala eingestellt werden, da das
Gerät kein Fixierziel anbietet. Die Einstellung der Reflektion stark
konvexförmiger Linsen ist problematisch, da jeweils nur ein sehr kleiner
Ausschnitt erfassbar ist. Weitere Entwicklungen dieses Gerätes sollen
allerdings gerade hier eine Verbesserung bringen. Was dem Untersucher zu
Gute kommt ist, dass neben der Kurve ein Schnittbild durch die Vorderkammer
geboten wird und aufgrund der leichten Bedienbarkeit direkt Flächen, Winkel
und Distanzen ausgemessen und mit gespeicherten Daten verglichen werden
können. Des Weiteren kann das OCT direkt an eine bereits vorhandene
Spaltlampe angeschlossen werden. Anpassung und Ausrichtung des
Messbereichs wird über die Optik der Spaltlampe vorgenommen.
Eine zum gleichen Zeitpunkt durchgeführte Studie mit andersgelagerter
Fragestellung von Steffen Seemann mit teilweise denselben Probanden kommt
zu ähnlichen Ergebnissen. Er nutzte den AC-Master von Zeiss Meditec,
Deutschland, um vergleichbare Abstandsparameter zu erheben. Der
Unterschied bestand darin, dass der AC-Master die Möglichkeit bietet, dem
Patienten klar definierte Fixierziele anzubieten. So war es möglich, Messungen
bei -4 dpt und -2 dpt durchzuführen, während die desakkommodativen
Bedingungen annähernd gleich waren. Bei der Betrachtung der Messwerte ist
zu beachten, dass ich in meiner Studie jeweils die Messgrenzen anhand der
Kurve des A-Scans so legte, dass nicht das Maximum sondern die erste sichere
Reflektion der Struktur als Messpunkt genommen wurde. Seemann (2008)
orientierte sich bei seinen Messungen anhand der Maxima der Kurve. Die
Brechungsindices der beiden Geräte sind ebenfalls unterschiedlich, was aber
bei den Verlaufsbeobachtungen kein Problem darstellt. Relative Änderungen
können trotz dieses Unterschieds entsprechend bewertet werden. Zusätzlich zu
erwähnen ist, dass der AC-Master kein Übersichtsschnittbild erzeugt, dafür aber
die integrierte Software selbst versucht, die Strukturen nach den Ausschlägen
der Kurve zuzuordnen. Ein Kontrolle durch den Untersucher ist allerdings
trotzdem notwenig, um die richtige Einstellung zu finden. Somit erscheinen
Seemanns Messwerte jeweils größer, da das Maximum der Reflektion i. d. R.
nicht direkt der äußeren Begrenzung derselben entspricht. Außerdem ist es
95
beim AC-Master möglich, das zu untersuchende Auge direkt zu stimulieren, d.
h. das Fixierziel wird dem zu untersuchenden Auge direkt angeboten, während
beim SL-OCT beide Augen stimuliert werden und besonders bei der
Akkommodation die Spaltlampenoptik vor dem zu untersuchenden Auge steht
und somit das andere Auge besonders wichtig für die Fixierung ist. Dadurch
wäre eine weniger stark ausgeprägte Akkommodation auch möglich, wenn
diese hauptsächlich durch das andere Auge erreicht wird. Die
Bewegungsmuster bzw. die Trends in den Bewegungen können hingegen direkt
verglichen werden. Jeweils beobachteter geringster und weitester Abstand
waren meist vergleichbar. Die Bewegungsmuster waren sehr ähnlich.
Unterschiede fanden sich bei der Vorderkammertiefe und den
desakkommodativen Einstellungen. Während die Mittelwerte sehr nahe
beieinander liegen, konnte in Seemanns Arbeit eine Zunahme im Median beim
Wechsel von mesopisch zu skotopisch gezeigt werden (myop rigide und
faltbar). Wahrscheinlich ausschlaggebend hierfür waren wohl die störenden
Lichteinflüsse des Gerätes, die bei skotopischen Bedingungen mehr Einfluss
hatten als bei den helleren Bedingungen. Des Weiteren können Unterschiede
zwischen Mittelwerten und Medianen natürlicherweise auftreten. Der Abstand
der Vorderfläche der pIOL zum Hornhautendothel veränderte sich in beiden
Studien in den Subkollektiven der myopen Augen annähernd gleich. Lediglich in
der Gruppe der hyperopen Augen in der Arbeit von Seemann wurde beim
Wechsel von Akkommodation zu Desakkommodation eine Abstandsabnahme
beobachtet, die sonst so nicht beobachtet wurde bei den anderen Messungen.
Dies ist möglicherweise auf Ausreißerwerte zurückzuführen, da dieses Kollektiv
wie auch in meiner Arbeit nur aus wenigen Augen bestand. Das
Abstandsverhalten der pIOL zum Epithel der kristallinen Linse war im Trend
wiederum annähernd gleich, mit zwei kleinen Unterschieden, dass bei den
myopen Augen mit faltbarem Modell der mediane skotopische Abstand ähnlich
dem medianen akkommodativen Abstand war. Bei den hyperopen Augen wurde
der geringste Abstand erst bei skotopischen Bedingungen beobachtet. Auch
hier können die geringe Fallzahl und das Verwenden des Medians bei
Seemann und des Mittelwertes in dieser Arbeit ausschlaggebend sein. Somit
lässt sich zum einen eine gute Intraobserver-Validität für das SL-OCT
96
vermuten, als auch zum anderen eine annehmbare Interobserver-Validität für
die beiden Messgeräte.
5.4 Empfehlung
Zukünftige Weiterentwicklungen diagnostischer Geräte zur Untersuchung der
Vorderkammer sollten an bisherige Verfahren, wie die optische
Kohärenztomographie anschließen, sowohl im Interesse des Patienten als auch
im Interesse des Untersuchers. Messungen durchführen zu können, ohne das
zu untersuchende Auge zu berühren, medikamentös zu beeinflussen oder
anderweitig zu manipulieren, haben nicht nur einen hohen Komfort, sondern
erhöhen auch die Compliance des Patienten und erlauben die Untersuchung
des Organs in seinem natürlichen Zustand. Das Aufdrücken eines Schallkopfes
kann dem nicht Rechnung tragen. Wenn man dabei bedenkt, dass in der
Augenheilkunde schon Mikrometer entscheidend sind, darf kein mechanischer
Druck oder eine Extremsituation wie das blendende Licht einer Kamera das
Messergebnis bzw. das Spektrum einengen, um eine Aussage zu treffen, die
für alle oder wenigstens die meisten Lebensbereiche gelten. Wünschenswert
wäre es, die ganze Vorderkammer und besonders die peripheren Anteile, wie
den Kammerwinkel, direkt in einem Bild darstellen zu können. Wie mir berichtet
wurde, gehen die nächsten Entwicklungsschritte in diese Richtung. Ebenfalls
wünschenswert wäre eine weitergehende Automatisierung, so dass die
Software selbst den optimalen Scanbereich findet und fixiert, und der
Untersucher sich hauptsächlich auf das zu untersuchende Merkmal
konzentrieren kann. So könnte auch die Interobserver-Variabilität nochmals
optimiert werden.
97
6. Zusammenfassung
Die Implantation phaker iris-fixierter Intraokularlinsen stellt eine wertvolle
Ergänzung der Möglichkeiten zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten dar. Die
durchgeführten Untersuchungen zeigen, wie sich die pIOL in der Vorderkammer
des Auges unter natürlichen Bedingungen bewegt. Im Rahmen der
Bewegungen und den damit verbundenen Annäherungen der pIOL zu Hornhaut
oder kristalliner Linse kam es zu keinen direkten Berührungen zu diesen
Strukturen. Dies ist ein wichtiger Aspekt bei Betrachtung der Sicherheit der
pIOL für das Auge. Somit stellt die Implantation einer pIOL ein wichtiges
therapeutisches Konzept zur Behandlung von Patienten mit ausgeprägter
Myopie und starker Hyperopie dar. Es konnte gezeigt werden, dass die pIOL
passiv von der Iris und damit zum Teil von der natürlichen Linse bewegt und
innerhalb der Vorderkammer verlagert wird. Die Bewegungsrichtungen sind des
Weiteren bei den drei verschieden Linsenmodellen annähernd gleich und
konnten bis auf wenige Ausnahmen ausreichend sicher bestimmt werden. So
kann im Zuge neuer Entwicklungen von software-gestützen
Prognoseprogrammen die Positionsänderung individuell für jeden Patienten
präoperativ besser abgeschätzt werden. Die durchgeführten Untersuchungen
tragen dazu bei, die Bewegung der pIOL in der Vorderkammer quantitativ und
qualitativ besser abschätzen zu können.
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Johannes Gutenberg-Universität Mainz
8. Danksagung
Mit dem Abschluss dieser Dissertationsschrift möchte ich Herrn Prof. Dr. H. B.
Dick einen ganz besonderen Dank aussprechen, da er mir die Möglichkeit
geboten hat, diese Arbeit in der Universitätsaugenklinik in Mainz anzufertigen.
Seine Geduld, seine Empfehlungen und seine motivierenden Ratschläge haben
mich immer wieder neu angespornt, an das Ziel meiner Arbeit zu kommen.
Ein ganz besonderer Dank gilt Frau Dr. Mana Tehrani für ihre umfassende und
sehr wertvolle Unterstützung in vielen fachlichen Fragen. Ihre stete Bereitschaft
zur Unterstützung meiner Arbeit und ihr Engagement habe ich sehr zu schätzen
gelernt. Dankbar bin ich für ihre fachliche Kritik, aber auch ihre Anregungen, die
mir stets den richtigen Weg wiesen.
Ein weiterer Dank gilt der Augenoptikermeisterin Frau Sabine Buchner, die mir
immer zur Seite stand. Ihre Geduld und Unterstützung bei der Nutzung der
Räumlichkeiten sowie bei der Patientenrekrutierung waren für mich von großer
Bedeutung und halfen mir, schnell voranzukommen.
Danken möchte ich auch Frau Dipl.-Math. Schmidtmann, die mir mit ihrem
großen Fachwissen und ihrem Engagement auch an meiner Arbeit viele
schwierige mathematische Zusammenhänge näher gebracht und meine
Auswertung sicherlich sehr bereichert hat. Ihr Entgegenkommen und ihr stets
„offenes Ohr“ werden mir in Erinnerung bleiben.
Sebastian Weiß, der mir in organisatorischen Fragen zur Seite stand, möchte
ich danken, da er mir den richtigen Weg gewiesen hat, und ich meine
Aufmerksamkeit so noch mehr den Auswertungen und Ergebnissen widmen
konnte.
Für ihre Unterstützung gilt allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der
Universitätsaugenklinik in Mainz mein Dank. In vielen Fragen halfen sie mir
weiter und nahmen sich die Zeit, mir weiterzuhelfen. Das angenehme
Arbeitsklima wird mir stets in guter Erinnerung bleiben.
Meinem Kommilitonen Steffen Seemann danke ich für seine Unterstützung und
seine freundschaftliche Hilfe, die mir nicht nur im Rahmen der Messungen für
meine Arbeit, sondern darüber hinaus in meinem Studium sehr geholfen haben.
Ein ganz besonders herzlicher Dank gebührt meiner Freundin Aneta Zawisza,
die mich zu jeder Zeit motiviert und unterstützt hat. Ihr Interesse und ihre
Begeisterung für die Augenheilkunde waren auch mir stets ein Ansporn meine
Dissertation zu verfassen. Ihre vorbildliche und erstrebenswerte Einstellung
zum ärztlichen Beruf sind für mich unverzichtbar geworden um mein Studium
mit Freude und Erfolg abschließen zu können.
Für immerwährende Unterstützung und Rückhalt schulde ich meinen Eltern und
Geschwistern einen ganz besonderen Dank. Stets waren sie interessiert an
meiner Arbeit und hatten immer ein offenes Ohr für Probleme und Ideen. Ihre
Motivation und Interesse bestärkten mich, nicht nur bei der Anfertigung meiner
Doktorarbeit, sondern halfen mir auch, stets das Ziel meines Studiums nicht aus
den Augen zu verlieren.
Die Arbeit in der Augenklinik, dabei besonders die Zusammenarbeit mit den
Pflegekräften, Ärztinnen und Ärzten haben mich auf dem Weg zum Beruf Arzt
weitergebracht und mir Mut für meinen weiteren klinischen Werdegang
gegeben.
9. Lebenslauf
Name: Michael Johannes Diether
Anschrift: Am Pfaffenbrunnen 9
55296 Lörzweiler
Geburtsdatum: 24.12.1982
Geburtsort: Mainz
Staatsangehörigkeit: deutsch
Konfession: evangelisch
Familienstand: ledig
Eltern: Sigrid und Wolfgang Diether
Geschwister: Stephan Philipp, Julia Maria, Andreas Martin,
Matthias Christian, Thomas Daniel und Theresa
Katharina
Ausbildung
1989-1993 Grundschule Lörzweiler
1993-2002 Bischöfliches Willigis-Gymnasium in Mainz
Teilnahme am Knabenchor, Schach-AG und dem
Willigis Symphonie Orchester
2002 Abitur
10/2002 - 2009 Studium der Medizin an der Johannes Gutenberg-
Universität in Mainz, Deutschland
03/2005 Ärztliche Vorprüfung
10-11/2006 Advanced Life Support Provider Course des ERC am
Universitätsklinikum Mainz
04-05/2009 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung in Mainz
und Ludwigshafen
Praktika und Famulaturen
06/1999 Sozialpraktikum in der 2. Medizinischen Klinik des
Universitätsklinikums in Mainz, Abteilung Kardiologie
08-10/2003 Pflegepraktikum in der 2. Medizinischen Klinik des
Universitätsklinikums in Mainz, Abteilung Kardiologie
09-10/2006 Famulatur in der 2. Medizinischen Klinik des
Universitätsklinikums in Mainz, Abteilung Kardiologie
03-04/2007 Famulatur in der Augenklinik des
Universitätsklinikums in Mainz
08-09/2007 Famulatur in der Ambulanz der dermatologischen
Poliklinik des Universitätsklinikums in Mainz
09-10/2007 Famulatur in der allgemeinärztlichen
Gemeinschaftspraxis J. Schulz und Dr. M. Litsch in
Nackenheim
02/2008-01/2009 Praktisches Jahr am Städtischen Klinikum
Ludwigshafen mit Wahlfach Dermatologie
Ersatzdienst
11/2001-11/2007 Verpflichtung im Katastrophen- und Zivilschutz bei
der Bundesanstalt Technisches Hilfswerk in Mainz
und Wiesbaden sowie in der Schnell-Einsatz-Einheit
Mainz-Bingen Süd des Landkreises Mainz-Bingen im
Ortsverein des Deutschen Roten Kreuzes in Nieder-
Olm
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