View
212
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
NASKAH KASUS
Tn. X (55 tahun) datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan sejak 5 hari yang
lalu, nyeri dirasa sampai ke tungkai kanan yang menyebabkan pasien tidak dapat
berjalan, sering kesemutan dan linu. Ada riwayat asam urat dalam keluarga.
A. PENGKAJIAN
a) Identitas Pribadi
Nama : Eka Yuliana
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pengkajian : 19 November 2013
b) Identitas Pasien
Nama : Tn. X
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Alamat : Alian, Kebumen
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 18 November 2013
Diagnosa medis : Gout
c) Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri lutut kanan
P = nyeri timbul saat bergerak dan pada saat bangun tidur
Q = nyeri dirasa cekot – cekot
R = nyeri pada lutut kanan
S = skala nyeri 7
T = saat timbul nyeri dirasa selama 3-10 menit
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan sejak 5 hari yang lalu, nyeri
dirasa sampai ke tungkai kanan yang menyebabkan pasien tidak dapat
berjalan, terdapat bengkak kemerahan pada lutut kanan, saat di raba terasa
hangat. Sering kesemutan, dan linu.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Orang tua pasien pernah mengalami sakit yang sama dengan pasien.
d) Pola Fungsional
1. Pola Nafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakn sebelum sakit nafasnya normal
tidak ada gangguan
Sesudah sakit : RR 22x/menit, irama nafas teratur, tidak ada
gangguan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Pola nutrisi pasien terpenuhi, makan 3 kali sehari dan
minum sekitar 5 - 6 gelas perhari. Pasien gemar
mengkonsumsi kacang – kacangan dan jeroan.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, sering hanya
menghabiskan ½ porsi, makanan yang dikonsumsi yaitu
dengan diet rendah purin, minum tercukupi.
3. Pola Eliminasi
Sebelim dakit : Pola BAB 2 kali sehari, tidak ada gangguan eliminasi
dan BAK sesuai kebutuhan.
Sesudah Sakit : Pasien mengatakan belum BAB selama di rawat di RS,
dan BAK sesuai kebutuhan, normal.
4. Pola Keseimbangan dan Gerak
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktivitas sebelum sakit dilakukan
dengan mandiri.
Sesudah sakit : Pasien tidak bisa berjalan karena nyeri pada lutut kanan,
nyeri dirasa sampai ke tungkai kanan bawah, pasien hanya
berbaring di tempat tidur. Sering kesemutan dan linu.
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidak ada
keluhan dalam tidurnya, tetapi sejak 5 hari yang lalu
pasien sering terbangun saat malam hari karena nyeri yang
timbul pada lutut kanannya, nyeri dirasa sampai ke
tungkai kanan.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur saat malam hari
karena nyeri pada lutut kanannya, nyeri dirasa sampai ke
tungkai kanan.
6. Kebutuhan Aman Nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa nyaman dengan keadaan sebelum sakit,
merasa nyaman di tempat tinggalnya.
Sesudah sakit : Pasien merasa saat nyeri timbul, nyeri di rasa cekot –
cekot, sering merasa kesemutan dan linu.
7. Pola Mempertahankan Temperatur
Sebelum sakit : Pasien dapat menyesuaikan pakaian dengan suhu dan
lingkungan sekitar.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan masih dapat menyesuaikan diri.
8. Personal Hygine
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kesehariannya mandi 2 kali sehari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan di seka 2 kali sehari selama dirawat
di rumah sakit
9. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Komunikasi dan bahasa jelas secara verbal dan
nonverbal.
Sesudah sakit : Komunikasi dan bahasa jelas secara verbal dan
nonverbal.
10. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia jarang melaksanakan shalat
5 waktu
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit pasien
belum pernah melakukan shalat
11. Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan berpakaian dengan
mandiri dan dapat memilih pakaian sesuai kebutuhan dan
keinginan
Sesudah sakit : Kebutuhan berpakaian pasien di bantu oleh keluarga dan
pasien hanya memakai baju yang di bawakan oleh
keluarga
12. Kebutuhan Bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan ia mampu melakukan pekerjaannya
sebagai petani.
Sesudah sakit : Pasien merasa tidak mampu untuk melakukan aktivitas
kerja seperti biasanya karena rasa sakit yang membuatnya
tidak bisa berjalan, pasien hanya terbaring di tempat tidur
sambil menunggu keadaannya membaik.
13. Kebutuhan Rekreasi
Sebelum sakit : Saat merasa bosan pasien biasanya menonton TV atau
pergi ke rumah tetangga.
Sesudah sakit : Pasien hanya berbaring karena tidak bisa berjalan dan
kakinya sakit untuk bergerak.
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Apabila pasien ingin menambah informasai pasien hanya
bertanya kepada anak, teman dan tetangganya atau
menonton televisi.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sudah mengetahui penyakit
yang dialaminya sekarang karena orang tua pasien pernah
mengalami penyakit yang sama dengan pasien dan sedikit
ibformasi dari dokter tetapi masih ingin mendapatkan
informasi lebih banyak.
e) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : compos mentis
TTV : TD 130/80 mmHg, N 80x/menit, RR 22x/menit, S 37,5˚C (via
aksila)
Head to toe
- Kepala : mesochepal, rambut kusam, tidak ada benjolan
- Mata : simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik
- Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, ada secret
- Mulut : mukosa bibir pucat, tidak ada sianosis
- Telinga : bentuk simetris, bersih
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Thorax
Pulmo
I : dinding dada simetris kanan da kiri
Pa : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus normal.
Pe : sonor di seluruh lapangan paru
A : bunyi nafas vesikuler
Jantung
I : tidak ada tanda - tanda inflamasi
Pa : tidak teraba massa
Pe : redup di bagian jantung
A : suara jantung I dan II regular, tidak ada bising
- Abdomen
I : tidak ada pembengkakan
A : peristaltik (+) 18x/menit
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : bunyi timpani
- Ekstremitas
Tangan : pada lengan kiri terpasang infus RL 20 tpm
Kaki : terdapat pembengkakan pada lutut kanan dan ada bunyi
krepitasi saat di gerakan, saat di raba terasa hangat di sertai nyeri
tekan. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 4, ekstremitas
bawah kiri 5 dan kanan 1.
- Kulit : turgor kering
f) Pemerikasaan Penunjang
Pemeriksaan Laboraturium
Hari : Senin
Tanggal : 18 November 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Haemoglobin
Hematrokit
Eritrosit
Leukosit
MCV
MCH
MCHC
12,2 g/dL
37,3%
4,26.10^6 /uL
12,80.10^3/ uL
87,5 fL
28,6 pg
206.10^3 /uL
14,0-18,0
42,0-52,0
4,70-6,10
4,80-10,80
79,0-99,0
27,0-31,0
150-450
Laju Endap Darah
LED 1 jam
LED 2 jam
23mm
49mm
Glukosa sewaktu
Asam urat
Ureum
Creatinin
129 mg/dL
12,30 mg/dL
30,2%
0,83%
3,4 – 7 mg/dL
10 – 50
L : 0,6 – 1,1
Terapi
Probencid (benemid) 0,5 gram 2 x 1
Sulfinpyrazone (anturane) 400 – 800 mg/hari
Allopurinal (zyloprim) 200 – 600 mg/hari
Colchicine 0,5 – 1,8 mg/hari
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS :
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan
sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasa
sampai ke tungkai kanan,
P = nyeri timbul saat bergerak dan pada
saat bangun tidur
Q = nyeri dirasa cekot – cekot
R = nyeri pada lutut kanan
S = skala nyeri 7
T = saat timbul nyeri dirasa selama 3-10
menit
DO :
Klien tampak meringis kesakitan, wajah
tampak kacay, tampak cemas, terdapat
terdapat pembengkakan pada lutut kanan
dan ada bunyi krepitasi saat di gerakan,
saat di raba terasa hangat di sertai nyeri
tekan.
Agens cedera
biologis, proses
penyakit
Nyeri akut
2 DS :
Pasien mengatakan tidak bisa berjalan
karena nyeri pada lutut kanan, nyeri dirasa
sampai ke tungkai kanan, pasien hanya
berbaring di tempat tidur. Sering
Kaku sendi Hambatan
mobilitas fisik
kesemutan dan linu
DO :
Pasien terlihat kesulitan membolak –
balikan posisi tubuhnya, terdapat
pembengkakan pada lutut kanan dan ada
bunyi krepitasi saat di gerakan, saat di raba
terasa hangat di sertai nyeri tekan.
Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan
kiri 5, ekstremitas bawah kiri 4 dan kanan
1.
3 DS :
Pasien mengatakan bahwa ia sudah
mengetahui penyakit yang dialaminya
sekarang karena orang tua pasien pernah
mengalami penyakit yang sama dengan
pasien dan sedikit ibformasi dari dokter
tetapi masih ingin mendapatkan informasi
lebih banyak.
DO :
Pasien tampak cemas, kebingungan saat
ditanya tentang penyakitnya, pasien
bertanya – tanya tentang penyakitnya dan
minta dijelaskan lebih jelas lagi.
Kurang pajanan Defisiensi
pengetahuan
C. INTERVENSI
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam pasien
dapat mengontrol nyeri,
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
1. Untuk mengetahui
perkembangan nyeri
yang di rasakan
2. Teknik non
farmakologi tidak
dengan kriteria hasil:
Mengenali faktor
penyebab
Wajah pasien lebih
rileks
Melaporkan nyeri
sudah terkontrol
Menggunakan metode
non analetik untuk
mengurangi nyeri
Skala nyeri 4-7
kualitas dan faktor
presipitasi
ketidaknyamanan
2. Ajarkan tentang terknik
non farmakologi,
relaksasi distraksi
3. Berikan posisi yang
nyaman, sendi yang
nyeri (kaki)
diistirahatkan dan
diberikan bantalan
4. Berikan kompres hangat
atau dingin yang dapat
memberikan efek
vasodilatasi
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik
bersifat
ketergantungan,
pasien dapat
melakukannya saat
dirasa nyeri
3. Istirahat dapat
menurunkan
metabolisme setempat
dan mengurangi
pergerakan sendi yang
terjadi
4. keduanya mempunyai
efek membantu
pengeluaran endorfin
dan dingindapat
menghambat impuls-
impuls nyeri
5. pemberian analgetik
dapat mengurangi
nyeri dengan cepat
2 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria
hasil :
aktivitas fisik pasien
meningkat
mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
memverbalisasikan
perasaan dalam
1. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
2. lakukan latihan ROM
secara hati-hati pada
sendi yang terkena gout
karena bila dimobilisasi
terus menerus akan
menurunkan fungsi
sendi.
3. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisis dan berikan
1. Mengetahui
kemampuan pasien
dalam mobilisasi
2. Melatih sendi untuk
mengurangi kekakuan
3. Mencegah terjadinya
dekubitus
4. Membantu pasien
untuk berjalan
5. Membiasakan
kembali pasien untuk
memenuhi
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
bantuan jika diperlukan
4. Berikan alat bantu jika
pasien memerlukan
5. Tingkatkan aktivitas
klien bila nyeri dan
bengkak telah berkurang
kebutuhannya dengan
mandiri
3 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x20 menit pasien
menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil :
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit
Pasien dan keluarga
mendeskripsikan
tanda dan gejala
Pasien dan keluarga
mampu
mendeskripsikan
tindakan untuk
menurunkan
progresifitas penyakit
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
2. Gambarkan tanda dan
gejala yang bisa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
3. Identifikasi
kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
4. Sediakan informasi
tentang kondisi pasien
5. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
1. Mengetahui
pengetahuan pasien
2. Agar pasien mengerti
saat akan terjadi
serangan
3. Memberi informasi
tentang penyebab
penyakit yang sedang
dialami
4. Memberikan /
menambah informsai
penyakit pasien
5. Agar pasien dapat
mengerti dan
mencegah terjadinya
kekambuhan
D. IMPLEMENTASI
No Dx Implementasi Respon
1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
Pasien kooperatif
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi ketidaknyamanan
2. Mengajarkan tentang terknik non
farmakologi
3. Memberikan posisi yang nyaman, sendi
yang nyeri (kaki) diistirahatkan dan
diberikan bantalan
4. Memberikan kompres hangat atau dingin
yang dapat memberikan efek vasodilatasi
5. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian analgetik
2 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
2. Melakukan latihan ROM secara hati-hati
pada sendi yang terkena gout karena bila
dimobilisasi terus menerus akan
menurunkan fungsi sendi.
3. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisis dan berikan bantuan jika
diperlukan
4. Memberikan alat bantu jika pasien
memerlukan
5. Meningkatkan aktivitas klien bila nyeri
dan bengkak telah berkurang
Pasien kooperatif, pasien masih
merasa sakit saat dilakukan ROM
3 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
2. Menggambarkan tanda dan gejala yang
bisa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
3. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
4. Menyediakan informasi tentang kondisi
Pasien dan keluarga kooperatif
pasien
5. Mendiskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
E. EVALUASI
No Dx S O A P Ttd
1 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri, skala nyeri 5, nyeri timbul saat
bergerak dan saat bangun tidur
O : Wajah pasien tampak lebih rileks, masih terdapat pembengkakan pada
lutut kanan, masih teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk memberikan analgetik dan kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian terapi lainnya
2 S : Pasien mengatakan masih merasa sakit saat kakinya di gerakan dan belum
bisa berjalan tetapi sudah bisa memposisikan tubuhnya sendiri
O : Pasien menunjukan kemampuan memposisikan tubuh dengan mandiri,
pasien kooperatif saat dilakukan ROM
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk melatih ROM dan mengajarkan teknik
ambulasi menggunakan walker atau tongkat
3 S : Pasien mengatakan pengetahuannya sudah bertambah dan sudah tidak
merasa cemas lagi tentang penyakitnya
O : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, mampu
mendeskripsikan tanda dan gejala, menyebutkan tindakan untuk menurunkan
progresifitas penyakit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
ASUHAN KEPERWATAN PADA TN. X DENGAN GANGGUAN
SISTEM MUSKULOSKELETAL : GOUT
OLEH :
EKA YULIANA
(A01201631)
PRODI D-III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013/2014
Recommended