„Sicherheit finden“ - Ein Therapieprogramm für ... · Martina Stubenvoll und Ingo Schäfer...

„Sicherheit finden“ -

Ein Therapieprogramm für Posttraumatische

Belastungsstörung und Substanzmissbrauch

Martina Stubenvoll und Ingo Schäfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS) der Universität Hamburg

Sucht als Ursache und Folge von Gewalt – Das CANSAS-Netzwerk

Fachtag am 28.05.2015 in Hamburg

„Schicksalhaft“ „Durch Menschen“

Typ - I Trauma (kurzdauernd)

- Verkehrs-/Arbeitsunfälle -  Berufsbedingte Traumata (z.B. Polizei, Feuerwehr) -  Naturkatastrophen

-  Vergewaltigung -  Körperl. Gewalt, Überfälle -  Andere Gewalterlebnisse (z.B. Krieg und Flucht)

Typ - II Trauma (langdauernd, wiederholt)

-  Langanhaltende Naturkatastrophen (z.B. Flut, Erdbeben)

-  Wiederholte körperliche und/oder sexuelle Gewalt in der Kindheit -  Folter, politische Inhaftierung

Einteilung traumatischer Erlebnisse

„Vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses bewirkt.“

(Fischer u. Riedesser, 2003)

„Psychisches Trauma“

Gewalt und Vernachlässigung in der Kindheit

Sexuelle Gewalt

Körperliche Gewalt Emotionale Gewalt Emotionale Vernachlässigung Physische Vernachlässigung

Aktive Formen

Passive Formen

•  80 % der Frauen

•  50 % der Männer

•  50% der Frauen

•  30% der Männer

Mindestens 1 Form früher Gewalt (sexuell oder körperlich)

Review u.a. bei Simpson & Miller (2002) Clin Psychology Rev, 22, 27-77

Einflüsse auf den Verlauf der Sucht

•  Mehr Therapieabbrüche, häufigere Rückfälle

•  Früher Einstieg in die Sucht, schwerer Verlauf

(z.B. Clark et al. 2001, Kang et al. 2002, Ford et al. 2007, Odenwald et al. 2013)

•  Mehr Probleme in nahen Beziehungen

•  Komplexe Beschwerden („Komorbidität“)

•  (Unerkannte) Posttraumatische Störungen

Posttraumatische Belastungsstörung

•  Beständiges Wiedererleben des Ereignisses

(Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize)

Wiedererleben

„Oft abends, dann kommen Bilder und vor allem auch Gedanken.

Was mein Vater mit uns alles gemacht hat und so, die Bestrafungen und das alles.

Das lässt mich dann oft gar nicht mehr los, der Kopf rattert und rattert.“

Posttraumatische Belastungsstörung

•  Beständiges Wiedererleben des Ereignisses

(Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize)

•  Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern

(Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug)

„An dem Ort, wo der Überfall passiert ist, bin ich seither überhaupt nicht mehr vorbei gegangen. Eigentlich reicht es schon, dass es dunkel ist und ich gehe nicht mehr vor die Tür...“

Vermeidung

Posttraumatische Belastungsstörung

•  Beständiges Wiedererleben des Ereignisses

(Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize)

•  Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern

(Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug)

•  Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau

(Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen)

„Es ist vollkommen idiotisch. Wenn ich irgendwo bin, bei Bekannten, und das Telefon klingelt. Da zucke ich zusammen. Das ist da. Man kann‘s nicht abstellen.

Das ist wie ein elektrischer Schlag. Und der geht sofort nach oben und löst bei mir einen Schweißausbruch aus.“

Vegetative Übererregung

Posttraumatische Belastungsstörung

•  Beständiges Wiedererleben des Ereignisses

(Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize)

•  Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die an das Ereignis erinnern

(Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug)

•  Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau

(Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen)

•  459 PatientInnen aus 14 norddeutschen Einrichtungen

•  PTBS anhand von 2 Instrumenten (Interview/Selbstrating)

Alkohol (N=182)

Drogen (N=154)

Alkohol u. Drogen (N=123)

PTBS 15% 30% 34%

PTBS bei Suchtpatienten in Norddeutschland

Driessen et al. (2008) Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 32 (3):1-8

•  50% der Frauen

•  25% der Männer

•  25% der Frauen

•  15% der Männer

50%

30%

Frühe Gewalt

80%

50%

Schäfer & Najavits (2007) Curr Opin Psychiatry 20: 614-618

PTBS bei Suchtkranken in Behandlung

Komplexe Traumafolgen

•  Veränderte Regulation von Affekten und Impulsen

(Chronische Anspannung, Autoaggression,...) •  Veränderte Selbstwahrnehmung

(Entfremdungsgefühle, Gefühl der Leere, Scham,...) •  Veränderte Beziehung zu anderen (Unfähigkeit zu Vertrauen, sozialer Rückzug,...) •  Erneute Opfererfahrungen

(Weitere Gewalterlebnisse, sich nicht aus schädigenden Beziehungen lösen können, etc.)

Zusätzlich zu Symptomen der PTBS (oder unabhängig davon)

Selbstmedikation

Substanzen können helfen...

... negative Gefühle zu dämpfen

... positive Gefühle zu erleben

... Kontakt mit Menschen

auszuhalten

... „Suizid auf Raten” zu begehen

... Sexualität zu leben

... Kontrolle zu bekommen

... sich einigermaßen

normal zu fühlen

... zu zeigen, wie schlecht man sich

fühlt, wenn die Worte dafür fehlen

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„Resilienz“ - Auch widrigste Umstände bestehen

Persönlichkeit •  Selbstwirksamkeit •  Fähigkeit sich Unterstützung

zu organisieren, ...

Temperament •  Temperamentsfaktoren •  biologische Faktoren

Umgebung •  Stabile emotionale Beziehungen •  Modelle für Bewältigung, ...

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Phasen der Traumatherapie

Stabilisierung

•  Kontrolle akuter Symptome

•  Identifizierung/Aufbau von Ressourcen

Trauma-bearbeitung / -konfrontation

•  „Dem Trauma geplant und dosiert begegnen“

Reintegration

•  Trauern und Neubeginn

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Psychoedukation Imaginative Verf., DBT-Techniken…

EMDR Bildschirmtechnik…

•  Behandelt PTBS und andere komplexe Traumafolgen

•  Kann in allen Settings und von allen Berufs-gruppen eingesetzt werden

•  Fokus auf Bewältigungs-strategien

•  Gute Evidenzbasierung

Therapieprogramm „Sicherheit finden“

www.trauma-und-sucht.de

Grundprinzipien

•  (auch für TherapeutInnen)

Sicherheit als oberste Priorität

•  von PTBS und Sucht

Integrierte Behandlung

• Verlust z.B. von Vertrauen, „Sinn des Lebens“

Schwerpunkt auf Idealen und Werten

•  kognitiv, verhaltensbezogen, interpersonell, Case Management

Vier inhaltliche Bereiche:

•  z.B. tragfähige Beziehung aufbauen, unterschiedliche „Rollen erkennen“

Berücksichtigung von Therapieprozessen

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Hohe Flexibilität

–  Alle Sitzungen oder einzelne davon

–  Gruppe oder Einzel –  (Halb-)offene oder

geschlossene Gruppen –  Frauen oder Männer –  Erwachsene oder

Jugendliche

–  Ambulant oder (teil-)stationär

–  Sitzungen folgen keiner festen Reihenfolge

–  Sitzungslänge kann an Setting angepasst werden

–  Berufsgruppe der TherapeutInnen nicht entscheidend

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„Sicherheit als wichtigstes Ziel“

•  Angestrebt werden Veränderungen von Bereichen, die bei traumatisierten PatientInnen oft besonders ausgeprägt sind:

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Exzessiver Konsum Posttraumatische Symptome

Sexuelles und anderes Risikoverhalten

Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten

Themen von „Sicherheit finden”

•  Einführung in die Behandlung

•  Distanzierung von Schmerz - Erdung

•  PTBS: Die eigene Stärke zurückgewinnen

•  Wenn Substanzen Sie beherrschen

•  Um Hilfe bitten

•  Gut für sich sorgen

•  Mitgefühl

•  Rote und Grüne Signale

•  Ehrlichkeit

•  Heilsames Denken

•  Die innere Spaltung überwinden

•  Verbindlichkeit

•  Sicherheit

•  Unterstützungsangebote

•  Sich Bedeutungen erschließen

•  Grenzen setzen in Beziehungen

•  Entdeckungsreise

• Andere dazu bringen, Ihre Genesung zu unterstützen

•  Umgang mit Auslösern

•  Würdigung der eigenen Zeit

•  Gesunde Beziehungen

•  Sich eine Freude machen

•  Heilung von Wut

•  „Spiel d. Lebensentscheidungen“

•  Abschluss

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Wichtigste Sitzungen

• Wenn Sie nur Zeit für wenige Sitzungen haben...

• Orientieren Sie Ihre Auswahl an den dringendsten Bedürfnissen und/oder Präferenzen der Klienten!

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Sicherheit

PTBS: Kontrolle zurückgewinnen

Wenn Substanzen Sie beherrschen

Distanzierung von emotionalem Schmerz (Erdung)

Um Hilfe bitten

Aufbau Manual

Kapitel 1: Einführung zum deutschen Manual

Kapitel 2: Übersicht

Kapitel 3: Durchführung der Behandlung

Kapitel 4: Sitzungen

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Therapeutenmaterial 1

•  Immer gleicher Aufbau

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Zusammenfassung

Übersicht

Gegenübertragungsphänomene

Anmerkungen

Therapeutenmaterial 2

"   Vorbereitung der Sitzung "   Ablauf der Sitzung = Sitzungsstruktur "   Inhalt der Sitzung

!  Ziele !  Möglichkeiten die Materialien auf

das Leben der Patienten zu übertragen !  Vorschläge !  Schwierige Fälle

"   Anleitungen zu einzelnen Arbeitsblättern

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Sitzungsstruktur

•  Jede Sitzung besteht aus vier Teilen:

30

Begrüßungsrunde (ca. 30 Min.)

Zitat (ca. 5 Min.)

Hauptteil (ca. 30 Min.)

Abschlussrunde (ca. 25 Min.)

Begrüßungssrunde

Jedes Gruppenmitglied soll mit einigen Sätzen berichten...

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...wie es sich fühlt

...welche Copingstrategien es seit der letzten Gruppe anwenden konnte

...wie sich der Substanzgebrauch und weitere „Risikoverhaltensweisen“

entwickelt haben

...ob es seine „Vereinbarung“ eingehalten hat

...wie der Stand bzgl. weiterer therapeutischer Unterstützung oder

komplementäre Angebote ist

Zitat

„Die Schwierigkeit ist: Wenn Du nichts riskierst,

riskierst du sogar noch mehr “

Erica Jong (amerik. Schrifstellerin)

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Hauptteil

Bearbeitung von Materialien, die wichtige Stichpunkte des

Themas zusammenfassen

Die Inhalte werden mit den individuellen Erfahrungen verknüpft und diskutiert

Sichere Bewältigungsstrategien werden besprochen

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√

√√

√

√

√ √

Abschlussrunde

•  Jedes Gruppenmitglied wird gebeten ... –  ... eine Sache zu benennen, die es

aus der Sitzung mitnehmen konnte und

–  ... eine neue „Selbstverpflichtung“ bis zur nächsten Sitzung zu treffen

–  ... zu sagen, welche weiteren Unterstützungsangebote es nutzen wird

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•  8 Pilotstudien (Phase I) –  Weibl. amb. Patientinnen (Najavits et al., 1998) –  Männl. amb. Patienten (Najavits et al., 2005) –  Weibl. Veteranen (Weller, 2005) –  Männl. u. weibl. Veteranen (Cook et al., 2006) –  Weibl. Patientinnen im Gefängnis (Zlotnick et al., 2003) –  Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Holdcraft et al., 2002) –  Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Young et al., 2004) –  Männl. afro-amerikanische Patienten (Hamilton, in Vorbereitung)

•  4 kontrollierte Studien (Phase II) –  Weibl. Patientinnen in niedrigschwelliger Therapie (Hien et al., 2004) –  Jugendl. Mädchen (Najavits et al., 2006) –  Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Gatz et al., 2007) –  Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Hien et al., 2010)

•  2 multizentrische Studien (Phase III) –  Wohnungslose weibl. Veteranen (Desai & Rosenheck, eingereicht) –  Weibl. Patientinnen mit komorbiden Störungen (Morissey et al., 2005)

•  2 Disseminationsstudien –  Hills et al. (2004); Brown et al. (2007)

Studien zu „Sicherheit finden“

Angebote in Hamburg, Köln, Essen, Bielefeld, Hannover

•  Ambulante Gruppe für weibliche Patientinnen

•  Substanzabhängigkeit und (mind. subsyndromale) PTBS

•  Halboffene Gruppen

•  16 Sitzungen à 90 Min. (2 Einzel, 14 Gruppe)

www.trauma-und-sucht.de