Antiarritmico@hotmail.com ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR Dr Miguel...

Preview:

Citation preview

antiarritmico@hotmail.com

ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR

Dr Miguel Angel TibaldiJefe del servicio de Técnicas no Invasivas y Arritmias - Instituto

Modelo de Cardiología Director de la carrera de post grado de Cardiología Universidad

Católica de CórdobaCórdoba - Argentina

MITO O REALIDAD

ESTENOSIS AORTICA

SEVERIDAD VEL.PICO GR MEDIO AREA VAL. (m/seg) (mmHg) (cm2)

NORMAL <2,5 3.0-4.0LEVE 2,5-2,9 <20 1.5-2.0MODERADA 3,0-4,0 20-40 1.0-1.5SEVERA >4,5 >40 (50) <1.0 (0.6cm2/m2)

ACC-AHA-ESC 2008

ESTENOSIS AORTICA

SOBREVIDA LUEGO DEL INCIO DE LOS SINTOMAS

ESTENOSIS AORTICA

SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS

Jean G. Dumesnil EUR HEART JOURNAL (2010) 31 281-289

Otto et al. Circulation 1997; 95:2262-70.Rosenhek et al. N Eng J Med 2000; 343:611Pellikka et al. Circulation 2005; 111:3290-5.

ESTENOSIS AORTICA

?

Estenosis Aortica muy severa

Raphael RosenhekCirculation. 2010;121:151-156

ESTENOSIS AORTICA

PACIENTES AÑOSOS

DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR

PACIENTES ASINTOMATICOS

DISCORDANCIA AREA/GRADIENTE

ALTO RIESGO

DESAFIO ACTUAL

Estenosis Aortica

PREDICTORES EVOLUTIVOS Y PRONOSTICOS

GRADIENTES Y AREA VALVULAR

CALCIFICACION VALVULAR

HVI Y FRACCION DE EYECCION

EDAD

TEST DE ESFUERZO

ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL

BNP

ESTENOSIS AORTICA

BAJA FRACCION DE EYECCION

Christophe Tribouilloy JACC Vol. 53, No. 20, 2009

ESTENOSIS AORTICA

BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION

SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA

Christophe Tribouilloy

JACC Vol. 53, No. 20, 2009

ESTENOSIS AORTICA

BAJO GRADIENTE – BAJO FLUJO - BAJA FRACCION DE EYECCION

SOBREVIDA DE PTES SIN RESERVA CONTRACTIL CON DOBUTAMINA Y SOMETIDOS A REMPLAZO VALVULAR

Christophe Tribouilloy

JACC Vol. 53, No. 20, 2009

41.6%

RV.AO.

MEDICO

ESTENOSIS AORTICA

SOBREVIDA EN PTES. CON BAJA FRACCION DE EYECCION C/ TRATAMIENTO MEDICO VS. RVA

Pereira JJ J Am Coll Cardiol 2002;39 (8)

50% de sobrevida

74% sobrevida

F.E. < 35%GP 30 mmHg

ESTENOSIS AORTICA SENIL

SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS

Messika-Zeitoun, D. et al. Circulation 2004;110:356-362

SCORE CALCICO

CALCIFICACION

ESTENOSIS AORTICA SENIL

SINDROME METABOLICOSINDROME METABOLICO

SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOSSOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS

MARTIN BRIAND JACC 2006;47

ESTENOSIS AORTICA SENIL

ESTUDIO ASTRONOMER – (Rosuvastatina)

SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AORTICA

INCONSISTENCIA DEL GRADIENTE

Jan Minners

European Heart Journal (2008) 29, 1043–1048

ESTENOSIS AORTICA

EL CONCEPTO DE PERDIDA DE LA ENERGIA

CONSERVACION DE LA ENERGIAFENOMENO DE RECUPERACION DE LA PRESIONENERGIA EFECTIVA REQUERIDA

I. DE PERDIDA DE ENERGIAGR medio de >50 mmHgAREAi <0,6 cm2/ m2 = IPE de 30%

Shahbudin H. Rahimtoola J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G , V O L . 3 , N O . 6 , 2 0 1 0

ESTENOSIS AORTICA

RESISTENCIA VALVULAR

DOBUTAMINA

J Am Soc Echocardiogr 2002;15:814-22.

Estenosis Aortica

UNIDAD VENTRICULO ARTERIAL

Músculo y Función

PerformanceFuncionContractilidad

La Severidad

Orificio antom o funcionalRecupero de la presionTamaño AO. Asc.

Vasc. Periférica y Repercusión ventricular

Carga valvularCarga Vasc y pronostico Carga total: Zva

ESTENOSIS AORTICA

Guidelines Parametros Ptes. c/ Estenosis sev.

AHA/ACC AVA <1.0 cm2 69% ESC AVA/SA <0,6 cm2/m2 76% Otto Vmax. >40m/s 45% AHA/ACC Pm >40 mmHg 40%

ESTENOSIS AORTICA

GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL

ZZ va=

PAS + Gradiente medio

Vol. Sist. Indexado> 5,5 mmHg , ml , m2 mal pronostico

BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL

Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

Resistencia vascular sistémica elevadaResistencia vascular sistémica elevadaCompliance vascular disminuidaCompliance vascular disminuida

Pseudonormalización de la TAPseudonormalización de la TA

35% del total de paciente35% del total de paciente

VTI en TSVI < DE 15 cm.

ESTENOSIS AORTICA GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL

Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289

ESTENOSIS AORTICA

GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL

BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL

IMPEDANCIA VENTRICULO-ARTERIAL ELEVADA (Zva)

VENTRICULO IZQUIERDO PEQUEÑO E HIPERTROFICOS ( mas frecuentes en mujeres)

ACORTAMIENTO RADIAL MEDIO DISMINUIDO ( mayor disfunción miocárdica intrínseca)

TENDENCIA A UNA MENOR FRACCION DE EYECCION ( FIBROSIS) ( enfermedad precl.)

MAYOR TENDENCIA AL REMODELAMIENTO VENTRICULAR

MAYORES CIFRAS DE IMPEDANCIA VENTRICULO ARTERIAL (aortas pequeñas)

Jean G. Dumesnil EUROPEAN HEART JOURNAL (2010) 31 281-289

ESTENOSIS AORTICA SENIL

IMPORTANCIA DE LA FIBROSIS

Circulation.2009;120:577-584.

Frank Weidemann

ESTENOSIS AORTICA

GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL

BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL

Hachicha Z. JACC 2009, 54:1003-1011

ESTENOSIS AORTICA

GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL

BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL

Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

ESTENOSIS AORTICA

ESTENOSIS AORTICA

GRADIENTE O FLUJO PARADOJAL

BAJO FLUJO – BAJO GRADIENTE – ESTENOSIS SEVERA – F. de EYECCION NORMAL

Hachicha Z. Circulation,115:2856-2864

ESTENOSIS AORTICA

P-BNPP-BNP

Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis

Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret,

MD

Estenosis aortica asintomático

Inter juego entre: LA VALVULA AORTICA EL VENTRICULO IZQUIERDO LA VASCULATURA PERISFERICA

SCORE: Vel. Pico (m/s) x 2 + BNP x 1,5 + 1,5 si es Sexo Fem

(Circulation. 2009;120:69-75.)

107 CON ESTENOSIS AORTICA MODERADA A SEVERA ASINTOMATICOS

Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis

Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret,

MD

12.9

14.6

16.2

19.7

SCORE

Todas las muertesPost operatorias

(Circulation. 2009;120:69-75.)

Risk Score for Predicting Outcome in Patients With Asymptomatic Aortic Stenosis

Jean-Luc Monin, MD, PhD; Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Mehran Monchi, MD; Pascal Lim, MD; Emmanuel Weiss, MD; Luc Piérard, MD, PhD; Pascal Guéret,

MD

Primeros QUARTILES

UltimosQUARTILES

(Circulation. 2009;120:69-75.)

ESTENOSIS AORTICA

Circulation. 2012;126:851-859

ESTENOSIS AORTICA

EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA

Circulation. 2012;126:851-859Patrizio Lancellotti

ESTENOSIS AORTICA

EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA EJERCICIO E HTP EN EST. AO ASINTOMATICA

Circulation. 2012;126:851-859Patrizio Lancellotti

antiarritmico@hotmail.com

ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR

CONCLUSIONES

1) Existe un 20 a 30% de pacientes con discordancia entre el área y el gradiente y FEVI CONSERVADA tener en cuenta este fenómeno ( gradiente paradojal) ( concepto de segundo golpe)2) La obtención del valor Zn puede ayudarnos a identificar grupos de riesgo (carga total)3) La importancia de la toma de la TA y SV en el momento de realizar la ecografía ( importancia del acoplamiento ventrículo arterial)4) Este grupo de pacientes presentan una evolución desfavorable si no los identificamos5) La FE refleja mejor la geometría de la cámara que la función 6) La decisión final debe basarse además, en el criterio clínico, las características de la válvula, el riesgo global, BNP, desarrollo de HTP durante el ejercicio7) El remplazo valvular solo corrige la carga valvular

antiarritmico@hotmail.com

ESTENOSIS AORTICA / BAJO GRADIENTE / BUENA FUNCION VENTRICULAR

RECOMENDACIONES GRADIENTE MEDIO TRANSVALVULAR

RELACION VTI TSVI / AO Asc.

AREA VALVULAR REFERIDA A LA SC

PROGRESION DE LA VELOCIDAD PICO

FUNCION VENTRICULAR

CALCIFICACION VALVULAR

ESPECIFICAR VENTANA DE MX VELOCIDAD

TOMAR LA TA. DURANTE LA EXPLORACION

Recommended