ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE...

PROF. DR. FULYA DÖKMECİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM A. D.

Üriner inkontinans ve Pelvik Organ Prolapsuslu Olgunun

Değerlendirmesi:

Cerrahiye Aday Olguların Seçiminde;

ÜROJİNEKOLOJİ SEMPTOM SORGULAMASI

Ò  İşemeyi hemen başlatamama / Zayıf akım Ò  Ikınmayla, bastırmayla işeme / Ele gelen kitle Ò  Azalmış duyarlılık Ò  Yetersiz boşaltma / Dolu mesane hissi Ò  İşeme sonrası damlamanın devam etmesi

Ò  Sık idrara gitme (İdrar yapma sıklığı>8/24 saat) Ò  Noktüri (Gece idrara gitme sıklığı>3) Ò  Acil sıkışma hissi Ò  Acil sıkışma ile kaçırma Ò  Farkında olmadan idrar kaçırma Ò  Öksürmekle, hapşırmakla, gülmekle idrar kaçırma Ò  Sürekli nemli veya ıslak olma

Ò  Sık tekrarlayan İYE / Disüri Ò  Vajende dolgunluk hissi ve/veya ele gelen kitle Ò  Gaz ve/veya fekal inkontinans Ò  Elle bastırarak defekasyon

İŞEME FAZI SEMPTOMLARI

DOLUM FAZI AAM

SEMPTOMLARI

DOLUM FAZI ÜRİNER İNKONTİNANS

SEMPTOMLARI

PROLAPSUS SEMPTOMLARI

PELVİK TABAN BOZUKLUĞU OLANLARDA STANDART VERİ ELDE ETME

Ò  Üriner günlük ( 3 gün) Ò  Üriner semptom/Yaşam kalite anketleri/Pelvik taban bozukluk

envanteri (UDI-6,AAM-8, IIQ-7, PFD-I vb.)

ÜRİNER GÜNLÜK İLE ELDE EDİLEN VERİLER

Ò  Günlük idrara gitme sıklığı Ò  Uykudan uyanıp idrara gitme sıklığı Ò  Günlük tüketilen sıvılar ve miktarı ( içecek alışkanlığı ) Ò  Ortalama işeme hacmi Ò  En fazla işeme hacmi Ò  Toplam işeme hacmi Ò  İdrar kaçırma sıklığı ve zamanı Ò  Kaçırılan idrar hacmi (az / çok) Ò  İdrar kaçırmayı tetikleyen durumlar Ò  İdrar kaçırma şekli ( stres, urge, farkında olmadan, uykuda vb)

HASTA MUAYENESİ ( AÜTF ÜROJİNEKOLOJİ POLİKLİNİĞİ )

Ò  Hastalar; tuvalete gitme gereksinimi duyduklarında, önce muayene edilir Ò  Karın muayenesi (KC, dalak palpasyonu, suprapubik hassasiyet, globe vezikal vb.) Ò  Bacaklarda ödem Ò  Perineal his ve refleks muayenesi Ò  Öksürük testi

Ò  Miksiyon Ò  İşenen idrar miktarının ölçümü/Kaç saatlik idrar hacmi kaydedilir Ò  Supin Empty Stres Test (SEST) Miksiyon sonrası litotomi pozisyonunda hasta tekrar

öksürtülür Ò  İşeme sonrası artık idrar ölçümü( sonda ile 5-10 dk içinde) Ò  İdrar kültürü için örnek gönderme

Ò  Q-tip testi Ò  POP-Q Evrelemesi ( Ön ve arka vajen duvarının retraktörle redüksiyonu) Ò  Levator kas gücü /Anal sfinkter fonksiyonu Ò  Bimanuel vajinal muayene ve spekulum muayenesi

ÖKSÜRÜK TESTİ (+)

Ò  Geçici üriner inkontinans Ò  Hipermobil uretra Ò  Sfinkter yetersizliği Ò  Provoke detrusor aktivitesi Ò  Kronik idrar retansiyonu

SÜİ

MİKSİYON

Ò  İşenen idrar miktarı Ò  Bu miktara ait dolum fazı süresi

ÖKSÜRÜK TESTİ (+) İdrar hacmi: 580ml

Artık idrar hacmi: 90ml Sistometrik kapasite: 670ml

“ SERBEST UROFLOVMETRE”

Ò  Maksimum akım oranı / İşeme hacmi / İşeme sonrası artık idrar hacmi

Ò  İşeme bozukluğu tanısında; Maksimum akım<15ml/sn ve/veya artık idrar >50ml en az 150ml

işeme hacminde Ò  İşeme süresinin işeme hacminden bağımsız, sağlıklı kadınlarda

21saniyeyi aşmadığı gösterilmiştir Miyata M, Mizunaga M, Saga Y ve ark. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1990; 81: 1071-8

İŞEME SONRASI ARTIK İDRAR ÖLÇÜMÜ

Ò  Normal işeme sonrası 5 dk içinde Ò  USG veya uretral katater ile Ò  > 400cc ise kalıcı sonda uygula Ò  200-400cc yakın takip ( akut üriner ret. riski yüksek, aralıklı

sonda uygulamasını öner ) Ò  50-100cc tanı koydurmaz, sık sonografik takip, kişiye özel

mesane eğitimi öner Ò  <50 cc normal

Smith D. A. JAMDA, 2002

ARTIK İDRAR (+)

İşeme fazına ait bozukluk Ò  Obstrüksiyon (POP ..) Ò  Detrusor kontraktilite bozukluğu Ò  Psikolojik sebebler

Beraberinde İYE ve /veya üst üriner traktüs bozukluğu gelişmiş olabilir

Q-Tip Testi

POP-Q EVRELEMESİ (Himenal halka referans seviyesi alınır)

Ò  Evre 1: Prolapsus seviyesi, Himen halkasının 1cm den fazla üzerinde

Ò  Evre 2: Prolapsus seviyesi, himen halkasının 1cm üstü ile 1cm altı arasında

Ò  Evre 3: Prolapsus seviyesi, himen halkasını 1cm den fazla geçmekte

Ò  Evre 4: Tam vajinal çıkma

ICS; “POP-Q classification system”, Am J Obstet Gynecol, 1996

POP-Q Ölçme Sistemi

POP İZLEMİ NASIL OLMALI?

MESANE FONKSİYONU TEST EDİLMELİ Ò  İYE Taraması Ò  İşeme sonrası artık idrar ölçümü Ò  Mesane duyusal işlevinin kontrolü; Mesane doluluğu hissedildiğinde işenen idrar hacmi

ölçümü önemli

POP (+)

Ò  POP + ve AÜSS + Ò  Redüksiyon stres test (+) Ò  Redüksiyon ile üroflov normal çan eğrisi değil Ò  Artık idrar ölçümü>100ml Ürodinamik İnceleme yapmaktayız (gerekirse redüksiyon ile) !  SÜİ !  Mesane Boynunda Obstrüksiyon? !  Maskelenmiş SÜİ? !  Tetiklenmiş DAA? !  Zayıflamış veya akontraktil detrusor ?

ÖN DUVAR SARKMASI VE

SÜRESİ ARTTIKÇA

HANGİ OLGULARA ÜRODİNAMİ YAPALIM?

KADINLARDA MESANE ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU

ÜRODİNAMİK TANIM; BASINÇ –AKIM ÇALIŞMASINDA: YÜKSEK DETRÜSOR BASINCI / DÜŞÜK AKIM HIZI Akikwala TV et al, J Urol 2006

Qmax < 15ml /sn Pdet Qmax > 20cm H20

MESANE ÇIKIM OBSTRÜKSİYONU (+)

BASINÇ –AKIM ÇALIŞMASINDA: DÜŞÜK DETRÜSOR BASINCI / DÜŞÜK AKIM HIZI Romanzi LJ, J of Urol. 1999 Defreitas G, Zimmern P, Lemack G ve ark. Urol 2004;675-81

Qmax < 15ml /sn Pdet Qmax < 15cm H20

POP ONARIMI VE DETRÜSOR AKTİVİTESİ

N=38 OLGU (Retrospektif ) DETRÜSÖR AKTİVİTESİ

ONARIM CERRAHİSİ

%63 DÜZELME %37 SEBAT

NEDEN BAZI HASTALARDA POP SONRASI DÜZELME OLURKEN DİĞERLERİNDE SEBAT EDİYOR? "  Hastaların demografik özellikleri ve komplians aynı "  Tek fark; Düzelme gösteren grupta Preoperatif

ürodinamide tesbit edilen Detrüsör basıncı ( < 25 cm H20) Nguyen JK et al J Urol 2001

POP ve Ürodinami Endikasyonu ?

Ò POP olgularında cerrahi öncesi ürodinamik inceleme ICI tarafından 1996 yılından beri önerilmektedir

Ò Son çalışmalar da bu öneriyi desteklemektedir ICI commitee report; Bump RC ve ark. AmJ Obstet Gynecol 1996 Houvert RM ve ark. Int Urogynecol J 2010

NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) Urinary incontinence.The management of urinary incontinence in women. Guideline 40.London: NICE, 2006.

“İnkontinant kadının incelenmesi ve yönetiminde Ürodinami yararlı bir tanı aracıdır”.

Antiinkontinans cerrahisi planlanan olgularda !  Detrusor aşırı aktivitesi şüphesi !  Geçirilmiş antiinkontinans cerrahi öyküsü !  Anterior prolapsus’un eşlik etmesi !  İşeme disfonksiyonu varsa ürodinami önerilmektedir

“Saf SÜİ semptomu olan olgularda ürodinami yapılmayabilir”

ANTİİNKONTİNANS CERRAHİSİ ÖNCESİ ÜRODİNAMİ

(1) Öngörülen tanıyı objektif olarak ortaya koyma (a) Saf SÜİ ile MÜİ ‘ı ayırt etme (b) Üretral hipermobilite ile İntrinsik sfinkter yetmezliğini ayırt etme (c) Olguyu komplike eden dolum veya boşaltım bozukluğunu ortaya koyma (2) İnkontinans şiddetini objektif olarak ortaya koyma (3) En uygun cerrahi tekniği seçmede yol gösterme (a) Planlanan cerrahi tekniğin olası sonuçlarını öngörme (b) Planlanan cerrahinin potansiyel komplikasyonlarını ortaya koyma

Prospektif Randomize Çalışma ile Ürodinamik Tetkiklerin Karşılaştırılması

N=44 (POP</=Evre 2, Rezidü<50ml)

Sonuç: Kadınlarda Üİ etyopatogenezini göstermede

Ambulatuvar Ürodinami tek miksiyon siklusunda (%77.3)

Konvansiyonel Ürodinamiden (%6.8) daha hassas bulunmuştur

P=0.001

Ambulatuvar Ürodinami Mesane dolumu retrograd DEĞİL !

ORTOGRAD( fizyolojik) DOLUM da

Mesane Fonksiyonları İncelenir

Hastadan; Üriner Şikayet Yaşadığı Tüm hareketleri Yapması istenir

Bu sırada oluşan tüm ürodinamik parametreler kaydedilir

Mesane Dolum Fazında / Aşırı aktif Detrusor ve İnkontinans

Mesane Dolum Fazında Uretral Yetmezlik Ürodinamik Stres İnkontinans

Boşaltım fazında / Azalmış Detrusor Aktivitesi Valsalva ile İşeme

Persistanhematüri

Diğerkompleksdurumlar

Başarısız

Obstrüksiyon

Nedeniaraştır

(örn:POP)

Ürolojikbulgu

Başarılı

Nöropatişüphesi

Nörolojikbulgu

Yok

Var

Başarısızise

Başarısızise

Negatif

Abrams P, Scand J Urol Nephrol 1988 Abrams P, Paris: Health Publication Ltd.; 2005

SİSTOSKOPİ ENDİKASYONLARI

Üriner İnkontinans ve Ò  Steril hematüri Ò  Neoplazi şüphesi Ò  Tekrarlayan İ.Y.E Ò  Tedaviye dirençli AAM Ò  Kronik pelvik ağrı Ò  Meş cerrahisi öyküsü

Schnelle JF ve ark. Ann Intern Med 2001.

PELVİK TABAN ONARIM CERRAHİSİNDE HEDEF

PELVİK TABAN ONARIM CERRAHİSİNDE HEDEF

Pelvik taban gevşemesine bağlı oluşan; Anatomik bozukluğu onarmak

ve Semptomatik rahatlama sağlamak Ò  Üriner, rektal, seksüel işlevlerde düzelmeyi Ò  En az komplikasyon ve nüks oranları ile sağlama Ò  Hastanın beklentisini karşılama

SEMPTOMLARIN NESNEL ORTAYA KONMASINDA ALTTA YATAN SEBEBİN AÇIKLANMASINDA

MESANE VE MESANE BOYNU İŞLEVLERİNİN İNCELENMESİNDE

DETAYLI VE STANDART BİR ÜROJİNEKOLOJİK MUAYENENİN YANISIRA

BAŞVURABİLECEĞİMİZ EN ÖNEMLİ DİNAMİK İNCELEME VE TEK

ALTIN STANDART TEST ÜRODİNAMİDİR

HALA GELİŞMELERE AÇIKTIR

OPERASYON ÖNCESİ İNCELEMEDE;