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Anesthésie pour hernie
inguinale chez l’enfant
Dr Guérin
DIU « maintien des compétences
en anesthésie pédiatrique »
03/05/2010
Anatomie
• Le testicule se forme en région lombaire
• Traverse le canal inguinal au 7ème mois de
grossesse pour atteindre la bourse
• Suit le canal péritonéo-vaginal (qui s’oblitère
ensuite: ligament de Cloquet)
• Chez la fille: canal de Nuck
Anatomie normale
Pathologie
• Reliquats du canal
péritonéo-vaginal
• Hernie inguinale
• Hernie inguino-
scrotale
• Hydrocèle
• Kyste du cordon
Epidémiologie
• Hernie inguinale: prévalence 3 à 4%
• Plus fréquente:
– Chez le prématuré
– Chez le garçon
– A droite
• Bilatérale(10%), surtout chez le
prématuré(50%)
Clinique
• Hernie: tuméfaction intermittente, extériorisée lors des cris, réductible
• Chez la fille: ovaire extériorisé (hernie de l’ovaire). Ne pas la réduire
• Hydrocèle: tuméfaction scrotale, transilluminable. Orifice inguinal libre
• Kyste du cordon: tuméfaction inguinale, transilluminable. Testicule palpable
Complications
• Incarcération (ou engouement)
→ étranglement : hernie
tendue,douloureuse, dure, irréductible
• Risque de nécrose intestinale ou
infarcissement du testicule
• Dans les 3 premiers mois de vie +++
Traitement
• Taxis: réduction manuelle d’une hernie
engouée ou étranglée
• Chirurgie: sac herniaire disséqué et
ligaturé
Indications
• Toute hernie inguinale diagnostiquée doit
être opérée (risque +++ des étranglements
herniaires)
• Pas d’âge minimum pour opérer une
hernie inguinale
Indications
• Hernie bien tolérée: délai de qlq jours à qlq
semaines pour la chirurgie
• Hernie de l’ovaire: délai de 2 à 3 jours
• Prématuré: chirurgie avant la sortie au domicile
• Hernie étranglée (réduite par taxis): délai de 3 à
6 jours maxi (œdème local)
Indications
• Chirurgie en urgence:
– Hernie de l’ovaire et suspicion de souffrance
ovarienne
– Etranglement depuis plusieurs heures, signes
d’occlusion
• Risques pour la gonade et l’intestin
Techniques anesthésiques
• Anesthésie loco-régionale seule
– Rachianesthésie
– Caudale
• Anesthésie générale légère et ALR:
– Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique
– Caudale
Rachianesthésie
• Chirurgie sous-ombilicale chez l’ancien
prématuré de moins de 60 semaines d’âge
conceptionnel
• Diminue les risques d’apnée post-
opératoire
Rachianesthésie
• Stabilité cardio-vasculaire
– Immaturité du système nerveux sympathique
– Membres inférieurs proportionnellement petits
Oberlander et al., Anesth Analg, 1995
• Moins d’apnées post-opératoires,
hypotension, hypoxémie, bradycardie
Welborn et al., Anesthesiology, 1990
Kim et al., J Korean Med Sci 2003
Rachianesthésie
• Contre-indications:
– Anomalies de l’hémostase
– Infection au point de ponction, septicémie
– Spina bifida, myéloméningocèle
– Hydrocéphalie, HTIC
– Hypovolémie non corrigée
• Limite: durée de l’analgésie
Rachianesthésie
Relation entre l’âge et
la durée du bloc après
rachianesthésie à la
tétracaïne
Ecoffey C. Spinal
anesthesia in children.
1995
Spinal anesthesia for the premature infant : is this really
the answer to avoiding postoperative apnea ?
J. Kim, J. Thornton , N. Eipe In Pediatric Anesthesia 2009
• Etude rétrospective ,133 anciens prématurés (< 37 SA), opérés HI à
moins de 60 SA âge corrigé
– 78 rachianesthésies
– 63 RA seules. 4/63 apnées post-opératoires (6,3%)
– 6 échecs: AG
– 54 AG (60 au total). 6/60 apnées post-opératoires (10%)
– 9 RA avec sédation ou AG. 4/9 apnées dans ce sous-groupe
(44,4%)
• Apnée: pas de différence significative RA/AG
• Attention aux RA associées à une sédation
Risk factors for apnea after infant inguinal hernia
repair.
A. Davidson, Frawley G.P., S. Sheppard., R. Hunt , P. Hardy. In
Pediatric Anesthesia 2009
• Etude rétrospective de 6 mois
– 61 AG
– 29 RA
– 7 RA avec sédation ou converties en AG
• Résultats:
– Apnées précoces +++ si échec de RA
– Apnées tardives: liées à l’âge gestationnel et post-conceptionnel
• Prudence si RA avec sédation associée
Spinal Anesthesia for Preterm Infants Undergoing
Inguinal Hernia Repair
Carmine Frumiento et al., Arch Surg. 2000
• Etude prospective,
1982 à 1997
• 97,3%
rachianesthésies
There were 103 outpatients participating in this study who underwent 103 procedures. The mean GA of this group was 33 weeks (GA range, 25-37 weeks); mean PCAS, 44.4 weeks (PCAS range, 35.4-59.3 weeks); mean birth weight, 2091 g (weight range, 710-3693 g); mean weight at time of surgery, 4061 g (weight range, 1818-7000 g); and mean dose of tetracaine hydrochloride administered, 0.53 mg/kg (dose range, 0.39 to 0.91 mg/kg).
Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique
• Nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique: branches
terminales du plexus lombaire
• Trajet sous l’aponévrose superficielle du muscle
oblique externe
• Analgésie du creux inguinal
• Taux d’échec: 10%
Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique
• Anesthésique local à
longue durée d’action
(0,25%)
• 2,5 mg/kg dose totale,
soit 0,5 ml/kg par côté
Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique
• Faible risque d’injection intra-vasculaire
• Pénétration dans la cavité abdominale ou
dans un organe intra péritonéal
Frigon et al., Paediatr Anaesth, 2006
• Paralysie fémorale transitoire
Lipp et al., Br J Anaesth, 2004
Transverse Abdominal Plane bloc
• Injection au niveau du triangle de Jean-
Louis Petit au sommet de la crête iliaque
• Espace anatomique triangulaire limité
– en bas, par la crête iliaque
– en avant par le bord postérieur du muscle
oblique externe
– en arrière par le bord antérieur du muscle
grand dorsal
Transverse Abdominal Plane bloc
• technique des 2 « POP » :
– passage de la peau, résistance et premier
« POP » au passage de l’aponévrose
superficielle oblique interne
– deuxième « POP » au passage de
l’aponévrose profonde oblique interne
– injection
The use of transverse abdominal plane block for
orchidopexy.Fitzgerald M. ,McGinley J. In Pediatric Anesthesia 2009
• 10 enfants de 15 mois à 10 ans
• Bloc à l’aveugle dans le triangle de Jean Louis Petit
• Résultats:
– Début d’action retardé
– Durée d’action longue
Bloc caudal
• Chirurgie sous-ombilicale
• Ponction au niveau du hiatus sacré
(absence de fusion postérieure des deux
hémi-arcs vertébraux S4-S5)
Bloc caudal
• Plus invasif que le bloc ilio-inguinal ilio-
hypogastrique
• Mais meilleure protection contre les
réactions neurovégétatives (traction du
cordon)
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