View
127
Download
1
Category
Tags:
Preview:
DESCRIPTION
analize sange
Citation preview
5/23/2018 Analize Sange
1/73
HEMOSTAZA FIZIOLOGICA
Hemostaza fiziologicaimplica un echilibru intre doua procese opuse care sedesfasoara simultan: formarea cheagului sanguin si fibrinoliza. Formarea cheagului
presupune interactiunea dintre endoteliu vascular, plachete si factorii de coagulare
si consta din doua etape: hemostaza primara si hemostaza secundara ( presupune
activarea cascadei coagularii).
I. Hemostaza primara: are drept scop formarea trombusului alb ,
constituit in principal din plachete si cateva fibre de fibrina care il consolideaza.
La aceasta etapa participa endoteliul vascular si plachetele.
1.Endoteliul vascular: este cel mai important constituient al peretelui
vascular ; s-au pus in evidenta numerosi factori sintetizati in celuleleendoteliale , cu diverse actiuni: factori protrombotici: factorul tisular, factorul von Willebrand,inhibitorul activatorului tisular al plasminogenului ( !" # si !" $), factorul
activator plachetar( !F), endotelinele, moleculele de adeziune (%-L!,
'!si $, !), fibronectina, colagenii; factori antitrombotici: proteina *, trombomodulina, heparinasulfat, antitrombina """, activatorul plasminogenului tisular, uro+inaza,
%F,/, prostaciclina( 0"$);
factori vasodilatatori: prostaciclina 0"$, o1idul nitric; factori vasoconstrictori: endoteline ( %2-#, %2-$, %2-3). "n conditii fiziologice endoteliul vascular intactnu va reactiona cu
trombocitele sau cu alte componente sanguine. e asemenea , in conditii de flu1
sanguin normal nu are loc depunerea de componenti sanguini la nivelul peretelui.
!cest efect este datorat actiunii insumate a mai multor factori, cu pondere
variabila:
incarcatura electrica similara a endoteliului si plachetelor sanguineva duce la crearea unor forte de respingere;
celula endoteliala intacta are capacitatea functionala ca in situatia
stimularii sale prin contactul cu urme de trombina sau trombocite activate sa
produca substante antitrombotice descries mai sus , care vor limita sau inhiba
formarea agregatelor plachetare;
#
5/23/2018 Analize Sange
2/73
e1istenta ectonucleazei ( enzima fi1ata pe endoteliu )va transforma!-ul eliberat din agregatele plachetare in !&c care diminua-inhiba
agregarea.
and endoteliul vascular este lezat, se produc modificari care vor
conduce la initierea aderarii si agregarii plachetare. 2. Plachetele ( trombocitele ): elemente figurate produse din citoplasma
megacariocitelor, au un diametru longitudinalde $-45 si un diametru transversal
de #5; numarul de trombocite este de #67 777 - 3777778mmc; timpul de
supravietuire de 9-## zile. u prezinta nucleu. &embrana celulara se prelungeste
intracitoplasmatic printr-un sistem canalicular deschis. "n citoplasma se mai
gasesc microtubule si formatiuni fibrilare cu rol de citoschelet , precum si trei
tipuri de granule:
-granul alfa: contin factorul von Willebrand, factorul 4 plachetar, 0F;
! granul dns"contin calciu, adenine nucleotide, serotonina;
-granul li#o#omal"contin hidrolaze acide. La e1terior prezinta un invelis de mucopolizaharide cu rol in adezivitatea
plachetara si absorbtia fibrinogenului si a factorului """.
&embrana este constituita din glicoproteine , fosfolipide si cholesterol.
0licoproteinele au un rol esential structural si functional. nele dintre ele , foarte
bogate in acid sialic, poarta sarcini negative cu rol de respingere intre celule, altele
au rol de receptor. ele mai importante sunt comple1ele "b-" si ""b- """a.
compl$ul Ib!I%- comple1 transmembranar cu rol de receptor pentru trombina si
factorul von Willebrand in adezivitatea plachetara;
compl$ul IIb!IIIa< apartine familiei integrinelor; in timpul activarii, comple1ulisi modifica conformatia si devine receptor pentru fibrinogen, essential in
agregabilitatea plachetara, pentru calciu, factorul von Willebrand.
Fizioloia hemostazei primare
%tapa hemostazei primare cuprinde:
a) contractia vasului sectionat -fenomen refle1 ce poate fi efficient in oprirea
hemoragiei la nivelul vaselor de calibru mic.
b) adeziunea trombocitara-adica fi1area lor la structurile subendoteliale ( colagen,
microfibrile, membrana bazala); procesul necesita prezenta factorului vonWillebrand ce realizeaza legatura intre trombocite si structurile subendoteliale;
fi1area se face pe comple1ul "b-" dar si pe ""b-"""a in functie de modalitatea de
activare a trombocitelor.
c) activarea trombocitara -urmeaza imediat adeziunii trombocitare si consta in
activitatea de sinteza si eliminarea continutului granulatiilor plachetare alfa, dense si
lizozomale. %1ista doua tipuri de e1cretii:
$
5/23/2018 Analize Sange
3/73
tipul I ce implica numai granulele dense si alfa; inductorii sunt: !,
adrenalina, serotonina, colagenul subendotelial, comple1e immune, !F,
acid arahidonic, trombina in doze mici;
tipul IIce implica toate tipurile de granule si are ca inductor trombina in
doze mari. "n plus, trombocitele activate sintetizeaza prostaglandine si trombo1an !$
pornind de la acidul arahidonic .2oate substantele eliberate au rolul de a atrage alte
plachete in focar, de a le activa , de a determina agregarea trombocitara si favoriza
coagularea.
Produsii trombocitariimportanti eliberati prin fenomenul de e1cretie sunt:
!actorul " trombocitar- reprezentat de fosfolipidele acide din membrana
trombocitara care sunt e1puse la suprafata membranei constituind
substratul de contact si fi1are pentru diversi factori ai coagularii, etapa
esentiala in coagulare;
!actorul # trombocitar-numit si factorul antiheparinic trombocitar;
!actorul $ trombocitar- sau fibrinogenul trombocitar cu sensibilitate mai
scazuta la trombina fata de cel plasmatic;
antiplasmina- identica cu cea plasmatica , are rolul de protectie a fibrinei
proaspat formate;
!actorul stabilizator al !ibrinei-cu rol in transformarea fibrinei in forma
sa insolubila.
d) agregarea trombocitara -reprezinta proprietatea acestora de a se uni intre ele ."nductorii agregarii (!, serotonina, trombo1anul !$, !F, trombina) provoaca
modificari membranare, ce duc la gruparea comple1elor ""b-"""a cu modificarea lor
conformationala ce permite fi1area fibrinogenului si calciu. "n acelasi timp factorii
coagularii se fi1eaza la suprafata trombocitelor declansand urmatoarea etapa.
ezulta astfel trombusul alb care creste in volum prin atragerea si
activarea altor trombocite circulante. 2ot acest process se afla sub control care
limiteaza cresterea acestuia. !stfel plasma degradeaza !, inhiba trombina prin
antitrombine , degradeaza !F, iar celulele endoteliale degradeza !, fi1eaza si
inactiveaza trombina , sintetizeaza prostaciclina si %F , ambele fiind
vasodilatatoare puternice si inhibitoare ale e1cretiei plachetare.
II.Hemostaza secundara sau coaularea
oagularea are drept finalitate formarea trombului rosu, constituit din fibre
de fibrina ingloband hematii ; consta intr-o suita de reactii proteolitice , in care un
3
5/23/2018 Analize Sange
4/73
zimogen activat transforma un alt zimogen intr-o proteaza activa( cascada
coagularii).
"n procesul de coagulare intervin cel putin #3 factori ( notati in nomenclatura
internationala cu cifre romane de "-""" , iar formele activate ale acestora notate cu
=a =) precum si o serie de factori mai recent descoperiti.Factorul I este !ibrinoenul %glicoproteina dimerica sintetizata in ficat si
functioneaza ca substrat specific al trombinei.
Factorul II : protrombina< glicoproteina monomerica sintetizata in ficat
in prezenta vitaminei >.
Factorul III : !actorul tisular< este o lipoproteina transmembranara .
Factorul I& este calciu ionic, indispensabil tuturor etapelor coagularii.
Factorul & : proaccelerina( precursorul accelerinei ), sintetizata in hepatocit
si mega+ariocit.
Factorul &I: accelerina ( !actorul &a)' proteina foarte labila, de origine
hepatica, fara activitate proteazica, stimuleaza activitatea proteazica a factorului a,ducand la accelerarea transformarii protrombinei in trombina.
Factorul &II : proconvertina ' glicoproteina monomerica dependenta de
vitamina >.
Factorul &III : lobulina antihemo!ilica , alcatuita din mai multe
subunitati distincte sintetizate in ficat, splina, rinichi, tesut limfoid; este prezent doar
in plasma proaspata.
Factorul I : lobulina antihemo!ilica * sau !actorul +ristmas este o
glicoproteina de origine hepatica prezenta in plasma sub forma inactiva; este activata
de F "a ; dupa activare intervine ca proteaza in prima etapa a coagularii.Factorul : !actorul ,tuart-Proer , glicoproteina de origine hepatica
( sinteza dependenta de vitamina >).
Factorul I : lobulina antihemo!ilica + ( !actorul osenthal ).
Factorul II : !actorul Haeman % de contact.
Factorul III : !actor stabilizator al !ibrinei .
Factorul von /illebrand :proteina transportoare a factorului """.
Proteina +si Proteina , % sintetizate in hepatocit , dependente de vit >.
Pre0alicreina< gamaglobulina monomerica sintetizata in ficat.
ininoenul cu masa moleculara mare (H/) alfaglobulina
monomerica sintetizata in ficat.3rombomodulina sintetizata in celula endoteliala , e1primata pe suprafata
acesteia , rol de receptor pentru trombina.
ntitrombina III sintetizata in hepatocit, formeaza comple1e cu haparina.
4
5/23/2018 Analize Sange
5/73
lasificarea functionala a factorilor coagularii
2!*%2"!?% /2%!?%
*%"%
/-F!2/" %0L!2/" *"
!L2" F!2/"
Factor """ Factor "" Factor Factor vonWillebrand
re+alicreina Factor """ roteina
Factor " @&W>, 2rombomodulina
Factor >ininogen !ntitrombina """
Factor " Factor tisular
Factor "" roteina *
roteina
oagularea se desfasoara in patru etape :
formarea comple1ului protrombinazic;
formarea trombinei din protrombina sub actiunea comple1ului
protrombinazic;
formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea trombinei;
consolidarea retelei de fibrina sub actiunea factorului """.
eactiile implicate pot fi realizate prin factori cuprinsi e1clusiv in plasma
( calea intrinseca ) sau cu participarea unor factori tisulari din afara sangelui ( calea
e1trinseca ).
+alea e4trinseca denumita si5 calea !actorului tisular 5 , mult mai rapida,
este produsa de lezarea tesuturilor sau a vaselor, cu eliberarea locala de factor tisular.
Factorul tisular leaga si activeaza factorul "". Factorul ""a initiaza calea comuna
prin activarea factorului ( in prezenta calciului si a unui fosfolipid plachetar ).
+alea intrinsecase poate active pe doua cai :
- prin factorul de contact ( factorul "" ): acesta se leaga la suprafetele incarcate
negative ale peretelui vascular lezat si sub influena @&W> se transforma in
factorul "" activ. Factorul ""a activeaza factorul ", iar acesta activeaza
factorul ".
- pe calea e1trinseca , prin activarea factorului "" activand direct factorul ".ele doua cai ( e1triseca si intrenseca ) au acelasi rezultat final si anume : activarea
factorului . e cale e1trinseca factorul este activat de factorul ""a impreuna cu
factorul tisular in prezenta ionilor de calciu. e cale intrinseca factorul este
activat de factorul "a , impreuna cu factorul """, cu un fosfolopid plachetar si de
asemenea in prezenta ionilor de calciu.
6
5/23/2018 Analize Sange
6/73
Factorul a , in prezenta calciului, a unui fosfolipid plachetar si a factorului
, transforma protrombina in trombina , iar trombina determina scindareaa
moleculei de fibrinogen in monomerii de fibrina . &onomerii de fibrina rezultati se
leaga intre ei non-covalen , formand un gel, apoi iau nastere legaturi covalente
incrucisate printr-un fenomen de transglutaminare catalizat de factorul """a.eteaua de fibrina , cuprinzand in ochiuri hematii si plachete , formeaza trombusul
rosu , care se consolideza prin sinereza si retractie.
A
5/23/2018 Analize Sange
7/73
elarea coaularii
2rebuie retinute cateva aspecte:
- activarea caii e1trinseci conduce la formarea primelor urme de trombina ce
constituie elementul central al sistemului, deoarece prezinta un puternic efect de
autopotentare prin retroactivarea factorilor ", """, si in acelasi timp activeaza
plachetele ;
- in vivo activarea caii intrinseci nu implica factorii de contact ;- - legarea factorilor dependenti de vit > ( "", "", ", ) de fosfolipide se face prin
intermediul ionilor de calciu , in timp ce cofactorii """a , a nu au nevoie de calciu;
- fosfolipidele anionice sunt oferite de membranele trombocitelor activate.
rocesul coagularii se afla, ca intregul proces de hemostaza, sub un control
strict la care participa reactii amplificatoare si inhibitorii pentru a-l mentine in limite
fiziologice.
9
5/23/2018 Analize Sange
8/73
Reactii de amplificare ( de tip feedbac+):
#. trombina si factorul a activeaza factorii "", """ si ;
$. ""a activeaza pre+ali+reina in +ali+reina ce activeaza la randul sau pe
"".
Reactii inhibitorii:#. viteza flu1ului sanguin care dilueaza si indeparteaza din focar factorii
coagularii care sunt activati;
$. trombina se fi1eaza si se incorporeza in trombus , fiind sechestrata;
3. trombina este inactivate de trombomodulinadin celulele endoteliele;
4. alfa-trombina isi autocatalizeaza transformarea in beta si gamma-
trombina inactive;
6. trombina si a sunt inactivate la nivelul grupelor de heparan sulfat de
pe celulele endoteliale in prezenta antitrombinei III ( cel mai important
inhibitor fiziologic al trombinei );
A. inhibitorul caii factorului tisular formeaza un comple1 binar cu a,neutralizandu-l, apoi formeaza un comple1 cuaternar cu factorul ""a asociat
cu factorul tisular , inhiband astfel calea e1trinseca;
9. factorii a si """a sunt proteolizati deproteina Cactivata de trombina
in prezenta proteinei * si a fosfolipidelor membranare;
B. factorii activati sunt epurati de catre ficat.
Heparinaeste un mucopolizaharid produs de mastocitele perivasculare ca si
de cele circulante; este un anticoagulant comple1 ; prin potentarea !2"""
impiedica activarea protrombinei, inhiba activarea proteazica a trombinei,
inhiba factorii ", , "".
III FI*I678I9
%ste esential ca procesul de coagulare ce se initiaza ca urmare a unei leziuni
vasculare sa ramana localizat, sa nu se e1tinda.
"n realizarea balantei hemostazice a hemostazei concura mai multi factori:
concentrarea factorilor de coagulare la nivelul leziunii vasculare
datorita absorbtiei lor pe suprafata trombocitelor ce se vor acumula
selective in acest loc;
e1istenta inhibitorilor plasmatici ai coagularii;
indepartarea comple1elor intermediare activate ( factor a) de catre
celulele macrophage;
inhibitia fiziologica a producerii de heparina;
fibrinoliza.
B
5/23/2018 Analize Sange
9/73
!nsamblul de reactii care conduce treptat la liza enzimatica a cheagului de
fibrina, cu repermealizarea vasului lezat si reluarea circulatiei constituie fibrinoli#a&
heia enzimatica a acestui process este o proteina sanguina numitaplasmina,
care se formeaza dintr-un precursor- plasminognul ( profibrinolizina) circulant,
inactivPlasminoenul este o proteina sintetizata in ficat ; pentru a se produce
plasmina , plasminogenul este supus actiunii unor activatori tisulari si plasmatici ,
realizand doua sisteme de activare: e1trinsec si intrinsec.
Sistmul d activar $trinsceste asigurat de :
Activatorul tisular al plasminogenului present in aparatul lizozomal al
maCoritatii celulelor , dar mai ales in endoteliul venelor, capilarelor, uter
, prostate, plamani, tiroida, ganglioni limfatici, suprarenale, meninge.
ea mai importanta sursa este insa endoteliul vascular.
Urokinaza, enzima produsa de epiteliul cailor urinare si probabil si de
alte tipuri de celule epiteliale;
!ctivatori de origine bacteriana- streptokinaza stafilokinaza alte
kinaze bacteriene mai putin cunoscute!
Sistmul d activar intrinsiceste declansat de factori plasmatici;
" #II de contact Hageman;
$alikreina
!ctivatorii supun plasminogenul unei reactii plasmatice de proteoliza ce are drept
rezultat plasmina.
Plasmina este o enzima proteolitica ce actioneaza asupra fibrinei si
fibrinogenului , scindand initial fragmente polipeptidice din lanturile alfa si bete cuformarea fragmentului ( care mai este coagulabil ); procesul de degradare continua
cu formarea fragmentului ' care este apoi scindat in produsii finali-fragmentele si
%- cu masa moleculara mica ( incoagulabili ).
/ parte din acesti produsi de degradare ( F) au o actiune inhibitorie asupra
hemostazei prin diminuarea agregarii trombocitare si prin inhibarea formarii fibrinei
prin actiune distructiva asupra F, F "", F "".
Inhibitorii !ibrinolizei sunt proteaze plasmatice capabile:
- sa neutralizeze activatorii tisulari ai plasminogenului denumite colectiv
PI-plasminoen activator inhibitors : PI-1 este produs de endoteliisi plachete , PI-2 este produs de granulocite , de monocite si de
placenta. !mbele substante pot inhiba t-! si >. &ai recent s-a
descoperit PI-", a carui activitate este dependenta de prezenta
heparinei .
- sa inhibe plasmina : 2- antiplasmina , antitripsina, macroglobulina,
inactivatorul fractiunii # a complementului , antitrombina """.
D
5/23/2018 Analize Sange
10/73
"nhibitorii artificiali ai fibrinolizei se folosesc in prevenirea fibrinolizei acute
dupa interventii chirurgicale laborioase. ele mai cunoscute sunt acidul epsilon-
amino-caproic ( %!!) si acidul trane1amic .
La procesul de hemostaza alaturi de plachete si factorii coagularii participa si
alte elemente celulare:
+elulele endoteliale actioneaza la toate nivelurile:
'& la nivelul hemostazei primare; nici o celula circulanta cu e1ceptia
nu adera la suprafata lor, degradeaza !-ul plachetar , sintetizeaza
factorul Willebrand necesar adeziunii si agregarii plachetare.(& la nivelul coagularii" trombomodulina si gruparile heparin-sulfat pe
care le contin la suprafata inhiba trombina direct sau indirect prin !2""",
sintetizeaza proteina *.
)& la nivelul fibrinolizei: sintetizeaza !"-# si mare parte din t-!.
*& dupa activarea de catre trombina: se retracta , uneori se detaseaza ,
elibereaza factorul Willebrand, sintetizeaza prostaciclina si %F cu rol
vasodilatator si de inhibare a functiilor plachetare, sinteza de !F,
factor tisular al coagularii, anticoagulantul vascular, inhibitor al caii
intrinseci.
acro!aele si monocitele-moduleaza :
%! hemostaza primara prin sinteza de A' si PA"!
'! coagularea prin sinteza de factori tisulari!
(! fibrinoliza prin secretia unui inhibitor al activatorului
plasminogenului e)primarea la suprafata a urokinazei si sinteza a
t-PA!
Polinucleare neutro!ile
#7
5/23/2018 Analize Sange
11/73
3;8*;I8E HE7,39EI
/ hemostaza eficienta presupune:
perete vascular cu structura si functionalitate normala; trombocite in numar normal si cu functionalitate corecta;
prezenta de factori ai coagularii functionali;
factorii sistemului fibrinolitic prezenti in cantitate suficienta si in
echilibru fiziologic.
/rice alterare cantitativa ( deficit sau e1ces) sau calitativa a acestor factori
duce la alterarea echilibrului cu devierea sistemului hemostatic fie spre o stare de
deficit ( diatezahemoraica ) sau stare de e1ces functional ( diateza trombotica).
Diatezele hemoragice-pot fi datorate:
##
5/23/2018 Analize Sange
12/73
unui defect vascular (purpur vascular*;
unei alterari plachetare numerice( trombopenie sau trombocitemie ) sau
functionale ( trombopatie )- +purpur trombopnic,trombopatic -;
unei tulburari ale coagularii (coagulopatii-&
Manifstaril sindroamlor .moragic"
a) sangerari cutaneo-mucoase: - purpura ( petesiala,
echimotica, nodulara, necrotica);
- bule hemoragice bucale.
b) sangerari e)teriorizate : - epista1is, gingivoragii, hemoptizii;
- hematemeze, melena, rectoragii;
-
hematurii; - meno-metroragii.
c) sangerari interne : - hematoame, hemartroze, hemoragii retiniene,cerebro-
meningee.
Abordara pacintilor cu manifstari .moragic
/ anamneza corecta si amanuntita reprezinta o metoda importanta in
incercarea de a determina , la un pacient, prezenta si semnificatia unor manifestari
hemoragice anormale.!cest fapt este cu atat mai indicat in doua situatii:
1. atunci cand e1amenul clinic sau antecedentele medicale sugereaza otulburare a hemostazei.
2. in cazul pacientilor , chiar fara manifestari hemoragice efidente dar careau indicatie de interventie chirurgicala maCora.
"n toate aceste cazuri cateva informatii de ordin general si specific
sunt absolute necesare:
- prezenta in antecedente a unor episoade hemoragice anormale;
- prezenta unor simptome sau semen suggestive pentru afectiuni careasociaza ;anomalii ale hemostazei- hepatopatii, insuficienta renala ,
ccolagenoze, neoplazii;
- medicatia administrate anterior;
- prezenta de afectiuni hemoragice in antecedentele familiale;
- prezenta de sangerari prelungite din mai multe situ-suri concomitant
#$
5/23/2018 Analize Sange
13/73
- sangerare prelungita la taierea cordonului ombilical ( sugestiv pentru
deficitul in factor """)
- sangerare prelungita la circumcizie ( sugestiv pentru hemofilie )
- epista1is prelungit;
- menoragiile, mai ales in asociere cu alte manifestari hemoragice;- sangerari abundente, prelungite din rani minore;
- aparitia de echimoze la traumatisme minore , la inCectii intramusculare ;
- sangerari abundente si8sau prelungite dupa e1tractii dentare;
- sangerari abundente dupa interventii chirurgicale sau nastere pe cai
naturale;
- sangerari disproportionat de abundente dupa traumatisme accidentale.
Teste biologice de explorare a hemostazei in cadrul sindroamelor hemoragice
I E4plorarea hemostazei primare
1. 3impul de sanerare ( 3, )- corespunde timpului scurs de la crearea unei mici
solutii de continuitate la piele , pana cand sangerarea se opreste; este un test global;
alori normale : $-4 min .
Alungirea timpului de sangerare:
- anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )
- anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara ( aspirina );
2.3estul de !railitate capilara( umple- Leede );
".6umaratoarea de plachete % valori normale #67 777 < 477 7778mmc;
#.3este de !unctinalitate plachetara : studiul agregarii plachetare , a e1cretiei
granulelor dense, a consumuli de protrombina, adezivitatea trmbocitara,
determinarea retractiei cheagului;
6.
5/23/2018 Analize Sange
14/73
"". E4plorarea coaularii
A& Tst global
1. 3impul de coaulare ( 8ee- /hite)
-test de coagulabilitate globala in care se utilizeaza sangele capilar ( se aplica in
special in cazurile cand recoltarea este dificila , de e1emplu la copii ).alori normale : $-4 min.
2.3impul de recalci!iere a plasmei ( Hoell )
- este un test de coagulabilitate normala ( calea intrinseca si comuna ), care
estimeaza si functia plachetara;
alori normale : A7G-#$7G ;
"nterpretare :
-in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara valoarea sa creste ( #B7G-$$7G);
-valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica sau
plachetara ( daca timpul @oHell este prelungit si !22 normal, atunci deficienta
este plachetara , iar daca ambele sunt crescute atunci deficienta este plasmatica ).". 3impul de ce!alina activat sau timpul de tromboplastina partial activata
( P33)
- utilizeaza cefalina ( tromboplastina partiala ), un fosfolipid care se adauga probei
activate prin e1punerea la o substanta incarcata negativ ( +aolin, acid elagic);
-e1ploreaza intergritatea caii intrinseci ( pre+ali+reina , @&W> , factorii "", ",
", """ ) si ai caii finale comune ( F , F , F "", fibrinogen ).
alori normale : $6G-36G.
alori crescute de !22 se constata in :
- deficienta unuia din factorii de coagulare : ", "" , , """ , " , , " , "" ,pre+ali+reina si @&W>;
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :
- terapie cu heparina ;
- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;
- prezenta anticoagulantului lupic.
#. 3imp de protrombina ( timp =uic0 )
- e1ploreaza calea e1trinseca si calea comuna ( fibrinogen, F "", F , F "", F ).
alori normale : #7, A =- #$,$ =.
alori crescute se pot gasi in :
- deficienta factorilor ", "", , "", ( testul este cel mai sensibil la scaderi alefactorului "" );
- orice stare patologica in care e1ista deficienta acestor factori;
- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;
- hipovitaminoze >;
- heparinoterapia in doze mari ;
#4
5/23/2018 Analize Sange
15/73
- in unele cazuri de lupus cand e1ista anticoagulantul lupic, care cauzeaza de obicei
cresteri de !22, ocazional anticoagulantul lupic poate lega protrombina provacand
cresteri ale 2.
I6< reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul
de protrombina al laboratorului.alori normale : 7,D-#,$ .
$. +onsumul de protrombina ( 3+P )
- este timpul Iuic+ realizat pe un ser in prezenta fibrinogenului la 4 ore de la
coagulare;
- in mod normal cogularea duce la consumul protrombinei cu cvasidisparitia sa din
ser, iar 2I realizat mai tarziu , este alungit, peste $6G;
- anomaliile pe calea intrinseca duc la scaderea consunului de protrombina cu
persistenta ei si scurtarea timpului Iuic+ realizat dupa 4 ore de la coagulare;
- testul este alterat in caz de hemofilie ( ! si J ), deficit de F ", F "", F , F ,
trombocitopenii8 trombocitopatii.>. 3imp de trombina ( 33 ) :
-e1ploreaza ultima faza a coagularii , cu e1ceptia factorului """ ( factor stabilizant
al fibrinei );
- trombina este adaugata plasmei si se inregistreaza timpul pana la formarea
cheagului .
alori normale : #6G-#BG.
alori prelungite :
-heparinoterapie;
-fibrinogen anormal ( cantitativ si calitativ );-produsi de degradare ai fibrinei;
-prezenta anticoagulantului lupic.
?. 3impul de reptilaza
- se adauga reptilaza probei de plasma si astfel se inregistreaza timpul pana la
formarea cheagului.
racticarea timpului de reptilaza prezinta interes pentru :
-punerea in evidenta a antitrombinelor;
-punerea in evidenta a actiunii antitrombinice a F ( este posibila urmarirea
aparitiei si a disparitiei F sub heparinoterapie chiar in timpul " sau sub
tratamentul trombolitic);- studierea disfibrinogenemiilor.
alori normale : $7G- 37G.
alori crescute :
-fibrinogen anormal;
-prezenta de antitrombine anormale ( F, mieloame ).
@. ,olubilitatea cheaului
#6
5/23/2018 Analize Sange
16/73
-cheagul rezultat din coagularea plasmei o1alatate prin recalcifiere este introdusa in
solutie de uree sau acid monocloracetic. "n aceasta solutie, fibrina normala este
insolubila si cheagul se mentine peste $4 h. "n cazul pacientilor cu deficit de F """ ,
cheagul se dizolva complet in $-3 ore si respectiv #6 min, in functie de solutia
utilizata.
/& Tst spcific"
3este de dozare individuala a !actorilor coaularii- rezultatele se interpreteaza in
conte1tul global al tulburarii de coagulare e1istente.
III E4plorarea !ibrinolizei
A& Tst global
1. 3impul de liza a cheaului prealabil diluat % normal peste #7 ore.
2. 3impul de liza a eulobulinelor ( von aula )
%uglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la p@scazut.!ceasta fractie contine : fibrinogen, plasmina si activatori ai
plasminogenului . *tabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica
( plasminica ) prezent in fractia de euglobulina . "n mod normal cheagul de
euglobulina este stabil la peste $ ore. Liza la 37 de minute indica o stare de
fibrinoliza crescuta. entru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului
fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie sa fie in limite normale. aca fibrinogenul este in
cantitate mare , timpul de liza a cheagului va fi prelungit. aca fibrinogenul este
scazut, timpul de liza va fi micsorat. eficienta factorului """ va produce o scadere
in timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii scazute.
/& Tst spcific
1.
5/23/2018 Analize Sange
17/73
".
5/23/2018 Analize Sange
18/73
2.Purpure vasculare in!ectioase:
bacteriene ( meningococ , septicemii , febra tifoida, scarlatina, difterie,
tuberculoza, endocardite, leptospiroze);
virale( gripa, ruCeola, rubeola, varicela);
Rickettsiene; Protozoare( malarie, to1oplasmoza).
".Purpure vasculare prin mal!ormatii structurale:
&elangiectazia hemoragica ereditara+
"ragilitate capilara ereditara : sdr. %hlers-anlos, boala &arfan,
osteogeneza imperfecta, pseudo1antoma elasticum;
"ragilitate vasculara dobandita: scorbut, purpura senila, corticoterapia
prelungita, boala ushing, purpura casectica.
#.Purpure vasculare de etioloie mi4ta:
Purpura prin autosensibilizare la hematii si sdr! inrudite: hipersensibilitatela !, purpura psihogenaA
Paraproteinemii: purpura hiperimunglobulinemica primitiva, purpura
crioglobulinemica, purpura hiperglobulinemica din ciroze, sarcoidoza;
Purpura ortostatica purpura mecanica;
Purpure dermatologice: angiom serpiginos, boala *chamberg, dermatita
pigmentara cu lichenificare, purpura anulara telangiectatica.
P;P;E 37*7+I37PE6I+E
2ermenul de purpura trombocitopenicadefineste un sindrom hemoragic ceasociaza purpura si trombocitopenie (definita ca o scadere a numarului plachetelor
sub #67777 mmc); sindromul hemoragic din trombocitopenii se caracterizeaza prin
anomalii ale hemostazei primare; se manifesta prin hemoragii cutaneo-mucoase.
,radul de severitateal sindromului hemoragic poate fi apreciat in functie de
e1tinderea purpurei, e1istenta bulelor hemoragice la nivelul cavitatii bucale,
#B
5/23/2018 Analize Sange
19/73
repetarea epista1isului si prezenta hemoragiilor retiniene la e1aminarea fondului de
ochi.
!paritia sindromului hemoragic nu este constanta si severitatea sa nu este strict
corelata cu cifra plachetara . "n general, se apreciaza ca intre 67 777- #77 7778mmc ,
sangerarile survin in conte1tul unei cauze adaugate ( sdr inflamator, infectios,trombopatie asociata, anemie ), ele putand fi spontane la sub 67 7778mmc si mai ales
sub $7 7778mmc.
"n plan biologictestele hemostazei arata :
trombocitopenie- sub 67 7778mmc;
timpul de singerare alungit;
modificarea retractibilitatii cheagului;
testul umpell-Leedee pozitiv;
testele de coagulare sint normale.
atru mecanismepot conduce la o trombocitopenie:#.diminuarea productiei plachetare;
$.cresterea distuctiei plachetare;
3.tulburarea repartitiei cu stocare e1cesiva la nivel splenic;
4.dilutie prin aport transfuzional e1cesiv , mai ales cu singe integral.
+lasi!icarea etoloica a trombocitopeniilor
I. 3rombocitopenii centrale ( de!icit de productie )
1& Constitutional:
!utosomal recesive : boala Fanconi, bernard- *oulier, amegacariocitoza.
!utosomal dominante : boala &aK-@egglin;
0onosomal recesiva ;sdr. Wis+ott- !ldrich;
!lte trombopenii familiale.
2.0obandit! primitiv : aplazii medulare, dismielopoieza.
-scundar: to1ice ( diuretice, saruri de aur, estrogeni, Jiseptol,
into1icatie alcoolica cauta ), infectii virale, invadarea maduvei ( leucemii
acute, limfoame, mielom, metastaze).
II. 3rombocitopenii peri!erice
1.1rin $cs d distrugr:
&ecanism autoimun - purpura trombopenica autoimuna idiopatica;
-purpure in boli autoimune ( L%* );
-purpure in sdr. limfoproliferativ ( LL ).
#D
5/23/2018 Analize Sange
20/73
&ecanism imunoalergic medicamentos : fenilbutazona, aspirina, rifampicina,
heparine, sulfamide, chinidina;
rin alloimunizare; incompatibilitate feto-materna, post-transfuzionala
irale: @", &, ruCeola, rubeola, hepatita virala.
2.1rin $cs d consum: oagulare intravasculara diseminataA
oagulare intravasculara localizata: hemangiom gigant, desectie de aorta;
&icroangiopatii difuze: sdr. hemolitic
5/23/2018 Analize Sange
21/73
va fi alterarea adezivitatii plachetare, traducandu-se printr-un sindrom hemoragic
important; nu e1ista tratament specific; se poate recurge la transfuzii plachetare, dar
e1ista riscul alloimunizarii; administrarea de desmopresina poate ameliora
tranzitoriu timpul dee sangerare.
*. 3rombocitopatii dobandite:
oli autoimune: colagenoze, 2" ( purpura trombocitopenica idiopatica );
oli mieloproliferative;
,amapatiile monoclonale;
.-pass-ul cardiopulmonar: determina activarea si fragmentare trombocitara
prin antrenarea aderentei si agregarii la fibrina depusa in circuit, urmate apoi
de traumatism mecanic.
Uremia: la acesti pacienti se evidentiaza in circulatie acidul
uanidinosuccinic si acidul hidro1ifenolic care inhiba functia factorului 3palchetar; se asociaza si o alterare a metabolismului prostaglandinic, a
nucleotidelor trombocitare.
Hepatopatiile cronice< sunt adesea asociate cu o alterare semnificativa a
functiei trombocitare, manifesta clinic. !laturi de trombocitopenia indusa de
hipersplenismul secundar se asociaza:
- adezivitate trombocitara redusa;
- agregabilitate indusa de !, adrenalina, trombina-anormala;
- scaderea disponibilitatii factorului 3 trombocitar;
- activarea primitiva a sistemului fibrinolitic cu cresterea F circulanti care
altereaza functiile trombocitare . Fragmentele si e au o afinitate crescuta
pentru membrana trombocitelor, se fi1eaza pe aceasta si interfera cu functiile
ei.Anomalii ale functiei trombocitare induse de medicamente
5/23/2018 Analize Sange
22/73
+7B;87P3II8E
I. +oaulopatii ereditare
II. +oaulopatii dobandite
I. +oaulopatii ereditare:
.mofiliil2
altrari rditar alfibrinognului + afibrinognmia3 .ipofibrinognmia3
disfibrinognmia-2
dficit rditar d protrombina3 d factor 4 + para.mofili -3 d factor 4II3 F%3
F %I + .mofili C -3 F %II 3 d pr5ali5rina3 d 5ininogn cu grutat
molculara mar3 F%III&
Hmofiliil : boli hemoragice ereditare cu transmitere gonosomal recesiva ( legata
de cromosomul ); se datoreaza unor anomalii moleculare a unei proteine cu rol in
coagulare denumita factor anti-hemofilic. %1istenta a doi factori anti-hemofilici ! si
J ne permite sa distingem doua forme de hemofilie : ! si J. @emofilia ! este forma
cea mai frecventa ( B7-B6 din cazuri ).
Factorul """ ( anti-hemofilic ! ) este sintetizat in ficat , de catre celulele
sinusoidale. %1ista mai multe forme de factor """ in sange, toate formand un
comple1 cu factorul Willebrand.
Factorul " ( anti-hemofilic J) este un factor vitamina-> dependent, sintetizat in
ficat. %ste activat de comple1ul F ""a-factor tisular sau de F "a si are rolul de aactiva F.
0enele codante pentru cei doi factori se afla pe bratul lung al cromozomului .
&utatii sau deletii la nivelul acestor gene vor determina deficite cantitative sau
calitative ale unuia din factori cu afectarea coagularii si cresterea riscului hemoragic.
&anifestarile clinice ale bolii sunt variabile in functie de severitatea bolii ( data de
importanta deficitului in F """, F ").
lasificarea hemofiliilor in functie de concentratia factorilor """, ":
-
5/23/2018 Analize Sange
23/73
- teste de orientare: alungirea timpului de coagulare corectat dupa incubare cu
plasma proaspata; celelalte teste din bilantul coagularii sunt normale.
- teste de confirmare : masurarea concentratiei plasmatice a F""", respectiv ".
2ratamentul curativ al hemofiliilor se va institui prompt, in primele #$ ore de la
instalarea manifestarilor hemoragice, altfel e1ista riscul instalarii sechelelor ( maCordupa 4Bh).
Produse administrate pacientilor hemo!ilici :
pentru hemo!ilia : - sange integral proaspat;
- plasma prospata M8- congelata;
- crioprecipitat congelat ;
- concentrat de F""" - doza de incarcare $7-47 F"""8
>gc
- doza de intretinere #7-$7
F"""8>gc ( t N
F""" este de #$h; pentru sangerarile severe doza de intretinere se va repeta la B-#$h).
pentru hemo!ilia * :- plasma proaspata M8- congelata ;
- concentrat de comple1 protrombinic;
- concentrat de F " .
"n prezent sunt disponibili F """ si F " cu puritate mare si recombinant. !ceste
produse sunt preferate deoarece au un risc redus de complicatii trombotice , dar
sunt foarte scumpe.
II. +oaulopatii dobandite
!nomaliile dobandite ale factorilor coagularii pot complica evolutia unui spectru
larg de patologii. *pre deosebire de formele ereditare deficitele sunt mult mai
comple1e , implica mai multi factori ai coagularii , pot asocia trobocitopenie,
trombocitopatii, inhibitori ai coagularii, anomalii vasculare.
a).
5/23/2018 Analize Sange
24/73
2 . boala .patica: afectarea functiilor hepatice poate antrena alterari comple1e
ale hemostazei:
- deficit in biosinteza factorilor coagularii si inhibitori
- sinteza de factori anormali, cu deficite functionale;
- deficit in procesul de clearance plasmatic al factorilor coagularii activati;- accelerarea distructiei factorilor coagularii;
- trombocitopenie;
- trombocitopatie.
b). distructia sau consumul $csiv al factorilor coagularii! coagulara
intravasculara disminata sau locali#ata2
c).pr#nta d in.ibitori patologici ai coagularii< prezenta de anticorpi
specifici anti-""", -", -, -""",-"", anti factor von Willebrand.
d-&alt coagulopatii :
- dupa transfuzii masive;
- sangerari asociate cu circulatia e1tracorporeala < se datoreaza dilutieifactorilor coagularii, neutralizarea incompleta a heparinei, distructie trombocitara
dobandita, trombocitopenie, activarea trombocitelor si factorilor pe suprafetele
artificiale.
- anomalii induse de medicamente: antibiotice ( altereaza flora intesstinala si
sinteza vit >), aspariginaza ( determina deficit de fibrinogen si alti factori ai
coagularii ), citostatice ( afecteaza fibrinoformarea ).
*78 /I88E*6assabach-&errit, sdr. >lipper, sdr. 2renaunaK.
"n ceea ce priveste datele de laborator nu e1ista un consens in privinta
diagnosticului pozitiv de ". %ste importanta interpretarea datelor de laborator
in conte1tul clinic si fiziopatologic respectiv.
2este diagnostice pentru ":- !22 crescut;
- 2 crescut;
- 22 prelungit;
- Fibrinogen scazut;
- 2rombocite in numar scazut;
- -dimeri prezenti;
$A
5/23/2018 Analize Sange
27/73
- F prezenti.
La apro1imativ 67 din pacienti valorile !22 si 2 sunt doar usor crescute .
%1plicatia posibila pentru un " cu valori normale sau usor crescute ale !22 si
2 este activarea globala , sistemica a tuturor factorilor de coagulare din circulatia
sanguina, fibrinogenoformarea fiind accelerata. Fibrinogenul , fiind un reactant de faza acuta, poate e1ista un " cu nivele
normale de fibrinogen.
2impul de trombina poate fi normal ( cand e1ista fibrinogen normal ) sau poate
creste cand e1ista F si fibringenul este scazut. Frotiul periferic arata in peste D7
din cazuri o scadere a numarului de trombocite in caz de ", dar o trombocitopenie
franca este intalnita in numai 4B dintre cazuri. onsumul crescut de trombocite si
sechestrarea acestora in reteaua de fibrina determina scaderea numarului de
trombocite. ompensator se accelereaza trombocitogeneza medulara , in sangele
periferic predominand elemente tinere cu durata scazuta de supravietuire.
2estele de functie plachetara: 2* si testul de agregare sunt anormale in ".!naliza -dimerilor are o sensibilitate de B6 si o specificitate de D9 pentru
predictia diagnosticului de ". ombinand prezenta F cu prezenta -dimerilor ,
sensibilitatea este de #77 si specificitatea de D9 pentru diagnosticul de ".
2ratamentul " trebuie individualizat si adaptat in functie de etiologia
sindromului , varsta pacientului, statusul hemodinamic, localizarea si severitatea
hemoragiilor si trombozelor.
/biectivele si etapele tratamentului " urmaresc:
- 2ratarea si indepartarea procesului declansant ( tratarea afectiunii de baza);
- /prirea procesului de coagulare intravasculara;- 2ratamentul substitutiv al factorilor deficitari prin consum sau distrugere;
- "nhibarea fibrinolizei reziduale;
- 2ratamentul complicatiilor.
#. Oprira procsului d coagular intravasculara: este o etapa hotaratoare in
strategia terapeutica, tinand cont de faptul ca pimum movens este coagularea care
determina obstructia vasculara cu hipo1ie si cu cel mai mare impact asupra
morbiditatii si mortalitatii.
*e administreaza heparina calcicain doze de B7-#77 " 8 >g la 4-A ore interval ,
sau heparine fractionatein doze de #77-#67 "8>g la #$-$4 ore interval.
&ai recent au intrat in uz concentratele de A&III singure sau in asociere cuheparina.
!lte incercari au fost : asocierea de agenti antiplachetari ,Hirudina recombinanta
, defibrotide!
(&Substituira factorilor dficinti prin consum sau distrugr:
- oncentrate trombocitare ;
- rioprecipitat; plasma proaspata;
$9
5/23/2018 Analize Sange
28/73
- oncentrate de eritrocite spalate;
- *olutii macromoleculare; concentrate de !2 """.
)& in.ibara fibrinoli#i scundar"
- !cid epsilon amino caproic
- !cid trane1amic.
33E63;8 63I+7B;863
. HEPI6E8E
GE7E8ALITATI
1. Heparina ne!ractionata
escoperita in #D#A de &acLean, utilizata in tratamentul maladiei
tromboembolice in #D3A, dar abia in #DA7 eficacitatea sa clinica a fost bine
demonstrata.
%ste o mi1tura heterogena de polizaharide si oligozaharide cu greutate
moleculara variind intre #677-37777 daltoni, valoarea medie fiind de #67777. *e
gaseste in mastocite , mucoasa intestinala si multe alte tesuturi, dar pentru
obtinerea ei se foloseste pulmonul de bou si mucoasa stomacului de porc. !ctiunea anticoagulanta a heparinei este imediata , de durata relativ scurta si
se evidentiaza atat in vitro cat si in vivo.
@eparina actioneaza asupra mai multor factori ai coagularii, trombocitelor si
peretelui vascular.
Actiuna asupra procsului d coagular : efectul maCor la concentratii
obisnuite este potentarea activitatii !2 """ ( inhibitorul natural ai factorilor
coagularii activati ) prin cuplare. !ctivitatea !2 """ este mult accelerata de
cuplarea cu heparina, care ii va determina modificarea conformatiei , crescandu-i
afinitatea opentru proteinele coagularii .
!2 """ inactiveaza lent si progresiv proteinele enzimatice cu functie deserinesteraze care intervin in coagulare : trombina, factorii ""a, " a, "" a, a,
plasmina, +ali+reina.
F a si trombina sunt foarte sensibili, fiind inactivati in prezenta urmelor de
heparina.
$B
5/23/2018 Analize Sange
29/73
@eparina mai e1ercita o inhibare spevcifica a trombinei prin legarea la
heparin-cofactor "" ( creste rolul fiziologic al heparinei endogene si al
substantelor heparin-li+e ).
Actiuna ndotliala "este o actiune comple1a , de refacere a suprafetei
endoteliale electronegative, de eliberare a factorului de crestere derivat dincelulele endoteliale , precum si o activitate contrara efectelor factorului de
crestere trombocitar.
Actiuna plac.tara"previne agregarea trombocitara indusa de trombina,
previne adeziunea acestora la locurile cu repetate leziuni vasculare ( la acest nivel
se combina cu prostaciclina ).
Alt propritati "printre cele mai importante : inhibarea enzimelor lizozomale
din leucocite si generarii radicalilor liberi, imbunatatirea activitatii fagocitare a
monocitelor ceea ce conduce la eliminarea microagregatelor de fibrina,
prevenirea potentiala a vasospasmului indus de trombina.
@eparina nu este activa in administrare orala, fiind degradata de sucurilegastrice. &oleculara sa polara nu poate trece prin membrane , se distribuie e1tra
celular ( nu strabate bariera placentara ).
ozele terapeutice inCectate realizeaza concentratii plasmatice de 7,$-7,6
8ml; in cazul accidentelor hemoragice depaseste 7,6- # 8ml.
@eparina se leaga de proteinele plasmatice in proportie de D6. 2impul de
inCumatatire este dependent de doza, fiind de apro1imativ D7 min, cu variatii
individuale de la 47-477 min.
%liminarea se face prin metabolizare hepatica ( disulfazare, dipolimerizare )
in B7 din cazuri, pe cale renala in $7. /onitorizarea tratamentului cu Heparina
%fectul anticoagulant al heparinei se monitorizeaza prin determinarea aP33 (
timpul de tromboplastina partial activata ) care masoara inactivarea
terapeutica a trombinei si factorilor a si "1a.
%fectul anticoagulant imprevizibil si eficienta dependenta de realizarea unui
a22 in limite terapeutice fac necesara monitorizarea si aCustarea tratamentului
cu heparina . Limitl traputic al a1TT in tratamntul cu .parina sunt
cuprins intr '39 si (39 ori fata d valoara d rfrinta a laboratorului. entru
un a22 de baza de $9-36 sec ( valoarea medie normala de 3# sec) se considera
ca tratamentul este eficace daca a22 este cuprins intre67-97 sec. !cestacorespunde unei concentratii plasmatice a heparinei de 7,$-7,48ml.
La un a1TT d pst :; sc riscul .moragic crst 3 pntru a dvni
aprciabil pst
5/23/2018 Analize Sange
30/73
- timpul de trombina (22) < de $-3 ori valoarea de control.
2. Heparinele cu reutate moleculara mica ( HB)
*unt produse prin depolimerizarea heparinei native, clasice, sau nefractionatecu aCutorul unor procedee fizice, chimice sau biologice. Fragmentele rezultate in
urma depolimerizarii au o greutate moleculara de 3-A +, fata de greutatea
moleculara a produsului initial care este de #6 +.
rearea si dezvoltarea heparinelor cu greutate moleculara mica (@0&&) s-a
bazat pe ideea de a favoriza activitatea anti-a in raport cu cea anti-""a, cu scopul
de a favoriza eficacitatea antitrombotica , in paralel cu diminuarea riscului
hemoragic.
!ctiunea @0&& asupra factorilor a si ""a variaza in functie de greutatea lor
moleculara . u cat aceasta este mai mica actiunea lor este mai selectiv orientata
catre blocarea factorului a, cu efecte antitrombotice notabile si cu riscurihemoragice mai mici. "n schimb heparinele fractionate cu greutate moleculara
mai mare (OA+) au o actiune anticoagulanta mai pronuntata , blocand
preferential activitatea trombinei si de aceea riscul hemoragic al administrarii lor
este mai ridicat.
"n tabelul de mai Cos sunt prezentate principalele proprietati ale heparinelor cu
greutate moleculara mica.
enumiregenerica
enumire comerciala 0reutatemoleculara
medie
!ctivitate antia8anti""a
omponenta ionica
2imp N(or
%no1aparina le1ane 4377 $,9 8 # a 4,#
alteparin Fragmin 6777 $ 8 # a $,B2inzaparin Logiparin8"nnohep 4677 #,D 8 #
adroparin Fra1iparin 4677 3,$ 8 # a 3,9
!rdeparin ormoflo A777 #,B 8 #
Fata de heparina nefractionata , @0&& prezinta urmatoarele avantaCe:
37
5/23/2018 Analize Sange
31/73
/ biodisponibilitate superioara;
/ relatie doza-efect constanta si previzibila, care face posibila
administrarea de doze standard sau fi1e;
/ actiune anticoagulanta comparabila cu aceea a heparinei native;
/ durata prelungita a efectului antitrombotic; / administrare simpla , pe cale s.c in # sau $ prize zilnice;
/ monitorizare mai facila a coagularii, prin controale rare efectuate la
intervale de zile sau saptamani;
ezultate clinice superioare in tratamentul sindroamelor coronariene acute;
!ccidente hemoragice mai putin numeroase si de severitate mai redusa;
%fecte secundare maCore ( trombocitopenie, osteoporoza ) foarte rare sau
absenta dupa administrarea cronica.
". Heparinoizii de sinteza
P
uprind doua clase moleculare noi:
#. na initiata de forma sintetica a pentazaharidului- situs-ul din molecula
heparinica de recunoastere si activare a !2-""" . !ceste preparate au o activitate
anti-a intensa, disociata de cea anti-"ia care este mult mai slaba. eprezentantul
principal este Fondaparinu$ +Ari$tra-&
$. na cuprinzand molecule cu actiune strict anti ""a- antitrombinele:
%imlagatran+ Argatroban -2
Hirudin + Lpirudin -2
I70ICATII
#. Heparinele ne!ractionate:
2ratamentul unei tromboze venoase constituite si 8sau unei embolii
pulmonare, in faza acuta a unui infarct miocardic si angor instabil, in
ocluziile arteriale acute , cu scopul de a mentine o hipocoagulabilitate
pentru limitarea e1tinderii trombozei; !sigurarea tratamentului anticoagulant in cursul utilizarii circuitelor
e1tracorporeale: chirurgie cardiaca, hemodializa;
rofila1ia trombozelor venoase profunde in situatiile favorizante;
"n cursul " : nu este utilizata sistematic, doar in doze mici, sub
supravechere biologica si sub aport substitutiv de corectia deficitelor
hemostazei;
3#
5/23/2018 Analize Sange
32/73
"ndicatii mai recente:
2ramentul angorului instabil;
!dCuvant in chimioterapia antineoplazica;
!dCuvant al terapiei antiinflamatorii;
!gent modulator pentru factorii de crestere.2. Heparinele cu reutate moleculara mica:
2ind sa inlocuiasca heparinele nefractionate in tratamentul si profila1ia
bolii venoase trombotice, embolia pulmonara, in tratamentul sindroamelor
coronariene acute;
rofila1ia trombozelor dupa interventiile chirurgicale generale si
ortopedice;
2ratamentul ocluziilor arteriale acute;
2ratamentul anginei instabile;
2ratamentul ";
rofila1ia si tratamentul trombozelor venoase asociate cu bolile
hematologice;
2ratamentul si profila1ia trombofiliilor congenitale si dobandite;
asculopatiile asociate transplantului medular;
asculite;
rofila1ia si tratamentul afectiunilor vasculare secundare radio si
chimioterapiei;
ontrolul metastazelor ( prevenirea angiogenezei ).
CO7T8AI70ICATII SI 18ECA=TII
arstnici;
"nsuficienta renala;
"nsuficienta hepatica;
@2! severa, dificil controlata;
iteze hemoragice severe; lcer gastro-duodenal in faza evolutiva;
2raumatism cranio-cerebral recent;
@emoragii intracerebrala sau ! hemoragic;
%ndocardita infectioasa;
Leziuni organice cu risc hemoragic crescut;
3$
5/23/2018 Analize Sange
33/73
!nestezie peridurala;
rudenta in asociere cu acid acetil salicil, !"*, antiagregante plachetare.
EFECTE SEC=70A8E1. Hemoraia
%ste cea mai frecventa complicatie.
iscul hemoragic depinde de trei variabile:
oza zilnica de heparina;
aspunsul individual al pacientului( un !2 de $,6 ori mai mare
mareste riscul de #7 ori );
Factorii proprii bolanavului ( varsta mai mare de A6 ani, antecedente
hemoragice, operatii recenta , traumatisme, !, @2!, maladie
hepatica sau renala ). aca apar sangerari semnificative se va opri administrarea de heparina ( care
nu mai produce alungirea !22 dupa 4 ore, timpul sau de inCumatatire fiind de
D7 min).
and sangerarile persista se inCecteaza protamina sulfat , care va neutraliza
heparina instantaneu ( # mg protamina neutralizeaza #77 heparina ). oza de
protamina depinde de nivelul heparinei circulante si de particularitatea
momentului. aca trebuie folosita imediat dupa inCectarea bolusului de #7 777 ,
sunt necesare #77 mg protamina ; peste A7 min sunt necesare numai 67mg.
"n cazul folosirii heparinei prin administrarea i.v. prin perfuzie continua , se
va lua in considerare N cantitatii primite in ultima ora : de e1emplu dacapacientul primeste #7 777 8ora, sunt necesare 6 mg protamina.
*ulfatul de protamina trebuie administrat foarte incet , pentru a preveni
producerea hipotensiunii arteriale.
2. 3rombocitopenia
%ste o complicatie mai rara , dar de temut. *e descriu doua forme:
- o forma precoce , cea mai frecventa , care se produce in ziua a treia de
la initierea tratamentului; reversibila spontan si care nu se insoteste de
nici o manifestare clinica;- o forma tardiva , care survine in ziua 9-#4, brutala ; se poate complica
cu tromboze arteriale si venoase.
2rombopenia indusa de heparina (2"@) este produsa de anticorpi specifici
pentru comple1ele de heparina si factorul 4 plachetar ( F 4 ).
*-au identificat cel putin trei anticorpi dominanti 2"@ cu situs prezent in
comple1ele F4- heparin. *-a demonstrat ca acesti anticorpi recunosc antigene
33
5/23/2018 Analize Sange
34/73
create de interactiunea F4 cu oricare dintre multele macromolecule continand o
zestre lineara de sarcini negative si nu la molecula de heparina insasi.
!nticorpii contra comple1ului heparina
5/23/2018 Analize Sange
35/73
- anaparoid ;
- @irulog;
- !genti antiplachetari- sunt mai utili cand trombozele sunt prezente iar
cifra trombocitara se redreseaza.
". ezistenta la heparina
&ecanismul de producere se pare ca ar fi prin alterarea antitrombinei. *-a
observat de asemenea in cursul hipereozinofiliei. "n folosirea anticoncepionalelor
orale, in coagulopatia de consum, in trombocitoza. eficitul de !2 """ este de
obicei congenital , dar apare si in hemodilutie. "n aceste situatii sunt necesare
doze de B77 8 >gc in timpul interventiilor de bK-pass. eficitul de !2 """ se
trateaza cu concentrate de !2""", dintre care cel mai eficient s-a dovedit a fi
>Kberniu.
#. ibound-ul la heparina &ulte ore dupa neutralizarea cu protamina in chirurgia cardiaca, pot aparea
sangerari cu prelungirea timpului de coagulare. Fenomenul , atribuit reaparitiei
heparinei circulante, s-ar e1plica prin eliberarea heparinei sechestrate in tesuturi
si reinKtrarea in spatiul e1tracelular pee cale limfatica. nele studii au evidentiat
ca celulele endoteliale elibereaza mai usor heparina pe masura ce nivelul sanguin
al protaminei scade.
ebound-ul heparinei apare de obicei la o ora dupa heparinizare si poate dura
4-A sau mai multe ore.
oza de protamina dupa care s-a dezvoltat cel mai rar ribound-ul heparinic afost de #, A mg8#77 . *unt posibile doua complicatii ale supradozaCului de
protamina cardiovasculare si anticoagulante.
$. lte complicatii :
&anifestari alergice , mai ales eritem pruriginos;
eactie anafilactica cu posibil risc letal este rara;
/steoporoza;
@iperaldosteronism asimptomatic sau cu hiper+aliemie;
!lterarea testelor hepatice la 6-#7 din pacienti; %ozinofilie apare la 6-#7 dintre pacienti si dispare la 4-B saptamani de la
intreruperea tratamentului;
!lopecie- dupa tratamentele de lunga durata;
*caderea concentratiei de !2 """ care la cei cu deficit ereditar , poate
agrava riscul tromboembolic.
36
5/23/2018 Analize Sange
36/73
63B76I,3II &I3I6EI
!ntagoniostii vitaminei > sunt compusi chimici organici care inhiba
sinteza vitaminei > la nivelul hepatocitului. itamina > este o vitamina
liposolubila absorbita in prezenta bilei si indispensabila functionarii normale a
unor factori ai coagularii, numiti si factori dependenti de vitamina > ( F "", F ",
F "", F ). itamina > este implicata si in functionalitatea a doi inhibitori ai
coagularii , proteina si proteina *.
itamina > intervine in stadiul terminal al sintezei acestor proteine
favorizand gamacarbo1ilarea acidului glutamic situat pe e1tremitatea -terminalaa lanturilor polipeptidice ale acestor proteine.
!> inhiba actiunea epo1izilor si uinon-reductazelor impiedicand astfel
formarea vitaminei > reduse la niveluul hepatocitului. iminuarea formei reduse
a vitaminei duce la inhibarea carbo1ilazei responsabila de sinteza formelor
active, carbo1ilate ale factorilor coagularii din precursorii lor necarbo1ilati,
inactivi care raman ca atare. recursorii inactivi sunt denumiti ">! ( protein
induced bK vitamine > absence).
!ntivitaminele > ( !> ) , sunt administrate pe cale orala; sunt absorbite
rapid si aproape in totalitate la nivelul mucoasei intestinale. ircula in plasmalibere si legate de proteine plasmatice , in special de albumina; numai forma
libera este activa , forma legata ( 96-DD) este inactiva dar constituioe rezervorul
pentru forma activa prin disocierea de prioteina in cazul diminuarii formei libere.
!cesta constituie un mecanism de prelungire a efectului. !> sunt degradate de
enzimele microzomale hepatocitare si eliminate urinar.
!ctualmente se folosesc cateva preparate anticoagulante cu structura
cumarinicasi indandionica, care difera prin dozele active, timpul de instalare si
durata efectului:
#. cenocumarolul(Acenocumarol 0icoumalone 1introm &rombostop*:
- este un derivat 4-hidro1icumarinic cu potenta mare; - efectul anticoagulant incepe la $4-3A ore de la administrarea primei doze
si este de durata relativ scurta, se mentine 3A-9$ ore dupa intreruperea tratamentului;
- timpul de inCumatatire este de B-## ore ;
- dozele obisnuite sunt de 4 mg8zi ( in doua prize ) primele doua zile, apoi
#-$ mg8zi ( intr-o singura priza) , in functie de activitatea protrombinica ;
- tratamentul trebuie individualizat.
3A
5/23/2018 Analize Sange
37/73
$. *iscumacetatul de etil (&rome)an Pelentan *+
- este un derivat de cumarina cu actiune relativ rapida si de durata relativ
scurta ; se instaleaza in #B-$4 ore si se mentine 3A-4B ore.
- timpul de inCumatatire este de $-3,6 ore;
- potenta este comparativ mica; - dozele recomndate sunt 7,A-#,$ g8zi in prima zi, 7,3-7,A g8zi in a doua zi,
apoi 7,3-7,46 g8zi .
". /ar!arina + >arfarin3 Coumadin3 1an?arfin-"
- este un derivat de cumarina cu efect lent si de lunga durata, se instaleza in
39-A7 ore si se mentine 6-9 zile;
- timp de inCumatatire mediu este de 39 ore;
- dozele recomandate sunt de #7-#6 mg8zi in primele zile, apoi intretinere
cu $-#6 mg8zi;
#. Fenprocumona (1.nprocoumon3 Falit.rom3 Li@uamar3 Marcumar-:
- derivat de cumarina cu proprietati asemanatoare Harfarinei, are efect lentsi prelungit, se
instaleaza in 4B-9$ ore si dureaza B-#7 zile;
- timpul de inCumatatire este $,9-9 zile;
- se recomanda in doza de #6-$# mg in prima zi , D-#$ mg in a doua zi ,
apoi intretinere cu 7,6-4 mg8zi.
$. .
La inceputul tratamentului cu !/ prelungirea 2 se datoreste scaderii
concetratiei factorului "" care are timpul de inCumatatire cel mai scurt (cinci ore). "n
aceasta perioada concentratia celorlalti factori ai comple1ului protrombinic este
normala, iar coagularea intrinseca nu este inca influentata. in acest motiv heparina
trebuia continuata cel putin $4-4B ore dupa atingerea 2 terapeutic, inainte de a lasa
39
5/23/2018 Analize Sange
38/73
pacientul numai pe !/. "n functie de doza administrata initial, timpul necesar pentru
instalarea actiunii anticoagulante variaza intre $ si 9 zile.
eactivitatea tromboplastinelor utilizate in practica variaza marcat in functie
de tesutul de origine si de metoda de preparare .
5/23/2018 Analize Sange
39/73
+ontraindicatiile tratamentului cu &:
1. absolute: - @2! severa;
- ulcer gastroduodenal;
-accident vascular cerebral
- hematom disecant de aorta; - pericardita
- anomalii ale hemostazei.
2. relative: - varsta, conte1t psihologic si socioeconomic, sarcina.
Inter!erente medicamentoase
!tentie la regimurile alimentare bogate in vitamina > (spanac, varza, oua)
regimuri care modifica absorbtia, metabolismul, sau catabolismul vitaminei > in
infectiile intestinale, afectiuni hepatice, stari febrile.
/edicamente care inhiba efectul A2$
impiedicarea absorbtiei intestinale: coestiramina+ cresterea metabolizarii: barbiturice rifampicina carbamazepina etilism
cronic fara insuficienta hepatica;
mecanism necunoscut: nafcilina sucralfat!
/edicamente care cresc efectul A2$
inhibarea metabolizarii !>: fenilbutazona sulfinpirazona
disulfiram metronidazol biseptol cimetidina amiodarona+
cresterea efectului anticoagulant fara afectarea concentratiei
plasmatice: cefalosporinele de generatia a II-a si a III-a clofibrat
heparina+
mecanism neelucidat: eritromicina steroizii anabolizanti
testosteronul $etoconazol fluconazol isoniazida piro)icam tamo)ifen
chinidina fenitoina propafenona vitamina 3!
/edicamente care potenteaza A2$ prin efecte antiplachetare
!spirina si celelalte !"*, ticlopidina, betalactaminele (mo1alactam,
carbenicilina).
eactii adverse
#.Hemoragiile< sunt complicatiile cele mai frecvente. *angerarile sunt frecvente lacei care folosesc asociat aspirina, au peste A6 de ani, au antecedente hemoragice,
disfunctii hepatice sau renale sau au anemie de cauza obscura in momentul inceperii
tretamentului. "n cazul aparitiilor reactiilor adverse hemoragice, prima masura este
oprirea tratametului; daca sangerarea este severa poate fi necesara administrarea
orala sau subcutanata a vitaminei > si administrarea de plasma proaspata sau
congelata.
3D
5/23/2018 Analize Sange
40/73
$.0ecroza cutanata< este cea mai importanta reactie adversa nonhemoragica. %a
poate aparea intre ziua a treia si a opta de la inceputul tratamentului si se datoreste
trombozei e1tensive a venelor si capilarelor subcutanate. acientii care dezvolta
aceasta reactie adversa pot avea deficite congenitale de anticoagulanti fiziologici de
tipul proteinei sau *. tratamentul necrozei cutanate este dificil la pacientii care auindicatii ferme de anticoagulare. *e poate incerca inlocuirea !> cu heparina s.c.
sau administrarea concomitenta a heparinei si !/ in doze mici urmata de cresterea
lent progresiva a dozelor de !/.
3.3fecte teratogene< administrarea !/ in primele trei luni de sarcina determina
la $7-$6 dintre feti malformatii congenitale comple1e cunoscute sub numele de
=sindromul embriopatiei HarfariniceG (anomalii faciale, atrofie optica, anomalii
digitale, calcificari ale epifizelor osoase si retard psihomotor). aca anticoagularea
este necesara in timpul sarcinii heparina trebuie folosita in primul trimestru; !/ se
pot introduce din luna a patra pana in luna a opta cu reluarea heparionoterapiei in
luna a noua, inaintea nasterii.
P7FI8I 63I37*73I+ I6 P73E9E8E &8&;8E
urtatorii de proteze valvulare au un risc crescut de coplicatii
tromboembolice. iscul este de 6, A ori mai mare la pacientii cu proteze mecanice
fara tratament anticoagulant. urtatorii de proteze mecanice tratati numai cu
antiagragante plachetare, riscul embolic este de 4,B ori mai frecvent fata de pacientii
tratati cu anticoagulante orale de tip cumarinic."n cazul protezelor mecanice tratamentul anticoaglant se face pe termen lung
(toata viata).
rotezele biologice necesita un tratament anticoagulant numai in primele trei
luni dupa implantare.
Factori de risc ai tromboembolismului sistemic (3E,)
#. n important factor de risc al 2%* la protezatii valvulati il reprezinta timpul in
sensul unei cresteri cumulative a riscului tromboembolic direct proportional cu
timpul scurs de la operatie.
$. Factori d risc lgati d tipul d prot#a alvele mecanice au risc crescut de 2%* fata de valvele bilologice
2ipul de proteza influenteaza riscul de 2%*: valvele din generatia "
(valvele cu bila) au cel mai mare risc in raport cu valvele din generatia a ""-
a (valvele monodisc) si mai ales fata de valavele din generatia a """-a
(valvele cu $ hemidiscuri);
47
5/23/2018 Analize Sange
41/73
esignul si materialele care alcatuiesc proteza.
3. Factori dpndnti d pacint
ozitia si numarul valvelor: protezele in pozitie mitrala au risc crescut de
2%* fata de protezele aortice; riscul cel mai mare il au protezele in pozitie
tricuspida; riscul 2%* creste cu cat numarul protezelor creste; &omentul interventiei chirurgicale: tendinta actuala este ca interventia
chirurgicala sa se faca mai precoce in evolutia bolii;
Fibrilatie atriala paro1istica sau cronica;
!ntecedente de 2%*;
ilatarea !* peste 67-66 mm in prezenta ritmului sinusal;
ispfuntie ventriculara stanga ( F% sub 37).
Pro!ila4ia antitrombotica la pacientii cu proteze mecanice
!nticoagularea orala pentru profila1ia 2%* este mai intensa la pacientiipurtatori de proteze mecanice decat la pacientii cu valvulopatii reumatismale, cu un
" cuprins intre $,6 < 3,6.
entru protezele mecanice de tip *t. Qude sau &edtronic < @all in pozitie
aortica si in absenta factorilor de risc embolici ( Fi atriala, 2%* in antecedente,
disfunctie severa *, stari de hipercoagulabilitate) se recomanda un nivel scazut de
anticoagulare cu " $-3. nii autori recomanda acelasi nivel al anticoagularii ("
$-3) chiar in tipul de proteze *tarr in pozitie aortica in absenta factorilor de risc.
La pacientii cu proteze mecanice si factori de risc tromboembolici se
recomanda un nivel al anticoagulari mai ridicat (" $,6, 3,6 ) si asocierea aspirineiin doza de B7 < #77 mg. pe zi.
La protezele mecanice situate in pozitie mitrala, au un risc mai mare de
accidente embolice, de aceea se recomanda o anticoagulare medie cu !/ (" $,6
5/23/2018 Analize Sange
42/73
3. upa 3 luni postoperator, in prezenta factorilor de risc: anticoagulare orala
cu " $ -3 pentru valvele in pozitie aortica si " $,6 < 3,6 pentru valvele in
pozitie mitrala.
"ndiferent de tipul de proteza implantata, tratamentul antitrombotic poate fimodificat daca se produce un accident embolic sub tratament anticoagulant corec
condus, dupa cum urmeaza:
!nticoagulare orala initial cu " $ -3 R cresterea dozei de !/ pentru un "
de $,6 < 3,6
!nticoagulare orala initial cu " $,6 < 3, 6 R cresterea dozei de !/ pentru
un " de 3, 6 < 4, 6;
"nitial !/ fara aspirina R se adauga aspirina B7-#77 mg8zi la !/ cu acelasi
" ca inainte de 2%*;
"nitial !/ M aspirina R se creste aspirina la #A7 < 3$6 mg 8zi (cand cresterea!/ nu a avut efect);
!spirina B7 -#77 mg8zi R aspirina #A7 -3$6 mg8zi si8sau !/ (" $ -3).
33E63;8 63I+7B;863 I6 +HI;BI E+76,3;+3I&
&,+;8 PEIFEI+
hirurgia reconstructiva arteriala foloseste proteze arteriale si grefe venoase;
ambele sunt susceptibile de a dezvolta ocluzie trombotica postoperator precoce iarpe termen lung < restenoza.
&rmoboza precocepoate fi favorizata de calitatile materialului protetic sau de
erorile de tehnica si de indicatii. %ste mai frecventa pe proteza arteriala decat pe
grefa venoasa. @iperplazia miointimala este principala cauza a restenozei pe termen
lung+ea se dezvolta la locul de anastomoza procesul e1tinzandu-se de la artera
adiacenta. e vene, procesul proliferativ este difuz si conduce la reducerea
progresiva al intregului lumen al venei. 2romboza grefobului venos este insa mai
rara, deoarece grefa venoasa isi pierde numai partial enndotelul.
roblema centrala in chirurgia reconstructiva arteriala este mentinerea patenteiarteriale prin antiagregante plachetare, prin medicatie anticoagulanta sau prin
combinarea lor. "n studiile publicate, o parte din ele randomizate, raspunsurile sunt
diferite si depind de tipul de reconstructie vasculara ( vsa mari, artere mici) si de
tipul de proteze arteriale sau de grefe venoase.
In rconstructia vasculara p artr cu flu$ mar, rezistenta mica si
diamentru peste A mm (aortoiliaca, femurala, vase pro1imale brahiocefalice), ocluzia
4$
5/23/2018 Analize Sange
43/73
trombotica este neobisnuita si patenta vasculara la 6-#7 este prezenta la B7-D7 din
cazuri. "n astfel de cazuri tratamentul anticoagulant are indicatii numai initial si
medicatia antitrombotica se limiteaza la aspirirna #77-3$6 mg8zi sau eventual alt
antiplachetar8per os in cazul contraindicatiei aspirinei.
In rconstructia vasculara p artr mici, cu flu1 scazut si diamentru mic,pentr a mentine patenta vasculara este recomandata terapia antitrombotica (aspirina
3$6 mg8zi). "n conditiile unui bK-pass infrainghinal cu materiale protetice si
reconstructii protetice si reconstructii comple1e este recomandat tratamentul
anticoagulant prelungit (per os) numai pentru cazurile cu risc mare de tromboza,
eventual asociind ! orale , doze mici (" #,6 < $ ) cu aspirina (B7 < 3$6 mg8zi)
combinatia ar oferi o protectie antitrombotica superioara. urata tratamentului cu
!/ poate fi de cateva luni sau chiar ani, daca grefonul arterial are risc inalt de
tromboza. / astfel de recomandare se bazeaza mai mult pe e1perienta unor chirurgi
vasculari decat pe studii clinice controlate.
*-a demonstrat ca heparina are, pe langa proprietatile antitrombotice si unefect de inhibare a hiperplaziei miointimale produsa de o leziune endovasculara (in
curs de e1perimentare); aceasta constatare a sugerat ca administrarea de @&&0 la
pacientii cu bK-pass arterial la membrele inferioare ar fi benefica.
3 6 , F ; 9 I
2ransfuzia reprezinta o metoda terapeutica care consta in introducerea de sange
in sistemul circulator al bolnavului.
"storic- #D$7, dr. Landsteiner a descoperit grupele sanguine;
- #D4# , dr. Weiner a descoperit factorul h.
&ecanismul care sta la baza accidentelor transfuzionale consta in reactia antigen
anticorp , care determina aglutinarea si hemoliza. !ntigenii sunt situati pe eritrocite,
sunt denumiti si aglutinogene ( hemaglutinogene ) , iar anticorpii sunt situati inplasma si sunt denumiti si aglutinine ( hemaglutinine ).
Fiecare individ are un un anumit sistem de aglutinogene, acestea determina
grupele sanguine. Leindsteiner descrie patru grupe sanguine , in functie de tipul
aglutinogenelor prezente pe hematii:
1. rupa 7: nu poseda aglutinogene;
2. rupa : poseda aglutinogen tip ! pe suprafata hematiilor;
43
5/23/2018 Analize Sange
44/73
". rupa *: poseda aglutinogen tip J pe suprafata hematiilor;
#. rupa *:poseda ambele tipuri de aglutinogen ( tip !,tip J) pe
suprafata eritrocitelor.
epartitia aglutininelor din plasma se face dupa , regulaGrepartitiei reciproc,
inverseG a lui Leindsteiner : rupa 7: prezinta in plasma aglutininesi:
rupa :prezinta aglutinine;
rupa *: prezinta aglutinine;
rupa * : nu prezinta aglutinine.
escoperirea sistemului h a precizat ca apro1imativ B4 din populatie
prezinta aglutinogen sau factor h pe eritrocite, indiferent de grupul sanguin ,
indivizii respectivi fiind denumiti h pozitivi. ersoanele care nu prezinta factor h
pe suprafata eritrocitelor sunt etichetate h negative.
"n mod normal aglutinina anti h nu este prezenta. !ceasta se formeaza dacase transfuzeaza sange h pozitiv la persoane h negative, sau daca o mama este h
negativa si fatul este h pozitiv ( situatie denumita izoimunizare ).
ractic : prin determinarea grupelor sanguine si a h-ului se stabileste
compatibilitatea intre sangele donatorului si al primitorului, adica lipsa reactiei
antigen-anticorp ( aglutinogen- aglutinina) , care sa produca hemoliza. !stfel, nu se
poate administra sangele donatorului cu aglutinogenele de pe eritrocite de acelasi fel
cu aglutininele de acelasi fel din plasma primitorului. orect se administreaza sange
din acelasi grup donor-primitor : izogrup, izoh.
1rob d compatibilitat sanguinasi de verificare in sistemul /!J si h :
*eth %&incent - determina grupul sanguin in sistemul /!J, cauta
aglutinogenele ! si J : ser hemotest M sange de cercetat;
,imonin : - cauta aglutininelesi: hematii cunoscute din sistemul /!J Mplasma de cercetat ;
Cambreau la rece : - proba directa : sange donor M plasma primitor;
Cambreau la cald : aceeasi proba la 39S;
h : sange de cercetat, cu martori h pozitiv si h negativ;
*eth-&incent la flacon: verificarea flaconului care urmeaza sa fie transfuzat
( de obicei nu se face ); h la !lacon : ( nu se face in mod frecvent ) ;
*eth-&incent din deetul bolnavului : imediat inainte de instalarea
transfuziei < evita confuzia pacientului, cand e1ista pacienti cu acelasi nume;
7elec0er (proba biologica ) : se transfuzeaza $7 ml din sangele de transfuzat
si se observa eventualele reactii cum ar : frison, eruptii cutanate , febra, dureri
lombare ; in cazul aparitiei acestor manifestari se opreste imediat transfuzia.
44
5/23/2018 Analize Sange
45/73
E+3II
5/23/2018 Analize Sange
46/73
". eactii alerice non-hemolitice
- se datoreaza anticorpilor anti-leucocitari sau anticorpilor anti-plachetari sau
datorita cito+inelor produse de plachete in timpul depozitarii;
- se observa la cei politransfuzati;
-semnele acestei reactii sunt: febra, cefaleea ;- dureaza cateva ore;
- transfuzia trebuie oprita pentru ca este greu de diferentiat aceasta reactie de
reactiile hemolitice;
- febra trebuie tratata empiric ( paracetamol, algocalmin7.
#. eactii alerice
- sunt rare , dar sugereaza un deficit de Ig A al pacientului;
- cele mai multe reactii alergice sunt minore: eritem , papule, etc;
- in cazul reactiilor minore transfuzia poate fi continuata , dar se incetinestetemporar si se administreaza antihistaminice; uneori se utilizeaza antihistaminice
profilactic in cazul unei reactii alergice la sange in antecedente;
- in cazul reactiilor anafilactice, tratamentul este cel cunoscut : lichide ( cristaloide8
coloide ), adrenalina, steroizi.
#. eactie pulmonara posttrans!uzionala
- se datoreaza leucoaglutininelor ( anticorpi antileucocitari ai donorului), care
reactioneaza cu leucocitele recipientului; agregate de leucocite si activarea
comlementului in plamani produce edem pulmonar necardiogen la #-4 ore dupatransfuzie;
- diagnosticul este greu de stabilit;
- tratamentul este empiric cu : steroizi si suport ventilator;
- de obicei starea pacientului se amelioreaza in decurs 4B-DA ore si nu lasa sechele;
- pentru urmatoarele transfuzii se administreaza masa eritrocitara lipsita de leucocite.
$. eactia re!a contra azda
- este ocomplicatie rara si severa cu o letalitate de apro1imativ B6-D7;- se datoreaza conflictului intre limfocitele viabile si imunocompetente ale donorului
si structuri antigenice tisulare ale primitorului, recunoscute ca non-self;
- reactia se produce in cazurile in care limfocitele donatorului aCung in circulatia
primitorului si nu sunt distruse de sistemul imun al acestuia :
transfuzii la nou-nascuti , la care propriul sistem imun este inca imatur;
4A
5/23/2018 Analize Sange
47/73
transfuzii la pacienti cu imunodeficiente congenitale;
transfuzii la pacienti imunodeprimati : transplant medular, chimioterapie
intensiva pentru neoplazii, predominant ale sistemului limfoid;
- cauzeaza depresie medulara si sepsis;
- pacientul prezinta : febra , anore1ie, greturi, voma, diaree, eritem cutanat sipancitopenie la 4-37 zile de la transfuzie ;
- nu e1ista tratament eficient;
- prevenirea este realizata prin utilizarea e1clusiva a componentelor sanguine
iradiate .
Indicatii pentru utilizarea sangelui iradiat:
pacientii congenitali imunodeficienti;
fetus care primeste in uter transfuzii cu sange;
transfuzii la nou-nascuti;
organe imunocomromise sau pacienti cu transplant medular; pacienti cu boala @odg+in.
Indicatii relativepentru administrarea de componente de sange iradiat:
pacienti care sunt sub tratament imunosupresiv, in special cand e1ista
susceptibilitate de infectii oportuniste;
pacienti cu cancer , imunodeprimati din cauza chimoiterapiei sau iradierii;
nou-nascuti cu greutate mica la nastere;
pacienti cu *"!, care pot avea infectii oportuniste.
>. In!ectii- tot sangele este testat pentru anticorpi impotriva hepatitei J, , & si sifilis ; si
pentru antigeni virali J si @";
- sangele care este negativ din punct de vedere serologic pentru & si %bstein g) lasa pacientului
apro1imativ 33 din factorii originali ai coagularii permitand astfel o coagulare
adecvata a sangelui;
- nu e1ista o regula de a administra sau masa plachetara dupa o formula ;
49
5/23/2018 Analize Sange
48/73
- se administreaza daca testele de coagulare sunt la valori prelungite ( 2I,
a22 E #,6-#,B 1 valoarea normala ) sau dupa 6-B unitati de sange administrate rapid
, iar testele de coagulare nu sunt determinate sau daca e1ista semne de sangerari
microvasculare.
- crioprecipitatul trebuie administrat numai daca fibrinogenul ramane T de #77 mg8dlin ciuda administrarii de ( o unitate de crioprecipitat creste fibrinogenul cu
apro1imativ #7 mg la un pacient adult daca sangerarea masiva se opreste).
@. +omplicatii ale trans!uziilor masive
UVHipocalcmia
- produsele au citrat ca anticoagulant.
- in mod normal organismul metabolizeaza citratul dintr-o unitate de sanga in 6
minute.
- in transfuziile masive si rapide capacitatea de metabolizare este depasita si citratul
in e1ces antreneaza hipocalcemia . aceasta poate fi e1acerbata de acidoza sihipotermie antrenand tulburari cardiace;
- se recomanda administrarea unei fiole de calciu la o unitate de sange;
Hipopotasmia !eritrocitele transfuzate absorb potasiul din plasma;
Hiprpotasmi in timpul stocarii , potasiul este eliminat din celule;
Anomalii d pH citratul din produsele transfuzate prin metabolizare formeaza
bicarbonat cu tendinta la alcaloza;
Complicatii .moragic dilutionalse produce dilutia trombocitelor , a factorilor
de coagulare, suplimentata si de anticoagulantul din solutia de conservare; acestea
combinate cu afectiunea de fond ( sepsis, soc, coagulopatii ) pot conduce la
manifestari hemoragice severe;
Hipotrmia apare datorita administrarii uniu volum mare de sange incomplet
incalzit; aceasta poate interfera cu metabolizarea citratului de catre ficat si
favorizarea hipocalcemiei cu aparitia aritmiilor cardiace. "nterfereaza si cu functia
trombocitara favorizand sangerarile;
Sindromul d dtrsa rspiratori a adultului < se datoreaza captarii in
microcirculatia pulmonara a microagregatelor de trombocite , leucocite si fibrina
formate in cursul stocarii eritrocitelor . !ceste microagregate nu sunt indepartate de
filtrele uzuale. *e recomanda utilizarea de filtre cu diametru 47.
D. Hemocromatoza
- la pacienti cu necesar transfuzional crescut ca numar si ca frecventa a unitatilor de
sange , in general dupa #$7-#67 unitati administrate, e1ista riscul supraincarcarii
4B
5/23/2018 Analize Sange
49/73
organismului cu fier , cu depunerea sa in organe si aparitia hemocromatozei
secundare;
- prevenirea acestei complicatii se realizeaza cu aCutorul terapiei adCuvante,
chelatoare de fier , cu desferio1amina ( esferal ).
1. ,upraincarcarea volemica
- produsul sanguin transfuzat ramane, cel putin teoretic , intravascular. !stfel ,
volumul sau poate provoca supraincarcare volemica a circulatiei , mai ales la
pacientii cu capacitate cardio-vasculara de adaptare volemica scazuta ( varstnici,
afectiuni cardio-vasculare). La aceste persoane se poate produce o decompensare
cardiaca cu manifestari pana la edem pulmonar acut;
- la acesti pacienti se recomanda utilizarea de diuretice dupa transfuzie, sangerare in
paralel cu transfuzia, tansfuzarea lenta in ritm de #-$ ml sange 8>gc8ora .
+76,E&E P7
5/23/2018 Analize Sange
50/73
I. 36,F;9I
5/23/2018 Analize Sange
51/73
B& Eritrocit conglat
- se obtin prin congelare la < A6-B7S ;
- pentru a evita distructiile induse de conservare se foloseste ca si crioprezervant
glicerolul sau dimetilsulfo1id ( &*/).
- pot fi conservate pana la $# ani, cu mentinerea de pana la B7 din celule.- se reincalzesc la 39S apoi sunt spalate cu solutii saline initial hipertone apoi cu
tonicitate treptat scazuta pentru indepartarea conservantului.
- acest tip de preparat este foarte util in pastrarea unei rezerve de eritrocite pentru
primitori cu grup rar sau la cei cu multipli alloanticorpi.
- metoda este utila si in caz de autotransfuzie.
I6
5/23/2018 Analize Sange
52/73
- scopul transfuziilor este doar de a stabiliza pacientul;
- in anemiile hemolitice transfuziile pot fi indicate in crizele aplastice sau cand
valorile foarte scazute devin simptomatice;
- pacientii cu aplazii medulare, ca si cei cu sindroame mielodisplazice necesita
transfuzii periodice , cu frecventa variabila care pot antrena aparitia de alloimunizarisi hemocromatoza; la acesti pacienti eritropoetina ar putea reduce necesarul
transfuzional;
- la pacientii cu neoplazii, indicatia de transfuzie se bazeaza pe toleranta clinica.
PI6+IPII
5/23/2018 Analize Sange
53/73
!nomaliile hemostazei ce provoaca sangerare e1cesiva pot fi prezente
preoperator sau obtinute in timpul operatiei.
roblemele de coagulare la pacientul operat sub circulatie
e1tracorporeala(%) difera de ale altor pacienti chirurgicali si sunt consecinta
efectelor specifice ale J: @emodilutia partiala sau totala produsa prin amestecul sangelui bolnavului
cu =primingulG din o1igenator;
/prirea cardiaca;
clamparea aortei care induce un timp mai lungsau mai scurt de ischemie
cardiaca;
folosirea solutiilor cardioplegice de decuplare electrocontractila a
miofibrilelor si deci de diminuare a rasunetului ischemiei asupra miocitului;
circulatia organismului in mod artificialse face in cele mai multe cazuri cu
un debit nepulsatil , care este nefiziologic si va induce:acidoza metabolica,inhibitia functiei plachetare, deteriorarea functiei de clearance al *%;
eliberarea de hemoglobina libera plasmatica.
heparinarea organismului la pornirea %;
protaminarea la terminarea %.
2oate acestea au consecinte foarte importante asupra coagularii , ceea ce impune o
atenta investigare a bolnavului incepand cu perioada preoperatorie.
. ,+EE6I6B-;8 PE7PE37 8 HE7,39EI1. edicatia
*e impune o anamneza amnuntita in ceea ce priveste tratamentul urmat de
pacient , pentru identificarea medicamentelor ce interfera cu coagularea:
antiagregante, anticoagulante, trombolitice, analgezice, antibiotice, etc.
a). Inhibitorii activarii plachetare
Aspirina- acetileaza ireversibil cicloo1igenaza, nzima necesara pentru
transformarea acidului arahidonic plachetar in trombo1an !$ , substanta cu o
puternica actiune vasoconstrictoare si agreganta plachetara.
urata inhibarii plachetare realizata de aspirina dureaza 9-#7 zile. u e1ista
antidot pentru efectul plachetar al aspirinei.&iclopidina si Clopidogrelul
5/23/2018 Analize Sange
54/73
Jlocarea acestor receptori intrerupe calea finala a agregarii plachetare si relizeaza
o inactivare completa a trombocitelor.
"n practica au patruns trei agenti :
Abci)imab(heo-ro)- efectele sale asupra hemostazei inceteaza dupa #7-
#4 zile. &irofiban( !ggrastat) < efectele sale inceteaza dupa 3-4 ore ;
3ptifibatide( "ntegrilin )- efectele sale inceteaza dupa O4 ore.
b). nticoaulantele orale sunt derivati ai Harfarinei ce inhiba factorii
coagularii dependenti de vitamina > ( protrombina, , "", "). ormalizarea 2
apare de obicei in urmatoarele 4B ore de la administrarea ultimei doze , dar poate
dura pana la 6 zile. !dministrarea parenterala de vitamina > poate reface coagularea
in A ore. $ unitati de plasma proaspat congelata vor corecta efectele Warfarinei
imediat la pacientii care necesita interventie chirurgicala de urgenta.
c). 3erapia trombolitica
!gentii trombolitici sunt administrati pe cale intravenoasa sau intracoronarian.egradarea fibrinei de catre aceste medicamente este responsabila de actiunea lor
trombolitica.@emoragia e1cesiva din timpul operatiilor in urgenta datorita
continuarii fibrinolizei dupa terapia trombolitica este rara deoarece durata de actiune
a celor mai multi agenti trombolitici este scurta.
ersistenta activitatii fibrinolitice va fi intrerupta prin terapie antifibrinolitica cu
acid 5-aminocaproic sau acid tran
Recommended