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Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal
Luis M. Torres
Hospital U. Puerta del Mar
Cádiz
lmtorres@arrakis.es
CIRUGIA TORÁCICA
• CARACTERÍSTICAS– Pacientes mayores– Patología asociada– Clampaje pulmonar– Estimulación simpática
marcada por tubos doble luz
– Elevado nº de complic. postoperatorias
– Importante dolor post.
• REQUISITOS– Valoración específica
func. pulm. y card. – Ejercicios ergométricos– Prohibición de fumar– Disminución de peso– Fisioterapia previa– Uso farmacológico previo– Analgesia postoperatoria
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA
• Alta intensidad• Facilita la aparición de efectos secundarios
adversos– Atelectasias– Neumonía– Retrasos en la recuperación final
• Disfunción diafragmática postquirúrgica• Debilidad muscular• Pacientes mayores con patología asociada
MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESISDEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSDEL D.P.T.
• Incisión quirúrgica
• Lesiones osteocondrales
• Resección pulmonar
• Tubos de drenaje
• Lesión de nervios intercostales
• Lesión de raíces raquídeas
• Inflamación general
CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO
• Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado
• Aparición de atelectasias.
• Disminución de la contractilidad diafragmática
Dolor Opioides Disfunción diafragmática
Debilidad muscular RESPIRACIÓN SUPERFICIAL Ventilación controlada intraop.
Bronquitis Pequeñas vías aéreas INSUFLACIÓN INCOMPLETA
Edema Pulmonar Edema Alveolar COLAPSO ALVEOLAR
REABSORCIÓN (Pérdida de volumen) FiO2 o FiN2
FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS
EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
• Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo)
• Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa)
• Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial)
• Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)
ANALGESIA POST-TORACOTOMÍA
• ANALGESIA PREVENTIVA• ANALGESIA SISTÉMICA
– Opioides, AINEs, Ketamina• ANALGESIA ESPINAL
– Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina
• ANALGESIA REGIONAL– Bloqueo intercostal, analgesia interpleural
• PCA
Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.
TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA
- Opioides
Analgesia sistémica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Ketamina
- Epidural torácica (opioides, anestésicos locales y agonistas -adrenérgicos)
Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides)
- Estimulación de cordones posteriores
- Bloqueo intercostal
- Bloqueo paravertebral
Analgesia Regional - Bloqueo interpleural
- Crioanalgesia
- T.E.N.S.
Analgesia controlada por el paciente (PCA)
- Sistémica, espinal o regional
Analgesia preventiva - Sistémica, espinal, regional
Dolor crónico postoracotomía - Prevención y tratamiento
REMIFENTANILO • Mecanismo de acción clásico de los opioides• Metabolización por esterasas inespecíficas• Visa media (8-10 min). Vida media sensible al contexto (3-5
min). • Sin acumulación• Respuesta rápida y predecible• Potente analgesia intraop. Sin depresión respiratoria en el
postoperatorio. • Necesidad de un protocolo de analg. postop.• Efectos secundarios similares a otros opioides
Valores expresados como media +/- 1,5 EEM
RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIARemifentanilo vs Alfentanilo
Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993
Ven
tila
ción
por
min
uto
(cam
bio
porc
entu
al)
Tiempo (minutos)
Remifentanilo Alfentanilo
Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11
• La ventilación espontánea se mantiene en el 88% de los pacientes con Remi 0.025 g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad y 0.05 g/kg/min
• Permite técnicas de analgo-sedación monitorizada– Cirugía torácica menor– Cirugía cardiaca no invasiva
REMIFENTANILO Y ANALGESIA POSTOPERATORIA
• Ausencia de efecto analgésico residual
• Incidencia de dolor moderado-severo tras anestesia general con remifentanilo: 43-92%
• Difícil control del dolor
• Planificar analgesia postoperatoria previamente
• Necesidad analgesia suplementaria en el postoperatorio inmediato
• Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda– Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17.
– Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.
REMIFENTANILO EN DOLOR POSTOPERATORIO
Yarmush y col Anesthesiology 1997 150 Rem vs M
Bowdle y col Anesth Analg 1996 157 Rem
Schuttler y col Anesthesia 1997 116 Rem
Schraag y col Br J Anesth 1998 30 Rem-TCI
Torres y col Anesth Analg 2001 40 Rem
DOSIFICACIÓN
• Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min
– Bolos 0.25-0.5 g/kg
– Incrementos infusión 0.025 g/kg/min
– Incrementos infusión + bolos
• Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min
• Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min sin bolos o incrementos infusión.
• ± 0.2 ng/ml TCI-PCA
RANGO UTILIZACIÓN
RANGO UTILIZACIÓN• 0.05-0.23 (0.125)
g/kg/min• 0.05-0.15 (0.086)
g/kg/min• 0.1 g/kg/min• Ventilación espontánea
± 0.2 ng/ml (2.02)
ANALGESIA ADECUADA
• No dolor-dolor leve• FR > 8 rpm• SpO2 > 90%
INCONVENIENTES
• Requiere supervisión y monitorización
• Sistemas complejos de administración
• Limitación al postoperatorio inmediato
• Utilizable exclusivamente por vía
endovenosa
• Precio
CONSIDERACIONES
• Necesidad de adecuada monitorización y
supervisión por un anestesiólogo.
• Uso de vías venosas cerradas.
• Utilización de diluciones 20 g/ml
• Mayor incidencia de depresión respiratoria
tras cirugía torácica y espinal.
Anestesia Remifentanilo 0.1 Transición Planta
Remifentanilo+
Propofol/Inhalatorios
1-4 horas(EVS>1)
Aumentar 0.025 g/kg/mincada 5 min
oMeperidina/Morfina
30 min
Opioide debil +Aines + Antiemético i.v/24h
ANALGESIA POSTOPERATORIA: REMIFENTANILO
Calderón E, Pernia A, Torres LM. Anesth Analg 2001; 92: 715-9.
OTROS FÁRMACOS
AINEs
• Paracetamol• Metamizol• Ketorolaco• Dexketoprofeno• Indometacina• Diclofenaco• AINEs + opioides• Ahorro de opioides
ANALGESIA ESPINAL
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE MORFINA EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICA
Edad (años)Lumbar Torácico
15-44 a. 6 mg 4 mg
45-64 a. 5 mg 3 mg
65-75 a. 4 mg 2 mg
> 75 2 mg 1 mg
PAUTAS DE ADMINITRACIÓN DE OPIOIDES ESPINALESEN EL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA
Fármaco Bolus Duración Infusión
Analgesia Epidural
Morfina 2-6 mg 12-24 h 0,1-0,5 mg/h
Fentanilo 0,05-0,1 mg 2-4 h 0,05-0,1 mg/h
Meperidina 50-75 mg 6 h 5-20 mg/h
Metadona 4-6 mg 7-8 h 0,25-0,5 mg/h
Analgesia Intradural
Morfina 0,3-0,6 mg 12-24 h
Fentanilo 0,02-0,05 mg 2-3 h
Meperidina 10-30 mg 5-6 h
OPIOIDES
• Los opioides más liposolubles son más efectivos si se administran metaméricamente
• Aparte de fentanilo y morfina se ha usado también tramadol y meperidina.
• La analgesia subaracnoidea es un método sencillo y rápido– Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito,
retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión respiratoria tardía
• Lo ideal es combinarlos con anestésicos locales en concentraciones muy bajas como Bupi al 0,125%
BLOQUEO INTERCOSTAL
• Sencillez
• Baja incidencia de complicaciones
• Eficacia notable del dolor de la pared toracoabdominal
• Breve duración analgésica
• No cubre el dolor de drenajes y pleuras
• Peligro de reabsorción importante
BLOQUEO PARAVERTEBRAL
• Técnica mediante la localización de apófisis transversa
• Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5 metámeras cefálicas y caudales
• Contraindicado en la infección pulmonar
• Prevenir la toxicidad por sobredosis
• Complicación de neumotórax del 1%
DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA
• Persiste más de 3 meses después de la toracotomía
• Se produce en el 11% de las toracotomías– Se incrementa en las resecciones parciales de la
pared torácica
• Descartar la recidiva de la tumoración inicial• El dolor es proporcional a la intensidad de
las primeras 48h. del postoperatorio– Prevención posible mediante analgesia intensiva
• Características clínicas del dolor neuropático
CONCLUSIONES
• Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar
• Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas
• La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural.
• La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.
CONCLUSIONES
• Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar
• Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas
• La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural.
• La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.
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