Amiloidose power point 2007

Roberto Meireles L. de Castro (10º Semestre – Medicina)

DefiniçãoDepósitos extracelulares de proteínas agregadas.

Aparência homogênea (hematoxilina e eosina).

Ultraestrutura fibrilar à microscopia eletrônica.

Ligam-se ao corante vermelho Congo (birrefringência positiva sob luz polarizada).

Componente amilóide sérico P (SAP), apolipoproteína E (apo E).

Forma mais comum de amiloidose sistêmica: Amiloide A (AA) secundário à inflamação quer infecciosa ou não.

EUA: amiloide de cadeia leve (AL): forma mais encontrada: porção variável de cadeia monoclonal leve

Depósito tardio de amiloide da transtirretina (ATTR) no coração: mais comum em afroamericanos.

Classificação Clínica

Polineuropatia amiloidótica familiar (PAF): mutação do gene da transtirretina.

Derivado da beta2-microglobulina: depositado nos tecidos moles periarticulares , no túnel do carpo, no esqueleto e, raramente, na língua de pacientes submetidos à hemodiálise por longo prazo.

Classificação Clínica

Idade média de diagnóstico: 65 anos.

2/3 são do sexo masculino.

Epidemiologia

Fisiopatologia

Mais de 20 proteínas formam depósitos amilóides.

Folheto com dobra do tipo beta.

Evento inicial: formação de um monômero mal dobrado, que pode ser facilitada por uma alteração estrutural.

Concentração aumentada do precursor: síntese aumentada (AA), expansão do clone de células produtoras do precursor (AL), diminuição no processo de clivagem proteolítica degradativa, clivagem anormal de uma proteína normal.

Fraqueza, fadiga e perda de peso são os sintomas mais frequentes.

Dispnéia, edema nos pés, parestesia, sensação de cabeça vazia, síncope – IC ou Neuropatia Periférica.

Rouquidão, mudança de voz, claudicação da mandíbula.

Fígado palpável em ¼ dos pacientes, esplenomegalia: 5%

Macroglossia: 10% d0s pacientes.

Manifestações clínicas

Púrpura: pescoço, face, olhos.

Edema de tornozelos.

1/3 dos pacientes: Síndrome Nefrótica.

20%: Síndrome do túnel do carpo.

15 a 20%: IC / Neuropatia Periférica

10%: Hipotensão ortostática.

Manifestações clínicas

Manifestação Cardíacas

Depósitos cardíacos (AL): ICC, arritmias (parada sinusal, FA, bloqueio cardíaco completo, morte súbita), síndromes anginosas. Amiloidoses de ATTR mutantes (miocardiopatiaamiloidótica familiar ou MAF).

Depósito miocárdico de ATTR do tipo selvagem no idoso (amiloidose sistêmica senil).

Depósito no miocárdio ventricular – Disfunção diastólica

Baixa voltagem no ECG / infarto anterosseptal.

Manifestação Cardíacas Ecocardiograma: espessamento do septo intervertricular +

Aumento na relação E/A (fluxo inicial do átrio para o ventrículo/fluxo relacionado com a contração atrial) = Baixa complacência ventricular.

Distorção da relação normal entre a massa ventricular esquerda (ECO) e a voltagem ventricular esquerda (ECG)

Manifestação Cardíacas Captação cardíaca de tecnécio-99 (cintilografia ).

Biópsia endomiocárdica com análise específica com vermelho Congo + detecção de precursores amiloides conhecidos pela imuno-histoquímica ou técnicas de microscopia imunoeletrônica.

Doença AA: vasos coronários e intramiocárdicos (angina, IAM)

Manifestação Neurológicas Neuropatia sensório motora periférica: embotamento

disestésico envolvendo as extremidades inferiores.

Neuropatia periférica: PAF, ATTR mutante, doença AL.

Sintomas sensoriomotores: úlceras indolores ou articulações de Charcot.

Disestesias.

SNC: demência, hemorragia cerebral (depósitos vasculares)

PAF: envolvimento autonômico intenso (característica mais incapacitante): hipotensão ortostática, diarréia, impotência

Síndrome do túnel do carpo (AL, PAF, amiloidoserelacionada com diálise): transtirretina.

Outras Manifestações

Depósito hepático, esplênico (AL, AA): achados clínicos são incomuns.

Infiltração visceral representa um risco para a biópsia hepática fechada (ruptura hepática, hemorragia)

Forma AL: coagulopatias

+ Fragilidade vascular relacionada com o depósito nas paredes dos vasos.

Envolvimento Renal

Rim: AL, AA, algumas formas mutantes de ATTR, único sítio em algumas formas hereditárias.

Depósitos renais de amiloide no interior dos glomérulos e aparecem na forma de nódulos extracelulares eosinofílicos amorfos.

Proteinúria – Síndrome Nefrótica (25%) –Insuficiência Renal

Acidose Tubular Renal

Raro haver hematúria macroscópica

Diagnóstico TC, Ecocardiografia, exame de condução dos nervos periféricos

USG renal, exames bioquímicos da função hepática.

Biópsia retal + aspiração de gordura subcutânea abdominal(exame histopatológico).

Diagnóstico Coloração com vermelho Congo com exame sob luz polarizada e

fluorescente revela a birrefringência e a fluorescência características + Análise imuno-histoquímica (anticorpos específicos contra os precursores)

Aspirado +Biópsia da medula óssea: grau de de plasmocitose.

Antissoros específicos: identificação do tipo de amiloidose sistêmica

Antissoro para o componente P: reage com todos os tipos.

Exames Laboratoriais Anemia –

Ins. Renal,

Mieloma Múltiplo,

Sangramento Gastrintestinal

10%: Trombocitose.

80%: Proteinúria.

Aumento da FA.

É raro haver hiperbilirrubinemia.

Exames Laboratoriais Fator X: reduzido em mais de 10% dos pacientes: Sangramento é

raro.

TP aumentado em 15%, Tempo de Trombina aumentado em 60%.

Proteína M (sérica ou urinária): eletroforese de 60% dos pacientes.

Hipogamaglobilinemia: 20%

Tratamento

Reconhecimento acurado do precursor.

Envolvimento cardíaco pela AL = Início tardio do depósito de ATTR.

Tratamento de suporte idêntico: diuréticos de alça, evitar digoxina e BCC).

Terapia antineoplásica potencialmente tóxica é usado apenas na AL.

Forma AL: doença primária ou em associação ao mieloma múltiplo = distúrbio clonal dos plasmócitos.

Melfalan + Corticoterapia.

Mieloma: quimioterapia de alta intensidade com reposição de células-tronco.

Tratamento

Objetivo primário: Suprimir o processo inflamatório. (AA)

Artrite Reumatóide do Adulto, Artrite Reumatóide Juvenil. Bloqueadores do TNF.

Amiloidoses relacionadas com as mutações no gene da transtirretina: transplante de fígado contendo 2 alelos normais de transtirretina.

Transplante de fígado e coração combinado.

Diálise de alto fluxo: prevenção da amiloidose beta2-M.

Medidas de suporte: antibióticos, controle hídrico cuidadoso, diálise, transplante renal.

Bibliografia

Lee Goldman, Dennis Ausiello - Cecil, Medicina, 23ª Edição, 2009.