View
227
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes1
Alzheimer
“I now begin the journey that will lead me into the sunset of my life”Ronald Reagan
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes2
Pendahuluan
A 73-year-old woman prepares a chicken for dinner. Family members
discover hours later that she had placed it in the washing machine to
bake.
A 69-year-old woman does not recognize her husband when he returns from the grocery store. She accuses him of stealing her car
and calls the police.
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes3
EpidemiologiThn 2000: Kurang lebih 4 juta orang Amerika menderita AlzheimerThn 2050 : diperkirakan 7,5 - 14 juta orang mengidap AlzheimerBiasanya terjadi di atas umur 60 tahun, dan meningkat denganbertambahnya usiaKejadian pada wanita 2x lebih banyak dari pria3% wanita/pria berumur 65-74 mengidap AlzheimerPresentase meningkat menjadi 50% pada usia 85 thn ke atasSurvival rate : 3 – 20 tahunIndonesia ?Belum ada angka pasti, ada dugaan meningkat dengan makinmeningkatnya angka harapan hidup
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes4
Takrif dan pengertian
Alzheimer Disease:suatu sindrom demensia yang ditandaidgn penurunan ingatan dankemampuan kognitif pasien secaraprogresif
Dr. Alois Alzheimer
In 1906, Dr. Alzheimer noticed changes in the brain tissue of a woman who had died of an unusual mental illness. He found abnormal clumps (now called amyloid plaques) and tangled bundles of fibers (now called neurofibrillary tangles). Today, these plaques and tangles in the brain are considered hallmarks of AD.
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes5
Etiologi
Belum diketahui secara pastiKemungkinan faktor genetik dan lingkungan sedang diteliti (gen itu ApoE atau β-secretase)
Faktor resiko•Usia•Riwayat keluarga•Abnormalitas pada gen ApolipoproteinE (ApoE) terutama pada ras
Kaukasian
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes6
Patogenesis
Pasien umumnya mengalami atrofi kortikaldan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergikKerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi) dan korteks (terlibat dlm memori dan pusat pikiran/advanced reasoning center)terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus penurunan sintesis asetilkolin di otak
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes7
di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaquesdan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik plak tsb berisi deposit protein yang disebut ß-amyloidAmyloid = istilah umum untuk fragment protein yang diproduksitubuh secara normal.Beta-amyloid = fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein (APP), yang dikatalisis olehβ-secretasePada otak orang sehat, fragmen protein ini akan terdegradasi dantereliminasi.
Lanjutan
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes8
lanjutan
ß-amyloid sendiri juga dijumpai pada geriatri yang normal, tetapi tidak terkonsentrasi pada cortex atau sistem limbik Pada pasien Alzheimer, fragmen ini terakumulasi membentukplak yang keras dan tidak larutß-amyloid membentuk plak karena berikatan dengan suatu protein yang disebut apolipoprotein E4 (ApoE4) menjadi insoluble Karena itu, ApoE4 terlibat dalam patofisiologi Alzheimer disease
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes9
Neurofibrillary tangles ?Terdiri dari dua serabut terpilin yang tidak larut, yang terdapat pada sel-sel otakSerabut2 ini terutama terdiri suatu protein yang disebuttau, yang membentuk bagian dari suatu microtubulusPada penderita Alzheimer's, protein tau ini menjadi tidaknormal dan menyebabkan struktur mikrotubulus menjadirusak . Microtubule ? berfungsi membantu transport nutriendan substansi penting lainnya dari satu bagian sel sarafke bagian lainnya
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes12
Normal, 75 years old
Alzheimer’s disease, 75 years old
Volume of Hippocampus and Rate of Shrinkage Predicts Crossover from MCI to AD
Percent Annual Decline in Hippocampal Volume
00.5
11.5
22.5
33.5
4
Control MCI AD
StableDecliner
Jack CR, et al, Neurology 55: 484-489, 2000
De Leon MJ, 1999
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes13
PET Imaging of Amyloid Deposits in Alzheimer’s Disease vs Normal Controls
PET imaging with a novel tracer, Pittsburgh Compound-B (PIB), can provide quantitative information on amyloid deposits in living subjects.
Source: Klunk, et al. Ann Neurol 2004: 55:306-319.
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes14
Gejala dan tanda
Penyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual penderita secara progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya, meliputi:
penurunan ingatan jangka pendek atau kemampuan belajar ataumenyimpan informasipenurunan kemampuan berbahasa kesulitan menemukankata atau kesulitan memahami pertanyaan atau petunjukketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tigadimensi, dll.
Sayangnya banyak pasien atau keluarganya menganggap ini gejalanormal akibat bertambahnya usia, sehingga tidak segeramenemui dokter
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes15
Katagori gejala pada Alzheimer
Impaired judgment & problem solving skills
Tidak bisa menghitung
Disorientation: waktu, tempat, tidak mengenal keluarga, teman, diri sendiri
Gangguan nonpsikotik yang merusak:Agresif (fisik maupun verbal), hiperreaktif, tidak kooperatif, menentang, melakukan kegiatan berulang-ulang
Dyspraxia/apraxia
Gejala psikotik: halusinasi, delusi, curiga
Dysphasia: Anomia (susah mengingatnama benda atau orang), aphasia
DepresiMemory loss: susah mengingat, agnosia, kehilangan barang
Gejala psikiatrik non-kognitifDefisit Kognitif
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes16
Diagnosis
Ada beberapa kriteria untuk menyatakan diagnosis Alzheimer : dementia rating scale, test lab, test neuropsikologi, dll. Setelah itu, stage penyakit dan perkembangannya dapat diukur menggunakan GDS (Global Deterioration Scale), atau Mini-Mental State Examination, dll.
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes18
Tahapan penurunan kognitif menurut GDS
Pasien tidak bisa bicara jelas (mgkn cuma bergumam atau teriak), tidak bisa jalan, atau makan sendiri. Inkontinensi urin dan feses. Kesadaran bisa berkurang dan
akhirnya koma.
Late dementia
Stage 7
Pasien butuh bantuan untuk kegiatan sehari-hari (mandi, berpakaian, toileting), lupa nama keluarga, sulit menghitung mundur dari angka 10. Mulai muncul gejala
agitasi, paranoid, dan delusion
Middle dementia
(moderately severe AD)
Stage 6
Pasien tidak bisa lagi bertahan tanpa bantuan orang lain. Sering terjadidisorientasi (waktu, tempat), sulit memilih pakaian, lupa kejadian masa lalu. Tetapipasien umumnya masih menyangkal punya masalah , hanya biasanya jadi curigaan
atau mudah depresi
Early dementia(moderate
AD)
Stage 5
Pasien tdk bisa lagi mengatur keuangan atau aktivitas rumahtangga, sulitmengingat peristiwa yg baru terjadi, mulai meninggalkan tugas yang sulit, tetapi
biasanya masih menyangkal punya masalah memori
Late confusion(early AD)
Stage 4
Ada penurunan kognisi yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan kerja. Anomia, kesulitan mengingat kata yang tepat dlm percakapan, dan sulit
mengingat. Pasien mulai sering bingung/anxiety
Early confusion
Stage 3
Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa nama teman, ttp tdk mempengaruhi pekerjaan dan fungsi sosial. Umumnya mrpk bagian dari proses penuaan yg normal
PelupaStage 2Tidak ada perubahan fungsi kognitifNormalStage 1
DeskripsiLevelStage
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes19
Sasaran terapi
fungsi-fungsi normal pasienperkembangan penyakit,gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes20
Tujuan terapi
Memelihara fungsi-fungsi pasien selama mungkin, menunda perkembangan penyakit, dan mengontrol gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes21
Strategi terapi
Non farmakologiTerapi non-farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh khusus untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasien
FarmakologiTerapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda progresivitas penyakit Terapi simptomatik
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes22
Alzheimer’s Disease Prevention Initiative
No Disease,No Symptoms
Early BrainChanges,
No Symptoms
Mild MemoryLoss
Mild, Moderate and Severe Impairment
Disease ProgressionDisease Progression
Mild Cognitive
Impairment
Pre-symptomatic
ADNormal AD
PrimaryPrevention
SecondaryPrevention Treatment
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes23
Risk of Developing Alzheimer’s Disease in Persons with MCI
Survival curve of persons characterized as having a mild cognitive impairment for 6 years. Approximately 80% have converted to dementia during this time.
Peterson RC, et al., Arch Neurol. 58:1985-1992, 2001.
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes24
Terapi menunda progresivitaspenyakit
inhibitor kolinesterase meningkatkan kadar asetilkolin takrin, donepezil, rivastigmin, galantaminAntagonis reseptor NMDA : Memantineantioksidan memperlambat progresivitas penyakit Vit E, selegilin (MAO inhibitor)alternatif terapi : ekstrak gingko biloba neuroprotektifmengurangi kerapuhan kapiler, efek antioksidan, danmenghambat agregasi platelet masih perlu evidence yang lebihbanyak
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes26
Pasien didiagnosa AD
Evaluasi adanya penyakit lain dan obat yang mempengaruhi kognisi
MMSE memburuk(penurunan ≥ 4 poin per tahun)Berikan alternatif ChE inhibitor
atau memantin + Vit E
MMSE stabil(penurunan < 4 poin per tahun)Teruskan regimen pengobatan
Jika tidak ada gangguan psikiatrik
Algoritma terapi AD
Moderate-severeChE inhibitor, memantin,
Atau kombinasi ChEI dan memantin+ vit E
MildChE inhibitor atauMemantin + Vit E
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes27
Issue khusus penggunaan ChEinhibitor
ChE inhibitor merupakan terapi standar untuk AlzheimerTetapi, ada sebagian pasien yang tidak berespon baik terhadap suatu ChE inhibitor, atau mengalami masalah safety/tolerability perlu switching medication konsep ini sedang dikembangkan Contoh : donepezil rivastigmineSebuah studi: 50 % pasien yang tdk responsif thd donepezil ternyata berespon baik terhadap rivastigmineAda beberapa kemungkinan untuk switching :
Donepezil ke rivastigmineDonepezil ke galantaminRivastigmin ke galantamineTetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan tentang guidelinenyaadalah switching ke rivastigmin
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes29
Terapi simptomatik
pada tahap tertentu, penderita sering disertai gejala depresi, seperti gelisah, pelupa, dan insomnia antidepresan (SSRI,TCA)
insomnia perlu hipnotik, atau antidepresan yang bersifat sedatif
delusion curiga, menduga-duga yang salah, paranoid antipsikotik (dicari yang paling kurang efek sampingnya) atipikal (klozapin, quetiapin, risperidon)
1/2/2009Zullies Ikawati's Lecture Notes30
AD dg gejala psikiatrik dan perilaku
Asesmen psikiatrikAmati komorbiditas medis
Amati potensi efek samping penggunaan obat
Intervensi lingkungan dan psikososial
Depresi
Citalopram atausertralin
alternatif
Fluoksetin, aproksetin,Venlafaksin atau
mirtazapin
Psikosis
Olanzapin ataurisperidon
alternatif
Quetiapin
Haloperidol
Agitasi lainnya
Olanzapin ataurisperidon
alternatif
Citalopram ataukarbamazepin
Oksazepam, buspiron, trazodon, atau selegilin
Recommended