View
236
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
1/43
ALTERRILE STATUSULUIMENTAL-COMELE TOXICE EXOGENE-
Conf. dr. LAURENIU ORODOC
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
2/43
DEFINIII
Statusul mental este percepia MEA(persoan observatoare: medic, etc) asupra
strii de vigilen i a funciilor cognitive aleunui individ observat. Starea de contien este percepia TA
(persoan observat: pacient) asupra
propriului eu i a mediului nconjurtor,demonstrat prin diverse tipuri decomunicare.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
3/43
Starea de contien, sau statusulmental normal are dou dimensiuni
definitorii:
1. starea de veghe
2. vigilena
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
4/43
Veghea
funcie autonom-vegetativ acreierului dependent de stimuli
ascendeni cu origine pontin,mezencefalic, hipotalamic (parteaposterioar) i talamic, ce activeaz
starea de trezireochi deschii (engl.arousal, wakefulness, alertness).
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
5/43
Vigilena
funcie corticalce reflect percepiaasupra propriului eu i a mediului
nconjurtor, relaonarea la timp i la spaiu,cu alte cuvinte, suma funciilor cognitive iafective ale unui subiectconinutul gndirii(engl. content, awarness), capabil s
interacioneze voluntar cu mediul, deexemplu s rspund adecvat la diferitetipuri de stimulare.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
6/43
Vigilena implic n mod necesar
starea de trezire, n timp cestarea de veghe (trezire) poatefi prezent fr vigilen.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
7/43
Pacientului incontienti lipsete starea devigilen (total sau parial).
Comase caracterizeaz prin abolirea att astrii de veghe ct i a vigilenei (ochinchii, pacient neresponsiv la stimuli(,,incontien cu ochi nchii).
Starea vegetativpstreaz starea de veghe
(ochi deschii spontan, mobili, cicluri desomn) dar nu i pe cea de vigilen (nurspunde la comenzi verbale, nu vorbete,nu rspunde edecvat la stimuli dureroi),
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
8/43
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
9/43
DEFINIIE
KOMA(limba greac)- somn profund stare patologic sever de abolire a statusului
mental (veghe i vigilen) cu dispariia saureducerea la forme elementare minime areaciilor la stimuli exteroceptivi (durere, etc),cu sau fr tulburri ale funciilor vegetative
(unarousable unresponsiveness, eyesclosed).
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
10/43
PRACTIC:
Com superficial: pacient incontientdar cu rspunsuri motorii primitive i
dezorganizate la stimularea dreroas.
Com profund: lipsa rspunsului motorla orice stimul dureros.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
11/43
Evaluarea pacientuluicomatos
1. Stabilirea prezenei striicomatoase i diferenierea de alte
situaii de alterare a statusuluimental (diag. diferenial).
2. Aprecierea profunzimii comei
3. Precizarea diagnosticuluietiologic
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
12/43
2. Aprecierea profunzimii
comei:
Clasificarea lui Mollaret i Goulonn patru grade, bazat pe amploareamanifestrilor clinice
SCALA GLASGOW
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
13/43
Mollaret i Goulon
Coma gradul I (vigil)pierderea incomplet a funciilorde relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimulinociceptivi, fr tulburri vegetative.
Coma gradul II (propriu-zis)pierderea complet afunciilor de relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative.
Coma gradul III (carrus)abolirea funciilor de relaie,nsoit de tulburri vegetative.
Coma gradul IV (depit)abolirea functiilor de relaie ia celor vegetative,organismul fiind meninut n via exclusivprin mijloace artificiale i supravieuirea ncetnd odat cuntreruperea mijloacelor de protezare.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
14/43
SCALA GLASGOW
FUNCIA NEUROLOGIC
E = Deschiderea ochilor(eye) 1.Spontan2.La ordin verbal
3.La stimuli dureroi
4.Absena rspunsului
4
3
2
1V = Rspunsul verbal 1.Normal orientat
2.Conversaie confuz, dezorientat3.Cuvinte fr legtur (inapreciabil)4.Sunete neinteligibile (de neneles)5.Nu emite cuvinte
5
4
3
2
1M = Rspunsul motor (lastimuli dureroi)
1.Rspunde la comand verbal2.Reacie de aprare localizat la durere3.Micri n mas (simplu rspuns deretracie, de evitare =flexie)4.Sinergii de flexie (DECORTICARE)
5.Sinergii de extensie (DECEREBRARE)
6.Nici un rspuns motor
6
5
4
3
2
1
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
15/43
Suma d scorul comei: Scorul Glasgow= E + V + M
Scorul 8 sau mai mic = COM Scor Glasgow < 4 - prognostic
nefavorabil
Scor Glasgow > 11 - prognostic bun
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
16/43
3. Precizarea diagnosticului etiologic:
a) Obinerea datelor de anamnez
care sunt circumstanele n care s-a instalat coma? (,,ces-a ntmplat ?,,)
cum a fost debutul (brutal sau insidios)?
la ce or a fost gsit pacientul n com ? unde a fost gsit ? a existat o simptomatologie premergtoare instalrii
comei? au existat antecedente patologice? (ex.: diabet, HTA, etc) ce tratamente urma pacientul? au existat tentative autolitice n antecedente? consuma pacientul droguri? s-au gsit la domiciliul pacientului ambalaje sau
recipiente de la toxice?
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
17/43
b) Efectuarea unui
examen clinic rapid (,,time is brain,,), complet i repetat la
intervale scurte de timp pentru a surprindect mai precoce eventualele modificri n
evoluia comei. Concomitent facei pregtirile necesare
pentru efectuarea a unui examencomputertomografic cerebral care s-arputea dovedi necesar n condiii de dubiudiagnostic.
Recoltai probe biologice pentru examenelebiochimice i toxicologice.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
18/43
c)Identificarea unor elemente specificeunei anumite etiologii a comei.
Intoxicaii acute 1.Intoxicie medicamentoas2.Intoxicaie cu opiacee3.Intoxicaie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO)4.Intoxicaie alcoolic
Cauze metabolice1.Comele diabetice (cetoacidozic, hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic)
2.Coma uremic
3.Coma hepatic
4.Coma hipercapnic
5.Coma hipoxic: detres respiratorie acut, debit cardiac sczut, oc, postresuscitare
cardiorespiratorie.
Cauze neurologice1.Neurovascular: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii
subarahnoidiene, malformaii vasculare cerebrale.
2.Cerebral: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiialitate.
3.Infecii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism.
4.Traumatic (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, cranio-
faciale
Cauze
endocrinologice1.Coma mixedematoas
2.Coma tireotoxic
3.Coma addisonian (insuficien corticosuprarenalian Ccut)
4.Coma hipofizar (insuficien secretorie)
Cauze rare1.Coma electrolitic
2.Hipotermie, hipertermie malign.
3.Carene grave vitaminice: B1,B6,B12, folai
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
19/43
Pragmatic -- 2 mari categorii de
come Come ,,structurale(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau
compresiuni ale SRAA (herniere cingular, central, uncal, tonsiar,sau accident vascular de trunchi cerebral)
Come ,,metabolice/toxice- produse prin injurii difuze, bilateraleale cortexului i trunchiului cerebral (n general mai grave). Unele datediagnostice pot orienta rapid ctre aceast grup etiologic:
1. De obicei debuteaz insidios i pot fi precedate de delir.2. Tulburrile respiratorii apar precoce3. Reflexele pupilare i oculocefalice sunt de obicei pstrate n
fazele iniiale ale strii comatoase.4. Semnele de focalizare neurologic sunt de obicei absente
(n fazele iniiale)5. Tremorul, asterixis i miocloniile multifocale sugereaz
com metabolic/toxic.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
20/43
Pt localizare i difereniere: 5 etape:I. Semnele de focalizare:
Treaz i alert (iniial) cu semne de focalizarepatologie structural
Stupor sau com fr semne de focalizare patologie metabolic, toxic sau infecioas. Stupor sau com cu semne de focalizare
de obicei patologie structural
Stupor sau com cu redoarea cefei deobicei patologie infecioas sau hernierecerebelar.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
21/43
II. Dimensiunile i
reactivitatea pupilelor Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugereaz cauzmetabolic.
Reflex pupilar simetric, dar lene nu ofer indicii etiologice. Modificri pupilare n come toxice exogene:
Pupile dilatate i fixe: atropin, scopolamin, barbiturice LSD, dar i nencefalopatiile anoxice.
Pupile punctiforme nereactive: organofosforai Pupile mici, uneori punctiforme i reactive: opioizi (posibil confuzie cu
stadiile iniiale ale compresiunilor rostro-caudale de trunchi cerebral -punte). n caz de patologie toxic se constat rspuns la administrareade narcan
Rspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale(primul semn de herniere)
Asimetricherniere cerebral, neuropatie de nerv II sau III Pupile punctiforme, reactiveleziune pontin Pupile largi nereactiveleziune tectal, moarte cerebral Pupile intermediare nereactiveleziune mezencefalic
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
22/43
III. Micrile oculare i
rspunsurile reflexe. Rspuns oculomotor anormal (reflex
oculo-cefalic, reflex vestibulo-ocular)
sugereaz mai probabil leziunestructural.
Micri conjugate de lateralizare leziuni structurale
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
23/43
IV. Examinarea motorie (paralizii,postur anormal):
Paralizie controlateral a feei i braului maiexprimat dect a membrului inferior leziunecortical.
Paralizie controlateral egal a feei braului i a
membrului inferiorleziune subcortical (pn lalimita punii). Paralizie ipsilateral a feei i controlateral a
braului i a membrului inferior leziune pontin. Paralizie ipsilateral a braului i a membrului
inferiorleziune bulbar joas. Postur n flexie a braului decorticare (leziunebilateral deasupra trunchiului)
Postur n extensie a braului decerebrare(leziune bilateral a trunchiului)
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
24/43
V. Alterrile respiratorii
Respiraie Cheyne-Stokes- leziune deasupratrunchiului, com metabolic, hipoxemie.
Respiraie central neurogenic (rapid, profund,
susinut) leziune mezencefalic pn n treimeamedie pontin, pneumonie de aspiraie, edempulmonar.
Respiraie apneustic (inspir scurt i pauzexpiratorie de 2-3s)leziune pontin (2/3inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia
trunchiului bazilar, coma hipoglicemic, anoxic,meningit. Respiraie ataxic (complet neregulat) leziune
bulbar (dorsomedial, cu afectarea centruluirespirator), herniere tonsilar, leziuni expansive de
fos posterioar. Risc imediat de stop respirator !
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
25/43
Coma neurologic-criterii:
1. pacient cunoscut epileptic2. prezena unor infecii severe sau intervenii
chirurgicale n antecedentele imediate (mai
ales la un tarat)- suspiciune demeningoencefalit, abces cerebral3. antecedentele hipertensive- suspiciune de
hemoragie sau infarct intracerebral
4. semne clinice de sindrom meningean, semnede focalizare neurologic sau de hipertensiuneintracranian
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
26/43
a) Coma traumatic
instalarea strii comatoase n contextul unui traumatism cranio-cerebral
prezena semnelor de marc traumatic (escoriaii la nivelulextremitilor cefalice, echimoze n ochelari, echimoze mastoidienesau retroauriculare, hematoame sau plgi epicraniene)
prezena semnelor de focalizare neurologic (a sindromului delateralizare):
parez de facial tip central, hemiplegie rigiditatea de decerebrare sau decorticare devierea capului i a globilor oculari n sens opus hemiplegiei semnul Babinski unilateral midriaz unilateral tulburri de termoreglare, tulburri hemodinamice. Examene paracliniceeseniale n stabilirea diagnosticului pozitiv i
diferenial
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
27/43
b) Coma vascular
prezena antecedentelor personalepatologice (HTA, hepatice, renale, DZ, ATS)
debut brusc prezena semnelor de focalizare prezena sindromului meningean:
tulburri respiratorii, tulburri determoreglare, tulburri hemodinamice puncia lombar este obligatorie
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
28/43
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
29/43
d) Coma diabetic cetoacidozic pacient cunoscut diabetic semne de deshidratare (tegumente i mucoase
uscate, sete, pliu cutanat persistent) hipotonie muscular, hiporeflexie poliurie, polidipsie pseudoperitonit diabetic, greuri, vrsturi respiraie acidotic Kussmaul halen acetonic tahicardie hipotensiune
Paraclinic: hiperglicemie 4001000 mg% osmolaritate plasmatic > 310 mOsm/l (>360 n
coma hiperosmolar)
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
30/43
e) Coma hepatic
pacient cu antecedente de boal hepatic modificri tegumentare i mucoase (icter, stelue vasculare,
peteii, eritem palmar, edeme, circulaie colateralperiombilical)
splenomegalie cu ascit hipotensiune arterial respiraie Kssmaul halen de ficat crud (foetor hepatic) semne neurologice: hipertonie muscular tip extrapiramidal,
flapping tremor, agitaie Paraclinic: creteri ale -GT, TGO, TGP, bilirubinei,-
globulinelor si a amoniemiei, cu scderea albuminelor serice ia indicelui Quick.
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
31/43
f) Coma uremic
antecedente patologice renale i factori precipitani ai uremiei greuri, vrsturi, diaree, sughi modificri tegumentare i mucoase (culoare caf au lait-
uscat, brun-cenuiu, fenomene hemoragice, edeme, leziuni
cutanate) halen de amoniac (foetor uremic) semne de deshidratare (la poliurici) semne de hiperhidratare (n oligoanurie)-pericol de edem
cerebral sau pulmonar respiraie tip Kssmaul semne neurologice: convulsii, mioclonii, hipertonie muscular,
hiperreflectivitate. Paraclinic: creterea marcat a kaliemiei, ureei i creatininei
serice
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
32/43
g) Coma mixedematoas
bolnav cunoscut cu mixedem, n prezena unor factoriprecipitani: ntreruperea tratamentului, expunerea la frig,infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale
reflexe ntrziate sau abolite
hipotermie
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
33/43
h) Coma tireotoxic
bolnav cunoscut cu hipertiroidie, n prezena factorilorprecipitani: ntreruperea brusc a tratamentului,traumatisme, intervenii chirurgicale, infecii intercurente;stress
exoftalmie tegumente calde, umede semne de deshidratare, greuri, vrsturi, diaree. tremurturi fine semne cardiovasculare: tahicardie 140-200/min, tulburri
ritm, hipertensiune cu diferenial mare hipertermie pn la 400 hipertonie muscular cu hiperreflexie, mioclonii, halucinaii,
agitaie psihomotorie
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
34/43
i) Coma addisonian
apariie la persoanele sntoase - posttraumatic,postpartum, posttromboz, supradozaj de anticoagulante, saula bolnavi cunosci cu boal Addison la care sunt prezenifactori precipitani (ntreruperea tratamentului, stres psihic,chirurgical, infecios)
modificri tegumentare i mucoase coloraie specific brun,pete pigmentare bucale, pigmentarea pliurilor palmare,deshidratare masiv.
hipotensiune arterial, tahicardie, zgomote cardiace slabe,oligurie
hipotermie com precedat de greuri i crize dureroase abdominale(pseudoapendicit)
semne neurologice convulsii (prin hipoglicemie), sindrommeningean, Babinski bilateral
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
35/43
Coma toxic1. Particularitile clinice ale comelor toxice
Date de anamnez sugestive:1. tentative autolitice n antecedente
2. depistarea de ambalaje demedicamente la domiciliu
3. date ce suspicioneaz consumul dedroguri de mare risc
4. expunere accidental sauprofesional la toxicenemedicamentoase
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
36/43
A.Come linitite
Toxice: barbiturice, benzodiazepine, antiepileptice, substanehipoglicemice, oxid de carbon, solveni organici, morfin,clonidin, alcool etilic, etc.
Semne clinice:
tegumente i mucoase: hiperemia feei, a conjunctivelor coma alcoolic, comabarbituric, coma oxicarbonic
bromide (leziuni buloase cutanate la nivelul punctelor desusinere) coma barbituric, cu benzodiazepine, cu oxid decarbon
transpiraii coma oxicarbonic, coma hipoglicemic halen:
de alcooln coma alcoolic de solventn coma prin solveni organici
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
37/43
A.Come linitite semne respiratorii: bradipnee, apneecoma barbituric, cu benzodiazepine
respiraie de tip Kssmaul coma alcoolic respiraie tip Cheyne-Stokescoma barbituric, coma oxicarbonic
semne cardiovasculare: tahicardiecoma alcoolic, coma oxicarbonic bradicardiecoma morfinic, cu clonidin hipotensiune arterial coma barbituric, cu benzodiazepine, cu opiacee,
coma alcoolic semne neurologice:
pupilele: mioz coma morfinic, coma barbituric, coma alcoolic, clonidin midriaz coma hipoglicemic anizocoriecoma oxicarbonic
tulburri ale tonusului muscular: hipotonie muscular coma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma
alcoolic, coma oxicarbonic hipertonie muscular coma hipoglicemic, coma oxicarbonic
tulburri de termoreglare hipotermiecoma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma cu opiacee,
coma alcoolic, coma oxicarbonic, coma hipoglicemic
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
38/43
B. Come agitate
Toxice: alcool etilic, alcool metilic, atropin, fenotiazine,salicilai, alcaloizi, etc.
Semne clinice: tegumente i mucoase:
hiperemia feei coma cu alcaloizi, coma alcoolic, coma cusalicilai, coma atropinic transpiraii coma cu salicilai tegumente uscatecoma atropinic
halen de alcool coma alcoolic semne respiratorii:
bradipneecoma alcoolic, coma cu fenotiazine tahipneecoma atropinic, coma cu salicilai, alcool metilic respiraie tip Kssmaul coma cu alcool metilic
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
39/43
B. Come agitate
semne cardiovasculare: tahicardiecoma alcoolic, coma atropinic, coma cu
fenotiazine, alcool metilic hipotensiune arterial alcool metilic
semne neurologice: pupilele: mioz coma cu fenotiazine, coma alcoolic midriaz coma atropinic, coma cu alcool metilic, coma cu
alcaloizi, salicilai tulburri ale tonusului muscular:
hipertonie muscular coma cu fenotiazine, salicilai, alcoolmetilic, atropin tulburri de termoreglare:
hipotermiecoma cu fenotiazine, coma alcoolic hipertermiecoma cu salicilai, coma atropinic
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
40/43
C. Come convulsivante
Toxice:cianuri, insecticide organoclorate, hidrazida aciduluiizonicotinic (HIN), antidepresive triciclice (ADT), cocain,amfetamine.
Semne clinice: tegumente i mucoase: cianoz intoxicaii cu cianuri halen:
de insecticid intoxicaii cu insecticide organoclorate de migdale amare intoxicaii cu cianuri
semne respiratorii:
bradipnee, apneeintoxicaii cu cianuri tahipneeintoxicaii cu cocain respiraie tip Kssmaul intoxicaii cu HIN
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
41/43
C. Come convulsivante
semne cardiovasculare: tahicardieintoxicaii cu cocain, amfetamine, HIN, ADT,
insecticide organoclorate hipotensiuneintoxicaii cu ADT
hipertensiuneintoxicaii cu cocain, amfetamine semne neurologice: pupilele: midriaz intoxicaii cu HIN, cocain, ADT, insecticide
organoclorate tulburri ale tonusului muscular:
hipertonie muscular intoxicaii cu HIN, cocain, insecticideorganoclorate
convulsiiintoxicaii cu HIN, cocain, insecticide, ADT tulburri de termoreglare:
hipertermieintoxicaii cu cocain, amfetamine, ADT, HIN
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
42/43
Evaluarea paraclinic a
comelor1. probe biologice: glicemie, uree, creatinin,
electrolii, transaminaze, amoniemie, rezervaalcalin
2. calcularea gurii anionice i a gurii osmolale-
importan deosebit n diagnosticul etiologic alunor stri comatoase (metabolice, toxice- salicilai,metanol, toluen, etilenglicol, etc.)
3. determinri i dozri toxicologice4. dozri hormonale: TSH, f T3, f T45. fund de ochi6. puncie lombar7. computertomografie cerebral
7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL
43/43
Complicaiile strii
comatoase1. Pulmonare: pneumonie de decubit,
bronhopneumonie, sindrom
Mendelson, abces pulmonar.2. Urinare: infecii urinare de sond,
pielonefrite acute.
3. Trombotice: flebite de cateter,
tromboflebite, embolie pulmonar.4. De imobilizare: escare.
Recommended