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Akute Schmerzen bei
operativen Eingriffen
Fall :
Leistenhernienoperation
Thomas Erb ( Thomas.Erb@ukbb.ch)
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Es besteht keinerlei Interessenkonflikt beim nachfolgend präsentierten Inhalt.
Seite 2
Fallbericht
Antonio 5 jährig
- Schwellung in Leiste rechts aufgefallen
- Konsultation Kinderarzt: V.a. Leistenbruch re
- Überweisung Kinderchirurgische Ambulanz
- Bestätigung der Verdachtsdiagnose; Indikation zur operativen Sanierung
- Anästhesiologische Ambulanz: Konsultation vor ambulanter Intervention: offene Herniotomie
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 3
Inhalt
- Prinzip der balancierten perioperativen Analgesie
- Schmerzmessung
- Pharmakologie: Schwache Opioide: - Tramadol - Nalbuphin Nichtopioid: - Metamizol
- Prävention / Therapie von Nebenwirkungen: Antiemetika
- Bedeutung Umsetzung
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 4
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Grundprinzipien
Keine i/m Injektionen
Seite 5
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Multimodale Analgesie
Schwach: - Tramadol - Nalbuphin
Stark: - Morphin - Fentanyl
NSAR Paracetamol Metamizol
Opioide
Regional-
anästhesie
Lokalanästhetika
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WHO Stufentherapie
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 7
NSAR Metamizol Paracetamol
Schwache Opioide
Starke Opioide
Nervenblockaden PCA
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 4
Stufe 3
Vorgehen bei Antonio
– Intervention:
– Offene Herniotomie
– Planung: Anästhesie & perioperative Analgesie
– Allgemeinanästhesie
– Regionalanästhesie (Kaudalblock)
– NSAR Intraoperativ: Ketorolac (i.v.) & Paracetamol Postoperativ: Ibuprofen (Rezept abgeben!)
– Rescue: Postoperativ Nalbuphin
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Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Schmerzmessung
! Bei der ersten klinischen Beurteilung
! Bei Auftreten oder Vorliegen eines Schmerzereignisses
! Nach Verabreichung von Schmerzmedikamenten
! Bei Unklarheit, ob Schmerzen vorhanden sind
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Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Schmerzmessung
Büttner W. Anästhes Intens Notfall Schmerz 1998; 33:353
! Fremdeinschätzung
! Präverbale Altersgruppe
! postoperative Schmerzen
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Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Schmerzmessung
Smiley-Analog-Skala Selbsteinschätzung: ab 4. - 5. Lebensjahr
VAS (visual analog scale) Selbsteinschätzung: ab ca. 7. Lebensjahr
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Gesichter nach Hicks
Visuelle Analogskala Selbsteinschätzung: ab 4. - 5. Lebensjahr
VAS (visual analog scale) Selbsteinschätzung: ab ca. 7. Lebensjahr
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Für kognitiv eingeschränkte Patienten
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 13
Malviya et al. Ped Anesth 2006;16:258
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Schmerz-Dokumentation
! Schmerzscore
! Sedationstiefe (S): 0 = wach 1 = schläfrig 2 = schläft, auf Anruf leicht weckbar 3 = schwer weckbar 4 = nicht weckbar
Sch = natürlicher Schlaf
! Vitalparameter
Atemfrequenz
Herzfrequenz
(BD)
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Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Schmerz-Dokumentation
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 15
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Metamizol Novalgin®
Wirkung: analgetisch, spasmolytisch, antipyretisch Inhibition Cyclooxygenase & Stimulation Cannabinoid Rezeptoren
Form: Tropfen 1ml = 20 Tropfen = 500mg
i/v 1ml = 500mg (Kurzinfusion)
Cave: Hypotension bei i/v. Gabe langsame Injektion
Dosierung: 10mg/kg 6 – 8 stdl.
Seltene Überempfindlichkeitsreaktion Agranulocytose
(weltweit 1 Fall bei Kindern publiziert!)
Fiele M. Eur J Anaest 2015; 32:839 Sümpelmann R. Eur J Paed Surgery 2016; ahaed
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Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 18
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Fentanyl nasal
Fentanyl: synthetisches Opioid (100mal potenter als Morphin)
Wirkung: stark analgetisch, sedierend
Wirkungseintritt: nach 3-5 Min.
Wirkdauer: 30 bis 60 min. Peak nach 10-30 Min.
Indikationen: Analgetische Erstversorgung von Frakturen, Verbrühungen/Verbrennungen Verbandswechsel (Bsp. Verbrennungen)
Dosierung: Fentanyl: 1.5 µg/kg
.
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Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Jeweils die Hälfte der zu verabreichenden Menge in jedes Nasenloch geben. Bis 0.5 ml pro Nasenloch ist ideal, aber bis 1ml gut möglich.
Sehr selten Plasmaspiegel mit atemdepressiver Wirkung
Seite 20
Postoperatives Erbrechen (PONV) Risk score
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Bourdaud et al. Ped Anesth 2014; 24:945
Seite 21
Antiemetische Kombinationstherapien
Apfel CC et al. NEJM 2004 350;2441-51
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
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Antiemetika: Zusammenfassung Effekte
Prophylaxe Therapie
Dexamethason XX (Spät)
Propofol XX (Früh)
Serotonin
antagonist 5HT3
XX XX
DHBP XX XX
Antihistaminica X X
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„Adjuvante“ Antiemetische Therapien
- Hydratation: - 30 ml/kg Vollelektrolytlösung intraoperativ Goodarzi et al. Ped Anesth 2006;16:49 - Rasches Postop Trinken vermindert Analgetikabedarf
Chauvin et al. Brit J Anaesth 2017;108:407
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Schmerztherapie nach ambulanten Eingriffen
Hintergrund: - Effektivität der Schmerztherapie nach ambulanten chirurgischen Interventionen nach Klinikentlassung weitgehend unbekannt.
- Postoperativer Schmerz: ein klinisch relevantes Problem (vor allem bei HNO Patienten).
Fokus: - aktuelle Untersuchungen zur postoperativen Schmerztherapie - Erwartungen von Eltern
- Verabreichung von Paracetamol / Diclofenac
- Interventionsmöglichkeiten: was hilft?
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 25
Schmerztherapie nach HNO Eingriffen
Erwartungen der Eltern Unerwartete Ereignisse postoperativ
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Ped Anesth 2013 23:690-6
Seite 26
Schmerztherapie nach HNO Eingriffen
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Ped Anesth 2013 23:690-6
Seite 27
Schmerztherapie nach HNO Eingriffen:
Verabreichung von Schmerzmitteln
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Ped Anesth 2014 24:476-82
Facit: - Medikationen werden oft nur kurz verabreicht - Anpassung an Situation beobachtbar
Seite 28
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Ped Anesth 2014 24:239-46
Entlassungsinformation
Opioide: Cave OSA NSAR
Seite 29
Take home messages
Perioperative Analgesie
! Multimodale Analgesie
! wirksame Konzepte sind vorhanden!
! Patientenevaluation
! Schmerzmessung
! Schmerzdokumentation
! Therapieevaluation
! Elterninstruktion
! Wesentlich für adequate ambulante Schmerztherapie
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen Seite 30
Recklinghausen 2017 Akute postop. Schmerzen
Fragen ??
Seite 31
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