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Facultad de MedicinaClínica Alemana – Universidad del Desarrollo

Ajuste básico de VM

Pablo Cruces R.

Medicina Intensiva Infantil

Junio 2009

Trabajo respiratorio

• Bomba mecánica = trabajo mecánico + consumo de energía

• “Bomba respiratoria” en niños efectúa <0.8 Hz que dan cuenta del 5-10% del consumo de oxígeno global

• Eficiente en condiciones de bajo ciclado/ bajas presiones

• Limitaciones generadas por su estructura (músculo/esquelético) y por el aporte de energía.

• Demandas sostenida 2-4 veces la basal- ineficiencia bomba propulsora- disminuye desplazamiento de gas

• VM suple este trabajo sin limitaciones estructurales ni de energía.

• Regulador simple de presión, con regulaciones de flujo, volumen y frecuencia.

• La ventilación mecánica: provisión de un volumen minuto por fuerzas externas.

– fuelle capaz de suplir la acción de los músculos respiratorios cuando estos fallan o existe una disfunción severa

– capaz de mejorar la oxigenación incluso en ausencia de hipoventilación alveolar.

1. Mecánica Pulmonar Básica

Modos VMC

TOTAL PARCIAL

PRESIÓN CONTROL VOLUMEN CONTROL

Presiones inspiratorias

• Presión inspiratoria máxima: 2 componentes

– Resistivo

– Elástico

PEEP• Alvéolos colapsados

– Alteración V/Q

– Dificultad para “reinflar” alveolos: trabajo respiratorio y consumo de oxígeno.

• Tres usos propuestos:

– Prevenir el des-reclutamiento alveolar

– Proteger al pulmón del cierre/apertura alveolar cíclicos

– Mejorar función cardiaca (durante falla cardiaca).

BAJO VOLUMEN PULMONAR ES DELETEREO

RVP Total

Vasos Alveolares

Vasos ExtraalveolaresRRESIS

VR CFR CPT

VOLUMEN PULMONARVOLUMEN PULMONAR

VCVCPEEPPEEP

RVP Total

Vasos Alveolares

Vasos ExtraalveolaresRRESIS

VR CFR CPT

VOLUMEN PULMONARVOLUMEN PULMONAR

VCVCPEEPPEEP

PEEP inadvertidoFacultad de Medicina

Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo

Tiempo inspiratorio máximoFacultad de Medicina

Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo

Compliance pulmonar

• Refleja propiedades elásticas del pulmón; mientras más “rígido”, peor compliance.

Cst = Volumen tidal

Pº meseta - PEEP

2. Qué hacer?2. Qué hacer?

¿Estamos ventilando un SDRA…

PRESIÓN

CONTROL

CONCEPTO

“BABY LUNG”

...o un asma?

VOLUMEN

CONTROL

RESTRICTIVO (SDRA)

• PEEP ÓPTIMO. – Mejor Compliance– Menor Espacio Muerto– Menor Shunt

• VT 6-10 ml/kg.

• Driving pressure < 20 cmH2O y Pm < 30 cmH2O.

• TI ajustado a flujo 0.

• FR para volumen minuto ~200 ml/kg, limitando iPEEP. Hipercapnia permisiva.

• FIO2 para SaO2 >90%

50% 50%75% 25%

OBSTRUCTIVO

• MODALIDAD: VOLUMEN CONTROL.

• ESTRATEGIA: hipercapnia permisiva.

Volumen minuto suficiente, limitando AutoPEEP.

• PEEP ÓPTIMO: 50-66% AutoPEEP

• VOLUMEN CORRIENTE <12 mL/kg

• NO MIRAR PIM, MIREN LA PRESIÓN MESETA

INTERACCIONES PACIENTE- VENTILADOR

AÉREA

Controlada

Asistida

Trabajo del Ventilador

INSPIRACION ESPIRACION

Controlada

AsistidaTrabajo del Paciente

VOLUMEN

Figura 1

AÉREA

Controlada

Asistida

Controlada

AÉREA

Controlada

Asistida

Controlada

VOLUMEN

Figura 1

Tiempo (sec)

-2 1 2 3 4 5 6 7

Pcm H2O Volumen insuficiente

1 2 3 4 5 6 7

VL/min

Figura 5

Flujo insuficiente

Tiempo (sec)

-2 1 2 3 4 5 6 7

Pcm H2O Volumen insuficiente

1 2 3 4 5 6 7

VL/min

1 2 3 4 5 6 7

VL/min

Figura 5

Flujo insuficiente

PA/FIO2 Y PaCO2

NO SON SUFICIENTES.

VER DETALLES

3. Que no hacer?3. Qué no hacer?

CONCEPTOS

• 30% de los ingresos a UCI requieren VM

• La VM es necesaria para sobrevida de pacientes críticos

• El uso inapropiado de VM puede inducir daño y amplificar aquel que motivó su utilización.

• VILI (del inglés ventilator-induced lung injury)

Definición del SDRA

REFUTA CONCEPTO DE ENTIDAD HOMOGENEA

Concepto del “baby lung”.TAC abre una ventana fisiológica

TEJIDO NORMALMENTE AIREADO 200-400 g vs1000-1300 g EN UN PULMÓN SANO.

VT “normal” estresa y elonga al “baby lung”.TAMAÑO DEL BABY LUNG SE CORRELACIONA CON

LA COMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO

sobredistensión

dereclutamiento

liberación

mediadores

requerimientos

ventilatorios

alteración

permeabilidad

stress

strain

Pulmón de esponja

“Baby lung” inicialmente se localizó en regiones no dependientes.

Densidades se redistribuyen en posición prono.

“BABY LUNG” ES UNA ENTIDAD

FUNCIONAL MÁS QUE ANATÓMICA

(ATELECTRAUMA)

Colapso/ apertura alveolar cíclico

PEEP INSUFICIENTE

FIN DE ESPIRACIÓN

(BARO/ VOLUTRAUMA)

Sobre distensión alveolar

PRESION MESETA y/o VOLUMEN CORRIENTE ↑

FIN DE INSPIRACIÓN

PULMON NORMAL

Stress global y/o regional sobre un pulmón con escasa capacidad de

aireación

• Distribución del volumen insuflado depende de la gradiente vertical impuesta por la gravedad

• División funcional en regiones:– Dependientes (superiores)

– No dependientes (inferiores)

• Alvéolos dependientes sometidos a presiones de distensión elevada, susceptibles de sobre distensión

• LIMITACIÓN DEL VOLUMEN CORRIENTE

• Evita apertura y cierre alveolar cíclico.

• Efecto dependiente del “potencial de reclutamiento”

• CONSECUENCIAS– PEEP ADECUADO: un mismo VT se distribuye en mayor

número de unidades alveolares, reduciendo presión alveolar

– PEEP EXCESIVO: VT puede acercarse a la capacidad pulmonar total y sobrepasar la presión meseta crítica→STRESS

Tween 20 + MR 45/35 1´

PEEP +5

PEEP +10

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AJUSTE MINUCIOSO DE LA PEEP

EL MISMO PACIENTE HORAS DESPUÉS.

Llame yá!! 800-VILI

VM según morfología...

Enfermedad difusa

Alto PR

Regional o lobar

Bajo PR

Vt 8 ml/kg

PEEP10 a 20 cmH2O

PEEP8 a 12 cmH2O

Ajustar VT- PEEPpara Pmeseta < 30 cmH2O

y PTP (Pdistensión) < 15 cmH2O

PEEP5-8 cmH2O

PEEP8-15 cmH2O

Ventilación protectora: PEEP ideal.

zonasegura

PEEP ideal

Punto desobredistensión(Pmes 30 cmH2O)

Gravedad de la enfermedad

Presión

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