View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Neutropénies fébriles
Dr Florence ADERSMIT – Hôpital de la Croix-Rousse – HCL
Inserm 1111 Centre de Recherche en Infectiologie (CIRI) – UCBL1DUCIV LYON 2015-2016
florence.ader@chu-lyon.fr
NeutropénieGrade OMS
Fébrile
Gravité < 0.1
PNN (G/L)
G1: 1.9-1.5
G2: 1.4-1
G3: 0.9-0.5
G4 < 0.5
0 37° C
38° C
39° C
38.3° C
1h
T°
7j 21j
– 10 à 30% tumeurs solides vs 80% leucémies/allogreffe
– ≥ 2 épisodes : 3% tumeurs solides vs 15% leucémies/allogreffe
– Mortalité globale ≈ 10%
– Allongement durée d’H°médiane : 6 à 7 joursCullen et al. NEJM 2005
Akova et al. Clin Infect Dis 2005Kuderer N, et al. Cancer. 2006
Klastersky and Paesmans. Support Care Cancer 2007
Facteurs de risque
– Neutropénie: profondeur et durée– Immunosuppresseurs:
• Cytotoxiques• Anticorps monoclonaux• Corticoïdes• Immunosuppresseurs (allogreffe)
– GvHD (localisation digestive)– Irradiation corporelle totale (TBI)– Comorbidités
– Muqueuses :• agents cytotoxiques: Mucite• Irradiation (Rth)• altération des flores saprophytes (microbiote) : digestive, cutanée
– Dispositifs invasifs : dispositifs veineux centraux (KTC)
Cas particulier des greffes allogeniquesde CSH
0 30 100 360
Neutropénie-Mucite-GVH aigue
Déficit CGVH aigue & chronique
Déficit mixte C et HGVH chronique
KT
BKv, EBV
Aspergillus, Fusarium, Mucor
HSV CMV, HHV-6, AdénovirusVZV
Candida
Pneumocystis
Toxoplasmose
BGN, Legionella
Staph Coag NegStrepto digestifs Bact encaps (PNC) J post-
greffe
KTC
Mucite
Flore digestive
Flore BMR Hospitalière
ECIL 4 2011 – Parution en 2013
Focus 1. Analyse du risque en 1ère intention
Neutropénie fébrile
Type de TT ATB probabilistePO vs IV ?
Orientation du patientH° vs Ambulatoire ?
Durée du TT ATB ?
Patients à FAIBLE RISQUEde complications infectieuses
sévères
Patients à HAUT RISQUEde complications infectieuses
sévères
Stratification du risque
70%5% complications1% décès
Faible risque
Haut Risque30%25% complications14% décès
Hémocultures positives
Complications médicales
USI/Réa
Décès
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
Stratification «consensuelle» du risque
Bas risque (A2)– Neutropénie < 7 jours, – peu ou pas de comorbidités
Haut risque (A2)– Neutropénie attendue longue > 7 jours et profonde < 100 PNN– Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altérat° neuro,
douleur abdo récente)
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
Klaterski J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)
Score MASCC Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) scoring system
Sb 80%Sp 71%VPP 94%VPN 39%
> 90 mmHg
Stratification «consensuelle» du risque
Bas risque (A2)– Neutropénie < 7 jours, – peu ou pas de comorbidités– Score MASCC ≥ 21 (B1)
Haut risque (A2)– Neutropénie attendue longue > 7 jours et profonde (< 100
PNN)– Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altérat° neuro,
douleur abdo récente)– Score MASCC < 20 (B1)
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
Principaux facteurs de stratification =
Maladie sous-jacente (hémato + néo avancé)
+ durée de neutropénie ( > 14 -21j)
+ présentation clinique
+ ATCD infectieux (colonisation/BMR ?)
Focus 2. Neutropénie et clinique
Muqueuses(mucite, GvHD,…)
FRANCHISSEMENT/RUPTURE de
BARRIERE
Environnement
AÉRO-CONTAMINATION
Dysbiose microbiote
Commensalisme/colonisation
Translocation hématogèneVirulence/Résistance
Infections d’acquisition
Opportunistes/invasifs
Mécanismes des complications infectieuses chez les neutropéniques
Virulence/Résistance Opportunistes/invasifs
ChampignonsCandida spp.
Champignons Pneumocystis jirovecii
Aspergillus spp.Mucorales
Fusarium spp.Scedosporium spp.
Liste non exhaustive…
BactériesEntérobactéries
Strepto/entérocoquesStaph aureus/coag négBGN non fermentants
Virus pneumotropesInfluenza/parainfluenza
VRS
BactériesStreptococcus pneumoniae
Legionella spp.Nocardia spp.
2000 1500 1000 500 100
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Gravité +++
PNN/mm3
Signes cliniques
Clinique: infection SANS inflammation
Foyer(s) infectieux- pulmonaire- ORL (sinus), cavité buccale- cutané (cathéter, périnée)- digestif- urinaire- neurologique
Signes de gravité- Marbrures- Extrémités froides- Tb conscience- Signes de sepsis évolutif :• TAs < 90-110 mmHg• Fq card > 120/min• Fq respi > 20-30/min• Oligurie
Bouche = mucite
Cavités sinusiennes
Cutané :Inspection peau+++KTC
Diarrhée ? Palpation abdominale
Périné, marge anale
Examen clinique orienté
Focus 3. Bilan requis
• Bilan initial (A3)– NFS– Iono-Urée-Créat– B Hp + bilirubinémie– HCs quantitatives: VVP + KTC ou au moins 2 paires sur
VVP – Rx thorax si signes respiratoires– Prélèvements microbiologiques orientés par la clinique
• On pourrait ajouter: CRP, glycémie, SaO2
• Si signes de gravité: GDS, lactates, LDH, TP/TCA, fbg, RAIFreifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
– Ag sérique Galactomannnane– coproculture + toxine C. difficile et examen
parasitologiquedes selles si diarrhée, – ECBC si toux productive, – Prélèvement(s) cutanéo-muqueu
si besoin (ATB, ATF)
Neutropénie et imagerie pulmonaire
40% des patients neutropéniques avec pneumonie ont une radiographie thoracique normale au début de la fièvre = faible sb
L’indication du scanner thoracique sans injection de produit de contraste est large voire systématique chez un patient
neutropénique ≥ 1 semaine ou présentant un ou des signe(s) respiratoire(s).
Check list
→ Examen clinique→ Maladie de fond, régime d’ID°, GVH→ Grade et durée de la neutropénie→ ATCDs, comorbidités→ Score MASCC
Porte(s) d’entréeMonitoring:
- Ag Aspergillus, Candida- Bacterio Gorge, selles, U- PCR
Colonisation: - Cartographie BMR- Index de colonisation fongique
Matériel implantés : -Cathéter(s): KTC-Prothèse(s), orthèses(s)-SUD
Prophylaxie(s) anti-infectieuse(s):-Décontamination digestive-Antivirale-Antifongique
Au final
Neutropénie fébrile Diagnostic % patients
D’origine indéterminée Foyer = 0Germe = 0 60
Cliniquement documentée
Foyer(s) ++/- Germe(s) 10
Microbiologiquement documentée
Foyer = 0Germe(s) + 30
Focus 4. Orientation du patient
Stratification «consensuelle» du risque
Bas risque (A2)– Neutropénie < 7j, – peu ou pas de comorbidités– Score MASCC > 21 (B1)
èDébut TT en H° puis PO et ambulatoire Ex: tumeur solide
Haut risque (A2)– Neutropénie attendue longue > 7j et profonde (< 100 PNN)– Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altérat° neuro, douleur abdo récente)– Score MASCC < 21
èPrise en charge hospitalière complèteEx: LA, greffe
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
Focus 5. Stratégies thérapeutiques
Problématique 3D + 1
Gravité
Temps
Pronostic
BMR
Absence de prise en compte dans le score de MASCC de considérations microbiologiques + spécificités de spécialité
PONDERATION+++
• On ne sait pas ce que l’on traite…et le plus souvent on ne le saura jamais…mais il faut traiter vite !
• Contraintes– Examen clinique peu contributif– Imagerie standard et microbio peu contributives– Traitement essentiellement probabiliste
• Réévaluation indispensable sous – Aggravation précoce = échec– Amélioration même imparfaite = succès– Prise en compte des résultats microbiologiques et paraclnq
S. Alfandari 2011, Infectio-Lille.com
La neutropénie fébrile dans la vraie vie
< 7 jours : amoxicilline/acide clavulanique ou ceftriaxone/céfotaxime ± ciprofloxacine ou aminoside
(amikacine)
> 7 jours : bêta-lactamine large spectre à activité antipyocyanique ± aminoside (amikacine) ± vancomycine
Aplasie de durée prévisible
Haut risque
Lien entre antibiothétrapie probabiliste initiale inappropriée et surmortalité: encas de BMR, BLSE inclusivement, une combinaison initiale inadéquate impactesignificativement et indépendamment le pronostic des patients d’onco-hématologie
Elting et al. Clin Infect Dis 1997Ariffin et al. Int J Infect Dis 1999
Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2006Ortega et al. J Antimicrob Chemother 2009
Trecarichi et al. J Infect 2009Martinez et al. Antimicrob Agents Chemother 2010
Trecharichi et al. Haematologica 2011
Le constat récent
Emergence de:−BGN multi-résistants: entérobactéries BLSE ou productrices de carabapénémases , BGN non fermentantsB-Lacatmines en difficulté ?
−Staphylocoques avec des CMI élevées à la Vancomycine−Entérocoques résistant à la Vancomycine (ERV)➝Perte de vitesse des glycopeptides ?
Question 1. Quels sont les paramètres clés du choix de l’ATBempirique à l’ère de l’antibiorésistance ?
Question 2. Choisir une option : incrémentation ou décrémentation ?
Question 3. Attitude entre 24 et 72h ?• Sur une attitude initiale optimisée• Sur une attitude initiale d’escalade
Question 4. Rationnel pour une bithérapie ?
Question 5. Optimisation thérapeutique des infections documentéesà bactéries multi-résistantes ?
Questions ?
ECIL 4 2011 Haematologica 2013
Question 1Epidémiologie locale – Profils de résistanceColonisation du patient:
- SARM- ERV/G- Entérobactéries BLSE ou productrices de carbapénémases- BGN non fermentants: Pseudomonas spp., Acinetobacter baumanii,
Stenotrophomonas maltophilaFacteurs d’évolution compliquée:
- Age “avancé” > 60 ans- Patient(e) hospitalisé(e)- Aplasie prolongée- Co-morbidités - Choc, hypoT, instabilité hmdq- Infection localisée (pneumonie, enterite, infection KT)
The physician’s clinical judgement is pivotal in this evaluation Viscoli et al. Eur J Cancer 1994, Elting et al. Clin Infect Dis 1997,
Klastersky et al. J Clin Oncol 2000, Gonzalez-Barca et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009
Traitement empirique initial BIIEscalade versus optimisé d’emblée
Review of infection control is mandatory
BII Escalade Optimisé
Présentation clinique simple compliquée et/ou sévère
F de R individuel de BMR Non Oui
Centre de prise en charge avec BMR Non Oui
ECIL 4 2011 Haematologica 2013
Au total: stratégie adaptative dépendante du germe
Considérer d’emblée une combinaison empirique initiale tenant compte de certains germes si notion de colonisation préalable associée à une condition clinique instable (sepsis sévère) et/ou notion d’HC positives:
SARM Vancomycine, Linezolide, Daptomycine (B3)ERG Linezolide, Daptomycine (B3)BGN BLSE Carbapénèmes (B3)KPC Colimycine, Tigécycline (C3)
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
Focus 5. Stratégies thérapeutiquesBAS RISQUE
TT ORAL
• Patients « bas risque »• Initiation hôpital• Si OK, poursuite à domicile A1– Amox/Ac clavulanique + ciprofloxacine A1
• Si prophylaxie FQ préalable– Pas de FQ en probabiliste A3
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
OUI
Evaluation à 24 - 48 heures Patient non seul à domicile ou proche d’un centre hospitalier ?
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
OUI
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
HospitalisationIsolement protecteur recommandé*
Amoxicilline + ac clavulanique+ 24 heures de ciprofloxacine
NON
DomicileTraitement hospitalier
jusqu’à apyrexie
OUI
Evaluation à 24 - 48 heures Patient non seul à domicile ou proche d’un centre hospitalier ?
Focus 5. Stratégies thérapeutiquesHAUT RISQUE
Stratégie initiale pour les neutropénies fébriles
IDSA 2011/ECIL-4 2012Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
ATB empirique initiale des neutropénies fébriles cliniquement non compliquée ECIL-4 2013
• Cephalosporines anti-Pseudomonas : cefepime*, ceftazidime* AI
• Piperacilline-tazobactam AI• Autres options :
– Carbapenemes anti-Pseudomonas** AI– Ticarcilline-clavulanate, cefoperazone-sulbactam
* Eviter si BLSE prévalentes** AI pour l’efficacité mais doivent être évitées chez les patients
non compliqués sans facteurs de risque et/ou portage de BMR pour les réserver aux situations avec critères de gravité
Recommandations IDSA 2011
• Monothérapie avec anti-Pseudomonas A1– Cefepime France: Ceftazidime– Carbapénème type Imipeneme ou Meropeneme– Pipéracilline + Tazobactam
• Ajout autre(s) molécule(s) type A, FQ et/ou GP possible pour prise en charge initiale de:– complications: hypotension, pneumonie– de suspicion de BMR B3
• Prise en compte possible de BMR si infection/colonisation préalable B3– SARM/ERG/BLSE/KPC
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
Pression microbiologique BMR1ère ligne entérobactéries et résistance enzymatique de haut niveau
BGN BLSE
Carbapenémase
IDSA 2011 Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011Alignement groupe ECIL-4 2012
Pression microbiologique BMR1ère ligne BGN non fermentants
Groupe ECIL-4 2012Hachem et al. Antimicrob Agents Chemother 2007
Falagas et al. J Antimicrob Chemother 2008Peleg et al. Clin Microbiol Rev 2008
P. aeruginosa résistant β-lactamines
Acinetobacter résistant β-lactamines
S. maltophilia
Pression microbiologique BMRCarbapenemes 1ère ligne devraient être réservées pour
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
Quand associer un aminoside ?
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
Anti-SARM ?
• Pas de prescription empirique d’un glycopeptide (ou autre anti-CG+) AI
• A discuter si– Orientation clinique: • peau et tissus mous• KTC
– Instabilité hémodynamique/état de choc
Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011Alignement groupe ECIL-4 2012
Stratégie pour les neutropénies fébriles HAUT risque
IDSA 2011/ECIL-4 2012Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
Stratégie de révision impérative
“Review of infection control is mandatory”
IDSA 2011/ECIL-4 2012Freifeld et al. Clin Infect Dis 2011
Groupe ECIL-4: Averbuch D, Cordonnier C, Kern W, Viscoli C
24-72hDocumentation+ : adaptation = desescalade/escalade, switchDocumentation- : 3 situations
CAT si patient toujours fébrile à 48h
le patient
– Antigénémie aspergillaire, TDM thoracique, +/- fibro bronchique/LBA– Imagerie abdominopelvienne, ETT (EI), doppler veineux (cathéter)
– Adaptation si documentation (A1)– Discuter ajout probabiliste d’un antistaphylocoque (A1)– Discuter un traitement antifongique probabiliste (Amphotéricine B
liposomale ou Caspofungine) (A3)– Discuter ablation du cathéter
1
2
3
Allergie Pénicillines
10% d’allergies croisées Péni/Cephalosporines/Carbapénèmes
On peut proposer: Azactam + Aminoside + VancomycineQuinolone + Aminoside + Vancomycine
IDSA allergie vraie (A2):- Clindamycine + Ciprofloxacine
ou- Aztréonam + Vancomycine
Arrêt du traitement anti-infectieux
– Apyrexie > 48h + PNN > 0.5 G/L au moins (B2)
– PNN > 0.5 G/L au moins– durée adaptée au tableau clinique et microbiologique (B3)
– à poursuivre plusieurs semaines au-delà de la récupération des PNN
Focus 5: Traitement probabiliste antifongique et neutropénie fébrile
PROPHYLAXIE IF de RetPas d’infectionetPas de microbiologie
PRÉEMPTIFF de RetColonisation multi-siteetPas de signes cliniques
EMPIRIQUE
Fièvre résistante aux ATBsetPas de microbiologie
CURATIF
Infection cliniqueetMicrobiologie positive
PROPHYLAXIE II
Plus d’infectionetMicrobiologie positive
Prise en charge des IFISchéma interventionnel
Neutropénie fébrile
ECIL 3 2009
IDSA 2011
• Propose options pour patients « haut risque »1- TT probabiliste sur fièvre persistante > 4j2- Expectative « armée » = Patient fébrile mais:
- Clinique et Scan thorax/sinus NON évocateur IFI- Tests sanguins négatifs- Pas de colonisation aspergillaire ou Candida
• Patients « bas risque »: pas de TT probabiliste. Logique de documentation.
Prophylaxie antifongique: recommandations UE/USA
• Induction de LAM – Posaconazole (grade A1) IDSA + ECIL– Alternative: Itraconazole (B1) IDSA
• Allogreffe– Posaconazole (grade A1) IDSA + ECIL– Fluconazole (A1) ECIL (jusqu’à prise de greffe)– Itraconazole (B1) ECIL
• Bas risque: rienWalsh CID 2008
Maertens BMT 2010Freifeld et al. IDSA Guidelines, Clin Infect Dis 2011
Recommended