View
133
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
endodontie
Citation preview
ANATOMIA ENDODONTICĂ SI
CAVITATEA DE ACCES
Sef lucrări Dr. Luminiţa Nica Disciplina de Endodontie
Facultatea de Medicina Dentara Timisoara
2
CUPRINS
INTRODUCERE
CAPITOLUL I Cerinţele cavităţii de acces
CAPITOLUL II Reguli generale de preparare a cavităţii de acces
CAPITOLUL III Etapele preparării cavităţii de acces
CAPITOLUL IV Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul
arcadei superioare
CAPITOLUL V Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul
arcadei inferioare
CAPITOLUL VI Metode moderne de investigare a anatomiei
endodontice
BIBLIOGRAFIE
3
INTRODUCERE
Factorul cheie în dezvoltarea inflamaţiei pulpare şi a parodontitelor apicale îl constituie prezenţa
bacteriilor în canalul radicular. Este larg acceptat că bacteriile şi/sau produşii lor sunt factorii
etiologici principali în iniţierea şi progresia acestor boli.
De aceea, dezideratul principal al tratamentului canalului radicular este reprezentat de
eliminarea bacteriilor şi a substraturilor lor din sistemul pulpar canalar prin:
îndepărtarea pulpei necrotice şi a debriurilor tisulare,
îndepărtarea pulpei inflamate şi
în unele cazuri de elecţie, îndepărtarea ţesutului pulpar sănătos.
Terapia endodontică modernă pune din ce în ce mai multă importanţă pe complexitatea
anatomică a sistemului canalar radicular, fapt care a condus la dezvoltarea unor noi tehnici,
instrumente şi materiale care permit clinicianului să atingă obiectivele biologice ale
tratamentului radicular.
Acestea sunt:
Îndepărtarea tuturor ţesuturilor, bacteriilor, produşilor lor şi a substraturilor de la nivelul
sistemului canalar.
Prepararea canalului radicular într-o anumită formă (conică, ce respectă forma anatomică
a canalului radicular) cu scopul de a facilita plasarea unei obturaţii endodontice.
Obturarea canalului radicular corect preparat şi aseptizat, asociată cu o restaurare
coronară adecvată şi rezistentă în timp.
Toate acestea fac ca astăzi triada endodontică tradiţională curăţire, preparare, obturare
(cleaning, shaping, filling) să fie astăzi reformulată; ţinând cont că obiectivul principal al
tratamentului endodontic îl constituie eliminarea microorganismelor dintr-un sistem canalar
complex, conceptul actual mai potrivit este preparare pentru a facilita curăţirea şi obturarea
(shaping to facilitate cleaning and filling).
4
Succesul terapiei endodontice este condiţionat, deci, în mod esenţial, de trei factori:
Curăţire şi preparare
Dezinfecţie
Obturare tridimensională a sistemului complex endodontic.
Este imposibil să preconizăm care din cei trei factori are importanţa fundamentală în a
asigura succesul pe termen lung al terapiei endodontice, însă este evident că prima etapă,
curăţirea minuţioasă a canalului radicular este condiţia esenţială a succesului următorilor doi
factori.
5
Nici unul dintre aceşti paşi nu se poate realiza corect dacă nu este cunoscută şi recunoscută
clinic şi radiografic complexitatea anatomiei endodontice şi dacă aceste etape nu sunt precedate
de o etapă preliminară, prepararea cavităţii coronare de acces CORECTE. Aceasta va permite
identificarea şi localizarea tuturor canalelor radiculare, precum şi curăţirea, prepararea,
dezinfecţia şi obturaţia tridimensională a sistemului canalar radicular. Greşelile în prepararea
acestei cavităţi ca poziţie, adâncime şi extindere sunt cauze ale posibilelor eşecuri ale terapiei
endodontice şi ele ne vor urmări pe tot parcursul tratamentului endodontic, deoarece împiedică
efectuarea corectă şi completă a tuturor etapelor enunţate anterior.
6
CAPITOLUL I
CERINŢELE CAVITĂŢII DE ACCES
O cavitate de acces corect preparată trebuie să aibă o adîncime, extindere şi poziţie corectă, astfel
încât sa permită:
1. îndepărtarea în totalitate a conţinutului camerei pulpare prin îndepărtarea completă a
tavanului acesteia; aceasta poate fi confirmată prin utilizarea sondei endodontice.
7
2. vizualizarea directă şi completă a podelei camerei pulpare şi a deschiderilor canalelor
radiculare (orificii canalare) pe podea. Aceasta se aplică în special la dinţii posteriori,
unde pe podeaua camerei pulpare există frecvent şanţuri naturale de culoare mai închisă,
la capătul cărora se găsesc orificiile canalelor radiculare.
Deseori pentru a obţine acest deziderat este necesară modificarea uşoară a formei cavităţii
de acces, obţinând aşa numita formă de convenienţă. Pentru a facilita accesul la canalele
radiculare, în special la molari şi la pacienţii cu deschiderea limitată a cavităţii bucale,
este necesară înclinarea uşoară spre anterior a pereţilor cavităţii de acces. Şi în această
etapă este utilă folosirea sondei endodontice, care poate preciza şi eventuala înclinaţie
existentă între canalele radiculare şi podeaua camerei pulpare. Extensia cavităţii de acces
se realizează întotdeauna în sens opus curburilor existente ale canalului radicular.
8
3. introducerea instrumentelor endodontice în orificiile canalelor radiculare este deseori
ghidată de şanţurile existente pe podeaua camerei pulpare; deseori aceasta este convexă şi
formează unghiuri ascuţite cu pereţii camerei pulpare.
Dacă accesul a fost corect preparat şi podeaua camerei pulpare nu a fost modificată sub
acţiunea instrumentarului rotativ, instrumentele de canal vor putea penetra cu uşurinţă,
fără a întâmpina vreun obstacol.
9
4. accesul direct la treimea apicală a canalului atât instrumentelor de preparare, manuale sau
rotative, cât şi celor de obturare, fără a exista interferenţe la nivel coronar; astfel, în
cursul preparării radiculare instrumentele endodontice nu trebuie să atingă pereţii camerei
pulpare. O cavitate de acces mult prea îngustă implică acţiunea instrumentarului doar pe
un singur perete canalar, ceilalţi rămânând nelucraţi, fapt care va determina deformări ale
foramenului apical. De asemenea, acţionarea instrumentelor cu o forţă prea mare pentru a
depăşi acest obstacol al cavităţii de acces poate determina fractura lor. Dacă aceste
inconveniente sunt constatate în timpul preparării canalului, cavitatea de acces poate fi
modificată.
Pentru a evita pătrunderea fragmentelor de dentină, amalgam sau resturi de alte materiale
de restaurare în canalele deja preparate, se indică plasarea peste ele a unei bulete de vată,
bucăţi de burete sau gutapercă termoplasticizată.
10
5. plasarea restaurarării coronare provizorii, asigurând suport pentru aceasta.
Pentru ca restaurarea coronară plasată deasupra unei medicaţii interimare plasate în canal
să nu se prăbuşească în camera pulpară, forma cavităţii de acces trebuie să fie uşor
divergentă spre ocluzal, însă fără a reduce şi slăbi excesiv din structura din structura
dentară restantă. De aceea, această lărgire nu trebuie să pornească de la nivelul podelei
cavităţii, ci se referă doar la partea coronară a accesului, acolo unde cimentul de
restaurare provizorie va fi plasat. Dacă pereţii cavităţii de acces sunt paraleli, sau mai rău,
convergenţi spre ocluzal, restaurarea provizorie se va prăbuşi în camera pulpară,
favorizând recontaminarea spaţiului endodontic odata curăţit şi dezinfectat cu
microorganisme de la nivelul cavităţii endodontice. De aceea, cavitatea de acces va avea
întotdeauna o formă divergentă spre ocluzal, total opusă cavităţilor de clasa I din
odontoterapie, care sunt convergente spre ocluzal.
6. cavitatea de acces trebuie să aibă întotdeauna patru pereţi care o mărginesc cavitatea de
acces pentru a permite corecta plasare a digăi şi a clamelor acesteia, menţinerea soluţiilor
irigante în camera pulpară, care funcţionează ca rezervor pentru irigant, posibilitatea de a
avea repere stabile pe tot parcursul tratamentului endodontic pentru stoperele plasate pe
instrumentarul endodontic, precum şi introducerea medicaţiei temporare, fără a afecta
papila interdentară.
7. cavitatea de acces trebuie să îndepărteze în totalitate caria, restaurările vechi şi
necorespunzătoare, să reducă pereţii de smalţ fragili şi nesusţinuţi, pentru a preveni
fractura prematură a dintelui.
11
12
Atunci când creăm cavitatea de acces, întotdeauna situată pe faţa linguală sau ocluzală a
dinţilor, trebuie să ţinem cont nu numai de poziţia orificiilor canalelor radiculare pe podeaua
camerei pulpare, dar şi de poziţia şi orientarea foramenului apical pentru fiecare dinte în parte.
Crearea accesului pentru prepararea canalelor curbe implică lărgirea cavităţii de acces în partea
opusă curburii canalului, pentru ca acul să aibă acces în linie dreaptă la treimea apicală a
canalului radicular.
Forma cavităţii de acces este total opusă celei a unei cavităţi preparate în scopul plasării unei
restaurări coronare, deoarece ea trebuie să asigure descoperirea pulpei dintelui şi eliminarea
întregului tavan al camerei pulpare, care va asigura accesul rectiliniu la foramenele apicale.
Cavitatea de acces nu va avea o formă predeterminată, forma ei depinzând de anatomia fiecărui
dinte în parte: ea poate fi triunghiulară, eliptică sau trapezoidală, şi mai mult, forma cavităţii de
acces se poate modifica în funcţie de circumstanţele ivite chiar şi în timpul tratamentului
radicular. De aceea, anatomia dintelui trebuie cunoscută în amănunţime şi trebuie verificată cu
ajutorul radiografiei preoperatorii. Atunci când întâmpinăm dificultăţi în reperarea canalelor
radiculare, este util să creăm cavitatea de acces fără a izola cu diga, urmând ca după evidenţierea
lor să plasăm diga şi să efectuăm tot tratamentul cu ea.
13
CAPITOLUL II
REGULI GENERALE DE PREPARARE A CAVITĂŢII DE ACCES
1. În crearea cavităţii de acces trebuie avută în minte nu numai poziţia orificiilor canalelor
pe podeaua cavităţii, dar şi direcţia curburilor rădăcinii. Curbura spre distal şi lingual a
canalului MV implică extinderea cavităţii de acees spre mezial şi vestibular (întotdeauna
anticurbură).
2. Forma cavităţii de acces diferă de cavităţile din odontoterapie, ea este divergentă spre
ocluzal, pentru a îndepărta tavanul camerei pulpare, pulpa în totalitate şi a permite
accesul direct la foramenul apical.
14
3. Forma cavităţii de acces este dictată strict de morfologia endodontică, de geometria
podelei camerei pulpare, de numărul şi poziţia canalelor radiculare, de curburile acestora,
şi nu de endodontist.
Pentru dinţii frontali superiori si inferiori, cavitatea de acces se realizează în centrul feţei
linguale. Conturul cavităţii de acces este unul triunghiular sau ovalar, va cuprinde cingulumul si
se va extinde 2-3 mm spre marginea incizala. Extinderea spre marginea incizală este necesară
pentru a crea accesul la coarnele pulpare şi a îndepărta în totalitate pulpa, pentru a avea acces la
terminaţia apicală a canalului radicular, chiar dacă foramenele sunt situate excentric, şi pentru a
depista eventualele canale suplimentare, atunci când ele există. Peretii cavităţii de acces vor fi
divergenţi spre exterior.
Prepararea cavităţii de acces la premolarii superiori şi inferiori este situată în centrul feţei
ocluzale, iar conturul cavitatii de acces este oval; atunci când există trei canale radiculare,
cavitatea de acces va avea formă triunghiulară.
15
Punctul de electie al molarilor superiori si inferiori este situat la nivelul centrului fetei ocluzale.
În cazul molarilor superiori, proiecţia camerei pulpare este de formă triunghiulară, cu localizare
centrală si usor mezială, pe suprafata ocluzala a molarului. Orificiile canalelor radiculare sunt
dispuse triunghiular, două vestibulare si unul palatinal. Însă aproximativ 90% din primii molari
superiori prezinta un al patrulea canal la nivelul rădăcinii MV.
În cazul molarilor inferiori, proiecţia camerei pulpare este de formă trapezoidală. Majoritatea
molarilor inferiori prezinta trei canale, orificiile lor fiind dispuse triunghiular (D, MV,ML).
16
CAPITOLUL III
ETAPELE PREPARĂRII CAVITĂŢII DE ACCES
Cele trei etape de preparare a cavităţii de acces sunt:
1. Etapa de penetrare
2. Etapa de lărgire
3. Etapa de finisare
1. Etapa de penetrare
Este realizată cu ajutorul unei freze globulare diamantate montată la piesa de mână cu
turaţie înaltă (turbină). Obiectivul acestei etape este de a penetra canera pulpară prin
perforarea tavanului ei cu ajutorul frezei. Dacă camera pulpară este suficient de largă, atunci
când se perforează tavanul camerei pulpare există o senzaţie de cădere în gol.
În cazul existenţei unei camere pulpare calcificate, senzaţia de cădere în gol va însemna
în mod cert producerea unei perforaţii.
Deschiderea camerei pulpare este indicat să se facă din dreptul celui mai larg corn pulpar,
şi de preferat cu frezele diamantate celor de tungsten. Diametrul ales pentru freza de
deschidere a camerei pulpare depinde de diametrul dintelui de tratat. Pe măsură ce freza
penetrează prin smalţ şi dentină pentru a ajunge la tavanul camerei pulpare, ea se va mişca
simultan circumferenţial, pentru a da cavităţii de acces o formă similară celei a cavităţii
finale. Forma cavităţii trebuie să fie uşor divergentă spre exterior.
Etapa de penetrare se termină în momentul în care freza a perforat tavanul camerei
pulpare şi a penetrat în aceasta.
2. Etapa de lărgire
17
Se realizează cu o freză globulară montată la piesa de mână cu turaţie redusă. Diametrul
acestei freze trebuie să fie uşor mai mic faţă de cel al frezei iniţiale, iar mânerul ei trebuie să
fie mai lung, pentru a îmbunătăţi penetrarea şi vizibilitatea. Cavitatea creată în prima etapă
este accesată şi acţiunea frezei este de scoatere, dinspre interior spre exterior, cu freza turată
în momentul scoaterii din camera pulpară, executând o mişcare de pensulare. În acest mod,
toată dentina restantă din cursul etapei precedente pe tavanul camerei pulpare este
îndepărtată. În cursul acestei etape, forma cavităţii de acces începe să fie definitivată , urmând
ca ea să fie finalizată în cursul celei de a treia etape de preparare.
3. Etapa de finisare şi netezire
Este realizată cu scopul de a netezi pereţii cavităţii create în primele două etape, astfel
încât la sondare să nu poată fi decelată nici o diferenţă între pereţii cavităţii de acces şi cei ai
camerei pulpare. Ca instrumentar este recomandată o freză diamantată inactivă la vârf, aşa
numita freză Butt, montată la piesa de mână cu turaţie mare. Aceeaşi freză este utilizată şi
pentru a realiza uşoara înclinare a pereţilor cavităţii gata preparate spre exterior, fără a
modifica anatomia podelei camerei pulpare.
18
CAPITOLUL IV
Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul arcadei
superioare
1. Incisivii centrali superiori
Cavitatea de acces se realizează pe faţa palatinală a dintelui, cu freza globulară potrivită
ca dimensiune feţei dintelui, ţinută perpendicular pe suprafaţa ei, având întotdeauna ca punct
de pornire cingulum-ul, şi se extinde spre incizal, paralel cu crestele marginale de smalţ
meziale şi distale, fără însă a le submina. După penetrare, forma cavităţii trebuie modificată,
pentru a îndepărta cele două triunghiuri de substanţă dură dentară ce au rămas deasupra şi
dedesubtul cavităţii de acces create în prima fază, şi care interferă cu introducerea
instrumentarului endodontic.
Triunghiul 1 este plasat mai spre coronar, este constituit în principal din smalţ şi se
îndepărtează cu aceeaşi freză cu care s-a realizat penetrarea, însă cu altă angulaţie şi mod de
acţiune. Freza este ţinută aproape paralel cu faţa palatinală a dintelui, şi în mişcarea ei de
19
scoatere spre exterior va agăţa şi smalţul restant. În acelaşi timp este indicată o uşoară
mişcare mezio-distală, cu scopul de a îndepărta întreg tavanul camerei pulpare corespunzător
coarnelor pulpare. Triunghiul 2 este plasat mai spre apical şi este constituit aproape în
totalitate din dentină. Îndepărtarea sa se face cu ajutorul unei freze globulare mici, cu gât
lung, montată la piesa de mână cu turaţie joasă, care se introduce prin cavitatea de acces
creată, se aplică pe peretele palatinal al acesteia, apical de triunghiul de dentină, şi este
activată la scoaterea din cavitate, pentru a antrena prin acţiunea ei şi puntea de dentină
restantă. Finisarea cavităţii de acces rezultate se face cu o freză diamantată globulară lungă şi
subţire, obligatoriu sub răcire cu apă.
Triunghiul 1
Triunghiul 2
Cavitatea de acces rezultată are astfel o formă triunghiulară rotunjită, care respectă întru
totul anatomia camerei pulpare, cu cele două coarne pulpare, unul mezial şi altul distal. Ea va
permite accesul direct în linie dreaptă al instrumentelor de canal la treimea apicală a acestuia,
fără a fi nevoiţi să extindem deschiderea până la nivelul marginii incizale. Acolo unde este
necesar, şi mai ales la dinţii ce vor fi utilizaţi în scop protetic, cavitatea de acces se va extinde
şi incizal, pentru a permite proteticianului să plaseze un dispozitiv intraradicular.
20
21
22
Există două situaţii clinice care impun implicarea marginii incizale în cavitatea de acces,
şi anume dinţii abrazaţi şi dinţii fracturaţi. Cu cât dinţii sunt mai abrazaţi şi marginea incizală
se transformă într-o adevărată faţă, cavitatea de acces se va realiza pe la acest nivel.
23
În cea mai mare parte a situaţiilor clinice există un singur canal radicular în incisivul
central superior, rareori el se poate divide în două canale foarte subţiri în apropierea apexului
(tipul IV Weine). În schimb este mare prevalenţa situaţiilor clinice în care din canalul
radicular pornesc la diferite nivele canale laterale; cel mai frecvent există un canal lateral
care porneşte spre mezial, în unghi de 90º cam la jumătatea înălţimii canalului radicular
principal. Radiografic, rădăcina poate prezenta o uşoară curbură meziodistală sau
bucolinguală.
24
2. Incisivii laterali superiori
Cavitatea de acces este similară cu cea a centralului superior, însă forma ei este mai
ovoidă şi nu triunghiulară deoarece cele două coarne pulpare sunt fie foarte apropiate, fie
există un singur corn pulpar. Rareori există un canal radicular care se bifurcă în treimea
apicală în două canale distincte, cu apexuri independente (tipul IV Weine). Foarte des, deşi
de multe ori greu sesizabil radiografic, acest canal prezintă o curbură distală sau palatinală a
treimii apicale a rădăcinii.
25
Prezenţa acestei curburi palatinale explică de ce leziunile endodontice cu origine la
nivelul incisivului lateral superior se exprimă deseori palatinal. Toate acestea explică de ce,
fără existenţa unui acces în linie dreaptă la treimea apicală a canalului riscul eşecului terapiei
endodontice este extrem de ridicat. De aceea este indicată extinderea cavităţii de acces până
la nivelul marginii incizale şi reconstrucţia protetică a dintelui.
26
3. Caninii superiori
Caninul superior este cel mai lung dinte de pe arcada superioare şi extrem de important
din punct de vedere ocluzal. Cavitatea de acces se realizează pe faţa palatinală a acestui
dinte, la jumătatea înălţimii ei, şi este asemănătoare cu cea a incisivului lateral superior.
Camera pulpară este ovoidă şi prezintă un singur corn pulpar, de aceea cavitatea de acces
este de formă ovală, cu diametrul cel mai mare situat în sens apico-coronar. Şi la acest dinte,
dacă este abrazat sau fracturat, suprafaţa incizală este implicată în cavitatea de acces.
27
Canalul radicular este în general drept şi lung, de a aceea implică folosirea acelor cu
lungime de 31 mm. În porţiunea apicală canalul poate prezenta o curbură în orice direcţie sau
curburi multiplanare, ce fac dificilă negocierea şi prepararea. Mai puţin frecvent decât la
incisivii superiori, canalul radicular principal al caninului poate prezenta canale laterale, şi
foarte rar clinicianul poate depista prezenţa în rădăcină a două canale radiculare.
28
4. Premolarii unu superiori
Camera pulpară a premolarului unu superior este orientată în sens vestibulolingual, şi
prezintă în marea majoritate a cazurilor două coarne pulpare, şi respectiv două canale
radiculare. Astfel, cavitatea de acces va fi mai extinsă în sens vestibulolingual, şi nu
meziodistal, aşa cum este cavitatea ocluzală preparată pe acest dinte. Cele două coarne
pulpare sunt situate chiar între vârfurile celor doi cuspizi, iar orificiile canalelor radiculare şi
mai în interiorul coarnelor pulpare, de aceea cavitatea de acces nu trebuie să sacrifice în
totalitate relieful celor doi cuspizi ocluzali. Cavitatea de acces se începe penetrând chiar în
mijlocul şanţului central intercuspidian, însă se are în vedere faptul că jumătatea mezială a
coroanei dintelui este mai mare decât cea distală, fapt ce se reflectă şi în anatomia camerei
pulpare. Penetrarea în camera pulpară se realizează cu o freză globulară diamantată ţinută
perpendicular pe suprafaţa ocluzală a dintelui, paralel cu axul său lung. Pe măsură ce se
realizează penetrarea, freza se mişcă simultan şi în sens vestibulolingual, pentru a schiţa şi
conturul ocluzal al viitoarei cavităţi de acces. Aceasta nu va avea formă de tunel, ci mai mult
de pâlnie, de aceea frezei i se va imprima o mişcare helicoidală.
29
Odată ce camera pulpară este penetrată, se va folosi cu mişcări de scoatere o freză
globulară la turaţie redusă, pentru a îndepărta insulele de dentină rămase după penetrare.
Cavitatea de acces se finisează şi se netezeşte cu o freză diamantată cu vârf inactiv, iar
forma finală a cavităţii ocluzale este ovoidală, cu diametrul mare orientat în sens
vestibulolingual. De obicei cavitatea preparată nu implică şi vârfurile celor doi cuspizi,
aceasta depinzând însă de gradul de divergenţă a celor două rădăcini, şi respectiv a celor
două canale. Cu cât rădăcinile sunt mai divergente, cu atât gradul de implicare a celor doi
cuspizi este mai mic, şi cu cât rădăcinile sunt mai paralele, cu atât cavitatea de acces va fi
mai extinsă la nivelul celor doi cuspizi.
Cele două canale radiculare, unite frecvent printr-un şanţ superficial, pot fi identificate
prin examinare atentă a podelei camerei pulpare.
30
Anatomia premolarului unu superior variază foarte mult; deseori la aceşti dinţi poate fi
întâlnită curbura în baionetă a treimii apicale a rădăcinii. Cel mai frecvent el prezintă două
31
canale, de obicei de aceeaşi lungime în două rădăcini distincte, dar poate prezenta şi o
singură rădăcină cu două canale care se deschid prin foramene diferite, şi care pot comunica
între ele la nivelul treimii medii.
Rar el poate prezenta chiar un singur canal de formă eliptică situat într-o singură
rădăcină, şi şi mai rar, poate prezenta trei rădăcini ce conţin trei canale radiculare, care se
deschid fiecare prin apexuri independente. În acest ultim caz premolarul unu superior are
morfologie de molar, cu un canal larg situat palatinal şi două canale vestibulare mai înguste,
situate unul mezial şi altul distal. Într-o astfel de situaţie, cavitatea de acces va avea o formă
modificată, asemănătoare unui T, prezentând o extensie meziodistală în porţiunea vestibulară
a cavităţii de acces. Dacă cele trei rădăcini sunt divergente, radiografia preoperatorie va
permite evidenţierea lor. Dacă rădăcinile sunt foarte apropiate sau chiar fuzionate,
evidenţierea lor nu se poate face preoperator radiografic, ci numai intraoperator. Suspiciunea
existenţei celor două canale radiculare poate fi dată de identificarea a două orificii canalare
pe podeaua camerei pulpare; în cazul în care ele nu pot fi vizualizate, identificarea lor se
face în funcţie de orientarea sondei endodontice în momentul sondării lor, sau după direcţia
pe care o are primul dintre cele două canale radiculare după negociere şi efectuarea unei
radiografii intraoperatorii. Dacă pe radiografia intraoperatorie canalul vestibular identificat
are o poziţie excentrică, este clar că suspicionăm prezenţa unui al doilea canal radicular
vestibular, plasat în direcţia opusă primului.
32
33
5. Premolarii doi superiori
Premolarul doi superior prezintă în 60% din cazuri o singură rădăcină cu un singur canal
radicular, de formă ovoidă, situat central. Cavitatea de acces se realizează în aceeaşi manieră
ca şi la premolarul unu superior. Uneori, canalul poate avea formă de fisură, de aceea în acest
caz se va prepara ca şi cum ar exista două canale, deşi în mod cert este vorba numai de unul
singur.
Premolarul doi superior poate avea şi două canale radiculare ce se pot deschide printr-un
foramen comun sau pot prezenta foramene separate, canalele fiind în această situaţie
interconectate. Evidenţierea unui singur canal radicular, poziţionat excentric la nivelul
cavităţii de acces create ne indică existenţa unui cel de-al doilea canal, situat în direcţie opusă
primului.
34
35
O altă configuraţie posibilă pentru premolarul doi superior este prezenţa unui singur canal
radicular, care se bifurcă însă în două la nivelul treimii apicale, ceea ce ridică dificultăţi în
tratamentul endodontic şi poate duce la eşecuri în cazul în care nu au fost tratate ambele
canale. Prevalenţa existenţei unor canale laterale este destul de mare la acest dinte.
O situaţie destul de rar întâlnită, însă posibilă, este cea a existenţei a trei canale în trei
rădăcini separate, asemănător molarilor. Această situaţie este mai frecventă în cazul
premolarului doi superior faţă de primul premolar superior. Această morfologie este
simetrică, în sensul că depistarea ei la nivelul unuia dintre premolari implică controlul ei şi în
premolarul contralateral. De asemenea, premolarul secund poate prezenta curbura în baionetă
a rădăcinii.
6. Molarii unu superiori
Molarul prim superior este în general dintele cel mai frecvent implicat în terapia
endodontică, şi datorită complexităţii sale morfologice este poate şi cel mai dificil de tratat
endodontic dinte, de aceea în multe cazuri poate duce la eşecuri.
În cele mai multe cazuri molarul unu superior prezintă trei rădăcini, fiecare cu canale
independente. Rădăcina palatinală este cea mai lungă şi rotundă pe secţiune, şi deseori este
curbată spre vestibular, această curbură fiind dificil de evidenţiat radiografic. Mai mult, la
nivel apical această curbură poate fi acompaniată de una secundară, opusă, şi de aceea din
36
puncte de vedere clinic ea trebuie întotdeauna să fie considerată curbă, până nu se dovedeşte
a fi altfel. Orificiul canalului palatinal este localizat sub cuspidul meziopalatinal, şi în mod
frecvent rădăcina poate conţine şi canale laterale. Rar există şi două canale în rădăcina
palatinală, însă pot exista şi două rădăcini palatinale distincte, fiecare cu câte un canal
radicular, poziţionate una mezial şi una distal.
Rădăcina distovestibulară este puţin mai scută decât cea palatinală, însă pe secţiune este
tot rotundă. În general această rrădăcină este dreaptă, dar poate prezenta şi ea o curbură spre
mezial sau spre distal. Cel mai frecvent, această rădăcină conţine un singur canal radicular,
care nu se află în relaţie directă cu cuspidul distovestibular, ci este plasată uşor mai spre
palatinal. Există şi rădăcini distovestibulare cu două canale radiculare, cel de-al doilea fiind
plasat spre palatinal (canal distopalatinal).
Rădăcina meziovestibulară este de lungime apropiată celei distovestibulare, însă este
turtită în sens meziodistal şi întotdeauna curbă spre distal,
37
Procentajul în care în rădăcina meziovestibulară există două canale radiculare variază
foarte mult, însă tehnologia modernă şi mai ales utilizarea microscopului operator şi a
sondelor ultrasonice au permis evidenţierea din ce în ce mai frecventă a celui de-al doilea
canal în rădăcina meziovestibulară, astfel că astăzi când tratăm un molar unu superior pornim
de la început cu premiza existenţei în această rădăcină a două canale distincte. Clinicianul
trebuie să fie convins că există două canale în rădăcina meziovestibulară în 100% din cazuri,
şi de aceea acest dinte trebuie considerat ca având întotdeauna 4 canale radiculare.
Cel de-al doilea canal al rădăcinii meziovestibulare (MV), canalul MV2 este descoperit
întotdeauna pe şanţul ce uneşte canalul meziovestibular de cel palatinal, situat la o distanţă
variabilă faţă de acesta din urmă, de aceea el ar fi mai corect denumit canal meziopalatinal.
Localizarea sa se poate face cu o sondă endodontică, pe şanţul descris anterior, acolo unde
există o mică depresiune şi sonda agaţă în acel loc. Deseori acest canal nu poate fi penetrat de
vârful sondei endodontice, deoarece aceasta întâlneşte peretele mezial al camerei pulpare,
care formează un unghi ascuţit cu podeaua camerei pulpare, şi care împiedică astfel atât
vizualizarea cât şi detectarea acestui canal.
Peretele mezial al camerei pulpare prezintă acest balcon de dentină, care deseori ascunde
orificiul subiacent al canalului MV2. Datorită acestui unghi, canalul MV2 este dificil de
reperat şi negociat. În primii 1-3 mm, canalul radicular este angulat puternic în direcţie
mezială, şi de aceea vârful acului se va opri în peretele mezial, şi nu progresează mai mult de
câţiva mm în direcţie apicală. De aceea, înainte de a prepara canalul MV2 este importantă
desfiinţarea acestui prag dentinar, pentru a deschide unghiul şi a avea acces în linie dreaptă la
38
canalul radicular propriu-zis. Pentru aceasta sunt indicate vârfurile speciale ultrasonice de
tipul CPR sau ProUltra, dar pot fi utilizate şi acele de mînă. Este indicat ca reperarea şi
negocierea celui de-al doilea canal meziovestibular să se facă după ce canalul MV1 a fost
complet preparat şi este gata de obturare. Deseori, folosirea unei soluţii revelatoare, chiar
albastru de metilen 1% în soluţie poate servi la evidenţierea orificiului canalului MV2, prin
penetrarea colorantului în acest orificiu. Camera pulpară este permanent irigată cu hipoclorit
de sodiu, iar penetrarea sa la nivelul resturilor organice poate crea efervescenţă, evidenţiind
astfel canalul radicular. EDTA 17% va îndepărta smear layer-ul, iar apoi se irigă cu alcool
pur şi se usucă cu jetul de aer.
Este utilă efectuarea de radiografii multiple cu angulaţii diferite, atât preoperator, cât şi
intraoperator.
Deseori cele două canale meziovestibulare nu au foramene separate, ci se reunesc şi se
deschid la nivelul unui foramen comun. Obturarea canalului MV1 va determina sigilarea
acestui foramen comun, în cel de-al doilea canal va fi condensat apoi un con de gutapercă
care se va termina la nivelul conului inserat în canalul MV1. Introducerea acelor în porţiunea
comună a celor două canale meziovestibulare pornind din canalul MV2 poate determina
fractura acelor, mai ales dacă ele se întâlnesc într-un unghi de 90º.
Rareori sunt descrise cazuri în care în rădăcina MV există şi trei canale radiculare.
Majoritatea autorilor descriu cavitatea de acces la nivelul molarului unu superior ca
având formă triunghiulară. Deoarece într-o secţiune prin porţiunea cervicală a coroanei
camera pulpară a acestui molar are forma unui patrulater cu laturi inegale, şi deoarece
endodonţia modernă consideră că în 100% din cazuri acest molar prezintă 4 canale
radiculare, cavitatea de acces endodontic a molarului unu superior va avea formă de
patrulater, cu unghiurile rotunjite. Cea mai scurtă latură a patrulaterului este cea palatinală,
urmând în ordine cea vestibulară, care este uşor înclinată spre palatinal datorită poziţionării
spre palatinal a canalului distovestibular, cea distală şi cea mezială, cea mai lungă. Poziţia
podelei camerei pulpare este în general chiar în centrul coroanei.
39
40
Prepararea cavităţii de acces începe la nivelul fosetei centrale, cu o freză globulară
diamantată, montată la turbină. Este înclinată spre cornul pulpar care radiografic pare cel
mai mare, în general spre cel palatinal. Cu o freză globulară cu gât lung montată la piesa cu
turaţie joasă este îndepărtată dentina rămasă la nivelul tavanului camerei pulpare, cu o
mişcare dinspre interior spre exterior. O freză diamantată inactivă la vârf va fi utilizată în
finisarea şi netezirea pereţilor cavităţii de acces. Localizarea canalelor radiculare începe în
general cu canalul palatinal, cel mai larg şi mai drept şi ca urmare cel mai uşor de preparat.
7. Molarii doi superiori
Anatomia molarului doi maxilar este asemănătoare cu cea a primului, de aceea şi accesul
la camera pulpară are o formă asemănătoare. Acest molar este însă mai mic, mai turtit în sens
meziodistal, şi prezintă mai puţin frecvent decât primul două canale în rădăcina
meziovestibulară. Uneori poate avea trei rădăcini fuzionate sau chiar o singură rădăcină în
care se găseşte un singur canal radicular larg, ce porneşte de pe podeaua camerei pulpare şi
se termină la apex. De asemenea poate avea o singură rădăcină cu două canale radiculare,
unul vestibular şi altul palatinal, sau două rădăcini, fiecare cu câte un canal radicular.
În comparaţie cu primul molar superior, camera pulpară a celui de-al doilea molar este
turtită în sens meziodistal, deoarece poziţia orificiului canalului distovestibular este mult mai
spre palatinal, uneori chiar pe linia ce uneşte canalul MV cu cel palatinal. Dacă unim
orificiile canalelor radiculare cu linii, pe podeaua camerei pulpare ar rezulta un triunghi cu
un unghi obtuz corespunzător canalului distovestibular. Acest triunghi poate fi atât de turtit,
încât practic cele trei canale sunt situate pe o singură linie.
41
42
43
8. Molarii trei superiori
Pierderea precoce de pe arcadă a molarului unu sau doi superior fac ca molarul trei să fie
în unele cazuri de importanţă strategică, de aceea tratamentul său endodontic devine cu atât
mai important. Examinarea radiologică atentă preliminară oricărui tratament endodontic va
oferi noţiuni asupra anatomiei rădăcinilor acestui dinte, ţinând cont că variaţiile morfologice
la acest dinte sunt din cele mai frecvente şi bizare.
Cavitatea de acces se va realiza întocmai ca la ceilalţi molari, însă pe măsură ce ne
îndreptăm spre zona distală a arcadei maxilare, laturile triunghiului se îngustează, cele trei
canale putând fi poziţionate pe o linie. Există şi situaţii clinice când sunt unul, două sau chiar
patru canale radiculare, însă cel mai frecvent acest molar prezintă trei canale radiculare.
44
45
CAPITOLUL V
Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul arcadei
inferioare
1. Incisivii centrali inferiori
Pe o scară gradată de dificultate în realizarea tratamentului endodontic, Weine plasează
incisivul central inferior imediat dupa molarii si premolarii inferiori cu mai mult de un canal.
Dificultăţile ridicate de acest dinte sunt legate de ingustarea sa meziodistala, în comparaţie cu
lăţimea sa bucolinguală, ceea ce face dificilă lărgirea canalului în orice direcţie. Uneori, rădăcina
este curbata distal sau lingual si conţine de multe ori două canale.
Benjamin si Dawson au arătat că incisivul central inferior are 2 canale in 41,4% din cazuri si
cu foramenul independent in doar 1,3% din cazuri. Weine afirmă ca un singur canal in formă de
panglică (pişcot) este intalnit in 60% din cazuri, 2 canale care se unesc intr-un singur foramen in
35% din cazuri si doua canale complet independente in 5% din cazuri. Se poate concluziona ca
incisivul central inferior trebuie tot timpul considerat că prezintă 2 canale. La jumatatea
portiunii, de-a lungul radacinii, exista o concavitate pe ambele părţi, astfel că o largire excesivă
poate determina o perforaţie laterală a rădăcinii.
46
Cavitatea de acces este incepută cu o freză diamantată globulara, forma sa finala fiind
ovoidala sau eliptica. Trebuie avut grija sa se inlature complet triunghiul pentru a asigura o cale
de acces directă la nivelul canalul lingual, dacă acesta există. O cavitate de acces care este prea
limitata poate permite accesul la canalul vestibular dar va exclude o verificare adecvată si
modelarea canalului lingual. Astfel, o cavitate de acces potrivita trebuie să fie extinsă aproape de
la marginea incizala până la cingulum. In cazul dintilor fracturati sau abrazati, cavitatea implica
de asemenea marginile incizale.
2. Incisivii laterali inferiori
Incisivul lateral inferior este identic cu incisivul central inferior, singura diferenţă este ca
acesta este mai lung, de cele mai multe ori. De asemenea, poate avea două canale la nivelul
radacinii. Dacă pacientul are două canale la nivelul incisivului lateral drept, putem sa ne
aşteptam sa avem două canale şi în stânga. La fel si în cazul în care avem un singur canal
prezent la nivelul incisivului lateral dreapta, ne putem aştepta, la un singur canal în partea stânga.
47
3. Caninii inferiori
Caninul inferior prezintă o radacină care conţine un singur canal radicular în cele mai
multe cazuri. In 10% din cazuri pot exista doua canale care se unesc la nivelul apexului si rareori
(3%) intalnim doua canale care sunt complet independente. Rareori, dintele poate avea doua
radacini. Lungimea variaza, dar de cele mai multe ori este necesară folosirea unor instrumente de
30 mm.
Cavitatea de acces este ovoidala si trebuie extinsă buco-lingual astfel incât să permită
accesul in linie dreapta la canalul lingual, dacă acesta există.
La dintii abrazati, cavitatea de acces implica suprafata incizala. Daca abrazia este extinsă
la nivel cervical, cavitatea de acces poate fi realizată în totalitate dinspre vestibular.
48
49
4. Premolarii primi inferiori
Datorita varietatii sale anatomice, premolarul prim inferor reprezinta o provocare pentru
tratamentul endodontic. Conform unui studiu al lui Vertucci, un singur canal este gasit in 70%
din cazuri, doua canale unindu-se la nivelul aceluiasi foramen in 4% din cazuri, doua canale
independente in 1,5% din cazuri, un canal care se bifurca la nivelul apexului in doua ramuri in
24% din cazuri si doua canale separate in doua radacini independente in 0,5%.
Premolarul unu inferior poate avea 3 canale radiculare si o forma “C shaped” a canalului.
Realizarea unui tratament adecvat depinde de situatia anatomica, cel mai des intalnindu-se
prezenta unui singur canal care se va bifurca in treimea apicala a radacinii. Coroana
premolarului unu inferior este considerata o forma de tranzitie intre canin si al 2lea premolar.
Cuspizii dintelui sunt asimetrici, cuspidul vestibular fiind mult mai voluminos fata de cuspidul
lingual. Camera pulpara este ovoidala si cu o directie buco-linguala, se intinde aproape in
intregime sub cuspidul bucal. De aceea, cavitatea de acces este aproape în totalitate (90%)
localizată pe acest cuspid.
50
51
5. Premolarii secunzi inferiori
Cuspidul lingual al premolarului doi inferior este mai bine dezvoltat, astfel dintele este
mai simetric decat premolarul prim inferior. Vertucci a descris faptul ca acest dinte prezinta o
singura radacina, cu un singur canal ovoidal sau rotund in 97,5% din cazuri si un canal care se
bifurca la nivelul apexului in 2,5 % din cazuri. Exista cazuri in care canalul se poate trifurca. Alti
autori au descoperit ca rareori se pot intalni si alte situatii. Exista doua canale care se unesc într-
un singur foramen sau doua canale total separate in 4% din cazuri sau doua canale in radacini
separate.
Cavitatea de acces este ovoidala si orientata buco-lingual. Canalele laterale sunt frecvent
intalnite.
52
6. Molarii primi inferiori
Impreuna cu primul molar superior, molarul unu inferior necesita frecvent tratament
endodontic. In mod normal, dintele are 2 radacini separate, cu un canal rotund sau eliptic intr -o
radacina distala si 2 canale intr-o radacina meziala. In 90% din cazuri ele raman separate pana la
nivelul foramenului apical. In 10% din cazuri, ele rse pot uni, avand un foramen comun. Au fost
descrie mai multe variante:
- in 35% din cazuri sunt prezente 4 canale. Radacina distala contine 2 canale, unul situat
vestibular si celalalt este situal lingual.
- al 2lea canal distal este cateodata gasit intr-o radacina separata, in pozitia disto-linguala.
Este usor mai mic si mai mezial pozitionat decat radacina disto-vestibulara.
- uneori rădăcina meziala poate contine 3 canale radiculare. Acest canal în plus este situat
în mijlocul radacinii meziale şi poartă denumirea de canal mezial mijlociu.
- spre deosebire de aceasta situatie pot exista si cazuri cu 3 canale in radacina distal si 2 in
radacina meziala. Au fost descrise si cazuri cu 2 canale in radacina meziala si 3 canale in
3 radacini distale.
Frecvent, molarul prim inferior are 2 canale in radacina distala. Daca prezinta doar unul
singur, atunci el are forma ovoidală, elongat în sens vestibulo-oral. Trebuie tinut minte ca atunci
cand se creeaza cavitatea de acces, aceasta nu trebuie sa fie de formă triunghiulară, asa cum
sustin unii autori, ci mai degraba trapezoidala.
Forma cavităţii de acces nu trebuie niciodată aleasă de către medicul dentist, ci ea este
total dependentă de anatomia camerei pulpare şi de morfologia endodontică. De aceea, cavitatea
de acces nu trebuie sa aibă o formă predefinită.
Cavitatea de acces se face cu o freza diamantată globulară, montată la o piesă de mana la
turaţie mare. Freza se introduce la nivelul fosei centrale.
Odată ce cavitatea de acces a fost pregatită, canalul distal este usor de localizat, el fiind si
cel mai larg. De aceea, dacă apar dificultăţi în localizarea celorlalte canale este recomandat să se
inceapă cu prepararea canalului distal. Soluţiile de irigare ajută la identificarea celorlalte orificii.
53
54
Canalul mezio-vestibular se întinde sub cuspidul vestibular, astfel încât deseori este
necesar sa se indepărteze cuspidul pentru a putea localiza orificiul si a finaliza tratamentul. Este
de preferat sa se reconstituiască protetic un cuspid după un tratament endodontic bun, decat să
existe un cuspid intact deasupra unei erori endodontice, adică prezenţa unui canal netratat. Mai
mult, protectia cuspizilor prin acoperirea lor cu coroane este intotdeauna puternic recomandată la
molarii trataţi endodontic, dacă nu chiar obligatorie.
Canalul distal urmeaza de obicei o linie dreaptă cu exceptia porţiunii sale apicale, care
este frecvent orientată distal. Apexul formeaza împrejur un pendicul vascular care intre timp îşi
asumă o înclinaţie meziodistală.
E important de reţinut existenţa curburii canalului şi obligativitatea folosirii în negociere
şi preparare a instrumentelor precurbate. Folosirea unui instrument drept, inadecvat, de măsurare,
împiedicat de peretele extern al curburii să ajungă până la nivelul foamenului apical, va da falsa
impresie ca el vine în contact cu constricţia apicală ori cu joncţiunea cemeto-dentinară, ducând la
lungimi de lucru mai mici decât lungimea reală a canalului distal. Folosirea unui instrument mic
precurbat permite negocierea usoară a oricărei curburi apicale. Canalele rădăcinii meziale sunt
mai curbate, au o direcţie spre mezial imediat sub orificiu şi apoi spre distal în restul rădăcinii .
Introducerea unui instrument mai mare într-un canal şi a unuia mai mic intr-altul poate duce la
ruperea intrumentului mai mic.
55
56
57
7. Molarii secunzi inferiori
Variabilitatea anatomică a molarului secund inferior este mai mare decât cea a molarului
prim. În general, anatomia sa este foarte similară cu cea a primului molar, singura diferenţă este
că el este mai mic, mai simetric si are niste rădăcini mai puţin distanţate. De multe ori,
morfologia sa este mai ciudată, diferită faţă de cea normală, deoarece poate avea combinaţii
morfologice variate.
Prezintă de obiceu trei canale radiculare: un canal poate fi prezent în rădăcina distală, în
timp ce două canale independente sau două canale unite într-un singur foramen apical pot fi
situate în radacina mezială. În alte cazuri, radacina mezială poate avea un singur canal situat
central astfel încât dintele are un canal distal si un singur canal mezial. Pentru a ne asigura că
radacina mezială are un singur canal, este necesar sa verificăm poziţia orificiului sau podeaua
camerei pulpare printr-o examinare radiologică cu orientare diferită. Câteodată poate fi gasită o
perforaţie în partea linguală a cavităţii de acces, explicaţia fiind faptul că medicul dentist a căutat
canalul mezio-lingual, în timp ce radacina mezială avea un singur canal mezial.
Dintele poate avea trei canale, dar ele pot fi orientate neobişnuit. De exemplu, orificiul
canalului mezio-lingual poate fi găsit spre centrul podelei, mult mai aproape de canalul distal
decât de cel mezio-bucal. Poate exista o radacină mezială cu un singur canal, în timp ce rădăcina
distală poate conţine două canale care se unesc la nivelul apexului. În acest caz, dintele va avea
trei canale dar va apărea ca şi cum a fost rotit 180 de grade.
Dintele poate avea o singură radacină conţinând două canale: unul mezial si unul distal,
care sunt independente sau se unesc la nivelul apexului.
Molarul poate avea doar o singură rădăcină care conţine un singur canal radicular.
Destul de rar, molarul secund inferior poate avea 3 radacini cu 3 canale independente,
unul distal si două meziale sau 3 rădăcini cu 4 canale, unul disto-bucal, unul disto-lingual si
două canale meziale.
58
Molarul secund inferior în formă de C (C-shape)
A fost descris pentru prima dată de Cook si Cox în cazul molarul secund inferior dar
poate fi găsit şi în cazul molarului prim inferior. În loc să prezinte 3 orificii separate, cele 3
canale au unul singur orificiu comun, în formă de C (c-shape). Introducerea unui instrument în
porţiunea mezio-bucală determină o imagine radiologică neobisnuită, care poate conduce la
suspiciunea de perforatie; de fapt, este un canal mezio-vestibular care se poate uni cu distalul sau
cu canalul mezio-lingual. Tipul bizar de anatomie endodontică este uşor de explicat prin
examinarea unui dinte extras. Văzut din partea vestibulară, dintele pare să aibe o singură
radacină, pe când din partea linguală dintele demonstrează că are anatomia normală a unui molar
inferior: doua rădăcini, dintre care una mezială şi una distală, separate de un sept osos.
La momentul realizării obturaţiei, condensarea materialului din canalul distal poate
împinge sealerul si gutaperca in canalul mezio-bucal, de-a lungul legăturilor care iniţial nu au
fost detectate. Există posibilitatea să se realizeze cu o tehnică adecvată pregatirea individuală a
două canale, fără riscul de a le bloca.
59
Acest tip de comunicare dintre canalele mezio-bucal şi distal trebuie depistată într-o fază
incipientă, adică în timpul etapei de cleaning and shaping a unuia dintre cele două canale. Odată
ce un canal a fost pregătit, un con de gutapercă este plasat în el şi un instrument mic este introdus
in celălalt canal.
Cavitatea de acces a acestui dinte începe de la nivelul fosei centrale şi este realizată tot
pe baza regulilor folosite la primul molar. Din cauza unei uşoare angulaţii distale a rădăcinilor
există unul, două, trei sau patru canale radiculare. Cavitatea de acces poate fi rotundă spre
ovalară, triunghiulară sau patrulater. Protecţia cuspizilor prin acoperirea lor cu coroane este
recomandată.
8. Molarii trei inferiori
Molarul trei inferior necesita terapie endodontica din acelasi motiv ca si in cazul
molarului 3 superior. Prezinta cele mai variante radacini din punct de vedere morfologic care
corespund unui aspect normal al coroanei. Acest dinte poate fi tratat cu success prin cai
endodontice.
Aceeasi regula aplicata in cazul molarilor inferiori, se va aplica si in cazul cavitatii de
acces. Datorita inclinatiei distal ale radacinilor, tratamentul este mai usor decat s-ar crede la o
prima analiza a radiografiei.
60
CAPITOLUL VI
Metode moderne de investigare a anatomiei endodontice
Cunoaşterea şi recunoaşterea microanatomiei endodontice complexe este esenţială în
realizarea unui tratament endodontic corect. De morfologia endodontică complexă este cea care
determină în totalitate forma cavităţii de acces şi atitudinea medicului dentist, de la începutul
pâna la finalizarea tratamentului, în rezolvarea oricărui caz clinic. În afară de vizualizarea directă
a orificiilor canalelor radiculare ale unui dinte ce necesită tratament endodontic prin examinarea
atentă a podelei camerei pulpare sub microscopul operator endodontic, metodele radiologice sunt
singurele permit vizualizarea în ansamblu a întregii anatomii endodontice.
Radiografia
Radiografia este doar o metodă de investigare bidimensională a unui spaţiu care este
tridimensional, de aceea ea oferă doar parţial informaţii despre complexitatea acestuia. Imaginea
radiografică ne oferă informaţii despre numărul de rădăcini ale unui dinte, orientarea acestora,
apexul dintelui, prezenţa sau absenţa proceselor periapicale, largimea spaţiului periodontal,
adâncimea camerei pulpare, dar nu ne oferă detalii despre poziţia reală a foramenului apical,
numărul de canale, prezenţa canalelor suplimentare, laterale sau apicale, despre prezenţa
curburilor apicale şi direcţiile lor.
61
Metodele de evaluare tridimensională a anatomiei endodontice
Metodele de evaluare tridimensională permit depistarea şi reconstituirea tridimensională
a microanatomiei endodontice complexe şi a defectelor structurale de mici dimensiuni,
permitând localizarea lor şi evaluarea lor volumetrică.
Aceste metode moderne de investigare, dintre care unele pot fi aplicate la ora actuală in
vivo şi altele doar in vitro sunt: cone beam computer tomografia (cbCT), cone beam micro-CT
(µCT), tomografia optică coerentă (OCT) şi microscopia confocală (CM).
METODE DE EVALUARE
RADIOGRAFIC
CONE BEAM CT (CBCT)
MICRO CT (µCT)
OCT / CM
(tomografie optica coerenta)
( microscopie confocala)
Cone beam CT
Este o metodă de evaluare volumetrică care permite atât vizualizarea tridimensională a
structurilor dure dentare, prezenţa sau absenţa tratamentelor endodontice şi a proceselor
periapicale, cu posibilitatea descrierii şi măsurătorii lor amănunţite, cât şi a structurilor osoase,
atât la nivel maxilar cât şi mandibular.
62
63
Deşi este o metodă de investigaţie deosebit de utilizată în chirurgie şi implantologie,
cbCT nu este o metodă imagistică uzuală în endodonţie, pe de o parte datorită costului său
extrem de crescut, şi pe de altă parte datorită faptului că nici aceasta nu oferă 100% imaginea
complexă a morfologiei endodontice, nu poate depista toate canalele suplimentare sau laterale,
nu poate depista terminaţia apicală a rădăcinii la nivel foraminal şi de multe ori este inutilă în
examinarea direcţiilor curburilor mici, apicale sau a micro-defectelor structurale.
În schimb cbCT permite vizualizarea cu precizie a proceselor periapicale, a resorbţiei
osoase sau radiculare, oferind detalii care pe radiografia bidimensională în incidenţă normală
sunt chiar imposibil de sesizat.
64
Bibliografie
1. ABOU-RASS, M., FRANK, A.L., GLICK, D.H.: The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. J. Am. Dent. Assoc. 101:792, 1980.
2. ACOSTA VIGOUROUX, S.A., TRUGEDA BOSAANS, S.A.: Anatomy of the pulp chamber floor of the permanent maxillary first molar. J. Endod. 4:214, 1978.
3. ARDINES, P.L.: Endodoncia. 1. El Acceso. Editorial Odontolibros. Mexico D.F. 1985, p. 126.
4. AYDOS, J.H., MILANO, N.F.: Morfologia interna o raiz mesiovestibular primerio molar superior permanente. Rev. Gaucha Odontol. 21:10, 1973.
5. BAISDEN, M.K., KULILD, J.C., WELLER, R.N.: Root canal configuration of the mandibular first premolar. J. Endod. 18:505, 1992.
6. BARDELLI, M., BRUNO, E., ROSSI, G.: Considerazioni sull’anatomia del canale radicolare degli incisivi inferiori. G. It. Endo. 4:34, 1990.
7. BARNETT, F.: Mandibular molar with C-shaped canal. Endod. Dent. Traumatol. 2:79, 1986.
8. BEATTY, R.G.: A five-canal maxillary first molar. J. Endod. 10:156, 1984.
9. BEATTY, R.G., KRELL, K.: Mandibular molars with five canals: report of two cases. J. Am. Dent. Assoc. 114:802, 1987.
10. BELLIZZI, R., HARTWELL, G.: Evaluating the maxillary premolar with three canals for endodontic therapy. J. Endod. 7:521, 1981.
11. BENJAMIN, K.A., DOWSON, J.: Incidence of two root canal in human mandibular incisor teeth. Oral Surg. 38:122, 1974.
12. BERUTTI, E., FEDON, G.: Thickness of cementum/dentin in mesial roots of mandibular first molars. J. Endod. 18:545, 1992
13. BOLGER, W.L., SCHINDLER, W.G.: A mandibular first molar with a C-shaped root configuration. J. Endod. 14:515, 1988.
14. BOND, J.L., HARTWELL, G.R., DONNELLY, J.C., PORTELL, F.R.: Clinical management of middle mesial root canals in mandibular molars. J. Endod. 14:312, 1988.
15. BOND, J.L., HARTWELL, G.R, PORTELL, F.R.: Maxillary first molar with six canals. J. Endod. 14:258, 1988.
16. BONE, J., MOULE, A.J.: The nature of curvature of palatal canals in maxillary molar teeth. Int. Endod. J. 19:178, 1986.
17. BURNS, R.C.: Access openings and tooth morphology. In Cohen S., Burns R.C. eds.: Pathways of the pulp, 3rd ed., The C.V. Mosby Company, 1984, pp. 118-174.
18. BURNS, R.C.: Access openings and tooth morphology. In Cohen S., Burns R.C. eds.: Pathways of the pulp, 4th ed., The C.V. Mosby Company, 1987, p. 124.
19. CARNS, E.J., SKIDMORE. A.E.: Configurations and deviations of root canals of maxillary first premolars. Oral Surg. 36:880, 1973.
20. CASTAGNOLA, M., TESTORI, T., BADINO, M.: La cavità d’accesso nel trattamento endodontico dei denti frontali. G. It. Endo. 5:15, 1991.
65
21. CASTELLUCCI, A.: La cavità d’accesso. Seconde Giornate Odontoiatriche Liguri. Comunicazione personale. Genova Aprile 1983.
22. CASTELLUCCI, A.: Two canals in a single root: clinical and practical considerations. Endod. Practice, 4(1): 17, 2001.
23. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., BERTELLI, E.: Variabilità anatomica di molari inferiori. Canali a sorpresa. Attualità Dentale 11:10, 1986.
24. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., BERTELLI, E.: L’anatomia endodontica degli incisivi inferiori. Indagini radiografiche ed indirizzi terapeutici. Min. Stom. 37:159, 1988.
25. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., PATRONI, S., BERTELLI, E.: L’anatomia dei primi e secondi molari inferiori: considerazioni cliniche e chirurgiche. Atti del XXI Congresso Nazionale S.I.O.C.M.F. Monduzzi ed. Firenze, 1987, p. 1287.
26. CHRISTIE, W.H., PEIKOFF, M.D., FOGEL, H.M.: Maxillary molars with two palatal roots: a retrospective clinical study. J. Endod. 17:80, 1991.
27. COOK, H.G., COX, F.L.: C-shaped canal configurations in mandibular molars. J. Am. Dent. Assoc. 99:836, 1979.
28. DE FAZIO, P., PETRECCA, S., ESPOSITO, P., PETRELLI, I.: Metodiche di apertura della camera pulpare. G. It. Endo. 4:6, 1990.
29. DeGROOD, M.E., CUNNINGHAM, C.J.: Mandibular molar with 5 canals: report of a case. J. Endod. 23:60, 1997.
30. DEVEAUX, E.: Maxillary second molar with two palatal roots. J. Endod. 25:571, 1999.
31. DIAMOND, M.: Dental Anatomy including anatomy of the head and neck, ed. 3. New York, MacMillan and Co., 1952.
32. ELDEEB, M.E.: Three root canals in mandibular second premolars: literature review and a case report. J. Endod. 8:376, 1982.
33. FABIO, M.A.: Root canal morphology of the mandibular second premolars. Boston University, 1980, Thesis.
34. FABRA CAMPOS, H.: Tres conductos en la raiz distal de dos primeros molares inferiores. Rev. Esp. Endodoncia II, 1:7, 1984.
35. FABRA CAMPOS, H.: Unusual root canal anatomy of mandibular first molars. J. Endod. 11:568, 1985.
36. FABRA CAMPOS, H.: Three canals in the mesial root of mandibular first permanent molars: a clinical study. Int. Endod. J. 22:39, 1989.
37. FAVA, L.R., WEINFELD, I., FABRI, F.P., PAIS, C.R.: Four second molars with single roots and single canals in the same patient. Int. Endod. J.: 33:138, 2000.
38. FOGEL, H.M., PEIKOFF, M.D., CHRISTIE, W.H.: Canal configuration in the mesiobuccal root of
the maxillary first molar: a clinical study. J. Endod. 20:135, 1994.
39. FRANCHI, M., MONTANARI, G., EVANGELISTI, A., RUGGERI, A.: La corretta cavità d’accesso nel trattamento endodontico. Minerva Stomatologica 35:953, 1966.
40. FRANK, A.L., SIMON, J.H.S., ABOU-RASS, M., GLICK, H.D.: Clinical and surgical endodontics. Concepts in practice. J.B. Lippincot, Philadelphia, 1983, pp. 51-84.
66
41. FRIEDMAN, S., MOSHONOV, J., STABHOLZ, A.: Five root canals in a mandibular first molar. Endod. Dent. Traumatol. 2:226, 1986.
42. GILLES, J., READER, A.: A SEM investigation of the mesiolingual canal in human maxillary first and second molars. Oral Surg. 70:638, 1990.
43. GOSWAMI, M., CHANDRA, S., CHANDRA, S., SINGH, S.: Mandibular premolars with two roots. J. Endod. 23:187, 1997
44. GREEN, D.: Double canals in single roots. Oral Surg. 35:689, 1973.
45. HADDA, G.Y., NEHME, W.B., OUNSI, H.F.: Diagnosis, classification, and frequency of C-shaped canals in mandibular second molars in the Lebanese population. J. Endod. 25:268, 1999.
46. HARRIS, W.E.: Unusual root canal anatomy in a maxillary molar. J. Endod. 6:573, 1980.
47. HARTWELL, G., BELLIZZI, R.: Clinical investigation of in vivo endodontically treated mandibular and maxillary molars. J. Endod. 8:555, 1982.
48. HESS, W.: The anatomy of the root canals of the teeth of the permanent dentition. John Bale Sons and Danielsen, London, 1925.
49. HOLTZMANN, L.: Root canal treatment of a mandibular first molar with three mesial root canals. Int. Endod. J. 30:422, 1997.
50. HULSMANN, M.: Mandibular first premolar with three root canals. Endod. Dent. Traumatol. 6:189, 1990.
51. HULSMANN, M.: A maxillary first molar with two disto-buccal root canals. J. Endod. 23:707, 1997.
52. IBARROLA, J.L., KNOWLES, K.I., LUDLOW, M.O., McKINLEY Jr. I.B.: Factors affecting the negotiability of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J. Endod. 23:236, 1997.
53. INGLE, J.I.: Endodontics. Philadelphia. Lea & Febiger, 1967, p. 153.
54. JACOBSEN, E.L.: Unusual palatal root canal morfology in maxillary molars. Endod. Dent. Traumatol. 10:19, 1994.
55. JACOBSEN, E.L., DICK, K., BODELL, R.: Mandibular first molars with multiple mesial canals. J. Endod. 20:610, 1994.
56. KULID, J.C., PETERS, D.D.: Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars. J. Endod. 16:311, 1990.
57. LA TURNO, S.A., ZILLICH, R.M.: Straight-line endodontic access to anterior teeth. Oral Surg. 59:418, 1985.
58. LASFARGUES, J.J., LAISON, F., LEVY, G.: Le vie d’accesso in endodonzia. Dental Cadmos 4:85, 1984.
59. LAVAGNOLI, G.: Cavità d’accesso e pretrattamento. R.I.S. 4:34, 1978.
60. LAVAGNOLI, G.: La cavità d’accesso. Dental Cadmos 1:17, 1984.
61. MALAGNINO, V.A., CANTATORE, G., ROSSI, A.: Studio sull’anatomia endodontica dei primi molari inferiori. G. It. Endo. 5:142, 1991.
62. MALAGNINO, V.A., CANTATORE, G., SPINELLI, P.: Studio sull’anatomia endodontica dei secondi molari inferiori. G. It. Endo. 6:222, 1992.
67
63. MARINI, R., DOMINI, R., BERUTTI, E.,: La presenza del quarto canale nei primi molari superiori. Min. Stom. 35: 137, 1986.
64. MARTINEZ-BERNA, A., BADANELLI MARCANO, P.: Investigaciòn clinica de molares inferiores con cinco conductos. B. de Inform. Dent., Ano XLIII, 332(10):27, 1983.
65. MARTINEZ-BERNA, A., RUIZ-BADANELLI, P.: Maxillary first molars with six canals. J. Endod. 9:375, 1983.
66. MAUGER, M.J., WAITE, R.M., ALEXANDER, J,B., SCHINDLER, W.G.: Ideal endodontic access in mandibular incisors. Endod. 25:206, 1999.
67. MELTON, D.C., KRELL, K.V., FULLER, M.W.: Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars. J. Endod. 17:384, 1991
68. NOSONOWITZ, D.M., BRENNER, M.R.: The major canals of the mesiobuccal root of the maxillary 1st and 2nd molars. N.Y. J. Dent. 43:12, 1973.
69. PERRINI, N., FRANCINI, E., PERRINI, V.: Analisi morfologica della radice degli incisivi permanenti. G. It. Endo. 5:32, 1991.
70. PINEDA, F., KUTTLER, Y.: Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7.275 root canals. Oral Surg. 36:253, 1973.
71. POMERANZ, H.H., EIDELMAN, D.L., GOLDBERG, G.: Treatment consideration of the middle mesial canal of mandibular first and second molars. J. Endod. 7:565, 1985.
72. QUACKENBUSH, L.: Mandibular molar with three distal root canals. Endod. Dent. Traumatol. 2:48, 1986.
73. RABIE, G.: Mandibular molar with merging mesiobuccal and distal root canals. Endod. Dent. Traumatol. 1:191, 1985.
74. RICE, R.T., GILBERT, B.O.: An unusual canal configuration in a mandibular first molar. J. Endod. 13:513, 1987.
75. RUDDLE, C.J.: Microendodontics: identification and treatment of the MB2 system. J. Calif. Dent. Assoc. 25:313, 1997.
76. SCHILDER, H.: Non-surgical endodontics. Continuing Education Course. Boston University, Nov. 1978.
77. SCHILDER, H., YEE, F.S.: Canal debridement and disinfection. In Cohen S., Burns R.C. eds. Pathways of the pulp. 3rd ed., The C.V. Mosby Company, 1984, p. 175.
78. SEIDBERG, B.H., ALTMAN, M., GUTTUSO, J., SUSON, M.: Frequency of two mesiobuccal root canals in maxillary permanent first molars. J. Am. Dent. Assoc. 87:852, 1973.
79. SIERASKI, S.M., TAILOR, G.N., KOHN, R.A.: Identification and endodontic management of
three-canalled maxillary premolars. J. Endod. 15:29, 1989.
80. SION, A., KAUFMANN, A.Y.: L’identificazione dei canali doppi e dei denti anteriori a radice doppia mediante la proiezione di Walton. Quintess, Intern. 0(7).65, 1984
81. SKIDMORE, A.E., BJORNDAL, A.M.: Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral Surg. 32:778, 1971.
82. SMITH, B.E.: Root canal morphology of the maxillary first molar: the mesiobuccal root. Boston University Thesis, 1977.
68
83 STONE, L.H., STRONER, W.F.: Maxillary molars demonstrating more than one palatal root canal. Oral Surg 51:649, 1981.
84. STRONER, W.F., REMEIKIS, N.A., CARR, G.B.: Mandibular first molar with three distal canals. Oral Surg. 57:554, 1984.
85. STROPKO, J.J.: Canal morphology of maxillary molars: Clinical observations of canal configurations. J. Endod. 25:446, 1999.
86. THEWS, M.E., KEMP, W.B., JONES, C.R.: Aberrations in palatal root and root canal morphology of two maxillary first molars. J. Endod. 5:94, 1979.
87. VERTUCCI, F.J.: Root canal morphology of mandibular premolars. J. Am Dent. Assoc. 97:47, 1978.
88. VERTUCCI, F.J.: Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg. 58:589, 1984.
89. VERTUCCI, F.J., GEGAUFF, A.: Root canal morphology of the maxillary first premolar. J. Am. Dent. Assoc. 99:194, 1979.
90. VERTUCCI, F., SEELING, A., GILLIS, R.: Root canal morphology of the human maxillary second premolar. Oral Surg. 38:456, 1972.
91. WALKER, R.T.: Root form and canal anatomy of mandibular second molars in a southern Chinese population. J. Endod. 14:325, 1988.
92. WEINE, F.S.: Endodontic therapy. 3rd ed. St. Louis, The C.V. Mosby Company, 1982, pp.207-255.
93. WEINE, F.S.: Case report: three canals in the mesial root of a mandibular first molar (?). J. Endod. 8:517, 1982.
94. WEINE, F.S.: The C-shaped mandibular second molar: incidence and other considerations. J. Endod. 24:372, 1998.
95. WEINE, F.S., PASIEWICZ, R.A., RICE, R.T.: Canal configuration of the mandibular second molar using a clinically oriented in vitro method. J. Endod. 14:207, 1988.
96. WELLER, R.N., HARTWELL, G.R.: The impact of improved access and searching techniques on detection of the mesiolingual canal in maxillary molars. J. Endod. 15:82, 1989.
97. WELLER, R.N., NIEMCZYK, S.P., KIM, S.: Incidence and position of the canal isthmus. Part1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J. Endod. 21:380, 1995.
98. WELLS, D.W., BERNIER, W.E.: A single mesial canal and two distal canals in a mandibular second molar. J. Endod. 10:400, 1984.
99. YANG, Z.P., YANG, S.F., LIN, Y.C., SHAY, J.C., CHI, C,Y.:C-shaped root canals in mandibular second molars in a Chinese population. Endod. Dent. Traumatol. 4:160, 1988.
100. ZILLICH, R.M., JEROME, J.K.: Endodontic access to maxillary lateral incisors. Oral Surg. 52:443, 1981.
Recommended