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educacion medica continua
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ABORTO
Dr. Juan Alejandro Huamán H.Dr. Juan Alejandro Huamán H.Médico Gineco-ObstetraMédico Gineco-Obstetra
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ABORTO
DEFINICIÓN
Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación, con un feto < de 500 g, con una medida total de 20 cm o con una medida de la coronilla al coxis de 16.5 cm. (OMS)
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ABORTO
DEFINICIÓN MÉDICO LEGAL O JURÍDICO Todos los casos en que el producto de la concepción sea expulsado violenta y prematuramente del claustro materno, independientemente de su edad, sexo, vitalidad y grado de desarrollo, suceda en el primero o en el último mes del embarazo.
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ABORTO
FRECUENCIA15 – 20 % de los embarazos clínicamente reconocidos.IMP: 19 % de los egresos gineco-obstétricos. 1/6 embarazos50 % de de los abortos se presentan antes de las 12 semanas.20-30 % de los embarazos terminan en abortos espontaneos.
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ABORTO
CLASIFICACIÓN1. Por su etiología
a. Abortos espontáneosb. Abortos inducidos
➨ Terapéutico : sólo en riesgo de muerte de la madre.➨ Ilegal o criminal: mediante práctica de maniobras o uso
de fármacos.
2. Por su edad gestacionala. Ovular: hasta 2 semanasb. Embrionario: de la 3° a 8° semanasc. Fetal: de la 9° hasta antes de las 22 semanas.
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ABORTO
CLASIFICACIÓN
3. Por su cronologíaa. Precoz: hasta 12 semanasb. Tardío: 13 a 22 semanas
4. Por su recurrenciaa. Recurrente: 2 abortos consecutivos.b. Habitual: 3 o mas abortos consecutivos , o 5 intermitentes.c. Ocacional
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ABORTO
ABORTO REALIZADO EN CONDICIONES DE RIESGOSe define como un procedimiento realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas médicas mínimas, o por ambos factores simultáneos.
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ABORTO
ETIOLOGIACausas ovularesImplantación anormal del cordónAnormalidades placentariasInfecciones uterinasDesórdenes inmunológicos
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ABORTO
ETIOLOGIACausas ovulares
Son las más frecuentes ( 50-80 % )Provocan abortos tempranosNo son reconocidos por la gestanteSe deben a alteraciones cromosómicas Los más frecuentes: Trisomía 21 , triploidías, poliploidías, mosaicismos
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ABORTO
Formación anormal de la placenta Edema de la vellosidad corial Hipoplasia de la vellosidad corial Anomalias del cordón Disfuncion endocrina del trofobladsto por
insuficiencia del cuerpo lúteo. Placentacion defectuosa Hematomas subcorionicos y separaciones
corioamnióticas
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ABORTO
CAUSAS MATERNASProcesos generales
Infecciones específicas : TORCH, Lysteriosis, Brucelosis tifoidea, TBC, Clamydia, Micoplasma, etc.
Infecciones agudas: toxemia e hiperpirexia Inmunológicas: incompatibilidad Rh, ABO Alteraciones orgánicas graves: hepatopatías, nefropatías,
cardiopatías,, HTA,etc. Trastornos carenciales: : desnutrición, avitaminosis, etc. Trastornos endocrínos: Dibetes Mellitus, insuficiencia del
cuerpo luteo, alteraciones tiroideas, etc.
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ABORTO
CAUSAS MATERNASAlteraciones uterinas
Malformación congénita: utero unicorne, bicorne, etc. Utero hipoplásico o displásico Secuelas quirúrgicas locales o vecinas: bridas, adherencias. Sinequias endouterinas consecutivas a legrados muy
profundos Infecciones intrauterinas Tumores: miomas, pólipos,etc. Insuficiencia del orificio cervical interno. Deficiente preparación del endometrio y decidua.
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ABORTO
CAUSAS MATERNASAgresiones Extrinsicas:
Agentes anestésicos. inhalatoriosAgentes antineoplásicosAgentes físicos: radiacionesAgentes teratógenos: drogas, toxicos. Intervenciones quirúrgicas: apendicitis, quiste de ovario a
pedículo torcido.Traumatismos directo.Toxicomanías: alcohol, tabaco, drogas.
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ABORTO
CAUSAS PATERNAS
Alteraciones del semen: oligospermia,azoospermia
Toxicomanías: alcohol, tabaco, drogas
Trastornos endocrinos: diabetes
Trastornos carenciales: desnutrición, avitaminosis.
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ABORTO
FISIOPATOLOGÍA
Varía de acuerdo a la edad gestacional.
Abortos tempranos la expulsión es total y en tardíos es parcial.
Es necesario tenerlo presente antes de adoptar una conducta terapéutica.
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FISIOPATOLOGÍAOcurre días o semanas antes de la muerte del embrión
Hemorragia decidual basal Hemorragia vaginal
Cambios necróticos Infiltración leucocitaria
Desprendimiento de la pared uterina
Total Parcial
Cuerpo extraño
Estimula a la contracción uterinaIncorporación
Cambios en el cuello Dilatación
Total Expulsión Parcial
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ABORTO
FORMAS CLÍNICAS2. Amenaza de aborto3. Aborto inminente4. Aborto inevitable 5. Aborto incompleto6. Aborto completo7. Aborto frustro o diferido8. Aborto séptico.
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ABORTO
DE ACUERDO A SU EVOLUCIÓN1. Aborto no complicado.2. Aborto complicado
• Hemorragia: Anemia,Shock hipovolémico.• Infección:
– Aborto con foco infeccioso endometrial.– Aborto séptico.– Shock séptico.
• Perforación uterina.
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ABORTO: CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS Sangrado vaginal. Dolor cólico en parte baja del abdomen. Expulsión de tejidos ovulares. Sensación de alza térmica.
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ABORTO: CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Funciones vitales:
• Pulso: taquicardia• Presión arterial: hipotensión• Temperatura: fiebre• Frecuencia respiratoria: polipnea.
Piel y mucosas: palidez. Abdomen : signos peritoneales.
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ABORTO: CUADRO CLÍNICOSIGNOSExamen gineco obstétrico Genitales externos: sangrado escaso o profuso Espéculo: presencia de restos ovulares en canal
cervical , sangrado y/o secresiones ( con o sin mal olor ). Otras lesiones: pólipos,mioma cervical,ca de cervix, desgarros,etc.
Tacto vaginal:• Cervix: orificio externo e interno, membranas.• Útero: tamaño, sensibilidad a la palpacióm bimanual.• Anexos: sensibilidad, palpación de masas.• Fondo de saco de Douglas: ocupado o no.
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ABORTO
DIAGNÓSTICO2. Clinico:
Anamnesis: amenorrea, sangrado vaginal, dolor pélvico, expulsión de tejidos ovulares.
Examen clínico
3. Ecografía: Existencia o no de vitalidad del embrion o feto, o presencia de restos u otros hallazgos (mola, embarazo ectópico, etc.)
4. Dosage de HCG-B 5. Hemograma-Hb., grupo sanguíneo y factor Rh, pruebas
cruzadas.6. Perfil de coagulación (aborto frustro o complicado).7. Gram y cultivo de secresión endocervical (infectados)
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ABORTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL1. Hemorragia uterina disfuncional.2. Hemorragia uterina anormal.3. Enfermedad del trofoblasto4. Embarazo ectópico5. Otras causas de sangrado genital.
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ABORTO
Manejo ambulatorio
Amenaza de aborto, con sangrado escaso:
– Reposo físico y psíquico, evitar relaciones sexuales– Administrar sintomáticos para aliviar el dolor– Considerar sedación de ser necesario– Determinar en lo posible la causa y dar tratamiento
específico– Determinar vitalidad embrionaria o fetal– No administrar tocolíticos u hormonas– Control por consultorio externo y repetir ecografía despues
de 1– 2 semanas.
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ABORTOManejo Amenaza de aborto con sangrado moderado a severo y estadíos de aborto inevitable, aborto incompleto y aborto frustro.
– Hospitalización
- Abrir vía con bránula N° 18 y Cl Na al 9 %o
- Determinar presencia de complicaciones.
- Uso de antibióticos parenterales, si hay alza térmica.
- Solicitar exámenes auxiliares
- Determinar viabilidad fetal: Ecografía de II nivel: perfil biofísico embrionario
- En el caso de amenaza de aborto: si se detiene el sangrado, alta y control por consultorio externo
- Evacuación endouterinas: aborto inevitable, incompleto y frustro.
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ABORTO
TRATAMIENTO MEDICO
Considerar transfusión (paquete globular, sangre fresca total) si Hb < 7 .
Profilaxis a pacientes Rh ( - ) no sensibilizadas o co riesgo de isoinmunización, con inmunoglobulina anti Rh ( 150 µg IM de las 7 a 12 semanas y 300 µg g en mayores de 12 semanas).
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ABORTO
TRATAMIENTO MEDICO
Aborto frustro mayor de 12 semanas Inducción con:Misoprostol: 800 µgr. Intravaginal dosis única o 2 dosis
de 400 µgr intravaginal con intervalo de 2 horas o, 200 µgr intravaginal cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no sobrepasar 4 dosis ).
Oxitocina, 100 UI en Cl Na 9 %o 1000 cc EV. Comenzar con 50 mUI / min (10 gotas x min ), aumentando la velocidad de infusión cada 15 o 30 minutos hasta llegar a una velocidad máxima de 200 mUI / min ( 40 gotas/ min )
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ABORTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Aborto incompleto no complicado mayor de 12 s
Examen bajo anestesia y legrado uterino convencional
Aborto incompleto no complicado menor de 12 s:
Examen bajo anestesia y AMEU
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ABORTO
MANEJO
Aborto incompleto complicado con : Hemorragia
• Hospitalización
• Solicitar exámenes auxiliares
• Via endovenosa + oxitocina
• Transfusión de paquete globular
• Antibióticoterapia parenteral
• LU o AMEU en sala de operaciones
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ABORTO SÉPTICO
DEFINICIÓN
Aborto complicado con proceso infeccioso en el tracto genital.
FRECUENCIA7 – 10 % del total de abortos.
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ABORTO SÉPTICO
DIAGNÓSTICO Identificación de factores de riesgo: DIU extraviado,
maniobras abortivas, o rotura de membranas, aborto de cualquier forma clínica sin tratamiento
Temperatura > de 38 ° C Hipersensibilidad del utero y/o anexos. Secreción purulenta a través de cérvix. Clasificación clínica:
Estadio I : infección endometrial y miometrial. Estadio II : extensión de anexos Estadio III : peritonitis generalizada
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ABORTO SÉPTICO
DIAGNÓSTICO
Exámenes auxiliares y de laboratorio:
Ecografía pélvicaRx de tórax y abdomen en posición de pieHemograma, Hto, grupo sanguíneo, factor Rh.Úrea, creatinina, electrolitos.Perfil de coagulaciónCultivo de secreción endouterina
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ABORTO SÉPTICO
MANEJO
Hospitalización
Abrir vía y compensación hemodinámica.Determinar el estado general de la paciente: PA, pulso,
temperatura, frecuencia respiratoria, examen clínico completo.
Solicitar exámenes auxiliaresDiuresis horaria, balance hidroelectrolíticoJunta médica Evaluación por Médico Intensivista.
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ABORTO SÉPTICO
TRATAMIENTO MÉDICO Expansión rápida de volumen con ClNa 0.9 % (1000 ml), seguido por 150
a 200 ml/ hora (hasta 7 litros de cristaloides como volumen maximo, paquete globular o sangre total fresca.
Administrar o2 para mantener pO2 > 60 mmHg. Terapia antibiótica según esquema Esquema I: Ampicilina - Gentamicina - Cloranfenicol Esquema II
Ceftriaxona 2 gr. EV. cada 24 horasClindamicina 600 mg. EV cada 6 horasAmikacina 1 gr Ev c/ 24 horas
Esquema IIICiprofloxacino 200 mg EV cada 12 horasMetronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
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ABORTO SÉPTICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEstadio I
• Examen bajo anestesia • Legrado uterino convencional • Después de la 1era. dosis antibiótica
Estadio II y III• Laparatomía exploratoria • HAT + SO, uni o bilateral, dependiendo del compromiso
anexial • Previa administración antibiótica
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ABORTO
MANEJO Aborto incompleto complicado con perforación
uterina: Hospitalización Solicitar exámenes auxiliares Via endovenosa + oxitocina Antibióticoterapia parenteral. Laparotomía exploratoria.
l
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ABORTO
COMPLICACIONES Hemorragias Infecciones Shock vagal Embolia gaseosa Perforacion uterina
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ABORTO
OTRAS COMPLICACIONES Laceraciones o desgarros de cuello uterino Lesiones de vejiga Lesiones de recto Lesiones de intestino Quemaduras
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ABORTO
SECUELASEnfermedad pélvica inflamatoriaInfertilidadMenopausia Implantaciones anormalesMuerte materna.
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ABORTO
Causas de muerte maternaA.- Muerte rápida:3. Shock vagal4. Hemorragia5. Embolia gaseosaB.- Muerte diferida7. Septicemia8. Hemorragia9. Insuficiencia renal
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