Abdomen agudo en el adulto mayor y embarazo

ABDOMEN AGUDO EN SITUACIONES ESPECIALES

PORJOSE DIAZ NAJERA RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

EN EL DIA DE HOY.....ADULTO

MAYOR Y EMBARAZO.......

• Adulto mayor ≥ 65 años• Dolor abdominal 4to motivo consulta en Urg

(10%)• Cambios fisiológicos causas mayor

suceptibilidad y presentaciones atípicas• Reto falta de hallazgos físicos y patologías →

diversas• Requiere más tiempo y recursos en el

diagnóstico• Dx erróneo en 20% casos• Intervención tardía

Ragsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am. 2011Ocampo. Abdomen agudo en el anciano. Rev Col Cir. 2006

GENERALIDADES

• Alta morbi-mortalidad. Global 10% al ingreso. 20% si requiere cirugía

• 50% requieren hospitalización• 30-40% requieren cirugía• Reagudización de patologías crónicas• Mayor ingreso de pactes a UCI. Necesidad de

VMI• Mayor tasa de complicaciones (ISO, sepsis,

reintervención, etc.)

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GENERALIDADES

INMUNOLÓGICOS• Inmunodeficiencia• Mayor riesgo de infecciones recurrentes y

severas• ↓ de Rta humoral y generación de anticuerpos

por las céls B. Pobre inmunidad a infecciones o antígenos

• ↓ calidad y cantidad células T a antígenos conocidos

• Disminución de la Rta a pirógenos y temp° basal• 30% de los pactes no presenta fiebre ni

leucocitosis• Disminución de inmunovigilanciaRagsdale. Abdominal acute pain in the older patient. Emerg Clin N Am 2011

Ongradi. Age-related immune impairment. Microbiol Immunol 2009

FACTORES

RENALES• Disminución del # glomérulos y función glomerular• HTA y diabetes disautoregulación de las arteriolas →

aferentes y eferentes daño glomerular→• ↓ TFG en 8 ml/min/década baja eliminación de →

fármacos y metabolitos• Cambios en la memb basal y túbulos renales distales

estasis urinaria y crecimiento bacteriano↑• ↓ capacidad de concentrar orina.

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GASTROINTESTINALES• ↓ del vaciamiento y la compliance gástrica• ↑ secreción gástrica por de la producción de ↓

prostaglandinas• ↓ función hepática = síntesis de albumina y ↓

metabolismo (citocromo P450) de fármacos• ↑ edad = del número de divertículos de colon↑• Anorexia fisiológica ingesta de líquidos y nutrientes = ↓

DNT + DHT + estreñimiento• Duplicación del tiempo de tránsito intestinal = Íleo POP

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Inflamatorias

Obstructivas

Vasculares

Otras causas o condición médica

CLASIFICACION

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES Y

AYUDAS DIAGNOSTICAS

APENDICITIS AGUDA

• Reto diagnóstico• 3 - 4% quienes se presentan con dolor abdominal

agudo que tiene apendicitis• ↑riesgo de retraso de la cirugía y de perforación.

Riesgo directamente proporcional a la edad• Laboratorios poco fiables. PCR inespecífica• Imágenes Dx (ecografía, TAC abdominal, RMN)

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ENFERMEDAD ULCEROSA-PEPTICA

• 35% de pactes no presentan dolor• Sangrado gastrointestinal síntoma principal• Perforación en 5-10% de pactes. 47% presentan dolor

súbito y 21% abdomen en tabla. • Ausencia de neumoperitoneo en Rx (39% de casos) • Mortalidad del 30%, Mortalidad global 100 veces

mayor que en jóvenes.

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PANCREATITIS AGUDA

• Principal causa de dolor abdominal no Qx• Principales causas: cálculos biliares e idiopática• Síntomas similares a los pactes jóvenes• Dolor abdominal superior + de enzimas ↑

pancreáticas + hallazgos de pancreatitis en ecografía, TAC o RMN

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adams.com

ENFERMEDADES BILIARES

• La causa + común de abdomen agudo• Indicación + frecuente de cirugía• Incidencia de cálculos biliares con la edad. ↑

Prevalencia 33% en ≥ 70 años• Predisposición a formación de cálculos biliares:

cambios en producción de ácidos biliares, saturación de colesterol, VB con de sensibilidad a la CCK↓

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ECO BILIAR

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http://www.youtube.com/watch?v=Bh-AmPkgQ8Y

DIVERTICULITIS

• 50% de la población ≥ 75 años con diverticulosis• Dolor abdominal en flanco y FII asociado a cambios en

las deposiciones, nauseas y fiebre• Diagnóstico confirmado con TAC abdominal

contrastado. S 94% y E 99%• Ecografía abdominal como alternativa. S 92% y E 90%

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COLITIS• Presentación similar a la diverticulitis• Causas agentes infecciosos (→ Clostridium difficile), enf.

inflamatorias intestinales (colitis ulcerativa y enf. de Crohn) 

• C. difficile es la causa más común de diarrea infecciosa en asilos de USA

• Mortalidad ≥ 17%• Análisis de antígeno en heces, TAC y colonoscopia,

ayuda a delinear entre las distintas causas

• Obstrucción intestinal • 10 - 12% de las causas de abdomen agudo. 3 veces

+ común en ancianos• 2da indicación más frecuente de cirugía• Complicaciones: DHT, isquemia, sepsis y

perforación• Tipos: o Intestino delgado vs gruesoo Horattas 45% apendicitis simulan obst en > 70 a

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO

• Sitio + frecuente de obstrucción• Propenso a adherencias y hernias • Causas adherencias (50-74% ), hernias (15%), →

neoplasias (15%)• Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos, distensión

abdominal y estreñimiento • íleo biliar es raro. 1 - 4% de las obstrucciones

OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO

• Tto inicial descompresión SNG, hidratación IV, reposo intestinal y manejo sintomático

• 30-50% resuelven con Tto conservador• Estrangulación e Isquemia Intervención Qx →

inmediata• Morbimortalidad del 26%

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OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO• Causas tumores malignos (60%), vólvulo (10-15%), →

diverticulitis• Dolor abdominal, distensión y estreñimiento• Vómito tardío • Obstrucción maligna historia de pérdida de peso →

involuntaria o cambio en el calibre de las heces• Mortalidad del vólvulo sigmoideo 12-50 % si el

sigmoide es viable o gangrenoso

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OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO

• Rx abdomen simple es precisa en el Dx

• TAC o enema de contraste usados cuando el Dx no está claro

• Enema de bario = pico de pájaro 

• Rx simple = signo del grano de café

ILEO – PSEUDOBSTRUCCIÓNPseudobstrucción colónica aguda o Sind. de Ogilvie• Común en ≥ 60 años• Pactes debilitados, hospitalizaciones prolongadas,

institucionalizados, cirugía no gastrointestinal reciente• Fármacos anticolinérgicos, antiparkinsonianos,

fenotiazinas, Ca+2antagonistas, bloqueadores H2

• Los síntomas se desarrollan durante días

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CIRUGIASALVADOR.CL

CIRUGIASALVADOR.CL

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

• Causa infrecuente• Difícil diagnóstico. Alto índice de sospecha• Mortalidad 60-90%• Detección temprana fundamentalo Evolución ≤ 6 hrs mortalidad 14%o Evolución ≥ 12 hrs del 65%• Oclusiva o No Oclusiva

RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

• 10ma principal causa de muerte en adultos mayores• Ruptura de AAA principal causa de muerte súbita• 50% mortalidad prehospitalaria. 80-90% mortalidad

hospitalaria a los 30 días• FR ≥ 60 años, tabaquismo, masculino, raza blanca, →

antecedentes flial de AAA, aterosclerosis, EPOC, trastorno tej. conectivo

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DISECCIÓN AÓRTICA• Incidencia baja. Alta mortalidad • Frecuente en hombre. 7ma década de la vida • HTA, aterosclerosis, antecedente de Cx cardiaca• Dolor abdominal agudo (aorta descendente)• TAC con contraste de elección• RMN o Ecocardiograma TT/TE (si no contraste IV)• Reanimación inmediata, control PA, manejo MD o Qx

GENITOURINARIAS

• Bacteriuria asintomática en 10 - 18% de ≥ 65 años. 27% en ≥ 80 años. 58% de pactes institucionalizados. No confundir con IVU

• Retención urinaria aguda anuria, dolor abdominal, →vejiga palpable. Causas: mctos (anticolinérgicos, antihistamínicos y ATC), vejiga neurogénica, etc

GENITOURINARIAS

• Litiasis renal causa el 5% al 10% de las causas de dolor abdominal. Dolor en flancos, cólico náuseas y vómitos. TAC sin contraste de elección

• Otras causas: prostatitis, epididimitis, torsión testicular, gangrena de Fournier

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NEOPLASIAS MALIGNAS

• Frecuentes en este grupo poblacional• Adultos mayores son el 12.8% de la población USA. Se

hacen el 63% de los nuevos Dx de neoplasias gastrointestinales.

• Sociedad Americana del Cáncer: 1 de c/ 6 hombres y 1 de c/ 10 mujeres ≥ 60 años van a desarrollar cánceres invasivos

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LABORATORIOS

ABDOMEN AGUDO Y EMBARAZO

• 1 CASO CADA 500-635 EMBARAZOS

• APENDICITIS 1 CADA 500-2000 EMB

• 25% QX APENDICITIS

• MANEJO QUIRURGICO INDICADO

• Desplazamiento de apéndice cecal

• Desplazamiento del omento

• Posición uterina intrabdominal

– Posición de anexos

• Recuento de leucocitos

• Caída en Hto 3-4%

• Amilasas (100U), Lipasas (200U)

• Sistema renal

– Caliectasia fisiológica

• Estrechamiento ureteral en el borde pélvico

• Fenómeno de chorro ureteral

– 100% sensible, 91% específico

FISIOLOGIA

• 40-50% de las embarazadas con dolor abdominal, no tienen

una causa identificable

• El manejo del dolor agudo es igual que en no embarazadas

• Si se necesitan Rx o RMN, debe hacerse

• El retraso en el diagnostico aumenta la mortalidad materna y

fetal

• La laparoscopia en el embarazo ha demostrado ser segura.

NO PATOLÓGICASNO PATOLÓGICAS

• Dolor del ligamento redondo

– 10-30% de los embarazos

– Cuadrante inferior del abdomen

• Contracciones de Braxton-Hicks

La falta de alivio con medidas convencionales, debe La falta de alivio con medidas convencionales, debe hacer reevaluar el diagnósticohacer reevaluar el diagnóstico

CAUSAS

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CON CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL RELACIONADAS CON EL EMBARAZOEL EMBARAZO OTRASOTRAS

TempranoTemprano TardíoTardío Agravado Agravado No obstétricoNo obstétrico

Aborto Parto pretérmino Degeneración roja d fibromas uterinos Apendicitis aguda

Embarazo ectópico Desprendimiento de placenta

Torsión fibrosa subserosa Urolitiasis

Preeclampsia Torsión de anexos Obstrucción intestinal

Ruptura uterina ITU Colecistitis/litiasis

Corioamnionitis Pielonefritis Pancreatitis aguda

Hematoma del recto abdominal

Retención urinaria x utero retrovertido Ulcera péptica

Hemorragia intraperitoneal

PATOLÓGICASPATOLÓGICAS

Primer y Segundo trimestre del embarazoPrimer y Segundo trimestre del embarazo

• Aborto 40-75%

• Embarazo ectópico 1:60 – 1:250

• Corioamnionitis: en cualquier momento del

embarazo. 10% de trabajos de parto pretérmino

PATOLÓGICASPATOLÓGICAS

Del embarazo tardíoDel embarazo tardío

• Trabajo de parto pretérmino

– 8-10% de los embarazos

• Desprendimiento de placenta

– 0.5 – 1% de los embarazos

– 20% oculto

– Complicaciones: CID, Shock, Falla renal, muerte fetal.

• Dehiscencia de cicatriz uterina y ruptura del útero grávido

– Anomalías FCF 78%

– Rupura de cicatrices superiores 3-4%

• 32% si hay antecedentes de ruptura

– Ruptura de cicatrices inferiores 0.25 – 10%

– Sutura con futuros embarazos

que terminen a la semana 36.

Dolor abdominal: PatologíasDolor abdominal: Patologías

ENFERMEDADTRIMESTR

E INCIDENCIA LABORATORIO

Pre-eclampsia 2 -3 5-10% ALT <500, proteinuria, CID 7%

HELLP 3 0.1% (4-12% preeclampsia)

Hemolisis, ALT <500, Plaquetas <100.000, LDH elevada, CID 20-

40%

Hígado graso agudo 3 0.01%ALT <500, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, amonio elevado,

leucocitosis, CID >75%

Hepatitis viral Cualquiera ALT > 500, hiperbilirrubinemia, serología positiva

Colestasis 2 -3 0.1-0.2% ALT <500, FA elevada, hiperbilirrubinemia leve

Hepatitis medicamentosa Cualquiera Desconocida Variable

• Complicaciones de fibromas uterinos

– 10-40% se complican durante el embarazo

– Cambios en irrigación

– Dolor, febrículas y leucocitosis

– Requerimiento de analgesia narcótica: 25% con miomas > 5 cms

– Miomectomía?

Causas de dolor abdominal agravadas Causas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo

• Masas anexiales que persisten en el embarazo

– Teratoma quístico 37.4%

– Endometriomas 14%

– Quistes de cuerpo lúteo 12.1%

– Quistes inflamatorios complejos 10.3%

– Hidrosalpinx 8.4%

– Neoplasias malignas 0.9%

Causas de dolor abdominal agravadas Causas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo

• Patología de tracto urinario

– Infección de vías urinarias

– Retención urinaria aguda

• Quistes ováricos

• Salpingitis

Causas de dolor abdominal agravadas Causas de dolor abdominal agravadas por el embarazopor el embarazo

TORCION UTERINA

• Apendicitis aguda

– Diagnóstico:

• US sensibilidad 86%, especificidad 96%

• RMN , TAC HELICOIDAL.

• Contracciones pretérmino 86%

– Trabajo de parto y parto 5-14%

ABDOMEN AGUDO QXABDOMEN AGUDO QX

• Apendicitis aguda

– 1:5000

– Asa de intestino ciega, no

compresible, de pared

adelgazada

– Peritonitis materna:

morbimortalidad 33-43%

www.ceessentials.net

http://www.websurg.com/MEDIA/?noheader=1&doi=vd01en2193

• Colecistitis y colelitiasis

– Barro biliar 25%

– Calculos asintomaticos 2.5 – 5%

– US: sensibilidad el 97%

– Asociado a pancreatitis

• Mortalidad 15% para la madre y 60% para el feto

Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal

CONCLUSIONES...

• Pancreatitis

– 1:1000/10000 embarazos

– Morbimortalidad 15-40%

– Perdidas fetales 60%

– No hay evidencia sobre la terminacion del embarazo para la

mejoria de los resultados

Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal

PRIMIGESTA

36,3 SEM

PRIMIGESTA

24,4 SEM

• Sindrome de ulcera peptica

• Sangrado intraperitoneal

– 20% de los aneurismas esplenicos sangran en el embarazo

– Mortalidad materna 50%, fetal 80-95%

Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal

• Urolitiasis

– 1:1500

– Manejo conservador con hidratacion y analgesia

– Confusion con apendicitis instancias iniciales

– Antibioticos si sobreinfeccion

Otras causas de dolor Otras causas de dolor abdominalabdominal

GRACIAS