พระราชบัญญัติ ควบคุมการ...

พระราชบญญตควบคมการสงเสรมการตลาดอาหารสาหรบทารกและเดกเลก

พ.ศ. ๒๕๖๐

พว.พาศนา บณยะมานพยาบาลวชาชพชำนาญการพเศษ

“มหศจรรย 1,000 วน ของการเร5มตนชวต”

หญงตงครรภ 270 วน แมใหนมลก 0-6 เดอน 180 วน

เดกกนนมแม อยางเดยว 1 เดอน

กนโฟเลต เหลก โอดนฝากครรภตามเกณฑ

เดก

6 เดอน ถง 2 ป 550 วน

โภชนาการสมบรณ พอแมดแลดวย

กน กอด เลน เลา

IQ เพEมข HนเฉลEย J จด” ”ลดปวยจากทองเสย ปอดบวม” “ประหยดเงนครอบครวปละ ST,VVV บาท”

องคการอนามยโลก (WHO, 2002)

“กนนมแมใน * ช-วโมงแรกหลงคลอด กนนมแมอยางเดยว ; เดอน

กนนมแมตอเน-องควบคกบอาหารตามวยถง B ปหรอนานกวานDน”

ทำไมตองกนนมแมภายใน 1 ชม.แรกหลงคลอด(EARLY INITIATON)

- สญชาตญาณแมและลก- กระตนการไหลของนานม- ปลอบโยนลกหลงลมตา ดโลก- ลดตกเลอดหลงคลอด

ประโยชนของการเล 1ยงลกดวยนมแม ประโยชนตอลก - สารอาหารมากกวา ,-- ชนด - ลดโอกาสปวย (โรคตดเช ;อ ภมแพ และโรคอวน) - เพBมคาเฉลBย IQ ระดบการศกษา และรายไดโดยเฉลBย ประโยชนตอแม - ลดการตายของแมจากการเสยเลอดหลงคลอด - ลดความเสBยงมะเรงรงไขและมะเรงเตานม (ยBงใหนมนานยBงด) - ประหยดคาใชจายนมผง ( ประมาณ ,S% ของรายไดตอเดอน หรอ U--- บาท) ประโยชนตอสงคม - ประหยดคาใชจายประมาณ CD ลานบาทจากการลดโอกาสเดกปวย (ปอดบวม ทองรวง) - รายไดประชาชาตเพBมข ;น SWX- ลานบาท จากศกยภาพทBสงข ;นของเดก

ความจรงของนมแม

•นมแมเปนของดและฟร •นมแมมจดออน ไหลนอยและหยดไหลได •นมแม คอความเทาเทยม แตการเล ?ยงลกดวยนมแมเปนความเหลAอมลาในสงคม

ทมาและความจำเปนของพระราชบญญตฯ

● ปกปองสทธของเดกทกคนทควรไดรบโอกาสใหไดกนนมแม ซงเปน

อาหารทดทสดสาหรบทารก

● ปกปองสทธของแม ใหมนใจวาเมอจาเปนตองใชอาหารอนแทนนมแมแมจะไดรบขอมลทถกตองและครบถวนผานวธการตลาดทเหมาะสม

• การวจยพบวา แมไทยรบรการสงเสรมการตลาดผาน การโฆษณาทางส@อตางๆ มากท@สด การโฆษณาส@อความหมายวา

• นมผสมดเทยบเทานมแมโดยเตม DHA ,แอลฟาแลคตาบมน• คณประโยชนนมผสม ผานภาพเดกเปนนกบนอวกาศ

นกวทยาศาสตร

ทมาและความจำเปนของพระราชบญญตฯ

• การสงเสรมการตลาด มผลตอการรบร ทศนคตและการตดสนใจเล =ยงลก ดวยนมผสมของแมไทย (สานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ, ;<<=)

ทมาและความจำเปนของพระราชบญญตฯ

มาตรการทรฐจำเปนตองดำเนนการ

Protect

Promote

Support

การบงคบใชพระราชบญญตควบคมการสงเสรมการตลาดอาหารสำหรบทารกและเดกเลก พ.ศ. 2560 หรอ พ.ร.บ. นมผงเพอปกปองสทธและสขภาพของเดกทกคนไมใหเสยโอกาสในการกนนมแม ผานการควบคมวธการโฆษณาและสงเสรมการตลาดอาหารทารกและเดกเลก

การจดระบบบรการสขภาพ ทสรางความรอบรเกยวกบการเลยงลกดวยนมแมแกหญงตงครรภและครอบครว ตงแตฝากครรภ ตอเนองถงการจดบรการหองคลอดคณภาพและการดแลหลงคลอดทชวยแมใหเรมใหนมลกไดเรวและตามตองการ เชอมโยงถงชมชน

คอการจดส,งแวดลอมท,เอ 6ออานวยชวยเหลอใหเล 6ยงลกดวยนมแมได โดยในระบบ

บรการสขภาพมการจดต 6งคลนกนมแมเพ,อชวยแกปญหาและใหคาปรกษาอยาง

ครบวงจรในสถานประกอบกจการสาหรบแมทางานมการผลกดนการจดต 6งมมนม

แม และ การสรางความรอบรใหแกแม ครอบครวและชมชน”

สธ.ประกาศใชพ.ร.บ.นมผง เพมประสทธภาพการควบคมการสงเสรมการตลาด

อาหารสำหรบทารกและเดกเลก พรอมขบเคลอน 3 มาตรการ ทง สงเสรม สนบสนน

และปกปอง เพอเปาหมายใหเดกอยางนอยรอยละ 50 ไดรบนมแมอยางเหมาะสมพ.ร.บ. นมผง บงคบใช 8 ก.ย. 60

เจตนารมณของกฎหมาย

พระราชบญญต

ควบคมการสงเสรมการตลาด

อาหารสาหรบทารกและเดกเลก พ.ศ. ๒๕๖๐

1.เพDอควบคมการสงเสรมการตลาดอาหารสาหรบทารกและเดกเลกให

เหมาะสม สอดคลองกบมาตรฐานสากล

I.เพDอคมครองผบรโภคใหไดรบขอมลเกDยวกบอาหารสาหรบทารกและ

เดกเลกอยางถกตอง

พระราชบญญตควบคมการสงเสรมการตลาดอาหารสาหรบทารกและเดกเลก พ.ศ. 2560

วตถประสงคปกปองสทธของแมและเดกโดยควบคมการโฆษณาสงเสรมารตลาด ของบรษทนมผงสาหรบทารกและเดกเลกใหเปนไปอยางเหมาะสมไมโออวดเกนจรง

ผลทคาดวาจะไดรบแมและครอบครวไดรบขอมลทถกตองเกยวกบการใหอาหารทารกและเดกเลก ทาใหเดกมโอกาสไดกนนมแมอยางเหมาะสมมากขน

ขอบเขตของหลกเกณฑวาดวยการตลาดฯ

1.อาหารทดแทนนมแม•นมดดแปลงสาหรบทารก อาหารทารก•นมดดแปลงสตรตอเนองสาหรบทารกและเดกเลก อาหารสตรตอเนองสาหรบทารกและเดกเลก•อาหารตามวยสาหรบทารกและเดกเลก•อาหารอนๆสาหรบทารกและเดกเลก

2. ผลตภณฑทเกยวของ•อปกรณหรอผลตภณฑทสอถงการเลยงทารกและเดกเลกทไมใชการเลยงดวยนมแม• ภาชนะบรรจขวดนม• หวนมยาง

• หวนมหลอก3. ผลตภณฑอนทกระทรวงสาธารณสขกำหนด

คานยามท*จาเปนตองร

“ทารก” :

เดกต .งแตแรกเกด

จนถงอาย :; เดอน”

“เดกเลก” หมายความวา

เดกอายเกน :; เดอนจนถง B ป”

“บคลากรดานสาธารณสข”

<**> ทกสาขาอาชพทPปฏบตงาน

ในหนวยบรการสาธารณสข+อสม

“หนวยบรการสาธารณสข” หมายถง

รพ.รฐ รพ.เอกชน องคกรเอกชนทPทา

งานดานแมและเดก NGO องคกร

วชาชพดานสาธารณสข”

รายละเอยดของหลกเกณฑวาดวยการตลาดฯ

• “อาหารสาหรบทารก” หมายความวา(๑) นมหรอผลตภณฑอนทใชเปนอาหาร ทงน ทมสวนประกอบของ

สารอาหารทเหมาะสม และเพยงพอทจะใชเลยงทารกตามกฎหมายวา

ดวยอาหาร

(๒) นมหรอผลตภณฑอนทใชเปนอาหาร ทงน ทมขอความแสดงใหเหน

วาใชเลยงทารกได

• “อาหารสาหรบเดกเลก” หมายความวา นมหรอผลตภณฑอนทใชเปนอาหาร ทงน ทมขอความ แสดงใหเหนวาใชในการเลยงเดกเลกและเฉพาะตามทรฐมนตรประกาศกำหนดโดยคาแนะนาของคณะกรรมการ

• “อาหารเสรมสาหรบทารก” หมายความวา อาหารทใชเสรมคณคาทางโภชนาการและสราง ความคนเคยในการบรโภคอาหารใหแกทารกทมอายตงแตหกเดอนขนไปตามกฎหมายวาดวยอาหาร

รายละเอยดของหลกเกณฑวาดวยการตลาดฯ

ตวอยางผลตภณฑภายใตการควบคมตามนยาม

ผลตภณฑทถกควบคมภายใตนยามตามพ.ร.บ.

ผลตภณฑทไมถกควบคมภายใตนยามตาม พ.ร.บ.

อาหารทารก

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 การควบคมการสงเสรมการตลาดแบงเปน 2 สวนไดแกสวนท 1 อาหารสาหรบทารกและอาหารสาหรบเดกเลกสวนท 2 อาหารเสรมสาหรบทารก

ทงสองสวนมมาตรการทควบคมตางกนในสวนของการ

โฆษณาและการสงเสรมการตลาดตอสาธารณะ

สวนมาตรการทเหมอนกนไดแก มาตรการทเกยวกบระบบ

สขภาพ

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 สวนท 1 การควบคมการสงเสรมการตลาด เฉพาะ อาหารสาหรบ

ทารกและอาหารสาหรบเดกเลก

มาตรา 14 หามผใดโฆษณา อาหารสาหรบทารก หามผใดโฆษณาอาหารสา

หรบเดกเลกโดยใชขอความเกยวกบทารกหรอเดกเลกในสอโฆษณาทมลกษณะ

เชอมโยงหรอทาใหเขาใจไดวาเปนอาหารสาหรบทารกหรอเหมาะสมสาหรบใช

เลยงทารก

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 สวนท 1 การควบคมการสงเสรมการตลาด เฉพาะ อาหารสาหรบทารกและอาหารสาหรบเดกเลก

มาตรา 15 ผผลต ผนาเขา หรอผจาหนายอาหารสาหรบทารก หรออาหารสาหรบเดกเลก หรอตวแทน ตองดาเนนการใหฉลากอาหารสาหรบทารกและฉลากอาหารสาหรบเดกเลกแตกตางกนอยางชดเจนและสามารถมองเหนหรอแยกแยะไดโดยงายฉลากอาหารสาหรบทารกและฉลากอาหารสาหรบเดกเลกตามวรรคหนงตองแตกตางจากฉลากอาหารอนอยางชดเ

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 สวนท 1 การควบคมการสงเสรมการตลาด เฉพาะ อาหารสาหรบทารก

และอาหารสาหรบเดกเลก

มาตรา 16 การใหขอมลในเอกสารและสอของบรษท ใหไดตามขอมลในฉลาก

และในกรณทเปนอาหารสาหรบทารกตองใหขอมลดานผลกระทบจากการใช

ผลตภณฑ ในประเดน

- คาใชจายและปรมาณการใชในภาพรวม

- ขอควรระวงจากการเตรยมหรอการใช

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 สวนท 1 การควบคมการสงเสรมการตลาด เฉพาะ อาหารสาหรบทารก

และอาหารสาหรบเดกเลก

มาตรา 18 หามบรษททาการ ลด แลก แจก แถม ผลตภณฑเพอสงเสรมการขาย

หามการตดตอกบหญงตงครรภ แมและครอบครวของทารกและเดกเลกทงทางตรง

และออม (สนบสนนใหบรษทลดราคาผลตภณฑในระยะยาวแทนการจดโปรโมชน

ลดราคาชวคราว)

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 สวนท 1 การควบคมการสงเสรมการตลาด เฉพาะ อาหารสาหรบทารกและอาหารสาหรบเดกเลก

มาตรา 23 หามบรษท บรจาค อาหารสาหรบทารกและเดกเลก ใหแกหนวยบรการสาธารณสขหรอบคลากรสาธารณสข ยกเวนอาหารสาหรบผปวยทมวตถประสงคพเศษ (อาหารทางการแพทย) และยกเวนการบรจาคในกรณอนๆทรฐมนตรประกาศกาหนดมาตรา 24 การจดพมพหรอเผยแพรขอมลเกยวกบสขภาพแมและเดกของบรษทตองไมมตรา สญลกษณ หรอลกษณะทสอใหเชอมโยงกบผลตภณฑ

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด & สวนท, & อาหารเสรมสาหรบทารก

มาตรา 25 หามผใดโฆษณาอาหารเสรมสาหรบทารกมาตรา 26 ฉลากอาหารเสรมสาหรบทารกตองแตกตางจากฉลากอาหารสาหรบทารก ฉลากอาหารสาหรบเดกเลก หรอฉลากอาหารอนอยางชดเจนและสามารถมองเหนหรอแยกแยะไดโดยงายมาตรา 27 หามบรษททาการสงเสรมการตลาดอาหารเสรมสาหรบทารกในสถานพยาบาลทกสงกด ดงน

- การลด แลก แจก แถม เพอจงใจใหซอ- แจกหรอใหตวอยางอาหารเสรมสาหรบทารก

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด & สวนท, & อาหารเสรมสาหรบทารก

มาตรา 28 หามผผลต ผนาเขา หรอผจาหนายอาหารเสรมสาหรบทารก หรอตวแทน ทาการสงเสรมการตลาดอาหารเสรมสาหรบทารกแกหญงตงครรภ หรอหญงทมบตรซงเปนทารกอายไมเกน 6 เดอน

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 การควบคมการสงเสรมการตลาดทเกยวของกบระบบสขภาพทงอาหารสาหรบทารก อาหารสาหรบเดกเลก และอาหารเสรมสาหรบทารก

มาตรา 17 และ 29 บรษทใหขอมลผลตภณฑแกบคลากรสาธารณสขได โดย

ขอมลนนตองมหลกฐานทางวทยาศาสตรรองรบ ทงน หลกฐานทางวทยาศาสตร

ใหเปนไปตามทรฐมนตรประกาศกาหนดโดยคาแนะนาของคณะกรรมการ

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 การควบคมการสงเสรมการตลาดทเกยวของกบระบบสขภาพทงอาหารสาหรบทารก อาหารสาหรบเดกเลก และอาหารเสรมสาหรบทารก

มาตรา 19 และ 29 หากบรษทประสงคจะใหสงของแกหนวยบรการสาธารณสขสงของนนตองไมมชอ ตรา สญลกษณ ของผลตภณฑ กรณทมชอ ตรา หรอสญลกษณอน ๆ จะตองไมสอใหเกดความเชอมโยงกบอาหารสาหรบทารกหรออาหารสาหรบเดกเลกมาตรา 20 และ 29 หามใหของขวญ เงน สงของ หรอสงจงใจ แกบคลากรสาธารณสข ยกเวนการใหตามธรรมจรรยาตามประเพณ ทงน ตามหลกเกณฑวธการ และเงอนไขทรฐมนตรประกาศกาหนดโดยคาแนะนาของคณะกรรมการ

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 การควบคมการสงเสรมการตลาดทเกยวของกบระบบสขภาพทงอาหารสาหรบทารก อาหารสาหรบเดกเลก และอาหารเสรมสาหรบทารก

มาตรา 21 และ 29 ห"ามบรษทจดหรอให"การสนบสนนในการจดการประชม อบรมด"านวชาการเกยวกบอาหารส=าหรบทารก อาหารส=าหรบเดกเลก หรออาหารเสรม แก=หน=วยบรการสาธารณสข บคลากรด"านสาธารณสข หญงตงครรภJ หรอหญงทมบตรซงเปMนทารกหรอเดกเลก แต=อนญาตให"สนบสนนองคJกรวชาชพด"านสาธารณสขและสถาบนอดมศกษาของรฐทมการเรยนการสอนทเกยวข"องกบสขภาพแม=และเดกในการจดประชมสมมนาดงกล=าวได"

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 2 การควบคมการสงเสรมการตลาดทเกยวของกบระบบสขภาพทงอาหารสาหรบทารก อาหารสาหรบเดกเลก และอาหารเสรมสาหรบทารก

มาตรา 22 และ 29 หามบรษท สาธตการใชอาหารสาหรบทารกและเดกเลกใน

หนวยบรการสาธารณสขและสถานทใดๆ (เปนหนาทของบคลากรสาธารณสขท

ตองสาธตการใชนมผสมและอาหารทางการแพทยแกแมและครอบครวทมความจา

เปนตองใช)

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 3 พนกงานเจาหนาท

มาตรา 30 - ตรวจสอบเอกสาร สอโฆษณาหรอสงอนใดทเกยวของกบการกระทา

ความผด- ยดหรออายดเอกสาร สอโฆษณา ทเกยวของกบการกระทา

ความผด- เรยกบคคลใดๆ มาใหถอยคา หรอชแจงเปนหนงสอ หรอสง

เอกสารหลกฐาน เพอตรวจสอบ

มาตรา 31 ในการปฏบตหนาท พนกงานเจาหนาทตองแสดงบตรประจาตวตอบคคล

ทเกยวของ

รายละเอยดของพระราชบญญตฯ

หมวด 4 บทกาหนดโทษ

1. ไมมบทกาหนดโทษ สาหรบบคลากรสาธารณสข เนองจากเปนผมหนาทใหการรกษาพยาบาลทารกและเดกเลก และมหนาทใหความรและคาแนะนาแกแมและครอบครวดานสขภาพ2. โทษสาหรบผผลต ผนาเขา ผจาหนาย หรอ ตวแทน

2.1 กรณฝาฝนโฆษณาอาหารสาหรบทารก อาหารเสรมสาหรบทารก และอาหารสาหรบเดกเลก

- โทษปรบ ไมเกน 100,000 บาทหรอโทษจาคกไมเกน 1 ป หรอทงจาทงปรบและปรบอกวนละไมเกน 10000 บาทจนกวาจะปฏบตใหถกตอง

2.2 กรณอน โทษปรบตงแตไมเกน 100,000 – 300,000 บาทแลวแตกรณ3. กรณผขดขวางพนกงานเจาหนาท มโทษจาคกไมเกน 1 เดอน ปรบไมเกน 10,000 บาท

***กฎหมาย ไมไดบงคบวาเดกทกคนตองกนนมแมถง 3 ป และไมไดหามแพทยแนะนาการใชนมผงใหแกผปกครองของเดกทมเหตผลบงชวาควรไดรบอาหารอนนอกจากนมแม แตเปนการปดชองโหวทบรษทใชในการหลบเลยงกฎเกณฑทมอยเดม เพอหาวธสงเสรมการตลาดของผลตภณฑอาหารทารกและเดกเลก ***

แนวทางปฎบตของบคลากร

DO •ใหความรทถกตองในเรองประโยชนของนมแม

•ใหความรทถกตองเรองวธใหนมลก การบบเกบนานม การใหอาหาร

ตามวยทเหมาะสม

•กรณทตองใชนมผสมควรใหคา

แนะนาทถกตอง

•เรยนร เขาใจ ปฏบตตามพรบ. •เฝาระวงและรายงานการละเมด

( Code watcher)

DON’T • รบของขวญใดๆจากบรษท • แจกตวอยางนมผสม • เสรมนมผสมโดยไมมขอบงช Aทาง

การแพทย • ต AงแสดงสDงของหรอเอกสารของ

นมผงในหนวยบรการ • ไมรบ sponsorship

ขนตอนการรายงานการละเมดพรบ.ฯ

1.เมอพบการละเมด•กรอกรายละเอยดในแบบฟอรมรายงานการละเมด

•เกบหลกฐาน

•สงแบบฟอรและหลกฐานการละเมดใหฝายสงเสรมสขภาพ สสจ. 2. เมอมรายงานการละเมด สสจ. สงขอมลใหศนยเขต3. ศนยเขตทาการตรวจสอบขอมลทไดรบ /สอบถามขอเทจจรงเพมเตม4. ศนยเขตสงขอมลใหกรมอนามยเพอประชมคณะกรรมการพจารณา

5. กรมสงผลการพจารณากลบหนวยงานทเกยวของ และแจงบรษท

การขบเคลอนเพอใหเดกไทยไดกนนมแมอยางเหมาะสมมมาตรการสำคญ 3 ดาน

1.มาตรการสงเสรม กระตนชวยเหลอใหแมมความพรอมและตดสนใจเลยงลกดวยนมแม2.การสนบสนน โดยจดบรการคลนกนมแมในโรงพยาบาล การเยยมบานหลงคลอด สนบสนนการจดมมนมแมในสถานททำงาน3.การปกปอง โดยคมครองแมและครอบครวจากการไดรบขอมลและคำแนะนำทไมถกตอง หรอชวนเชอใหใชอาหารอนทดแทนในชวงทยงควรไดรบนมแม

มาตรการควบคมทเกยวกบหนวยบรการสาธารณสข

ม.17 การใหขอมลบคลากรสาธารณสข

ม.19 การใหอปกรณ สงของแกหนวยบรการ

ม.20 การใหของแกบคลากรสาธารณสข

ม.21 การสนบสนนการจดประชมวชาการ

ม.23 การบรจาคอาหารทารกและเดกเลก

ม.17 ม.29 การใหขอมลบคลากรสาธารณสขตองมหลกฐาน ทางวทยาศาสตรประกอบ

บคลากรรบฟงขอมลจาก ตวแทนบรษทไดโดยผแทนตองมหลกฐานทางวทยาศาสตรประกอบเปน hard copy/soft file

ขอมลทนาเชอถอจากแหลงขอมล ดงน

- บทความทตพมพในวารสารทางวชาการหรอตำราทเปนทยอมรบในวงการวชาการรบนานาชาต- บทความทตพมพในฐานขอมลอนทมความนาเชอถอ โดยเปนขอมลทมาจากวารสารวทยาศาสตรซงมคณภาพเปนทยอมรบในวงการวชาการทมการประเมนโดยผทรงคณวฒในสาขานน (Peer review journal)- รายงานหรอแนวปฏบตของคณะกรรมการผเชยวชาญ (expert committee)

ในหนวยบรการสาธารณสข บคลากรตองเปนผ ใหความร เปนผสาธตการเตรยมและการใชอาหาร สาหรบทารกและเดกเลกเอง

ม.19 การใหอปกรณ สงของแกหนวย

บรการ ตองไมทาใหเกด การ

สงเสรมการตลาด

ม.22 บรษทหามสาธตการใช

อาหารทารก อาหารเดกเลกในทกท

ม. 27 หามสงเสรมการตลาดอาหารเสรม

สาหรบทารกในหนวยบรการาธารณสข

สงของทจะบรจาค ใหแกหนวยบรการ

ตองไมมชอตรา สญลกษณ ทสอเชอมโยงกบผลตภณฑ

เนองจากทำใหเกดการรบร เกยวกบผลตภณฑผาน สอสญลกษณ

เมอมการนำสงของเหลานนมาใชโดยหนวยบรการหรอบคลากรสาธารณสข

ม.20 หามใหสงของ สงจงใจแกบคลากรเพอปองกนการมผลประโยชนทบซอน

ยกเวนการใหตามธรรมจรรยา

การใหตามประเพณหรอธรรมจรรยาคอการให หรอเสนอวาจะใหของขวญ เงน สงจงใจ หรอประโยชนอน

แกบคลากร ในโอกาสตางๆตามประเพณ หรอวฒนธรรม- มลคาไมเกน 3,000 บาทในแตละอกาส- เปนลกษระการใหกบบคคลทวไป- ไมมเงอนไขวาตองกระทำการใตอบแทน- ไมมชอตรา หรอสญลกษณเชอมโยงกบอาหารสำหรบทารก หรอ

อาหารสำหรบเดกเลก หรออาหารเสรมสำหรบทารก

ม.21 การสนบสนนการจดประชมวชาการ

บรษทสนบสนนไดเฉพาะเงนใหแก

1.องคกรวชาชพ ดานสาธารณสข

2.สถาบนอดมศกษาของรฐทมการเรยนการสอนแมและเดก

ม.#$ การสนบสนนการจดประชมวชาการดานอาหารทารกและเดกเลก

กอนมกฎหมาย

รปแบบการสนบสนน เงน วทยากร อปกรณส2งของ

ตดตอบคลากรเขารวมประชม

(คาท2พก คาเดนทาง คาเบ Bยเล Bยง)

บรษทใหการสนบสนนโดยตรง แกชมรม สมาคม หนวยงาน

หลงมกฎหมาย

การสนบสนนไดเฉพาะ “เงน”

ผจด จดหา วทยากร ผ เขารวมและอปกรณ

ประกอบการประชม

บรษทใหการสนบสนนผาน M.องคกรวชาชพ

O.สถาบนอดมศกษาของรฐท2มการเรยนการ

สอนแมและเดก

มาตรการหามสงเสรมการตลาดตอสาธารณะ

ม.14 หามทกคนทำการโฆษณาอาหารสาหรบทารก สาหรบเดกเลก โฆษณาไดแตหามเชอมโยงทารกหรออาหารสาหรบทารก

ม.16 การใหขอมลเกยวกบอาหารสาหรบทารก1. จะตองเปนขอมลทเขยนไวตามฉลาก โดยไมมสวนทเปนการกลาวอาง

ทางโภชนาการ และสขภาพ2. มขอมลปรมาณและคาใชจายโดยรวม3. มขอมลคาเตอนการใชและการเตรยม

มาตรการหามสงเสรมการตลาดตอสาธารณะ

ม.18 หามการลด แลก แจก แถม การใหของ การตดตอ•อาหารสาหรบทารก ลดราคาไดหามตดปายหรอทำใหเหนการลดราคา•หามแจกอาหารตวอยาง แจกของ ไมวามตราของผลตภณฑหรอไม•หามตดตอกบหญงตงครรภ แม และคนในครอบครวทมเดกอายตำกวา 3 ป

ม.24 การเผยแพรขอมลเกยวกบสขภาพแมและเดก ตองไมมลกษณะสงเสรมใหเกดการใช หรอสอใหเชอมโยงกบผลตภณฑ

การปกปองการเลยงลกดวยนมแม

ขบเคลอนพระราชบญญต

ควบคมการสงเสรมการตลาด

อาหารสาหรบทารกและเดกเลก พ.ศ. ๒๕๖๐

ขอมลใหมของการเลยงลกดวยนมแม หนาท 1

ขอมลใหมของการเลยงลกดวยนมแม Update on breastfeeding

ศาสตราจารย ดร. วณา จระแพทย คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ขอมลใหมกายวภาคศาสตรเตานม

ในป 2006 การศกษาเตานมแมทเลยงลกดวยนมแมดวยเครอง ultrasound พบวา กายวภาศาสตรของเตานมแมไมเปนอยางทเชอกนมานาน 160 ป สงใหมทพบและทสาคญมดงน1

กายวภาคศาสตรเกา กายวภาคศาสตรใหม

รปท 1. กายวภาคศาสตรของเตานมทกาลงสรางนานม

• ไมมกระเปาะเกบนานม (lactiferous sinuses) • ทอนานมยอยรวมเปนทอนานมใหญ (main milk duct) ใกลหวนม • ทอนานม (lactiferous duct) มเพยง 4-18 ทอ (คาเฉลย 9) ไมใช 15-20 ทอ • เนอเยอทเปนตอมสรางนานม(glandular tissue) อยใกลหวนม • ไขมนใตผวหนงบรเวณใกลหวนมมความหนานอยกวาเตานมสวนอน • สดสวนตอมสรางนานมตอเนอเยอไขมนเทากบ 2:1 • รอยละ 65 ของตอมสรางนานมอยหางจากฐานหวนมไมเกน 30 มม.

ขอมลใหมของการเลยงลกดวยนมแม หนาท 2

ขอมลใหมนทาใหมการเปลยนแปลงคาแนะนาหลายอยางเกยวกบการเลยงลกดวยนมแม ทสาคญคอ • การงบลานหวนมของลก (latch) ทเคยมการสอนวา ใหงบเพอใหกระเปาะนานมเขาอยในปาก • การบบนานม ใหวางนวบนกระเปาะเกบนานม • ทอนานมทอยใกลบรเวณหวนมอยตน (อยใกลผวหนง) ตองระวงเวลาบบนานมดวยมอ

หรอเครองปม การกดแรงเกนไป ทาใหทอนานมตบ มผลใหน านมไมไหล

การงบลานหวนม (latch) Wellstart International (2009) แนะนาลกษณะของการงบลานหวนมทถกตอง2

ตองประกอบดวยลกษณะตอไปน • จมกทารกแคแตะเตานม • รมฝปากบานออก

รปท 2. รมฝปากบนและลางบานออก

• คางชดหรอจมในเตา • รมฝปากบนและลางตองอยหางกนชดเจน • ถาแมมลานหวนมกวาง ตองเหนลานหวนมทอยเหนอรมฝปากบนมากกวาสวนท

ใตรมฝปากลาง ซงเรยกวา asymmetrical latch

ขอมลใหมของการเลยงลกดวยนมแม หนาท 3

รปท 3. ลานหวนมสวนบนถกงบนอยกวาลานหวนมสวนลาง (asymmetrical latch)

การบบนานมจากเตา

(Hand expression of breast milk)

ขอชบงของการบบนานม ขอชบงของการบบนานมมดงน2

• ใหไดน านมสาหรบทารกเมอมารดาและทารกตองแยกจากกน • เพมการผลตนานม • ปองกนหรอแกไขเตานมคด

ปรมาณนานมทผลตขนกบการกระตนทหวนม ปรมาณนานมจะหลงเพยงพอหากใหทารกดดหรอ บบนานมจากเตาทก 3 ชวโมง มารดาบางคนมปญหาในการบบนานม แตทารกไมมปญหาไดน านมไมพอ เพราะปรมาณนานมทบบไดไมไดขนกบปรมาณนานมทผลต จงไมอาจใชบอกวามารดามนานมเพยงพอสาหรบทารกหรอไม โดยประเมนจากปรมาณนานมทบบไดเพยงอยางเดยว

แนวทางการบบนานมจากเตา 2,3 1. ลางมอใหสะอาดดวยสบ 2. ใชผาชบนาอนประคบเตานมประมาณ 3-4 นาทกอนบบนานม (ทาเมอมปญหาคดเตานม) 3. วางนวมอทอยชดกน 4 นวมอบนเตานมและคลงเตานมเบา ๆ โดยเคลอนเปนรปวงกลม

ตามดวยการเขยเตานมเบา ๆ จากขอบนอกของเตาสหวนม เพอกระตน let-down reflex

ขอมลใหมของการเลยงลกดวยนมแม หนาท 4

รปท 4. การวางนวมอเพอบบนานม2

4. วางหวแมมอไวบนเตานมทตาแหนงหางจากขอบลานหวนม 3-4 ซม. และวางนวชไวใตหวนมหางจากขอบลานหวนม 3-4 ซม. และตรงกบนวหวแมมอ หมายเหต แมไทยมเตานมเลก การวางหวแมมอไวทตาแหนงหางจากฐานหวนม 3-4 ซม. และ

นวชวางใตหวนมหางจากฐานหวนม 3-4 ซม. จะบบนานมไดมากกวา (รปท 5) 3 5. กดนวเขาหากระดกทรวงอก แลวบบนวหวแมมอและนวทงสเขาหากน โดยทนวอยหลง

ลานหวนม คลายนวทบบ 6. ยายตาแหนงทวางนวมอ รอบ ๆ ลานหวนมเพอบบนานมออกใหทวเตา 7. เปลยนเตาทบบ เมอนานมไหลชา 8. นวดและเขยเตานมซา ตามดวยการบบนานมตามขนตอนทกลาว 9. บบนานมลงในภาชนะไรเชอ ทเปนแกวหรอพลาสตกแขง ไมใชขวดพลาสตกท

ประกอบดวย Bisphenol A หมายเหต ไมควรใชพลาสตกออน (ถงเกบนานม) เพราะไขมนในนานมแมเกาะจบ และ

อาจรวทาใหปนเปอนเชอ แตถงเกบนานมใหความสะดวกในการเกบมากกวาการเกบนานมในขวด

รปท 5. วางนวท 3-4 ซม. หางจากฐานหวนม รปท 6. ตดปายทขวด เขยนชอ วนทและเวลา

ขอมลใหมของการเลยงลกดวยนมแม หนาท 5

การเกบนานมแม

ขอปฏบตในการเกบนานมแม มดงน2,3

• บบนานมจากเตาลงในภาชนะไรเชอโดยตรงซงอาจเปนแกวหรอหรอพลาสตกแขง • ปรมาณนานมทเกบในภาชนะเทากบปรมาณนมททารกตองการในแตละมอ • ปดฝาภาชนาใหมดชดทนท หลงเสรจสนการบบ • ตดปายทขวด เขยนชอ วนทและเวลา และปรมาณทเกบ (รปท 6) • เกบไวในตเยนสวนทเยนทสดทนท อยาวางไวทประตตเยน • ใชน านมทเกาทสดกอน

ระยะเวลาของการเกบนานม

รายละเอยดของระยะเวลาการเกบนานมสาหรบทารกครบกาหนดทมสขภาพด มดงน2,3

1. นานมทอยในอณหภมหอง 250 ซ เกบไดนาน 6-8 ชวโมง 2. นานมทแชเยนในทเกบ (cooler bag) ทมน าแขงเกบไดนาน 24 ชวโมง 3. นานมทอยในตเยนอณหภม 40 ซ ทดานในทสดของตเยน เกบไดนาน 5 วน 4. ระยะเวลาในการเกบนานมในตแชแขงทอณหภมตาง ๆ มดงน

อณหภม (0 ซ) ระยะเวลาของการเกบ

-15 (ชองแชแขงในตเยนธรรมดา) 2 สปดาห

-18 (ตแชแขงทมประตแยกเปด) 3-6 เดอน

-20 (ตเยนแชแขงทปรบ defrost ดวยมอ และไมเปดบอย) 6-12 เดอน

รปท 7. ระยะเวลาในการเกบนานมในตแชแขงทอณหภมตาง ๆ

ขอมลใหมของการเลยงลกดวยนมแม หนาท 6

เอกสารอางอง

1. Ramsay DT, Kent JC, Hartmann RA, Hartmann PE. Anatomy of the lactating human breast redefined with ultrasound imaging. J Anatomy 2005;206:525-34.

2. The revised 3rd edition of Wellstart International’s lactation management self-study module, level 1. 2009.

3. วณา จระแพทย. กายวภาคศาสตรใหมของเตานม. เอกสารบรรยาย การประชมประจาปครงท 3 สมาคมเวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ วนท 2 พฤษภาคม 2555 ณ โรงแรมเดอะซายน พทยา จ.ชลบร, 2555.

หองคลอด โรงพยาบาลสงขลา

บนได 10 ขนสความส าเรจในการเลยงลกดวยนมแม

1. มนโยบายการเลยงลกดวยนมแมเปนลายลกษณอกษรทสอสารกบบคคลากรทางการแพทยและ สาธารณสขทกคนไดเปนประจ า

2. ฝกอบรมบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทกคนใหมทกษะทจะน านโยบายนไปปฏบต 3. ชแจงใหหญงตงครรภทกคนทราบถงประโยชนและวธการเลยงลกดวยนมแม 4. ชวยแมเรมใหลกดดนมภายในครงชวโมงแรกหลงคลอด 5. สอนใหแมรวธเลยงลกดวยนมแม และวธท าใหน านมคงมปรมาณพอเพยงแมวาจะตองแยก

จากลก 6. อยาใหนมผสม น า หรออาหารอนแกเดกแรกคลอดนอกจากนมแม เวนแตจะมขอบงชทาง

การแพทย 7. ใหแมและลกอยในหองเดยวกนตลอด 24 ชวโมง 8. สนบสนนใหลกไดดมนมแมตามตองการ 9. อยาใหลกดดหวนมยางและหวนมปลอม 10.สงเสรมใหมการจดตงกลมสนบสนนการเลยงลกดวยนมแม และสงแมไปตดตอกลมดงกลาวเมอออกจากโรงพยาบาล

กลวธบนไดขนท 3 ชแจงใหหญงตงครรภทกคนทราบถงประโยชนและวธการเลยงลกดวยนมแม

กลวธบนไดขนท 4 ชวยแมเรมใหลกดดนมภายในครงชวโมงแรกหลงคลอด

หองรบใหม

หญงตงครรภทเขามารบบรการตองไดรบการใหสขศกษา /ความรการเลยงลกดวยนมแม ชวยเสรมสรางทศนคตเชงบวกและการตดสนใจในการเลยงลกดวยนมแม

กลวธบนไดขนท3

หองรบใหม

รพ.สงขลามการท าแผนการสอนและจดท าสอทมคณภาพ รวมถงแจกแผนความรใหมารดาน าไปศกษาดวยตนเองตงแตฝากครรภ

หองรอคลอด

หองคลอด

กลวธ บนไดขนท4

อธบายมารดาถงความส าคญของการโอบกอดลกเนอแนบเนอและการเรมตนดดนมครงแรกโดยเรวหลงคลอด

หองคลอด

กลวธ บนไดขนท4

หลงตดสายสะดอและเชดตวลกดวยผาแหง ใหน าลกมาวางบนหนาอกมารดาทนท

หองคลอด

กลวธ บนไดขนท4

ชวยมารดาเรมใหลกดดนมภายในหนงชวโมงแรกหลงคลอด หรอใหดทสดดดทนทหลงคลอด

หองพกฟนหลงคลอด 2 ชม.

หองพกฟนหลงคลอด 2 ชม.

ลกจะพยายามเขาหาเตานมแม เจาหนาทใหก าลงใจแม ชวยแมกระตนลกไดดดนมแมเรว โดยการโอบกอดลกใหกระชบและใหปากลกใกลหวนมแม

หองพกฟนหลงคลอด 2 ชม.

ควรใหลกอยกบแมนานอยางนอย1ชม.

หองพกฟนหลงC-S 2 ชม.

แมทคลอดโดยการผาตด กควรใหลกไดอยกบแมเนอแนบเนอหลงลกเกด

เชนเดยวกน

ขอบคณคะ หองคลอด โรงพยาบาลสงขลา

1

ทาอมดดนมแม (breastfeeding positions)

ศาสตราจารยเกยรตคณ นพ. เกรยงศกด จระแพทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

การอมลก (breastfeeding position) และการงบลานหวนม (latch) เพอดดนมอยางถกตอง

เปนปจจยส าคญทสดของการประสบความส าเรจการเลยงลกดวยนมแม และปองกนการเกดภาวะแทรกซอนของหวนมและเตานม ทาอมดดนมมหลายทาซงจาหนาทตองสอนแมใหปฏบตไดอยางถกตองกอนกลบบาน และแกทาอมทปฏบตผดเมอแมมาปรกษาปญหาการเลยงลกดวยนมแม

ทาแมนง (sitting-up position) - ทาอมดดนม cross-cradle hold เปนทาอมทปฏบตใหถกตองไดงายและสามารถน าไปสการอมลกดด

นมทาอนๆ ไดแก ทาฟตบอล (foot-ball hold) ทาลกนง และทาอมทารกแฝดดดนม

ขอปฏบตของการอมทา cross-cradle มดงน

1. ใหแมนงสบาย กลามเนอผอนคลาย โดย

- นงพงหวเตยงนอนโดยมหมอนใหพง อาจนงขดสมาธ พบเพยบ หรอเหยยดขา หรอ - นงบนเกาอทมผนกพง และมเกาอเตยส าหรบวางเทา

2. วางหมอนหรอผาหมของแมทพบใหมความหนาพอเหมาะบนตกแม ความหนาทพอเหมาะคอเมอวางทารกแลว ปากทารกอยระดบเดยวกบหวนมแม โดยทแมไมตองกมตว

3. วางทารกนอนตะแคงตงฉากกบหมอนหรอผาหม 4. ใหทอนแขนอยทหลงทารก ทอนแขนชวยประคองใหทารกนอนตะแคงตงฉากกบทนอน ทอง

ของทารกกบแมหนเขาหากน 5. ฝามอประคองทายทอยทารก นวหวแมมอและนวกอยอยหลงใบห จบใหทารกแหงนหนา

2

6. ใชมออกขางจบเตานม วางนวมอไวหลงขอบลานหวนม

7. ยกเตานมใหหวนมเขยรมฝปากทารกเพอกระตน rooting reflex 8. เมอทารกอาปากกวาง และแลบลน รบเคลอนมอทประคองศรษะใหปากของทารกงบลานหวนม 9. เมองบลานหวนมไดถกตอง คางตองชดเตานม ปลายจมกทารกตองแตะเตานม เพอใหทารกหายใจ

มอทประคองศรษะทารกชวยควบคมระยะหางของจมก 10. รมฝปากบนและลางตองหางกน เพอใหลานหวนมเขาอยในปากมากทสด รมฝปากทารกตองบานออก

11. ศรษะและล าตวทารกตองอยในแนวเดยวกน (คอไมบด) 12. เมอลกดดจนรดลานหวนมเขาไปในชองปาก (teat) แลว (ประมาณ 4 นาท) ปลอยมอขางทจบ

เตานม ขางทประคองทายทอยทารกประคองตลอดเวลาเพอใหจมกทารกแตะเตานมตลอดเวลา 13. ใหทารกดดเตาละ 10-15 นาท ใหดดทงสองเตา 14. ในระยะแรกหลงคลอดทตองการกระตนการสรางน านม ใหดดตามททารกตองการ และอยาง

นอยวนละ 8 มอ แตไมเกน 12 มอ เพอใหแมไดพก

ทาอมดดนม cross-cradle hold ทาอมดดนม cradle hold

12

3

ทาอมลกดดนมอาจเรมตนดวย cross-cradle hold เมอลานหวนมถกลนรดเขาไปในชองปาก จนกลายเปน teat แลว ใหเปลยนเปน cradle hold โดยใหลกหนนบนขอพบทขอศอกของแม และทอนแขนแมวางบนหมอนเพอใหกลามเนอผอนคลาย และวงแขนแมโอบแผนหลงของลกเพอใหลกนอนตงฉากกบทนอน

- ทาอมดดนม cradle hold เปนทาอมทแมใชบอยทสด แตเปนทาททารกงบลานนมใหไดถกตองเองไมได เพราะทารกยงไมสามารถควบคมการเคลอนไหวของศรษะ เพอใหคอเหยยดเลกนอยและปากงบลานนมใหไดกวาง เมอแมคนเคยกบทาอมน แมจะไมสามารถเปลยนเปนทาอมอน ๆ

- ทาอมฟตบอล/รกบ (football/rugby hold) ทาอมนเหมาะส าหรบแมทมปญหาหวนมสน หลงผาทองท าคลอดเนองจากทารกไมทบแผลผาตด หรอมกอนทเตานมบรเวณรกแรจาก blocked duct ทารกแฝด ทารกน าหนกตวนอย และทารกทมภาวะลนถกยด (tongue tie)

ขอปฏบตของการอมทาฟตบอล เหมอนทาแมนงทกขอ ยกเวนขอปฏบตขอท 3-4 ทมรายละเอยดแตกตางดงน

3. เตรยมหมอน 2 ใบ 3.1 ใบทหนงวางทดานขางตกแม หมอนใบท 1 ตองมความหนาเสมอตนขาแม 3.2 ใบทสองวางบนหมอนใบแรกและบนตกแม และชดเตานมแม หมอนใบท 2 ตองมความหนา พอทเมอวางลกนอนตงแคงตงฉากแลว ปากของลกอยตรงกบหวนมแม โดยทแมไมตองกม

4. วางทารกนอนตะแคงตงฉากบนหมอนใบท 2 ทองทารกหนเขาหาเตานม ขาทารกอยใตตนแขนแม ปลายเทาทารกชไปทางรกแร - ทาลกนง ทาอมดดนมใหลกนง เหมาะส าหรบทารกทหลบเวลาเขาเตา แมมน านมมาก

เพอปองกนการส าลกนม หรอเมอมกอนทเตานมต าแหนง 6 นาฬกาจาก blocked duct

4

ขอปฏบตส าหรบทาอมดดนมใหลกนง ใหลกนงบนตกแม ถานงแลว ปากของลกอยต ากวาหวนม ใชผาหรอหมอนหนนกนลก ถาปากลกอยสงกวาหวนม ใหลกนงบนหมอนทวางไวขางตนขาของแม การประคองศรษะและการจบเตาเพอใหลกงบลานหวนม ปฏบตเหมอนการอมทา cross cradle

ทาอมดดนมใหลกนง

ทานอนตะแคง (side-lying position) ทานอนตะแคงอมลกดดนมเปนทาทชวยใหแมไดพกผอน เจาหนาทตองสอนแมใหปฏบตเปนกอนกลบบาน ระยะแรกเจาหนาทตองชวยแม จนกระทงแมสามารถท าเองไดอยางคลองแคลว มฉะนน แมจะไมสามารถปฏบตได ทานชวยแกปญหาทารกทรองกวนบอย การอมกกลกชวยใหลกอบอนและนอนไดนานขนและแมไดนอนพก ขอปฏบตส าหรบอมลกดดนมทาแมนอนมดงน

5

1. แมนอนตงแคง หนนศรษะดวยหมอน 2 ใบ หรอวางหมอนบนผาหมของแมทพบใหมความหนาเทาหมอน 2. บาของแมวางอยบนหมอน เพอใหแมสามารถมองเหนปากของลก 3. จดใหลกนอนตะแคงตงฉากกบทนอน ทองของลกกบแมหนเขาหากน 4. ถาแมไมอวน ใหลกนอนหนนตนแขนแม ถาแมอวน ใหลกนอนหนนผาทมวนเปนทอนทมความหนา

พอเหมาะทลกหนนแลวคอลกไมบด ล าตวและศรษะอยในแนวเดยวกน 5. ใชทอนแขนโอบประคองหลงของลก เพอใหลกนอนตงฉากกบทนอน 6. แมใชมออกขางจบเตานม วางนวมอไวหลงขอบลานหวนม 7. ยกเตานมใหหวนมเขยรมฝปากทารกเพอกระตน rooting reflex 8. เมอทารกอาปากกวาง และแลบลน รบเคลอนขอศอกขางทลกนอนอยเขาหาตว เพอใหปากของทารก

งบลานหวนม 9. เมองบลานหวนมไดถกตอง คางตองชดเตานม ปลายจมกทารกตองแตะทลานหวนมหรอเตานม

เพอใหทารกหายใจ ขอศอกประคองศรษะทารกชวยควบคมระยะหางของปากและจมก 10. รมฝปากบนและลางตองหางกน เพอใหลานหวนมเขาอยในปากมากทสด รมฝปากทารกตองบานออก 11. เมอลกดดจนรดลานหวนมเขาไปในชองปาก (teat) แลว ปลอยมอขางทจบเตานม 12. ใชทอนแขนโอบประคองหลงของลกใหตงฉากกบทนอนตลอดเวลา

ทาอมดดนมทารกแฝด

ทานงอมลกแฝดดดนมพรอมกน ใชแนวทางปฏบตเดยวกบการอมทาฟตบอล เมสามารถอมเขาเตาไดเองเมออมแฝดหนงคน การใหแฝดคนทสองเขาเตา ตองมญาตชวย ฉะนน เจาหนาทจงตองสอนญาตใหชวยแม ตงแตการวางทารกบนทนอน การประคองศรษะ และการจบยกเตานมพอกระตนรมฝปากลกแทนแม จนกระทงแมและญาตท าไดคลองแคลว

6

ขอปฏบตส าหรบการใหลกแฝดดดนมแมพรอมกนมดงน 1. ใหแมนอนหงาย 2. วางหมอนไวขางตวของแม ขางละใบ หมอนมความหนาพอเหมาะทเมอวางลกแลว ปากลก

ตรงกบหวนม 3. วางลกนอนตะแคงบนหมอน หรอนอนคว าถาแมมเตาขนาดเลก 4. ประคองศรษะและจบเตานมเพอใหลกงบลานนมปฏบตเชนเดยวกบทา cross cradle

บรรณานกรม

1. เกรยงศกด จระแพทย. ปญหาทพบบอยในแมท เลยงลกดวยนมแม. ใน. วทยา ถฐาพนธ, พจนย

ผดงเกยรตวฒนา, กตกา นวพนธ, บรรณาธการ. เวชปฏบตปรก าเนด. กรงเทพฯ : บรษท ยเนยน ครเอชน จ ากด, 2553:23-36.

2. Riordan J, Hoover K. Perinatal and intrapartum care. In. Riordan J, Wambach K, eds. Breastfeeding and human lactation. 4th ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2010:222-51.

การขบเคลอนนโยบายการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม

โดย พว ผสด อตมะมณยมสนมแม โรงพยาบาลสงขลา

10 steps to success breastfeeding

บนได 10 ขนสความสำเรจการเลยงลกดวยนมแม

รองศาสตราจารย แพทยหญง กสมา ชศลปภาควชากมารเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

มนโยบายท)เปนลายลกษณอกษรท)สามารถส)อสารไดเปนประจากบ

บคลากรทางการแพทยและสาธารณสข

Step1: Have a written breastfeeding policy that is routinely communicated to all health care staff

บนไดขนท1

กลวธบนไดขนท1

• นโยบายตองครอบคลมบนไดทง10ขนรวมทงหลกเกณฑวาดวย

การตลาดผลตภณฑอาหารทารกและเดก

• บคลากรในสถานบรการแมและเดกทกคนตองไดรบการชแจงและ

จดทำแนวปฏบตทสามารถสอกบผใหบรการและผรบบรการ

• ปดประกาศนโยบายใหเหนชดเจนในทใหบรการ เชน หองฝากครรภ

แลหอผปวยหลงคลอด

นโยบายการเลยงลกดวยนมแม• การดแลดานโภชนาการของแม

• การเลยงลกดวยนมแมในทารกทมนำหนกแรกเกดนอยและการผาตดคลอด

• การจดซอและการใชผลตภณฑอาหารทารกและเดกเลก

• เหตผลทางการแพทยในการเสรมนำ นมผสมหรออาหารอน

• การใหสขศกษาอนตรายของการเลยงดวยนมผสม

• การใหคำปรกษาเกยวกบการใหอาหารทารกแกแมทตดเชอโรคเอชไอว/

เอดส

• หลกเกณฑวาดวยการตลาดอาหารสำหรบทารกและเดกเลก

Step 1

ตดประกาศนโยบายใหเหนชดเจนในทใหบรการเชน หองฝากครรภ หองคลอด หอผปวยหลงคลอด คลนก

นมแมหออภบาลทารกแรกเกด

สอสารนโยบายแกบคลากรในสถานบรการแมและเดกทกคนตองไดรบการชแจงและจดทำแนวปฏบตทสามารถสอกบผใหบรการ

และ ผรบบรการ

โรงพยาบาลมการกำหนดนโยบายการสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม

Step 1

ฝกอบรมบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทกคนมทกษะ

ทจะนำนโยบายทกำหนดไวไปปฏบต

Step 2.Train all health-care staff in skills necessary to

implement this policy.

บนไดขนท2

กลวธบนไดข -นท/2• ปฐมนเทศและฝกอบรมบคลากรทางการแพทยแล

สาธารณสขทกคนในโรงพยาบาล• ใหมความรเก /ยวกบการเล-ยงลกดวยนมแม

อยางนอย18ช /วโมง รวมกบการฝกปฏบตในหอผปวย3 ช /วโมงหรอมากกวาน -น

• จดต -งทมดาเนนงานเพ/อสงเสรมการเล-ยงลกดวยนมในโรงพยาบาล

Step 2

ชแจงหญงตงครรภทกคนใหทราบถง ประโยชนของการเลยงลกดวยนมแมและวธการเลยงลก

ดวยนมแม

Step 3.Inform all pregnant women about the benefits and

management of breastfeeding.

บนไดขนท3

กลวธบนไดข -นท/3• หญงวยเจรญพนธทกคนทเขามารบบรการตองไดรบการใหสขศกษาหรอม

สวนรวมในโรงเรยนพอแม• ความรการเลยงลกดวยนมแมชวยเสรมสรางทศนคตเชงบวกและการตดสนใจ

ในการเลยงลกดวยนมแม • มการทำแผนการสอนและจดทำสอทมคณภาพ• แจกคมอใหมารดานำไปศกษาดวยตนเอง

ความรมารดาท+คลนกฝากครรภ� Benefits of breastfeeding� Early initiation� Importance of rooming-in (if new concept)� Importance of feeding on demand� Importance of exclusive breastfeeding� How to assure enough breast milk� Risks of artificial feeding and use of bottles and pacifiers

(soothers, teats, nipples, etc.)

ชวยมารดาเรมใหลกดดนมภายในหนงชวโมงแรกหลงคลอด หรอใหดทสด ดดทนทหลงคลอด

Step 4. Help mothers initiate breastfeeding within one hour of birth.

บนไดขนท4

กลวธบนไดขนท4• ชวยใหมารดาตดสนใจเลอกการใหนมแมขณะรอคลอด

• อธบายมารดาถงความสำคญของการโอบกอดลกเนอแนบเนอ และการเรมตนดดนมครงแรกโดยเรวหลงคลอด

• เนนการคลอดทใกลเคยงธรรมชาตมากทสด

• หลกเลยงการผาตดคลอดทไมมขอบงชทางการแพทย

• หลงตดสายสะดอและเชดตวลกดวยผาแหงใหนำลกทตวเปลามาวางบนหนาอกแมทนท

• ควรใหลกอยกบมารดานานอยางนอยหนงชวโมง

Step 4

KPI -อตรา early bonding / early suckling

วธปฏบตโอบกอดเนอแนบเนอ• ลกจะพยายามเขาหาเตานมแม เจาหนาทใหกำลงใจแม ชวย แม

กระตนลกไดดดนมแมเรว โดยการโอบกอดลกใหกระชบและใหปากลกใกลหวนมแม

• ใหลกอยกบแมเนอแนบเนอ จนกระทงดดนมแมครงแรกไดสำเรจในหองคลอด และนานเทาทแมตองการ

• แมทคลอดโดยการผาตด กควรใหลกไดอยกบแมเนอแนบเนอหลงลกเกดเชนเดยวกน

ทำไมตองเรมดดนมแมภายใน1ชวโมง• กระตนชาตญานความเปนมนษยและความเปนแม• ลดอตราการตกเลอดของมารดา• ชวยใหลกหดดดนมในขณะทCต Cนตว• สรางความผกพนทางจตใจระหวางแมลก• กระตนใหน Jานมแมมาโดยเรว• สรางภมตานทานบนผวของลกดวยจลนทรยท Cมประโยชนของแม

• ลกไดรบสารปกปองการตดเชJอจากหวน Jานม

ผลของการไดรบนมแมเรว�มารดามนำนมเพยงพอสำหรบลก�ชวยเรงการขบขเทา�ชวยลดการเกดตวเหลอง�ลกไดรบภมคมกน Secretory IgA อยางเตมท�การฝกดดนมเรวชวยการเชอมโยงเซลลสมอง สมองวองไวตอการ

รบรและเสรมสรางพฒนาการ�ทารกรองกวนนอยกวา�เพมระยะเวลาของการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว�ลกอบอนและมการเพมนำหนกตวทเรวขน

แสดงใหมารดาเหนวธการใหนมทถกตอง และการคงสภาพการหลงสรางนำนม แมวาแมลกตองแยกจากกน

Step 5: Show mothers how to breastfeed and how to maintain lactation, even if they are separated from their infants.

ปฏบตทนททมารดาอยในหอผปวยหลงคลอดหรอประมาณ 2 ชวโมงหลงคลอด

บนไดขนท5

กลวธบนไดขนท5

• มารดาไดรบการประเมนวธการใหนม เชน การใช LATCH score

• มารดาไดรบการชวยเหลอการใหนมลกอยางถกวธ

• สอนและแสดงวธการบบนมในกรณทแมลกแยกจากกน

• ใหเหตผลการทำใหมนำนมเพยงพอ และการใหนมแมอยางเดยว

• สรางความมนใจการมนำนมพอขณะจำหนายออกจากโรงพยาบาล

กรณทแม-ลกตองแยกจากกน

• สอนแม express milk โดยเรว 6 ชวโมงหลงคลอด ~ ทก 3 ชม. (ไมเกน 4 ชม.) เพอเกบ colostrum ใหลก ชวงทมนำนมเปนหยด ควรเกบนมดวยกระบอกฉดยาขนาด 1 ซซ และนำไปปอนปากลกเพอรกษาชองปาก

ลกษณะการดดท-ถกตอง• หวนมและลานนมรวมท 8งเน8อเย-อเตานมถกดงลกเขาไปในปากของ

ทารก ชองปากปดสนท รมฝปากเมมนอยท-สด• ปลายล8นอยบรเวณรมฝปากลางเหนอเหงอกลางขณะท-ล 8นหอลาน

หวนมและเตานมคลายถวย• หวนมยดหยนยาวออก 2 ถง 3 เทาของความยาวปกตกลายเปนหวนม

ยด (teat) ลกจนถงโคนล8นตรงรอยตอระหวางเพดานออนและเพดานแขง

• กรามชวยเคล-อนล8นข 8นไปกดลานหวนม สมผสกบแนวฟน กดใหนมไหลออกจากกระเปราะน 8านม

ลกษณะการดดท-ถกตอง

• ขณะท-ล 5นสวนหนายกข5น ล 5นสวนหลงถกกดลงและหดตวทาใหน 5านม

เคล-อนเปนคล-นตามการเคล-อนไหวของล5น

• ปรมาตรนมกระตนการกลน ดานหลงของล5นยกข5นและกดไปดานหลง

ลาคอ เพดานออนถกยกข5นและปดชองจมกกลองเสยงยกข5นไป

ดานหนา

• ขณะขยบกรามลง กระเปราะนมมน 5านมเตมจนเตมแลวเร -มการดดใหม

จงหวะการดดตามการเคล-อนข5นลงของกรามพรอมกบการกดและการ

ยกของล5นเกดข5น 1 คร 5งตอ 1 วนาท

การดดนมของทารก

Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

เหน areola สวนบนมากกวาอาปากกวาง

รมฝปากลางมวนออก(ปากบาน)

คางชดเตานม

อยาใหน*า อาหาร หรอเคร0องด0มอ0นใดแกทารกแรกเกดยกเวนมขอบงช*ทางการแพทย

เนนอนตรายของการใหนำ นมผสมหรอเครองดมอนๆ เชนโรคอจจาระรวง โรคภมแพ

บนไดขนท 6

กลวธบนไดขนท6• ไมมขวดน *าหรอขวดนมในหอผปวยหลงคลอด• มตเยนสาหรบเกบนมแมทBบบไว• มหองแยกเดกปวยทBมารดาอยดแลลกได• การใหนมแมอยางเดยวชวยลดปญหาสขภาพระยะยาว เชน

โรคอวน โรคเบาหวาน• การใหน *าหรอนมผสมทาใหนมแมมาชา• ถาดดนมจากเตาไมได ใหปอนนมแมทBบบไวดวยแกวเพBอ

ปองกนการสบสนการดดนม• การใหนมผสมลดการดดซมสารอาหารในนมแม และลด

ระยะเวลาการเล*ยงลกดวยนมแม

ใหแมลกอยดวยกนตลอด24ช4วโมงไมควรแยกกนเกน2 ช4วโมง

ไมมการแยกแมลกหรอจดหองอภบาลทารก

แมวามารดาผานการผาตดคลอด

บนไดขนท 7

กลวธบนไดขนท8

• มารดาตองอยกบลกตลอด24ชวโมง

• มารดาตองฝกสงเกตการแสดงความหวของลก

• การใหลกดดนมแตละครงตองใหเกลยงเตา

• ลกควรดดนมแตละครงจนอมและหลบไดนาน

• ลกควรดดนมแมใหได 8- 12 ครงตอวน

อยาใหลกดดหวนมยางหรอหวนมหลอก

Step 9. Give no artificial teats or pacifiers (also called dummies and soothers) to breastfeeding infants.

บนไดขนท 9

กลวธบนไดขนท9� ควรพจารณาการเสรมนมผสมหรอเครองดมอนใดเมอมขอบงชทาง

การแพทย� อธบายกลไกททำใหทารกสบสนการดดนมหลงการไดดดหวนมยาง

หรอหวนมหลอก� ถาจำเปนตองใหนมหรออาหารอนควรใชวธการปอนแกวหรอใช

ชอนปอน� การเรมตนการดดนมครงแรกดวยหวนมยางยงทำใหทารกมปญหา

การเลยงลกดวยนมแมมากยงขน� การใช Nipple tube feeding หรอใชสายใหอาหารตดทหวนมแม

และใหนมทางกระบอกฉดยา ชวยเสรมการสรางและการหลงนำนม

ผลของการดดหวนมยาง/หวนมหลอก

• รบกวนการดด/ตดหวนมยางดดนมไมถกตอง

• ลดอตราการเลยงลกดวยนมแม• ทารกหายใจถยาวมากขน• เพมภาวะเครยดในทารกคลอดกอนกำหนด• เพมอตราการอกเสบของหชนกลาง

:สงเสรมการจดต .งกลมสนบสนนการเล.ยงลกดวยนมแมหลงจาหนายคแมลกออกจากโรงพยาบาล

Step 10.Foster the establishment of breastfeeding support groups and refer mothers to them on discharge from the hospital or clinic.

บนไดขนท 10

วธการสนบสนนการเลยงลกดวยนมแม

• การนดเรวเพอประเมนการใหนมแมในคลนก• ตดตามเยยมทบาน• ตดตามหรอใหคำปรกษาทางโทรศพท• จดบรการในชมชน- คลนกนมแม-โครงการเพอนชวยเพอน

• กลมแมอาสา• จดระบบสนบสนนครอบครว

Update on breastfeedingศาสตราจารย ดร. วณา จระแพทย

คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ขอมลใหมนทำใหมการเปลยนแปลงคำแนะนำหลายอยางเกยวกบการเลยงลกดวยนมแม ทสำคญคอ

• การงบลานหวนมของลก (latch) ทเคยมการสอนวา ใหงบเพอใหกระเปาะนำนมเขาอยในปาก

• การบบนำนม ใหวางนวบนกระเปาะเกบนำนม

• ทอนำนมทอยใกลบรเวณหวนมอยตน (อยใกลผวหนง) ตองระวงเวลาบบนำนมดวยมอหรอเครองปม การกดแรงเกนไป ทำใหทอนำนมตบ มผลใหนำนมไมไหล

การบบนานมจากเตา(Hand expression of breast milk)

-วางหวแมมอไวบนเตานมทตำแหนงหางจากขอบลานหวนม 3-4 ซม. และวางนวชไวใตหวนมหางจากขอบลานหวนม 3-4 ซม. และตรงกบนวหวแมมอ-กดนวเขาหากระดกทรวงอก แลวบบนวหวแมมอและนวทงสเขาหากน โดยทนวอยหลงลานหวนม คลายนวทบบ- ยายตำแหนงทวางนวมอ รอบ ๆ ลานหวนมเพอบบนำนมออกใหทวเตา- เปลยนเตาทบบ เมอนำนมไหลชา

การเกบนานมแมขอปฏบตในการเกบนำนมแม

• บบนำนมจากเตาลงในภาชนะไรเชอโดยตรงซงอาจเปนแกวหรอหรอพลาสตกแขง• ปรมาณนำนมทเกบในภาชนะเทากบปรมาณนมททารกตองการในแตละมอ

• ปดฝาภาชนาใหมดชดทนท หลงเสรจสนการบบ

• ตดปายทขวด เขยนชอ วนทและเวลา และปรมาณทเกบ (รปท 6)• เกบไวในตเยนสวนทเยนทสดทนท อยาวางไวทประตตเยน

• ใชนำนมทเกาทสดกอน

ระยะเวลาของการเกบนานม

• นำนมทอยในอณหภมหอง 250 ซ เกบไดนาน 6-8 ชวโมง

• นำนมทแชเยนในทเกบ (cooler bag) ทมนำแขงเกบไดนาน 24 ชวโมง

• นำนมทอยในตเยนอณหภม 40 ซ ทดานในทสดของตเยน เกบไดนาน 5 วน

• ระยะเวลาในการเกบนำนมในตแชแขงทอณหภมตาง ๆ มดงน

-15 (ชองแชแขงในตเยนธรรมดา) 2 สปดาห-18 (ตแชแขงทมประตแยกเปด) 3-6 เดอน-20 (ตเยนแชแขงทปรบ defrost ดวยมอ และไม

เปดบอย) 6-12 เดอน

ทาอมดดนมแม (breastfeeding positions) ศาสตราจารยเกยรตคณ นพ. เกรยงศกด จระแพทย

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ทา cross-cradle • ใหแมนงสบาย กลามเนอผอนคลาย• ใหทอนแขนอยทหลงทารก ทอนแขนชวยประคองใหทารกนอนตะแคงตงฉากกบ

ทนอน ทองของทารกกบแมหนเขาหากน• ฝามอประคองทายทอยทารก นวหวแมมอและนวกอยอยหลงใบห จบใหทารก

แหงนหนา

• ใชมออกขางจบเตานม วางนวมอไวหลงขอบลานหวนม• . ยกเตานมใหหวนมเขยรมฝปากทารกเพอกระตน rooting reflex • เมอทารกอาปากกวาง และแลบลน รบเคลอนมอทประคองศรษะใหปากของ

ทารกงบลานหวนม • ศรษะและลาตวทารกตองอยในแนวเดยวกน (คอไมบด)• เมอลกดดจนรดลานหวนมเขาไปในชองปาก (teat) แลว (ประมาณ 4 นาท)

ปลอยมอขางทจบเตานม ขางทประคองทายทอยทารกประคองตลอดเวลาเพอใหจมกทารกแตะเตานมตลอดเวลา

- ใชมออกขางจบเตานม วางนวมอไวหลงขอบลานหวนม- ยกเตานมใหหวนมเขยรมฝปากทารกเพอกระตน

rooting reflex

การอมทาฟตบอล

ทาอมดดนมใหลกนง

ทานอนตะแคง (side-lying position)

ทาอมดดนมทารกแฝด

ลกไดรบนมแมพอหรอไม• Colostrum มเพยง 40-50 มล./วน ใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอด ปรมาณน

เพยงพอสาหรบทารกแรกเกดทมความจของกระเพาะอาหารใน 24 ชวโมงแรกของชวตเพยง5-7 มล2. การประเมนทารกวาไดรบนมแมพอหรอไมขณะอยในโรงพยาบาลอาศยการชงนา

หนกทกวน เครองชงทใชตองเปนชนดดจตล ทมความละเอยด 2-10 กรม ทารกครบ

กำหนดจะมการลดลงของนำหนกตวทเปนภาวะปรกต (physiologic weight loss) ไดไมเกนรอยละ 7 ของนำหนกแรกเกด นำหนกตาสดวนท 3 หลงเกด หลงจากนน นำหนก

ของทารกแรกเกดจะเพมวนละ 15-30 กรม/วน และนำหนกกลบมาเทานำหนกแรกเกด

ภายใน 10 วน นำหนกของทารกเพม 150-210 กรม/สปดาหหรอมากกวา ในสองเดอน

แรกหลงเกด3

อาการแสดงวาทารกครบกำหนดไดรบนมแมพอ• ลกหยดดดนมเอง หรอนอนหลบหลงดดนม• นอนหลบนาน 2-3 ชม.• นำหนกกลบคนเทากบนำหนกแรกเกดภายใน 2 สปดาห แลวเพมขนวนละประมาณ 20-30 กรม• ทอาย 3-5 วน ถายปสสาวะ 3-5 ครงตอวน และถายอจจาระ 3-4 ครงตอวน*• ทอาย 5-7 วน ถายปสสาวะ 4-6 ครงตอวน และถายอจจาระ 3-6 ครงตอวน*• ทารกอาจถายอจจาระจานวนครงนอยกวาทกลาวหรอไมถายทงวนได ใหใชนำหนกและอาการสงบ ไมรองกวน

หลงดดนม เพอประกอบการวนจฉยวาไดรบนมแมพอหรอไม• ไดยนเสยงกลนนม (swallow sound) เมอแมสรางนำนมไดมากรวมกบลกดดและกลนนมไดด• การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 3• อาการแสดงในแม4• เตานมตงกอนปอนนม นมหลงดดนม• เตาทไมถกดดมนานมหยด (let-down reflex)

การชวยใหแมมนำนมเพยงพอสำหรบลก ปจจยในแม

• การใหลกดดนมแมเรวภายใน 1 ชวโมงแรกเกด• ทาอมดดนมถกตอง (รายละเอยดในบททาอมดดนม)• การใหลกดดกระตนการสรางนานมบอย ในระยะแรกหลงเกด ตองใหดดมากกวา 8 มอ/วน (ทก 1½ -3 ชม.) โดยใชเวลา

ดดแตละเตา 10-15 นาท• การใหลกดดนมเมอทารกแสดงอาการหว ไดแก การตนตว (alertness) มากขน การเคลอนไหว (physical

activity) มากขน การทาทาดดนม (mouthing) หนปากหาหวนม (rooting) ไมควรรอจนกระทงลกรอง เพราะการรองเปนอาการแสดงทายสดของความหว

• การใหดดนานจนกระทงลกพอใจ ปรกตใหดดแตละเตานาน 10-15 นาท• การดดทงสองเตาทกมอ

• การใหดดสลบเตาทเรมตนดดในมอทแลว

• การแกไขปญหาหวนม/คดเตานมอยางเหมาะสม รวดเรวและมประสทธภาพ

(tongue-tie)ปจจยในลก - ลนปรกต หากมภาวะลนถกยดตรง (tongue-tie) และมผลตอการดดนม ตองแกไข อบตการณของภาวะน

ในทารกไทยสงถงรอยละ 13 - การไดรบการดแลตามหลกการการดแลทารกแรกเกดขนพนฐานอยางถกตอง เชน อณหภมกายอยในเกณฑปรกต ทางเดนหายใจโลงและไมมภาวะคดจมกจากการถกใชลกยางแดงดด ทารกตองมสขภาพปรกต จงจะสามารถดดนมไดอยางมประสทธภาพ

ดดเรว

ดดบอย สวสดคะ

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 1

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก

ศาสตราจารยเกยรตคณ นพ. เกรยงศกด จระแพทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

การสรางและการหลงนานม

เตานมแมเรมผลต colostrum ตงแตอายครรภ 12 สปดาหจนถง 1 วนหลงคลอด (lactogenesis I) ในวนแรกหลงคลอด แมทกคนจะมปรมาณ colostrum 40-50 มล./วน ระหวางวนท 2-4 หลงคลอด เมอใหลกดดกระตนอยางถกตอง เตานมจะเรมสรางนานมและมนานมเขามาในเตา (lactogenesis II) แมจะรสกเตานมตง ระหวางวนท 7-10 หลงคลอด นานมทหลงมทง colostrum และ true milk ซงเรยกวา transitional milk หลงคลอด 14 วน จงเปน true milk อยางเดยว1 ปจจยสาคญของการสรางนานมใหเพยงพอตองอาศยการกระตนทหวนมและลานหวนมโดยการดดของลก หรอการบบ/ปม นานมออกจากเตาเมอแมไมสามารถใหลกดดนมทเตา การกระตนทหวนมและลานหวนมทาใหมการหลงของโปรแลคตน และออกซโทซน การปอนนมดวยวธทไมใชวธธรรมชาต (การดดทเตานม) ไมวาปอนดวยชอน ถวย ขวด หรอนว (finger feeding) ลวนเปนสาเหตของปญหาการปฏเสธการดดนมจากเตา (breast refusal) และการสรางนานมนอย วธชวยกระตนการสรางนานมกรณทแมมนานมนอยจรงคอ การใหลกดดทเตาพรอมกบการใชหลอดหยด (medicine dropper) หยอดทลานหวนมเหนอรมฝปากหรอวธกาลกนา (siphon)

การชวยใหแมมนานมเพยงพอสาหรบลก

ปจจยทมผลตอการสรางนานมแมทเพยงพอสาหรบลกทไมมการเจบปวย และระหวางอยในโรงพยาบาล แบงไดเปนปจจยในแม และปจจยในตวลกดงน

ปจจยในแม1,3-5 - การใหลกดดนมแมเรวภายใน 1 ชวโมงแรกเกด - ทาอมดดนมถกตอง (รายละเอยดในบททาอมดดนม) - การใหลกดดกระตนการสรางนานมบอย ในระยะแรกหลงเกด ตองใหดดมากกวา 8 มอ/วน

(ทก 1½ -3 ชม.) โดยใชเวลาดดแตละเตา 10-15 นาท - การใหลกดดนมเมอทารกแสดงอาการหว ไดแก การตนตว (alertness) มากขน การเคลอนไหว

(physical activity) มากขน การทาทาดดนม (mouthing) หนปากหาหวนม (rooting) ไมควรรอจนกระทงลกรอง เพราะการรองเปนอาการแสดงทายสดของความหว

- การใหดดนานจนกระทงลกพอใจ ปรกตใหดดแตละเตานาน 10-15 นาท - การดดทงสองเตาทกมอ - การใหดดสลบเตาทเรมตนดดในมอทแลว

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 2

- ในสปดาหแรก ๆ หลงคลอด แมตองปลกลกใหดดนม หากลกเวนชวงตนเพอดดนมแตละมอนานเกน 4 ชวโมง นบตงแตเรมตนดดนมของมอสดทาย

- การแนะนาและการประคบประคองแมใหไมเครยดหรอกงวล - การพกผอนเพยงพอ - การไดรบอาหารเหมาะสมและเพยงพอ - การแกไขปญหาหวนม/คดเตานมอยางเหมาะสม รวดเรวและมประสทธภาพ

ปจจยในลก6 - ลนปรกต หากมภาวะลนถกยดตรง (tongue-tie) และมผลตอการดดนม ตองแกไข อบตการณของ

ภาวะนในทารกไทยสงถงรอยละ 13 - การไดรบการดแลตามหลกการการดแลทารกแรกเกดขนพนฐานอยางถกตอง เชน อณหภมกาย

อยในเกณฑปรกต ทางเดนหายใจโลงและไมมภาวะคดจมกจากการถกใชลกยางแดงดด ทารกตองมสขภาพปรกต จงจะสามารถดดนมไดอยางมประสทธภาพ

ลกไดรบนมแมพอหรอไม

Colostrum มเพยง 40-50 มล./วน ใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอด ปรมาณน เพยงพอสาหรบทารกแรกเกดทมความจของกระเพาะอาหารใน 24 ชวโมงแรกของชวตเพยง 5-7 มล2. การประเมนทารกวาไดรบนมแมพอหรอไมขณะอยในโรงพยาบาลอาศยการชงนาหนกทกวน เครองชงทใชตองเปนชนดดจตล ทมความละเอยด 2-10 กรม ทารกครบกาหนดจะมการลดลงของนาหนกตวทเปนภาวะปรกต (physiologic weight loss) ไดไมเกนรอยละ 7 ของนาหนกแรกเกด นาหนกตาสดวนท 3 หลงเกด หลงจากนน นาหนกของทารกแรกเกดจะเพมวนละ 15-30 กรม/วน และนาหนกกลบมาเทานาหนกแรกเกดภายใน 10 วน นาหนกของทารกเพม 150-210 กรม/สปดาหหรอมากกวา ในสองเดอนแรกหลงเกด3

อาการแสดงวาทารกครบกาหนดไดรบนมแมพอ1,3,4

- ลกหยดดดนมเอง หรอนอนหลบหลงดดนม - นอนหลบนาน 2-3 ชม. - นาหนกกลบคนเทากบนาหนกแรกเกดภายใน 2 สปดาห แลวเพมขนวนละประมาณ 20-30 กรม - ทอาย 3-5 วน ถายปสสาวะ 3-5 ครงตอวน และถายอจจาระ 3-4 ครงตอวน* - ทอาย 5-7 วน ถายปสสาวะ 4-6 ครงตอวน และถายอจจาระ 3-6 ครงตอวน* * ทารกอาจถายอจจาระจานวนครงนอยกวาทกลาวหรอไมถายทงวนได ใหใชนาหนกและ

อาการสงบ ไมรองกวนหลงดดนม เพอประกอบการวนจฉยวาไดรบนมแมพอหรอไม - ไดยนเสยงกลนนม (swallow sound) เมอแมสรางนานมไดมากรวมกบลกดดและกลนนมไดด

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 3

อาการแสดงในแม4 - เตานมตงกอนปอนนม นมหลงดดนม - เตาทไมถกดดมนานมหยด (let-down reflex)

นมแมไมพอในวนแรก ๆ หลงคลอด6

ถาแมมนานมไมพอ ควรปฏบตดงน

- แนะนาใหแมปฏบตตวตามรายละเอยดในหวขอการชวยใหแมมนานมเพยงพอสาหรบลกอยางเครงครด

- ใหลกดดกระตนรวมกบการใช dropper หยอดนมผสมทลานหวนมหรอใชวธกาลกนา - ปรมาณนมผสมคานวณตามสตร การสงปรมาณนานมมากเกน แลวทารกกลนไมหมด ทาให

แมกงวลและทาใหแมผลตนานมนอย สตรการคานวณมดงน

20-30 มล. x นาหนกแรกเกด x อาย/จานวนมอนม

- ประคบประคองแมไมใหเครยด และอยาปลอยใหลกรองกวน - หามใหนาเปลาหรอนากลโคส

การปฏเสธดดนมจากเตา7

การสบสนวธปอนนม/หวนม ระหวางการดดจากเตาและการปอนนมทไมใชวธธรรมชาตทาใหทารกปฏเสธการดดนมจากเตา

การปองกน หลกเลยงการปอนนมทไมใชวธธรรมชาต เปนวน ๆ ไดแก การดดขวด การปอนดวยถวย ดวยชอน หรอวธกาลกนา

การแกไข 1. ใหพยายามหยดการปอนนมทไมใชการดดทเตา

2. ใหดดเตาเมอทารกเรมหว อาการแสดงทบงวาหว (hunger cues) คอ ตนตว (alert) มาก การเคลอนไหวปากและลนคลายการดดนม การอาปากและหนหนาเมอถกกระตนทแกม (rooting) การเคลอนไหวแขนขา การดดนวหรอมอ ไมรอจนกวาทารกรอง เพราะแสดงวาทารกเลยอาการหวนานแลว

3. ใหอมดดนมทาฟตบอลเพอชวยใหอมลานหวนมไดลก 4. ถาทารกรองมากเนองจากใหดดนมชาไป ทาใหทารกสงบดวยวธปอนนมททารกคนเคย

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 4

ภาวะลนถกยด (tongue tie)4

Tongue tie หมายถงภาวะท frenulum ยนใกลปลายลนมากกวาปรกต สนและ/หรอหนากวาปรกต มผลใหดานลางของลนถกยดกบพนของปาก และการเคลอนไหวของลนถกจากด ภาวะนเปนแตกาเนดและถายทอดทางพนธกรรม เพศชายพบมากกวาเพศหญงในอตรา 3:1 อบตการณทรายงานไวมความแตกตางกน ในสหรฐอเมรกา พบรอยละ 0.2-5 อบตการณในทารกทเกดทโรงพยาบาลศรราชมรอยละ 13

อาการแสดงในทารก - นาหนกไมเพม หรอเพมนอย - ทารกหงดหงดตลอดเวลา เพราะหวจากการดดนมไมมประสทธภาพ - ทารกดดนมแลวหยดดดบอย เพราะปลายลนหลดจากวางอยบนเหงอกลาง - ไดยน clicking sound ขณะลกดดนม เพราะปลายลนหลดจากเหงอก

อาการแสดงในแม - แผลทหวนม (nipple trauma) - คดเตานม - ทอนานมถกอด (plugged ducts) - mastitis

ควรสงสยวาทารกม togue-tie เมอการดดนมของลกไมดขน เมอทาอมดดนมถกตอง การประเมนลนของทารกชวยวนจฉยภาวะน โดยประเมนไดตงแตในหองคลอด หรอขณะอาปากเพอดดนมแม ทารกปรกตสามารถยนปลายลนพนรมฝปากลาง ทารกทมลนยดตรง จะไมสามารถแลบปลายลนพนรมฝปากลาง

ความรนแรงของปญหาขนกบความรนแรงของ tongue-tie และลกษณะหวนมและเตานมของแม เมอทารกมอาการไมรนแรง และแมมหวนมเลกหรอปรกต ลานหวนมยดหยนด ทารกอาจดดได ถาแมมหวนมใหญ (เสนผาศนยแนวนอน >25 มม.) และ/หรอแบนราบ หรอมเตานมคดทาใหลานหวนมแขง ทารกจะดดไมได

การรกษาภาวะลนถกยดโดยการขลบ frenulum (frenulotomy) การขลบทาใหทารกเสยเลอดเพยง 1-2 หยด แมจะรสกดขนทนทหลงผาตดเมอใหลกดดนม โดยความเจบปวดทหวนมลดลงหรอหายไป แรงดดนมของลกเพมขน ลกดดนมแตละมอไดนานมมากขน และในวนตอมาแมสามารถสรางนานมเพมขน

ตวเหลอง

ทารกทไดรบนมแมมโอกาสเกดตวเหลองได 2 ลกษณะ4 Breastfeeding jaundice ภาวะเหลองนเรมตนในวนท 2-4 หลงเกด สาเหตทแทจรงยงไมทราบ อาจเกดจากปจจยตอไปน

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 5

1. การไดแคลอรไมพอจาก - การไดรบนมแมชา - การไดนมแมไมพอจาก - การจากดจานวนครงของการดด (นอยกวา 8 ครงตอวน) - ทาอมดดนมไมถกตอง - ทารกดดนมไมดจากการเจบปวย - ทารกดดนมไมมประสทธภาพ เชน ภาวะลนถกยด (tongue-tie)

2. การใหดดนาเปลา หรอนากลโคส 3. ทารกทไดรบนมแมมกากอจจาระนอย และถายอจจาระนอยครง จงทาใหมการเพมการดดซม

บลรบนกลบทาง enterohepatic circulation

ภาวะนไมมเกณฑการวนจฉยทเฉพาะเจาะจง แตใชการแยกสาเหตอน ๆ (exclusion) ของภาวะเหลองออกไป และไมพบการสรางบลรบนเพม จากการแตกสลายของเมดเลอดแดง ทมการกลาวไวในตาราคอทารกมภาวะขาดนา (dehydration) แตไมมรายละเอยดของความมากนอยของภาวะขาดนา เพราะทารกแรกเกดทกคนตองมนาหนกลดลง แตไมเกนรอยละ 7 ของนาหนกแรกเกดทอาย 4-5 วน (physiologic weight loss) ผนพนธไดใชการเปลยนแปลงของนาหนกตวทารกหลงเกด เปนตวชบงภาวะน พบวานาหนกตวของทารกทลดมากกวาปรกต หรอกลบมาเทากบนาหนกตวแรกเกดชากวาปรกต เปนตวชวดของภาวะ breastfeeding jaundice ทแมนยา ตราบใดททารกไมไดรบการแกไขสาเหตของการไดรบนานมแมไมพอ ตวเหลองกยงปรากฏอย เมอทารกไดรบแคลอรเพมเพยงพอทมผลใหอตราการเพมของนาหนกตวปรกต (9 กรม/กก. ตอวน) บลรบนในพลาสมาจะลดลงสวนทางกบนาหนกตวทเพม

Breast milk jaundice ภาวะเหลองนพบรอยละ 10-30 ของทารกทเลยงดวยนมแม อาการเหลองเรมปรากฏปลายสปดาหแรก (4-7 วน) ตวเหลองปรากฏนานกวา 14 วน (prolonged jaundice) บลรบนสงสดไดถง 10-30 มก./ดล.ในสปดาหท 2-3 หลงเกด เมอใหนมแมตอไป ระดบบลรบนจะคอย ๆ ลดลงจนอยในเกณฑปรกต เมออาย 4-12 สปดาห

กลไกการเกด breast milk jaundice4 ยงไมทราบแนนอน

การรกษา breast milk jaundice ขนกบระดบบลรบนในพลาสมา4 เมอบลรบนสงไมเกน 20 มก./ดล. - ไมจาเปนตองใหการรกษาใด ๆ - ตดตามระดบบลรบนอยางใกลชด (เชาเยน หรอวนละครง)

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 6

เมอบลรบนสงถง 20 มก./ดล. - ใหสองไฟ (phototherapy) - ใหนมแมตอ

ถาระดบบลรบนสงถงหรอ มแนวโนมสงถง 25 มก./ดล. - อาจใหหยดนมแมชวงสน ๆ (เชน 12-24 ชม.) - ใหนมผสมแทนชวคราว ปอนนมผสมดวยถวยหรอชอนและใหสองไฟ การสองไฟดวย

พลงงานแสง 50 ไมโครวตต/ตร.ซม./นาโนเมตร ทมแผงไฟ 2 ชด (double phototherapy) สามารถใชเวลาสองไฟและใหกลบบานไดภายใน 24 ชวโมงตงแตเรมสองไฟ

- เมอบลรบนตากวา 25 มก./ดล. ใหกลบมาดดนมแมตอ - ขณะใหนมผสมแทน ตองใหแมอยกบลก และบบนานมอยางนอยวนละ 6 ครงเพอปองกน

เตานมคดและคงการสรางนานม - บคลากรตองระวงคาพดทอาจทาใหแมเขาใจผดวา breast milk jaundice เปนผลเสยหรอ

โรคทเกดจากการใหนมแม

ทารกทจะกลบบานและมภาวะเหลอง บคลากรทางการแพทยตองไมใหคาแนะนาทผดวา ใหปอนนาลกมาก ๆ และนาลกตากแดดตอนเชา

การถายอจจาระบอย4

ลกษณะอจจาระและการถายอจจาระของทารกทเลยงนมแมอยางเดยวมดงน - ถายขเทาหมดใน 48 ชม. - ขเทาปนอจจาระ (transitional stool) 2-3 ครงในวนท 3 - ถายเวลาดดนมจาก gastrocolic reflex ทไว - หลงเกดวนท 3 ลกษณะอจจาระสเหลองเขมคลายสทองคาใหม ๆ (mustard yellow) เหลวเปน

เมด ๆ (seedy ) หรอเปนนาตดผาออมเปนดวง มมกปนได มกลนเปรยว (yeasty odor)

ทารกอาจถายอจจาระกะปรดกะปรอย อาจนบการถายอจจาระไดถง 10-20 ครงตอวน ขณะดดนมแม บดตว หรอผายลมจะมอจจาระเลดออกมาดวย ทาใหเขาใจผดวาทารกทองเดน ทารกมนาหนกเพมมากกวาวนละ 30 กรมตอวน

สาเหตของการถายเหลวเกดจากนมแมมนมนาเหลอง (colostrum) เจอปน เรยกวา transitional milk Colostrum ชวยระบายทอง นมนาเหลองจะหมดไปเหลอแตนานมแมแท เมอเขาสปลายสปดาหท 2 หลงเกด

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 7

การไมถายอจจาระทกวน4

ทองผกในทารกแรกเกดตดสนจากความแขงของอจจาระ ไมไดดทความถของการถาย ทองผกหมายถงการถายอจจาระเปนกอนแขงทงกอง ภายหลงเกด 2 สปดาห นานมแมจะเปนนานมแท ทไมม colostrums เจอปน ถาทารกไดรบนมแมอยางเดยวตอไป ทารกอาจไมถายอจจาระทกวน อาจถายวนเวนวนจนถง 2 สปดาหครง โดยไมมอาการทองอด และอดอด ไมอาเจยน อจจาระออกมาเปนลายาวและนม คลายยาสฟนทถกบบออกจากหลอด ทารกทไดรบนมแมไมถายทกวน เกดจากนานมแมยอยงาย สวนประกอบของนานมแมจงถกดดซมโดยลาไสเพอใชในการเตบโต ทาใหเหลอกากทกลายเปนอจจาระนอย

ทารกนอนมาก (sleepy baby)4

สาเหตของการนอนมากมดงน - ไมไดยาฉดระงบปวดทมผลตอทารก - ภาวะเจบปวยของทารก - สงกระตนมากไป แสง เสยง - นานมไหลมากไป - ไดรบนานมแมไมพอทาใหออนเพลยและนอนมาก ไมมแรงรองดดนม (การชงนาหนก

ทารกจะชวยวนจฉย) ในกรณทไมไดเกดจากยาระงบปวดและการเจบปวย การแกไขทาไดหลายวธดงน อาจตองใชหลาย ๆ วธรวมกน - ใหทารกดดนมในขณะหลบตน (REM sleep) - ลดเครองหอหมกาย ใหเนอแนบเนอ ถอดเสอผาทารกเหลอเพยงผาออม - ลดความสวางในหอง ความสวางมผลใหทารกหลบตา - ใหตาสบตา โดยพยายามคยกบทารก - อมดดนมทา football hold - บบเตาใหนานมเขาปากทารกงายและมากขน - อมทารกนง ใช doll’s eye technique - กระตนทารก โดยการลบเบา ๆ ทศรษะ หรอหลงโดยเคลอนเปนวงกลม - ใชผาเยนทเปยกเชดหนาผากและแกมทารก

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 8

ทารกกวนและดดนมบอย (fussy baby)4

สาเหตของทารกทเลยงดวนนมแมกวนและดดนมบอยแบงตามระยะเวลาหลงเกดไดดงน 1. สปดาหแรก ๆ หลงเกดขณะทนานมแมยงมนอย 2. ระยะทนานมแมมเพยงพอ

สาเหตในสปดาหแรก ๆ หลงเกดขณะทนานมแมยงมนอย - ทารกไดนมแมไมพอจากขอปฏบตของการใหนมแมไมถกตอง การปฏบตทถกตองคอ อมถกวธ

ดดบอย 8-12 มอตอวน และดดนาน 10-15 นาทตอเตา และใหดดทงสองเตาทกมอ (เฉพาะในระยะแรกหลงคลอด ขณะทนานมแมเรมถกผลตหรอยงไมพอ)

- แมมเตานมคดจากการสรางนานมเพม เนองจากการปฏบตตามขอปฏบตของการใหนมแมไมถกตอง มผลใหทารกดดนมไดลาบาก

- สปสนวธปอนนม/หวนม ใหหลกเลยงการปอนนมทไมใชวธธรรมชาต (ดดทเตา) เปนวน ๆ - เครงครดเวลาดดนม ระยะแรกใหดดตามลกตองการ อยาเครงครดกบเวลา ใหลกดดนมกอนทลก

หวมาก ถาหวมาก ทาใหสงบโดยปอนนมบบเพอใหทารกสงบ - ทารกมภาวะลนถกยด (tongue tie)

สาหตในระยะทนานมแมมเพยงพอ - การไดรบเฉพาะนานมสวนหนา (foremilk/hindmilk imbalance) - นานมแมมมากเกน (breastmilk oversupply หรอ overproduction of milk) - ทารกคดจมก

อาการทพบในแม ในภาวะททารกไดรบเฉพาะนานมสวนหนา/นานมแมมมากเกน - ทารกดดนมทงสองเตาบอยมาก อาจทกชวโมง เมอสนสดการดดนม หวนมเปลยนเปนสขาว

หรอมรอยพบ (crease) จากการททารกพยายามลดความเรวในการไหลของนานม - มอาการคดเตานมบอย ๆ (engorged breasts) - นานมแมไหลเปยกแฉะ (leaking) ระหวางมอนม - ขณะใหลกดด นานมไหลจากเตาขางทไมถกดดจานวนมาก (forceful letdown) - แมม blocked/plugged ducts และ mastitis

อาการทพบในทารก - ปฏเสธการดดเตา (breast refusal) หรอใชเวลาดดนมสน (shortened feeds) - แสดงอาการหว อยากดดบอย - ดนสเพอไมใหสาลก - มอาการ colic-like symptoms

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 9

- ทองอด gas - แหวะนม (spitting-up) อาเจยน - ไอ ขยอน (gag) รบกลน (gulp) เมอเรมดด จาก letdown reflex ทแรง - ถายอจจาระเปนาสเขยวหรอเปนฟอง บางครงมเลอดปน - นาหนกเพมมากกวา 30 กรมตอวน หรอเพมนอย - ระหวางดดเตา หยดดดนมทนท เพอหยดความเรวของการไหล - อาปากและผละจากเตาบอย ๆ - ปฏเสธดดนมเปนพก ๆ จากการตองเรงกลนนมทหลงมาก - ทารกชวยตวเองโดยเปลยนการงบเตานม ทาให latch on ไมถกตอง และดดแตหวนม เพอลดการ

ไหล ททาใหแม เจบหวนม - ทารกไมดดนมเอง แตจะกลนนมทไหลออกมา (passive suckling)

สาเหตของภาวะนเกดจากการไดรบนมสวนหนาทมไขมนนอย (foremilk) ทาใหนานมผานกระเพาะเรว มแลคโทสผานเขาลาไสมาก แลวถกเปลยนเปนกาซททาใหทองอดและกรดแลคตกทระคายเคองลาไส และผวหนงรอบทวารหนก ทาใหมผนแดงหรอเปนแผลจากกรด แลคตกและความแฉะ

การแกไขภาวะนทาไดหลายวธดงน - บบ/ปมนานมออก จนนานมไหลชา กอนใหลกดด เพอลด foremilk ททารกจะไดรบ และกระตน

letdown reflex ททาใหนานมพงออกแรงในระยะแรก ผานไปกอน - ลดจานวนครงในการดดนมอกเตา เพอยบยงการไหลของนานมในเตานม (galactostasis) ท

ไมถกดด เพอใหสรางนมนอยลง - หลกเลยงการระบายนมจากเตาบอย (ใหลกดดนม) เพราะจะกระตนการสรางนานม ยกเวนคด

เตานมมาก - ไมตองกาหนดความนานของการดดนมเตาแรก - ใหดดนมจนเกลยงเตากอนใหดดอกเตา โดยรอใหลกหยดนมเอง หรอดดจนเหลบ หรอดดกลน

ชาลง ไมจาเปนตองดดสองเตา ถาเตานมยงคด ใหบบนานมออกเทาททาใหหายคด - ใหดดเตาเดยว (unilateral breastfeeding) หรอ certain time block (block feeding) ใหดดเตาเดยว

นาน 4-12 ชม. เพอลดการสรางนานม - หากเตานมอกขางมอาการคด ใหบบนานมออก เพยงพอแคใหหายคด - ใหอมทา football hold จดใหศรษะลกอยสงกวาเตาขณะดดนม เพอไมใหนานมพงถกคอหอยซง

จะทาใหทารกรบกลนและเกดสาลก - แมนอนหงาย ใหทารกนอนบนอกดดนมแม เพอตานแรงโนมถวง

การเลยงลกดวยนมแม: ปญหาทพบบอยในทารก หนาท 10

การคดจมก4

ลกเคยดดนมไดด อย ๆ ดดนม 3-4 คา แลวอาปากรอง หรอสะบดหนาหน และรองกวน ไมดดนม สาเหตของอาการนคอการคดจมก

การวนจฉยภาวะคดจมก ทาโดยใชหฟง (stethoscope) จอหนารจมก จะไดยนเสยงคดจมก (sniffle หรอ snuffle) ทารกท

ปรกตและนอนหลบ การฟงลมหายใจทจมก จะไมไดยนเสยง การใชใยสาลจอหนารจมกทละขางพบวาขางทคด ใยสาลจะเคลอนนอยกวา

การรกษาภาวะคดจมก ใหหยอดนาเกลอเขารจมกขางละ 5 หยด ทก 2-3 ชวโมง ถาไมไดผล ใหใชสาลพนปลายไมทเตรยม

เองและมขนาดเรยวเลก ชบนาเกลอเชดในรจมก หากเกดจากนามก การเชดนามกออก อาการคดจมกจะหายไป หากมนามกมาก ใหใช finger tip connector ดดรจมกแตละขาง ดวยแรงดด -100 มม.ปรอท ถาไมไดผล ใหหยอดยาททาใหเยอบจมกยบบวม (0.5% ephedrine, 0.025% oxymetazoline HCl) ทก 8 ชวโมง

เอกสารอางอง

1. Wellstart International. The revised 3 rd edition of Wellstart International’s lactation management self-study module, level 1. San Diego: Wellstart International, 2009.

2. Silverman, WA, ed. Dunham's Premature Infants, 3rd edition. New York: Hoeber, Inc., Medical Division of Harper and Brothers, 1961, p. 143-144.

3. Schanler RJ. Breastfeeding newborn. AAP Textbook of Pediatric Care. 2011 https://www.pediatriccareonline.org/pco//ub/pview/AAP-Textbook-of-Pediatric-Care/3... 21/7/2554

4. เกรยงศกด จระแพทย. การเลยงลกดวยนมแม:ปญหาทพบบอยในทารก. ใน. วทยา ถฐาพนธ, พจนย ผดงเกยรตวฒนา, กตกา นวพนธ, ณฐฐณ ศรสนตโรจน. บรรณาธการ. กรงเทพฯ: บรษท ยเนยน ครเอชน จากด, 2554:185-94.

5. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 7th ed. Elk Grove Village, IL:AAP; Washington DC: ACOG; 2012.

6. เกรยงศกด จระแพทย. ปญหาทพบบอยในแมทเลยงลกดวยนมแม. ใน. วทยา ถฐาพนธ, พจนย ผดงเกยรตวฒนา, กตกา นวพนธ. บรรณาธการ. กรงเทพฯ: บรษท ยเนยน ครเอชน จากด, 2553:23-36.

7. เกรยงศกด จระแพทย. การเลยงลกดวยนมแม:ปญหาทพบบอยในทารก. เอกสารการประชมประจาป ครงท 3 พ.ศ. 2555 สมาคมเวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ ณ โรงแรมเดอรซายน พทยา จ. ชลบร วนท 2-4 พฤษภาคม 2555.