AAA C di L 05 Cardiopatia Ischemica Fattori di rischio

Prof Giuseppe Mercuro

Struttura di CardiologiaPoliclinico Universitario, blocco M, piano 3°

Tel 070 51096414 Fax 070 51096413

e-mail mercuro@pacs.unica.itwww.pacs.unica/cardio

Università degli Studi di CagliariUniversità degli Studi di CagliariDipartimento di Scienze Cardiovascolari e NeurologicheDipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002

0

100

200

300

400

500

600

A B C D E A B D E F

Uomini Donne

A Malattie cardiovascolariB TumoriC IncidentiD Malattie croniche delle basse vie respiratorie E Diabete MellitoF Influenza, Polmonite

Mor

talit

à (i

n m

iglia

ia)

Principali cause di morte negli Stati Uniti Principali cause di morte negli Stati Uniti Principali cause di morte negli Stati Uniti Principali cause di morte negli Stati Uniti

Dati di Mortalità: Unione EuropeaDati di Mortalità: Unione Europea

Malattie del sistemacardiocircolatorio 43%

Suicidi ed incidenti 5%

Altre cause 20%

Cancro 26%

Malattie del sistemarespiratorio 6%

Trend di mortalità CV per uomini e donneTrend di mortalità CV per uomini e donne

1979 199681 83 85 87 89 91 93 95

20

0

420

440

460

480

500

520

Deaths inthousands

Males Females

Years

*United States: 1979-1996 mortality.

AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update; 1998.

L’impatto delle MCV nel futuroL’impatto delle MCV nel futuro

Previsione di aumento globale

per le prossime decadi, nonostante

i progressi di prevenzione e terapia

1 modificazione dello stile di vita

2 prolungamento della vita media

EVOLUZIONE DELL’ATEROSCLEROSI

Clinicamente silente Clinicamente silente o sintomatica

Crescita sostenuta da accumulo lipidico CMF collagene

Trombosi,ematoma

Dalla I decade Dalla III decade Dalla IV decade

Lesioneiniziale

Strialipidica

Lesioneintermedia

Ateroma Fibroateroma Lesionecomplicata

•Condizioni individuali o ambientali che accrescono significativamente lo sviluppo della malattia aterosclerotica

•Gli interventi che correggono i fattori di rischio riducono la probabilità di cardiopatia ischemica

•L’aggregazione di 2 o più fattori di rischio produce un effetto moltiplicativo sul rischio globale

Fattori di rischioFattori di rischio per la cardiopatia ischemica per la cardiopatia ischemicaFattori di rischioFattori di rischio per la cardiopatia ischemica per la cardiopatia ischemica

I fattori di rischio non modificabili

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Ipertensione arteriosaEtà

Diabete MellitoSesso

IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione

familiare

Obesità Storia personale di malattie

cardiovascolari

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI

Fumo di sigarette

Abuso di alcool

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

Inattività Fisica

EtàEtà

La frequenza della malattia coronarica aumenta progressivamente con l’età in entrambi i sessi, anche in assenza di altri fattori di rischio

L’incremento diventa significativo dopo i 60 anni

Gli uomini si ammalano di coronaropatia aterosclerotica circa 10 anni prima delle donne

L’età media in cui compare il primo attacco di cuore è 65.8 anni per gli uomini e 70.4 anni per le donne.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25-44 45-54 55-64 65-74 75+

Uomini DonneP

erce

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ella

pop

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Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso

Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso

Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Heart and Stroke Statistical Update, Dallas, Tex. American Heart Association, 2002)Association, 2002)

SessoSessoSessoSesso

Le malattie cardiovascolari sono più frequenti nell’uomo rispetto alla donna in età fertile (protezione esercitata dagli estrogeni). In menopausa la differenza si annulla

In menopausa nella donna diventa maggiore l’espressività di fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia, il diabete o la ridotta tolleranza ai carboidrati e l’obesità

0

5

10

15

20

25

30

35 Uomini Donne

Età (anni)

Mor

talit

à p

er c

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opat

ia is

chem

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in %

(d

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el 1

988)

Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso

Mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale, in base all’età e al sesso

0

400

800

1200

1600

2500

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45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Age

Mo

rtal

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Rat

e p

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00,0

00Cause di morte nella donnaCause di morte nella donna

National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. Vol II-Mortality; Part A; 1992.

National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993; 1997.

CADStrokeLung cancerBreast cancerColon cancerEndometrial cancer

Il verificarsi di episodi di cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni per gli uomini e prima dei 65 anni per le donne) tra i familiari consanguinei si associa ad un rischio incrementale (indipendente dai fattori di rischio)

Il rischio è influenzato dalla precocità dell’evento, dal vincolo di parentela (la malattia in uno dei genitori conferisce un rischio maggiore) e dal numero di parenti colpiti dalla malattia coronarica

Predisposizione familiarePredisposizione familiare

Worth. Am J Epidemiol 1975Worth. Am J Epidemiol 1975

GIAPPONE HAWAII SAN FRANCISCO

Incidenza di cardiopatia 25.4 34.7 44.6ischemica(per 1000)

Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di giapponesi residenti in diverse parti del mondogiapponesi residenti in diverse parti del mondoIncidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di Incidenza di cardiopatia ischemica in gruppi di giapponesi residenti in diverse parti del mondogiapponesi residenti in diverse parti del mondo

Fattori di rischio non modificabiliFattori di rischio non modificabili

Tenere nella dovuta considerazione i Fattori di Rischio non modificabili è comunque molto importante in quanto può motivare il paziente e il medico a intervenire più energicamente sugli altri fattori di rischio modificabili

I fattori di rischio modificabili

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età

Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione

familiare

Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie

cardiovascolari

Fumo di sigarettaFumo di sigaretta

Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie di tabacco

Le più dannose per l’organismo:

Nicotina (responsabile della dipendenza)Monossido di Carbonio Sostanze irritanti e ossidantiBenzopirene e altre sostanze cancerogene.

Effetti Fisiopatologici del Fumo

1 - Simpaticomimetici

2 - Pro-trombotici

3 – Aterogenici

PAS ++PAS ++

PAD ++PAD ++

FC ++FC ++

Gittata cardiaca ++Gittata cardiaca ++

Flusso periferico - -Flusso periferico - -

Aggregazione piastrinica ++Aggregazione piastrinica ++

Ematocrito ++Ematocrito ++

Fibrinogeno ++Fibrinogeno ++

Viscosità ematica ++Viscosità ematica ++

Colesterolo Totale +Colesterolo Totale +

Colesterolo LDL +Colesterolo LDL +

Colesterolo HDL -Colesterolo HDL -

Ac. Grassi liberi +Ac. Grassi liberi +

Funzione endoteliale - -Funzione endoteliale - -

“Se il tabacco fosse un nuovo Se il tabacco fosse un nuovo prodotto da lanciare sul mercato prodotto da lanciare sul mercato non risponderebbe alle norme di non risponderebbe alle norme di

sicurezza di nessun Paese”sicurezza di nessun Paese”

““Se il tabacco fosse un nuovo Se il tabacco fosse un nuovo prodotto da lanciare non prodotto da lanciare non

risponderebbe risponderebbe alle norme di sicurezza alle norme di sicurezza

di nessun paese”di nessun paese”

Trends in smoking prevalence in Italy

3431,1

28,626,9

25,1 25,3 26,1 25 24,5

54,2

45,6

40,8

37,134,1 33,9 34,9

33,1 32,2

16,7 17,7 17,3 17,4 16,7 17,2 17,9 17,3 17,3

0

10

20

30

40

50

60

1980 1983 1986 1991 1994 1995 1996 1997 1998

calendar year

% s

mo

ke

rs

total

males

females

Dati ISTAT Gp empowerment project

Smoking prevalence by sex and educational level -ISTAT 1998

36,5

3331,8

23,7

14,5

20,9

18,2

31,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

primary middle high university

educational level

% s

mo

kers

males

females

- Gp empowerment project -

RISCHIO RELATIVO(NON ESPOSTO =1)

Cancro del polmone 17,15Cancro vie aeree superiori 15Cancro vescica e vie urinarie 2,7Cancro pancreas 2,2Cancro esofago 10Cancro rene 2,2Cardiopatia ischemica 1,85Aneurisma aorta 4,35Ischemia cerebrale 2Arteriopatie periferiche 2Ulcera gastroduodenale 3,75Morbo di Crohn 2,1BPCO 10,1

L’effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e diabete mellito

Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero delle sigarette fumate e quanto più giovane è l’età di inizio dell’abitudine tabagica

Fumo di sigarettaFumo di sigaretta

Smettere di fumareSmettere di fumare

l’aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni

il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo

dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che non ha mai fumato

Riduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemicaRiduzione dell’incidenza di cardiopatia ischemica

In un soggetto di 35 anni che smette di fumare:

I fattori di rischio parzialmente modificabili

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI

Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età

Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso

Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica

IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL

Fattori genetici e predisposizione

familiare

Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie

cardiovascolari

1

2

3

4

5

6

7

8

1 3 5 7 9 11 13 15 yrs

Nondiabetic MenNondiabetic womenDiabetic MenDiabetic women

-log

(-lo

g s

urv

ival)

Follow-upBarrett-Connor EL et al JAMA 1991;265:627

Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza dal sesso e dal diabete mellito

Mortalità per cardiopatia ischemica: dipendenza dal sesso e dal diabete mellito

Identificazione clinica

– Obesità addominale Uomo > 102 cmDonna > 88 cm

trigliceridi 150 mg/dl low HDL Uomo < 40 mg/dl

Donna < 50 mg/dl

pressione arteriosa 130/85 mm Hg

– Glicemia a digiuno 110 mg/dl

– Iperinsulinemia

– LDL (piccole e dense)

– Difetti della coagulazione (PAI1)

La Sindrome Metabolica: teoria unitaria e target di terapia

La Sindrome Metabolica: teoria unitaria e target di terapia

ColesteroloColesterolo

COLESTEROLO

RISCHIO CORONAROPATIA

Figura 6. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per

cardiopatia ischemica (studio MRFIT). (da: Stamler J, JAMA 1986).

14

10

6

2

100 150 200 250 300 mg/dL

Colesterolo sierico

Mor

talit

à pe

r ca

rdio

patia

isch

emic

a

(pe

r 10

00)

N = 361.662 uominiFollow-up = 6 anni

IRLANDA

USA

0

100

200

300

400

500

600

700

180 200 220 240 260 280

GIAPPONE

FINLANDIA

DANIMARCA

AUSTRALIA

NUOVA ZELANDA

INGHILTERRA

CANADA

ITALIA

ISRAELE

Colesterolo sierico

Mor

talit

à pe

r ca

rdio

patia

isch

emic

a

(pe

r 10

00)

UNGHERIA

IUGOSLAVIA

SVEZIA

BELGIO

SVIZZERA

Figura 7. Relazione tra livelli ematici di colesterolo e mortalità per cardiopatia ischemica in 19 Paesi.(da :Simons LA, Am J Cardiol 1986).

FRANCIA

GERMANIA OVEST

POLONIA

LIPOPROTEINE

LDL HDL

Attraversano la parete arteriosa e si accumulano nella placca aterosclerotica

Contribuiscono a rimuovere il colesterolo dalla placca aterosclerotica ed hanno un’azione protettiva

Colesterolo

Proteine

COLESTEROLO CATTIVOCOLESTEROLO CATTIVO COLESTEROLO BUONOCOLESTEROLO BUONO

ColesteroloColesterolo

Valori plasmatici devono essere inferiori a 130 mg/dl

Valori plasmatici devono essere superiori a 40 mg/dl nell’uomosuperiori a 50 mg(dl nella donna

COLESTEROLO LDLCOLESTEROLO LDL COLESTEROLO HDLCOLESTEROLO HDL

ColesteroloColesterolo

Come ridurre il colesteroloCome ridurre il colesterolo

Modificare le abitudini alimentari: eliminare o almeno limitare i cibi ricchi di colesterolo (uova, latte intero, carne, formaggi) e l’assunzione di alcool

Praticare regolarmente attività fisica aerobica: permette di incrementare i livelli di colesterolo HDL, ridurre il sovrappeso ed i livelli di colesterolo LDL

Trattamento farmacologico: se le misure precedenti non sono soddisfacenti nel ridurre la concentrazione di colesterolo LDL ai valori desiderati, in particolare se il rischio globale d’infarto è elevato

0

50

100

150

200

250

300

<150 150-199 200-400<135

135-154

155-195

>195

Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in associazione con c-LDL Trigliceridi elevati aumentano il rischio di CHD in associazione con c-LDL

Trigliceridi (mg/dl)Trigliceridi (mg/dl)

Inci

denza

Inci

denza

(per

10

00

in 6

anni)

(per

10

00

in 6

anni)

c-LDLc-LDL(mg/dl)(mg/dl)

PROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventiPROCAM, 4263 uomini (40-65 anni), 177 eventi

40 II estremamentealto

estremamentealto

35 – 39.9 II molto alto molto alto

Obesità 30 – 34.9 I alto molto alto

Sovrappeso 25 – 29.9 aumentato alto

Normopeso 18.5 – 24.9 aumentato

Sottopeso < 18.5

Definizione BMI Classe diobesità

Rischio relativo *(Kg/m2)

Circonferenza vitaUomini ≤ 102 cm > 102 cmDonne 88 cm > 88 cm≤

* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461* Willett WC. J Am Med Assoc 1995;273:461 Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843Rexrode KM. J Am Med Assoc 1998;280:1843

L’eccesso di peso e l’inattività fisica sono in aumento in età pediatrica.

L’obesità presente al momento della pubertà, aumenta il rischio per malattie cardiovascolari anche qualora in età adulta si modifichi lo stile di vita e si raggiunga un peso normale.

Inattività fisica e obesitàInattività fisica e obesità

aiuta a mantenere un peso ideale

riduce i valori di pressione arteriosa e di colesterolo LDL

aumenta i valori di colesterolo HDL e migliora l’utilizzazione dei carboidrati

potenzia la capacità dei muscoli di utilizzare l’ossigeno

riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa durante sforzo riducendo quindi il consumo di ossigeno del cuore

L’esercizio fisico aerobico (corsa, ciclismo, nuoto) moderato ma costante nel tempo, riduce il rischio cardiovascolare in quanto:

Attività fisica Attività fisica

Components of the Fibrous PlaqueComponents of the Fibrous Plaque

ProliferationProliferationCell GrowthCell Growth

cGMPcGMP

AntiproliferationAntiproliferation

MMMM SS11SS11 ETETBBETETBB

MMMM

BB22BB22

TTTT

PPPP

ACEACEACEACE

TXTXTXTX

CONTRACTIONCONTRACTIONRELAXATIONRELAXATION

InactiveInactiveproductsproducts

AIIAII ThrThr TGFTGF11 AchAch5-HT5-HT ET-1ET-1AchAch ADPADP ThrThr BKBKAIAI

cAMPcAMP

ATAT11ATAT11

ATAT11ATAT11 ETETBBETETBBETETAAETETAA

TXTXTXTX

TTTT

ACEACEACEACE

bET-1bET-1

ECEECEECEECEET-1ET-1

CyclooxygenaseCyclooxygenaseCyclooxygenaseCyclooxygenase

TXTXTXTX

TXATXA22TXATXA22 PGHPGH22PGHPGH22 PGIPGI22PGIPGI22

L-ArgL-ArgL-ArgL-Arg NONONONONOSNOSNOSNOS

EDHFEDHFEDHFEDHF

PlateletsPlatelets PlateletsPlatelets

Stress ossidativo

Disfunzione Endoteliale

Sequele cliniche

NO Mediatori locali ACE tessutale, Ang II

Trombosi

PAI-1

Infiammazione

VCAMICAM

Citochine

Vasocostrizione

Endotelina

Lesione vasale,rimodellamento

Fattori di crescita

Rottura dellaplacca

Proteolisi

LDL PA Diabete FumoMENOPAUSA

Carta del Rischio: a cosa serve?Carta del Rischio: a cosa serve?

A calcolare in base ad

ETA’, SESSO, PA, COLESTEROLO, FUMO, DIABETE

il rischio che un individuo,

che non ha ancora avuto manifestazioni CV,

ha di soffrirne

nei successivi 10 anni

Rischio AssolutoRischio Assoluto

Probabilità, espressa in %, di andare incontro, nei successivi 10 aa., ai seguenti eventi CV:

• Infarto miocardico

• Morte improvvisa

• Morte cardiaca non improvvisa

• Interventi sulle coronarie

• Evento cerebrovascolare maggiore - emorragia o trombosi cerebrale (ICTUS, STROKE) con esiti >24 ore)