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Cristiane FigueiredoCRP 05/26207
Psicoterapeuta cognitivo-comportamentalIEDS/RJ
Diretoria da ATC-Rio (2011-2014)
Curso de Extensão em Transtornos Alimentares e Obesidade – IPUB/UFRJ
� Seguir as recomendações terapêuticas� Compreender o diagnóstico� Colaborar na avaliação e na formulação� Contribuir no planejamento de metas� Comprometer-se com a mudança� Avaliar os resultados� Manter os ganhos
Engajar o paciente é prioridade!
� O abandono precoce do tratamento é inaceitavelmente comum na rotina clínica� Problemas com o transtorno alimentar ▪ Reforço positivo pelo emagrecimento e restrições
alimentares
▪ Vergonha pelos episódios de comer compulsivo
� Problemas com a terapia/terapeuta▪ Atrasos/faltas
▪ Desinteresse ou atitude desdenhosa
▪ Dificuldade com deslocamento ou com investimento
▪ Experiência de tratamento prévio negativo
� Conflito motivacional (prazer no comportamento atual X riscos à saúde)
� Pode ser considerada a “essência” do problema da não-adesão
� Embora a pessoa manifeste o desejo de mudar, ela também quer continuar igual, mantendo o seu status quo, uma vez que seu comportamento foi “hiperapreendido”.
� Transtornos mais comuns são aqueles ligados à comportamentos compulsivos: abuso de álcool e drogas, tabagismo, comer compulsivo (TCAP), bulimia e anorexia, entre outros.
� Abordar diretamente a questão do abandono e as preocupações do cliente:
Estou em dúvida sobre como você está sentindo ao vir aqui. Existe algum desconforto ou dúvida em comparecer a sessão ou em continuar a terapia?
� Formular o caso em colaboração com o cliente, utilizando suas próprias palavras e conceitos
� Cuidar das “primeiras impressões”� Evitar ser controlador ou paternalista
� Técnica de tratamento psicossocial desenvolvida por Miller e Rollnick (2001) para auxiliar os clientes no conflito motivacional, aumentando a conscientização e a necessidade de fazer algo em relação ao problema-alvo.
� É um modelo de aconselhamento diretivo, centrado no cliente que visa incentivar a mudança comportamental através de ajudar o cliente a explorar e resolver a ambivalência.
� Técnica breve que combina elementos diretivos e não-diretivos das terapias cognitiva, comportamental, sistêmica e centrada na pessoa.
� Explora a ambivalência e os conflitos, encorajando o cliente a expressar suas preocupações a respeito da mudança.
� Pode ser útil em diversos momentos do tratamento, especialmente naqueles em que o cliente está ambivalente e resistente à mudança.
� É um método de interação com pacientes visando identificar sua prontidão para a mudança e facilitar a transição de um estágio para o seguinte.
� Premissa: a mudança comportamental é um processo e as pessoas tem diversos níveis de motivação e de prontidão para mudar.
� Cinco estágios motivacionais:1. Pré-contemplação
2. Contemplação3. Preparação
4. Ação5. Manutenção
1. Pré-contemplação� Não há consciência do problema
� Não há intenção de mudança
2. Contemplação� Existe a consciência de que há um problema
� Considera a possibilidade de mudar de comportamento
3. Preparação� Existe consciência do problema� Existe intenção de mudança (mais imediata)
4. Ação� Tomada de atitude� Escolha da estratégia de mudança� Senso de auto-eficácia
5. Manutenção� Prevenção da recaída� Consolidação dos ganhos obtidos
� Aumento da resistência
� Introdução prematura de intervenção baseada na Ação
� Fundamental avaliar o grau de prontidão para a mudança
� Fazer perguntas abertas: O que você pensa sobre sua atual situação?
Conte-me sobre seu hábito de se alimentar.
� Afirmações positivas: Eu admiro que você tenha dividido seus medos
comigo hoje.
É bastante difícil dividir algo tão íntimo.
� Favorecer a Reflexão:� Simples/parafrasear:
Você está realmente preocupada com a sua alimentação.
� Amplificada: Você não consegue ver nenhum benefício em deixar de beber.
Quer dizer que você não tem dificuldades no controle da alimentação, o peso não é um problema para você.
� De dois lados: Por um lado você se sente melhor quando vomita, mas por outro lado se preocupa que esta atitude te cause problemas mais sérios de saúde.
� Reflexão� Recontextualizada:
Eu reconheço seu esforço em mudar, mas lembre-se que existem estágios e que a mudança não é um processo linear, as recaídas podem ajudá-lo a se conhecer melhor e a se manter na mudança.
� Concordar, com alguma mudança: Você não vê nenhuma razão para parar de fumar por você mesmo, uma vez que se sente saudável neste momento, mesmo sabendo que o cigarro levou seu pai a ter um ataque cardíaco ainda jovem.
� Resumir
Você não está bem certo de que está pronto para fazer uma mudança. Por um lado comer ajuda você a se sentir mais relaxada e você aprecia sair para comer fora com seus amigos. No entanto, por outro lado, você está consciente de que a comida em excesso está preocupando sua família sobre sua saúde e a você mesmo.
1. Expressar empatia: � aceitação, afirmações genuínas e respeitosas
2. Desenvolver a discrepância: � explorar as preocupações e perspectivas do
paciente, ajudando o paciente a enxergar discrepâncias entre seu comportamento atual e seus objetivos futuros.
3. Analisar a ambivalência: � explorar e ajudar a resolver a ambivalência do
paciente. Utilizar a balança decisória.
4. Acompanhar a resistência: evite argumentar com o paciente. Utilizar as seguintes estratégias:
a. Utilize reflexões em resposta a um diálogo resistente
b. Enfatize a escolha e o controle pessoal: Só você pode decidir o que é melhor para você.
c. Modifique o foco utilizando a sumarização
d. Utilize paradoxos terapêuticos (argumentando contra a mudança)
5. Estimular a auto-eficácia: enfatize a escolha e o controle pessoal.
� Feedback – informações importantes sobre os efeitos do comportamento patológico no organismo
� Responsabilidade� Aconselhamento sobre como obter a
mudança� Alternativas (menu)� Empatia – compreender a ambivalência� Auto-eficácia
� Explorar valores e objetivos pessoais de vida: Quais seriam seus objetivos na vida? O que você mais valoriza?
� Balança decisória: Quais os aspectos positivos e não tão positivos no atual comportamento?
� Imaginar extremos: Se você continuar a se alimentar deste modo, qual seria a pior coisa que poderia acontecer? Se você tentasse modificar isso, qual seria a melhor coisa que poderia acontecer?
� Hipotetizar a mudança: Suponha que você já tenha feito a mudança, o que você pensa que a teria feito acontecer? Como isso teria acontecido?
� Revisar um dia típico (atual)� Procurar informações sobre o passado:
Conte-me um pouco sobre como era um dia típico seu antes de começar a ter problemas com o peso. O que é diferente hoje?
� Olhar para o futuro: Olhando para os próximos 5 anos, como você gostaria que sua vida estivesse lá? O que você tem feito para atingir isso? E como estaria sua vida daqui a 10 anos se você continuasse da mesma forma? Como seria lá se você de fato conseguisse mudar seu comportamento?
� Acessar a importância, a prontidão e a confiança na mudança (escala 0-10):
O quanto é importante para você mudar qualquer aspecto do seu comportamento, numa escala de 0-10?
O quanto você se sente pronto para começar a mudar agora?
O quanto você se sente confiante de que é capaz de experimentar a mudança?
O que fez você avaliar um 4 e não um 1?
� Revisar experiências bem-sucedidas e re-significar fracassos do passado
� Revisar pontos fortes e fontes de suporte pessoais: Quais são os pontos fortes que você tem que poderiam ajudar nesta mudança de atitude?
� Postura de professor� Argumentação a favor da mudança� Ter resposta para todas as perguntas� Focar prematuramente o tratamento,
antes de estabelecer uma base firme� Atribuir rótulos e culpa� Aconselhar ou dar opinião sem permissão� Centralizar a discurso, falando mais que o
paciente
� De aberturaVocê se importa de me falar um pouco sobre seu comportamento e como você acha que ele afeta sua saúde?Como você se sente sobre isso?O que preocupa você nesta situação?
� Perguntas abertasConte-me sobre...Gostaria de saber mais sobre...O que mais?...O que você pensa sobre mudar? Qual poderia ser um primeiro passo? Que dificuldades você espera encontrar? Como poderia lidar com elas?
� AfirmaçõesVocê obviamente já pensou muito sobre o assunto.Você se expressa muito bem e certamente tem muitas idéias sobre este problema.
� Ampliar a consciência do clienteO que você vai fazer com essas informações?Você gostaria de saber mais alguma coisa sobre esse assunto?Você tem algumas opções de mudança. O que você pensa que funcionaria melhor para você?
� FechamentoEu tenho algumas idéias, você gostaria de ouvi-las?Aqui temos algumas coisas que funcionaram para outras pessoas, mas podem não se encaixar exatamente para você, o que acha?
Capítulo 1
Caminho pela rua.
Há um buraco profundo na calçada.
Caio nele.
Estou perdido… Estou impotente.
Não é minha culpa.
Levo uma eternidade para encontrar uma saída.
Capítulo 2
Caminho pela mesma rua.
Há um buraco profundo na calçada.
Finjo que não o vejo.
Caio nele outra vez.
Não posso acreditar que estou no mesmo lugar.
Mas não é minha culpa.
Ainda é preciso muito tempo para
sair.
Capítulo 3
Caminho pela mesma rua.
Há um buraco profundo na calçada.
Eu vejo que ele está lá.
Caio nele… é um hábito… mas meus olhos estão abertos.
Sei onde estou.
É minha culpa.
Saio imediatamente.
Capítulo 4
Caminho pela mesma rua.
Há um buraco profundo na calçada.
Dou a volta.
Capítulo 5
Caminho por uma rua diferente.(Autor Anônimo)
� Bell, K. & Tanabe, T. Motivational Interviewing: How to improve your success in promoting health behaviorchange. Disponível em <http://www.sgim.org/userfiles/file/AMHandouts/AM05/handouts/wd03.pdf>.
� Fairburn, C. G. (2008) Cognitive BehaviorTherapy andEating Disorders. NewYork: Guilford Press.
� Oliveira, M. S. & Laranjeira, R. (2004) Teoria e prática da entrevista motivacional. Em P. Knapp (Org.) Terapia Cognitivo-Comportamental na prática psiquiátrica (pp. 468-482). Porto Alegre: Artmed.
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