24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005 Eccher C., Famà R., Zani...

24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. 24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio Montecatini Terme 25 – 28 Maggio

20052005

Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Slongo R.Slongo R.

U.O. Chirurgia II – TrentoDirettore Prof. Claudio Eccher

CARCINOMI GASTRICI CARCINOMI GASTRICI T1 T1

La nostra esperienzaLa nostra esperienza

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

T1T1

Tumore che interessa la lamina Tumore che interessa la lamina

propria o la sottomucosapropria o la sottomucosa

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

T1T1 N0N0 stadio IAstadio IA

T1T1 N1N1 stadio IBstadio IB

T1T1 N2N2 stadio IIstadio II

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

STADIAZIONESTADIAZIONE

EGDS + biopsiaEGDS + biopsia

TCTC

EUSEUS

(RMN)(RMN)

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

EGDS + biopsie multipleEGDS + biopsie multiple

diagnosi nel 98%diagnosi nel 98%

(aspetto, sede, dimensioni, tipo (aspetto, sede, dimensioni, tipo

istol, G)istol, G)

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

TC SPIRALETC SPIRALE

Invasione parietale (pT)Invasione parietale (pT) 51-67%51-67%

N+ N+ (pN) (pN) 51-73 %51-73 %

M1M1 30-87 %30-87 %

Tunaci, Eur J Radiol 2002Tunaci, Eur J Radiol 2002

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

ecoendoscopia (EUS)ecoendoscopia (EUS)

dimensionidimensioni

localizzazione localizzazione

estensione parietale della neoplasiaestensione parietale della neoplasia

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

ecoendoscopia (EUS)ecoendoscopia (EUS)

invasione parietale (pT)invasione parietale (pT) 85-88%85-88%

N+ perigastriciN+ perigastrici (sens)(sens) 80 %80 %

N+ perigastriciN+ perigastrici (spec)(spec) 80-90%80-90%

Tunaci - Eur J Radiol 2002Tunaci - Eur J Radiol 2002

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

1997 - 20041997 - 2004

229 interventi229 interventi

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

1997 - 20041997 - 2004

144 gastrectomie totali144 gastrectomie totali

85 gastrectomie subtotali85 gastrectomie subtotali

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico

CH 2 TN

1997 - 20041997 - 2004

T1T1 = = 40 (17,5 %)40 (17,5 %)

adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico T1 T1

CH 2 TN

M/F =M/F = 22/18 22/18

età mediaetà media 66,7 aa 66,7 aa (35-(35-

84)84)

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

SEDESEDE

Antro Antro 2424 60%60%

CorpoCorpo 1515 37,5%37,5%

FondoFondo 1 1 2,5%2,5%

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

gastrectomiagastrectomia

totale totale 1919

subtotalesubtotale 2121

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

linfoadenectomialinfoadenectomia

D2D2 2828 70%70%

D1D1 1212 30%30%

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

pNpN

N0N0 3131 77,5%77,5%

N1N1 7 7 17,5%17,5%

N2N2 22 5% 5%

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

In letteratura viene In letteratura viene

riportata una incidenza riportata una incidenza

del 10 – 25 % di N+del 10 – 25 % di N+

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

stadiostadio

I AI A 3131 77,5%77,5%

I BI B 7 7 17,5%17,5%

IIII 22 5% 5%

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

N+ D1N+ D1

piccola curva piccola curva 99 100%100%

grande curvagrande curva 55 56% 56%

sottopiloricisottopilorici 11 11% 11%

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

N+ D2N+ D2

arteria epaticaarteria epatica 22 22%22%

tripode celiacotripode celiaco 22 22%22%

arteria splenicaarteria splenica 11 11%11%

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

dimensionidimensioni

0,3 – 4 cm0,3 – 4 cm

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

dimensionidimensioni

<< 2 cm 2 cm 1616

> 2 cm> 2 cm 2424

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

<< 2 cm 2 cm > 2 cm> 2 cm

G 1G 1 77 33

G 2G 2 44 77

G 3G 3 44 99

G 4G 4 11 55

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

<< 2 cm 2 cm > 2 cm> 2 cm

N –N – 15 (94 %)15 (94 %) 16 (67 %)16 (67 %)

N +N + 1 (6 %)1 (6 %) 8 (33 8 (33 %)%)

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

N -N - N +N +

G 1G 1 99 11

G 2G 2 99 22

G 3G 3 88 55

G 4G 4 55 11

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

mortalità perioperatoriamortalità perioperatoria

1 (2,5 %)1 (2,5 %)

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

mortalità a distanzamortalità a distanza

5 (12,5 %)5 (12,5 %)

adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1

CH 2 TN

mortalità a distanzamortalità a distanza

3/5 N +3/5 N +

Sopravvivenza Sopravvivenza adenocarcinoma gastrico T1adenocarcinoma gastrico T1

CH 2 TN

3 aa3 aa 5 aa5 aa

T 1T 1 82 %82 % 78 %78 %

I AI A 89 %89 % 83 %83 %

I BI B 83 %83 % 80 %80 %

IIII 50 %50 % 50 %50 %

Trattamento adenoca Trattamento adenoca “early”“early”

CH 2 TN

Un coinvolgimento linfonodale è Un coinvolgimento linfonodale è

presente solo nel 3 – 5 % dei casi presente solo nel 3 – 5 % dei casi

di tumore intramucoso rispetto al di tumore intramucoso rispetto al

16-25% di quello sottomucoso16-25% di quello sottomucoso

Sawai et al. – J Surg Oncol 1994Sawai et al. – J Surg Oncol 1994

Trattamento adenoca Trattamento adenoca “early”“early”

CH 2 TN

La mucosectomia endoscopica La mucosectomia endoscopica

permette di ottenere un tasso di permette di ottenere un tasso di

recidive di solo il 2,8 % per tumori recidive di solo il 2,8 % per tumori

di < 2 cm di diametrodi < 2 cm di diametro

Tanabe et al. – Gastrointestinal Endosc 2002Tanabe et al. – Gastrointestinal Endosc 2002

Trattamento adenoca Trattamento adenoca intramucosointramucoso

CH 2 TN

Nei casi di carcinoma differenziato Nei casi di carcinoma differenziato

intramucoso, di diametro inferiore intramucoso, di diametro inferiore

a 2 cm potrebbe essere indicata la a 2 cm potrebbe essere indicata la

resezione endoscopicaresezione endoscopica

Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1

CH 2 TN

In caso di tumore piccolo e differenziato In caso di tumore piccolo e differenziato

(specie nei pazienti anziani e/o ad alto (specie nei pazienti anziani e/o ad alto

rischio operatorio) può essere attuata una rischio operatorio) può essere attuata una

resezione limitata o una asportazione resezione limitata o una asportazione

della neoplasia per via laparoscopicadella neoplasia per via laparoscopica

Yokota ed al. – Eur J Surg Oncol 2002Yokota ed al. – Eur J Surg Oncol 2002

Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1

CH 2 TN

Nei rimanenti casi classificati Nei rimanenti casi classificati

come T1 una resezione come T1 una resezione

gastrica totale o subtotale è gastrica totale o subtotale è

indicata in base alla sede della indicata in base alla sede della

neoplasianeoplasia

Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1

CH 2 TN

gastrectomia subtotalegastrectomia subtotale

margine libero 3 – 5 cmmargine libero 3 – 5 cm

JGCA 2002JGCA 2002

Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1

CH 2 TN

Nella localizzazione corpo-fundica è Nella localizzazione corpo-fundica è

indicata una gastrectomia totale tranne indicata una gastrectomia totale tranne

in casi selezionati (pazienti ad alto in casi selezionati (pazienti ad alto

rischio) in cui può essere anche rischio) in cui può essere anche

eseguita una resezione polare eseguita una resezione polare

superioresuperiore

linfoadenectomialinfoadenectomia

CH 2 TN

Non c’è evidenza di miglioreNon c’è evidenza di migliore

sopravvivenza dopo linfoadenectomia sopravvivenza dopo linfoadenectomia

D2 rispetto a D1 ma solo di D2 rispetto a D1 ma solo di

maggiore morbidità e mortalitàmaggiore morbidità e mortalità

Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999

Cuschieri et al. – Br J Cancer 1999Cuschieri et al. – Br J Cancer 1999

linfoadenectomialinfoadenectomia

CH 2 TN

Con una linfoadenectomia D2 estesa ad Con una linfoadenectomia D2 estesa ad

almeno 25 linfonodi si può ottenere un almeno 25 linfonodi si può ottenere un

migliore risultato oncologico a distanza migliore risultato oncologico a distanza

in gruppi di pazienti omogenei per altri in gruppi di pazienti omogenei per altri

fattori di rischiofattori di rischio

Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group – Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group –

Eur J Surg Oncol 2003Eur J Surg Oncol 2003

linfoadenectomialinfoadenectomia

CH 2 TN

Con una linfoadenectomia D2 si può Con una linfoadenectomia D2 si può

ottenere una migliore sopravvivenza ottenere una migliore sopravvivenza

anche nei tumori early e/o N0anche nei tumori early e/o N0

Siewert et al. – Br J Surg 1996Siewert et al. – Br J Surg 1996

Otsuji et al. – Cancer 2000Otsuji et al. – Cancer 2000

Harrison et al. – J gastrointestinal Surg 1998Harrison et al. – J gastrointestinal Surg 1998

Maehara et al. – Surgery 1997Maehara et al. – Surgery 1997

linfoadenectomialinfoadenectomia

CH 2 TN

È possibile effettuare di principio È possibile effettuare di principio

la linfoadenectomia D2 senza la linfoadenectomia D2 senza

aumentare mortalità e morbilitàaumentare mortalità e morbilità

Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group – Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group –

Eur J Surg Oncol 2004Eur J Surg Oncol 2004

linfoadenectomialinfoadenectomia

CH 2 TN

La scoperta con EUS di invasione La scoperta con EUS di invasione

della sottomucosa nei T1 può della sottomucosa nei T1 può

contribuire alla selezione dei contribuire alla selezione dei

pazienti da sottoporre a pazienti da sottoporre a

linfoadenectomia D2linfoadenectomia D2

Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002

linfoadenectomialinfoadenectomia

CH 2 TN

Pratichiamo di regola una Pratichiamo di regola una

linfoadenectomia D2 tranne in casi linfoadenectomia D2 tranne in casi

selezionati (paz. anziani e/o ad alto selezionati (paz. anziani e/o ad alto

rischio con tumore piccolo e rischio con tumore piccolo e

differenziato) in attesa di trials più differenziato) in attesa di trials più

esaustiviesaustivi

Ospedale “Santa Chiara” - TrentoOspedale “Santa Chiara” - TrentoU.O. Chirurgia IIU.O. Chirurgia IIaa - - Direttore Prof. C. EccherDirettore Prof. C. Eccher