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Paciente 6 años 2 meses, sexo femenino. Hipoplasia parcial.
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HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
“UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS ”
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
EINA II
FICHA ESTOMATOLÓGICA
DEL NIÑO Y
ADOLESCENTE
Riesgo Sistémico: SOPLO CARDIACO
Paciente: Dayesca Perea Nuñez
Edad:
6 años y 2 meses
Operador: TORRES ARÉVALO LIZETH
Tutor: Dra. Rita Salcedo
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
ANAMNESIS
I. FILIACION
Nombre del paciente : Dayesca Perea Nuñez
Apelativo : “Dayesca”
Fecha de nacimiento : 04/05/2006
Edad : 6 años 2 meses
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Callao
Número de hermanos : 3
Lugar que ocupa : 1°
Grado de instrucción : Inicial – 5 años
Domicilio : Hogar Cristiano REMAR
Distrito : Guardia Chalaca- Callao
Teléfono : 426-8216
Informante : Jennifer Nuñes Escate
Relación con el paciente : Madre
En caso de urgencia llamar a : Madre
Teléfono: 426-8216
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
II. MOTIVO DE CONSULTA
MADRE REFIERE: “Mi hijita tiene muchos dientes picados y quiero que le curen,
ella nunca ha ido al odontólogo.”
REALTO DEL MOTIVO DE CONSULTA (OPERADOR)
Madre refiere que su hija presenta múltiples lesiones cariosas, a su vez indica no
haberla llevado a un dentista anteriormente.
La madre manifiesta haber observado que su hija necesita atención odontológica
de inmediato, pues su hija padeció de dolor dental por mucho tiempo, que luego
desapareció con el tiempo.
La niña refiere sensibilidad en las encías, y en varias piezas deciduas dentarias
inferior derecha e izquierda de forma leve y localizada.
III. EVALUACION DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL
III.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:
Diabetes (X) Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-)
Corazón (-) Epilepsia (-) Cáncer (-) Hepatitis (-)
VIH (-) Otra enfermedad: No
La abuela materna y madre de la niña padecen Diabetes mellitus tipo II.
III.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:
Tipo de paciente:
Bebe (-) Niño (x) Adolescente (-) Especial (-) Otros (-)
III.2.1.Fisiológicos:
A) Antecedentes prenatales: De la madre durante la gestación.
a) Edad de la madre en la gestación : 18 años
b) ¿La madre tomó vitaminas? : Si ( ) No ( X )
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Calcio ( ) Ac. Fólico ( ) Fierro ( ) Otro ( )
c) ¿La madre tomó antibióticos? : Si ( X ) No ( ) ¿Cuál? Amoxicilina, Apronax,
Naproxeno, Ibuprofeno
Motivo: Dolor de cabeza constante
Frecuencia: Cada vez que sentía dolor de cabeza.
d) Traumatismos físicos (X) Hemorragias ( - ) Rubeola ( - ) ETS ( - ) Otros ( X)
OTROS: Fumaba constantemente y tomaba alcohol durante todos los meses del
embarazo.
B) Antecedentes Natales:
a) El parto fue:
Eutósico ( )
A término ( x )
Programada ( )
Distósico ( X )
Post termino ( )
Emergencia ( X )
Prematuro ( )
Cesárea (X )
APGAR Nº: 07
b) Peso del niño al nacer : 2.400 kg
c) El niño presentó:
(-) Anoxia
(-) Cianosis
(-) Hemorragia
(-) Dificultad de Succión
d) Presento alguna anomalía al nacer: No
C) Antecedentes Post- natales:
Lactancia: Diurna ( ) Nocturna ( ) Ambas ( X )
TIPO:
Materna: Desde 0 mes, hasta 1 año (meses/años)
Artificial: Desde 1 año, hasta 1 1/2 año (meses/años)
Mixta: Desde 6 mes, hasta 2 añ0s (meses/años)
Usó edulcorante: Azúcar ( x ) Miel (-) Otro ( ) Cdtas: (3 cdas)
Alimentación mixta: Prefiere alimentos: Sólidos ( x ) Blandos ( x )
Mastica bien: Si ( X ) No ( ) Ingiere alimentos licuados: Si ( ) No ( X )
¿Usó biberón? Si ( X ) No ( ) ¿Usó chupón? Si ( ) No ( X )
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
III.2.2.Enfermedades de la infancia:
1. Respiratoria (X)
2. Hematológica (-)
3. Anemia (-)
4. Diabetes (-)
5. Renal (-)
6. Dermatológica (-)
7. Cardiovascular (X)
8. Hepática (-)
9. Viral (-)
10. GEH (-)
11. Epilepsia (-)
12. Otro (-)
Especifique:
1. Pulmonía, cuando tenía 1 año. ¿La llegaron a nebulizar? SI
¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si (X ) No ( )
¿Para cuál enfermedad?: Pulmonía
¿Cuál medicamento? Amoxicilina, Paracetamol ¿Cuánto tiempo? 10 días
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? Si ( X) No ( ) Tiempo: 1 smna
¿Por qué?: Pulmonía
¿Ha tomado antibióticos? Si ( X ) No ( ) ¿Cuál? : Amoxicilina
¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? Si ( ) No ( X )
2. SOPLO CARDIACO, cuando tenía 5 años. SIN TRATAMIENTO ACTUAL.
TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS:
Psicológico (X) Neurológico (-) Vitaminas (-)
Vacunas completas: SI( ) NO( X )
Falta: Vitamina A, Tétano, VHB, PVH
III.2.3. Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:
TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES
Caries ( ) Exodoncias ( ) Traumatismos ( )
¿Usó anestesia? Si ( ) No ( )
NO PRESENTÓ TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO ANTERIOR
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Usó flúor: Si ( ) No ( ) Tipo: Gel (-) Barniz(-) Otro( )
Experiencia previa:
Agradable ( ) Desagradable ( ) Indiferente ( )
Motivo: No tiene experiencia previa a un tratamiento estomatológico.
III.2.4. Hábitos:
a) De higiene oral:
¿Se cepilla los dientes?: Si
¿Cuántas veces al día?: 1 v/día
Supervisado al cepillarse: No
¿Usa pasta dental?: Si
Hilo dental: No
Enjuagatorios: No
b) Nocivos:
Rechina los dientes (X)
Succión labial ( - )
Interpone la lengua ( - )
Se muerde el labio ( - )
Se muerde las uñas ( - )
Succiona el dedo ( - )
Respira por la boca ( X )
¿Usó chupón?: NO
Otro hábito: ninguno
III.2.5. Tipo de Paciente: Conducta Psicosocial
TIPO DE PACIENTE:
DEL NIÑO:
Especial ( ) Colaborador ( X ) No colaborador ( )
Introvertido ( ) Extrovertido ( X ) Ansioso ( x )
Agresivo ( ) Tímido ( )
DE LOS PADRES:
Castigan ( X ) Determinan límites ( ) Sobreprotegen ( X ) Amonestan ( X )
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
INTERPRETACION Y RESÚMEN
Paciente de 6 años y 2 meses de sexo femenino acude a la consulta
acompañado por su madre, que refiere que su hija presenta múltiples lesiones
cariosas, a su vez indica no haberla llevado a un dentista anteriormente.
La madre manifiesta haber observado que su hija necesita atención odontológica
de inmediato, pues su hija padeció de dolor dental por mucho tiempo, que luego
desapareció con el tiempo.
La niña refiere sensibilidad en las encías, y en varias piezas deciduas dentarias
inferior derecha e izquierda de forma leve y localizada.
La madre refiere que el parto fue a término y de forma distósica;
durante el embarazo, la madre refiere haber tenido 18 años de edad, consumido
alcohol en abundancia, fumar cigarrillos frecuentemente y auto agredirse debido
al rechazo del embarazo. A su vez, manifiesta haber consumido fármacos como
Amoxicilina, Naproxeno, Apronax, Ibuprofeno con mucha frecuencia por dolor
de cabeza.
La niña tomo leche materna durante el primer año, uso
biberón y tomo alimentación mixta después del sexto mes.
La paciente tiene una frecuencia de cepillado muy pobre,
con pasta dental, lo hace esporádicamente, sin supervisión
de la madre.
Paciente con SOPLO CARDIACO no controlado.
Es una paciente colaboradora, extrovertida y ansiosa al tratamiento
odontológico.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
EXAMEN FÍSICO
IV) EXAMEN CLÍNICO
IV.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
IV.1.1 ECTOSCOPIA
Estado de salud: ABESG, ABEN, ABEH
Peso: 20.5 kg
Talla: 1.28 cm
Piel y anexos: Tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello marrón
claro y bien implantado, sin presencia de lesiones en la piel.
Tejido celular subcutáneo: Bien distribuido.
IV.1.2 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
IV.1.2.1 EXTRAORAL:
Cráneo: Mesocéfalo
Cara: Dolicofacial
Perfil: Recto
Facies: Simétrico
Respiración: Mixta
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Ganglios: Con características normales
A.T.M.: No presenta dolor a la palpación, ausencia de ruidos, no presenta
desviación en apertura y cierre.
IV.1.2.2 INTRAORAL:
Labios: Color rosado claro, gruesos, simétricos, hidratados, sin lesiones.
Carrillos: Color rosado coral y bien humectados.
Frenillos: Labial superior y lingual de inserción adecuada. Frenillos laterales
de inserción normal.
Paladar duro: En forma Ovoide, profundo, presenta rugas palatinas
pronunciadas. Con características normales.
Paladar blando: Color rosado coral, translucidez de vasos, sin alteración
aparente.
Orofaringe: Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula única y
central. Ligeramente eritematosa.
Lengua: Normoglosia, color rosado coral, buena irrigación, saburra en dos
tercios posterior ventral.
Piso de Boca: Depresible, buena irrigación, carúnculas sublinguales
permeables.
Gíngiva: Ligeramente eritematosa en región posterior inferior derecho e
izquierdo, puntillado notorio, sangrado leve en encía adherida.
Encía libre : Color rosado coral, forma festoneada, contorno alterado.
Encía adherida: de color rosado coral, sangrante, de contorno regular.
Saliva : Fluida, cantidad normal, transparente.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
IV.1.2.3 DIENTES (SIGNOS Y SINTOMAS)
Dentición temporal
ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA
ARCADA SUPERIOR
HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA
Pza. 51
Pieza de tamaño normal, de color amarillento hacia la cara vestibular y un blanco amarillento hacia la cara palatina. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial y distal de coloración parda; con fondo de piso blando de la cavidad.
Pza. 52
Pieza de tamaño normal, de color amarillento con presencia de mancha opaca blanquecina en cara vestibular, y un blanco amarillento hacia la cara palatina. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial de coloración parda; con fondo de piso blando de la cavidad.
Pzas. 54
Presencia de manchas opacas blanquecinas en cúspides y caras vestibulares. Surcos y fosas profundas.
Pza.55
Presencia de pigmentación marrón oscuro en surco oclusal de aproximadamente 2 mm. Surcos y fosas profundas a nivel oclusal.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA
Pza. 61
Pieza de tamaño normal, de color amarillento hacia la cara vestibular y palatina. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial y distal de coloración parda; con fondo de piso blando de la cavidad.
Pza. 22
Pieza de tamaño normal, de color amarillento con presencia de mancha opaca blanquecina en cara vestibular. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial de coloración parda; con fondo de piso blando.
Pzas. 6.3 y 64
Presencia de manchas opacas blanquecinas en cúspides y caras vestibulares. Surcos y fosas profundas en pieza 64. Pza. 6.5
Pieza de forma cuadrangular, con presencia de pigmentación marrón oscuro en surco ocluso disto - palatino de aproximadamente 1 mm. Surcos y fosas profundas a nivel oclusal.
ARCADA INFERIOR
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA
Pza. 74
Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 75% de la corona dentaria en superficie mesio – ocluso – disto vestibular (MODV), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con compromiso pulpar.
Pza. 75
Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 50% de la corona dentaria en superficie disto – ocluso – lingual (DOL), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con compromiso pulpar.
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
Pza. 84
Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 75% de la corona dentaria, en superficie mesio – ocluso – disto vestibular (MODV), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con aparente compromiso pulpar.
Pza. 85
Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 50% de la corona dentaria, en superficie disto – ocluso – lingual (DOL), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con aparente compromiso pulpar.
IV.2. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN
IV.2. 1. Tipo de dentición:
Temporal ( ) Permanente Joven ( ) Mixta ( X )
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
DENTICIÓN TEMPORAL:
Tipo de Arco: Según Clasificación de
BAUME:
Arco Superior : Baume II
Arco Inferior : -
Planos terminales:
PTD: Escalón mesial
PTI: Escalón mesial
Relación Canina:
RCD: Clase III
RCI: Clase I
DENTICIÓN MIXTA/PERMANENTE:
Relación molar ANGLE:
RMD: NR
RMI: NR
Relación Canina:
RCD: -
RCI: -
IV.2. 2. Relaciones Intermaxilares:
Arco superior: Forma ovalada Arco inferior: Forma ovalada
Relación Incisal:
Overbite: 5 % Overjet: 1.5 mm
Línea Media:
Conservada ( ) Desviada: Derecha (X ) Izquierda ( ) NR: ( )
DIAGNÓSTICO INTEGRAL DE LA DENTICIÓN PRIMARIA:
REGULAR – Posible CLASE III
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
V. FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO
INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON)
DE ENTRADA
BAJO (No) MODERADO (No) ALTO (Sí)
0.0 a 0.5 0.6 a 1.5 1.6 a 3.0
IHO = 2,50 ( MALO)
ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA O`LEARY
DE ENTRADA
Escalas: 0 – 20 % = riesgo bajo 21 – 30 % = riesgo moderado
31 – a más = riesgo alto = 100 %
SUPERIOR INFERIOR TI TM X
M (v) I (v) M (v) M (l) I (v) M (l)
55 51 65 75 31 85 2 4
3 2 2 3 2 3 4 11 2,50
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
ODONTOGRAMA
DE ENTRADA
CE FP MB
CD Hp
CE Hp
CE Hp
CD Hp
FP MB
CE
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
NP RR RR RR
CODIFICACIÓN (MINSA) 1.1Caries: En rojo dibujar la lesión cariosa. 1.2 Corona definitiva: Circunferencia azul. 1.3 Corona temporal: Circunferencia rojo. 1.4 Diastema: Paréntesis invertido color azul. 1.5. Diente ausente: Aspa color azul pieza ausente 1.6 Diente discrómico: DIS en color azul en recuadro. 1.7 Diente ectópico: E en azul en el recuadro 1.8 Diente en clavija:Triángulo azul sobre el número 1.9 Diente extruído Flecha azul hacia plano oclusal 1.10 Diente intruído: Flecha vertical azul hacia ápice 1.11 Fractura: línea recta roja sobre fractura c/ó raíz 1.12Geminación/fusión: Dos circunferencias intercept 1.13 Giroversión: Flecha curva de color azul.
1.14Impactación I en mayúscula azul en recuadro 1.15Macrodoncia: Letras MAC en el recuadro 1.16 Microdoncia MIC en el recuadro 1.17 Migración. Flecha azul recta horizontal 1.18 Movilidad: Letra M en azul más número arábigo que representa el grado de movilidad 1.19 Remanente radicular. RR mayúscula color rojo 1.20 RESTAURACIÖN (Dibujar) Amalgama= AM Resina = R Ionómero de V = IV Incrustación metálica=IM incrustación estética=IE 1.21Restaurac.temp.=Contorno de restaurac. en rojo 1.22Supernumerario: S en azul en circunferencia 1.23 Transposición: flechas curvas en azul 1.24 Tratamiento pulpar: línea recta vertical de color azul TC=tratamiento de conductos PC=Pulpectomía PP= Pulpotomía
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 4I 31 32 33 34 35 36 37 38
I I
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
EXÁMENENES COMPLEMENTARIOS
VI. EXAMEN RADIOGRAFICO
02 radiografías Periapicales Pzas 74- 75 y 84-85 .
01 radiografía oclusal superior
01 radiografía oclusal inferior
VII. ANÁLISIS FOTOGRAFÍCO (6)
1. Vista frontal de la cara
1. Vista perfil de la cara
2. Vista de 45° de la cara
3. Vista de sonrisa
4. Vista de mordida oclusal
5. Vista oclusal de arcada superior
6. Vista oclusal de arcada inferior
VIII. TOMA Y ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO
IX. ANÁLISIS DIETÈTICO
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
VI. EXAMEN RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
Pza: 74
IRL a nivel oclusal, furca y tercio cervical de las raíces de la pieza
dentaria, compatible con caries dental profunda con compromiso
pulpar y furca.
Pza: 75
IRL a nivel oclusal con compromiso de esmalte, dentina y pulpa,
compatible con lesión cariosa profunda y compromiso de pulpa
dental. Presencia de rizólisis radicular marcada.
Pza: 84
IRL a nivel oclusal, con destrucción coronaria, con compromiso
de pulpa compatible con lesión cariosa profunda; raíz mesial y
distal con rizólisis marcada, con IRL a nivel apical compatible con
lesión periapical.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Pza: 85
IRL a nivel oclusal, con destrucción coronaria y compromiso de
esmalte, dentina y pulpa compatible con lesión cariosa profunda y
compromiso de pulpa dental.
RADIOGRAFIA OCLUSAL SUPERIOR
Análisis:
Pza: 5.1 IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial y distal de la
corona. Presencia de pieza permanente 11. Rizólisis de los 2/3 apicales de la raíz.
IRL a nivel apical compatible con Rizólisis atípica de la Pza. 51.
Pza: 5.2 IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial de la corona.
Presencia de pieza permanente 12. Con inicio de la rizólisis de 1/3 apical de la raíz.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Pza: 6.1: IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial y distal de la
corona. Presencia de pieza permanente 21. Rizólisis de los 1/3 apical de la raíz. Raíz
única y dilacerada hacia mesial. Presencia de pieza permanente 21.
Pza: 6.2: IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial de la corona.
Presencia de pieza permanente 22. Sin manifestaciones radiográficas de rizólisis de
la raíz.
RADIOGRAFIA OCLUSAL INFERIOR
Análisis:
Pza: 3.1 Pieza permanente con proceso de cierre de los 2/3 apicales de la raíz.
Pza: 7.2 Presencia de pieza permanente 3.2. Rizólisis de 1/3 apical de la raíz.
Pza: 7.3 Presencia de pieza permanente 3.3. Rizólisis de 1/3 apical de la raíz.
Pza: 4.1 Pieza permanente con proceso de cierre de los 2/3 apicales de la raíz.
Pza: 8.2 Presencia de pieza permanente 42. Rizólisis completa de la raíz de pieza 82.
Pza: 8.3 Presencia de pieza permanente 4.3. Rizólisis de 1/3 apical de la raíz.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
VII. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
FOTOGRAFÍA FRONTAL
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍA DE FRENTE:
Paciente de tez trigueña, textura lisa y cara de forma ovalada.
Sin aparente facies características.
Frente amplia.
Cabello largo, marrón claro, delgado, lisótrico, de buena implantación.
Cejas pobladas y simétricas.
Ojos alargados horizontalmente, esclerótica blanca y pupila de color
marrón oscuro.
Nariz centrada y pequeña.
Labios simétricos gruesos.
Hay simetría bilateral facial.
Tejido celular subcutáneo adecuadamente distribuido.
ANÁLISIS DE LA LINEA MEDIA:
Al trazar una línea a partir del centro de la Glabela, se divide a la cara en dos
mitades, apreciando que el paciente guarda simetría en ambas hemicaras.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
FOTOGRAFÍA DE PERFIL
1/3
2/3
1/3
1/3
1/3
41%
59%
>10°
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍA DE PERFIL:
Perfil recto, mentón redondeado.
Cejas pobladas, cabello lisótrico de buena implantación.
Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara
Presenta competencia labial.
Cuello cilíndrico
Nariz pequeña y simétrica.
ANÁLISIS TRADICIONAL DE LOS TRES TERCIOS:
Al trazar las líneas horizontales a nivel de los puntos craneométricos: Trichion,
Glabela, Subnasal y Mentoniano; se observa una simetría entre los tres tercios
superior, medio e inferior.
ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES:
Se realizaron los trazos horizontales a nivel del punto Nasion, Subnasal y
mentoniano; comparando el tercio superior con el inferior; los cuales representan
el 42% y 58% respectivamente.
ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR:
Se realizaron los trazos horizontales a nivel del tercio inferior, tomando como
referencias el punto craneométrico subnasal, el límite inferior del labio superior,
el límite superior del labio inferior y el punto mentoniano; el tercio superior
representa 1/3 parte, mientras que el tercio inferior es el doble del anterior
representando las 2/3 partes. Significando que el paciente se encuentra dentro de
los valores normales.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
FOTOGRAFÍA DE VISTA
DE 45° DE LA CARA
FOTOGRAFÍA DE VISTA
DE SONRISA
VIII. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Tejidos blandos
Encía libre de coloración rosada, con irregularidades en el festoneado gingival.
Encía adherida de coloración normal, con hemorragia leve.
Frenillo labial superior de inserción adecuada. Frenillos laterales superiores e
inferiores de correcta inserción.
Tejidos duros
Dentición temporal superior y dentición mixta inferior, con erupción de piezas 31 y
41; Pza. 36 en proceso de erupción.
Pieza 51, 52, 61 y 62 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal con aparente
compromiso de esmalte y dentina, presentan hipoplasia parcial.
Pieza 63 y 64 con presencia de pigmentación blanquecina.
Presencia de remanentes radiculares piezas 74, 75 y 84.
Oclusión
Presencia de diastemas entre incisivos centrales y laterales, producto de las
lesiones cariosas.
FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Tejidos Blandos
Encías de coloración rosada, Alteraciones en color y textura.
Adecuada cantidad de encía adherida.
Frenillo lateral de inserción normal.
Tejidos Duros
Presencia de remanente radicular pieza 84.
Pieza 51, 52, 61 y 62 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal con aparente
compromiso de esmalte y dentina, presentan hipoplasia parcial.
Pieza 53, 54 y 55 con presencia de pigmentación blanquecina.
Oclusión
Relación canina derecha clase III
Escalón terminal mesial. Over Bite de 5% y Over jet de 1.5 mm.
FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA
Tejidos Blandos
Encías de coloración rosada, presencia de inflamación gingival generalizada y
presencia de hemorragia leve en mucosa gingival.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Tejidos Duros
Pieza 51, 52, 61 y 62 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal con aparente
compromiso de esmalte y dentina, presentan hipoplasia parcial.
Pieza 64 y 65 con presencia de pigmentación blanquecina en vestibular.
Presencia de remanente radicular piezas 74.
Giro versión leve en piezas anteroinferiores.
Oclusión
Relación canina izquierda clase I
Escalón terminal mesial. Over Bite de 5% y Over jet de 1.5 mm.
FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA SUPERIOR
Tejidos blandos
Encías de color rosa coral, ligeramente eritematosa.
Presencia de rugas palatinas prominentes y bóveda palatina profunda.
Línea de rafe medio notoria y simétrica
Bordes de la papila incisiva sin alteraciones
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Tejidos duros
Pieza 51, 52 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal, y piezas 61 y 62 en
mesial con aparente compromiso de esmalte y dentina. Presencia de
hipomineralización. En piezas 51, 52, 61 y 62.
Pieza 55 y 65 con presencia de lesión cariosa a nivel oclusal en surcos dentarios con
aparente compromiso de esmalte dental.
Forma de arcada
Arcada de forma ovoide y simétrica. Sin presencia de alteraciones.
FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA INFERIOR
Tejidos blandos
Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones
Piso de boca de buena irrigación
Tejidos duros
Presencia de remanentes radiculares piezas 74, 75 y 84.
Pza. 85 con destrucción coronaria en ocluso disto lingual, con compromiso de
esmalte, dentina y pulpa producto de caries dental.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
Forma de arcada
Arcada de forma ovoide y simétrica. Sin presencia de alteraciones.
IX. TOMA Y ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO
INFORME DE MODELO DE ESTUDIO
FORMA
ARCADA SUPERIOR INFERIOR
SIMETRÍA Simétrico Simétrico PALADAR Adecuada Adecuada
D I
E
N
T
E S
FORMA Incisivos: Cuad. Caninos: Pent. Molares: Cuad.
Incisivos: Rec. Caninos: Pent. Molares: Cuad.
TAMAÑO Medianos Medianos N°
PRESENTES Temporales: 10 Temporales : 10 AUSENTES 0 0
P O S I C I Ó N
SUPRAVERSIÓN 0 0 INFRAVERSIÓN 0 0 LABIOVERSIÓN 51 y 61 0 LINGUOVERSIÓN - 31, 41 MESIOVERSIÓN 0 0 DISTOVERSIÓN 0 0 TORSIOVERSIÓN 0 0
APIÑAMIENTO 0 31, 41, 72, 73, 82 y 83
DIASTEMAS 0 0 ESPACIOS
PRIMATE 0 0 DESARROLLO 0 0
CLASIFICACIÓN
BAUME ( I-II ) II - ANGLE ( I-II-III) NR NR
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
VISTA OCLUSAL
VISTA LATERAL DERECHA VISTA LATERAL IZQUIERDA
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
ARCADA SUPERIOR
ARCADA INFERIOR
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
X. ANÁLISIS DIETÉTICO
FICHA DIETÉTICA
Alimento Hora 1° Día 2° Día 3° Día 4° Día
Desayuno 8:00
a.m.
1 taza de te
c/ azúcar+ 1
pan c/
jamonada
1 taza de leche
+ 1 pan
mantequilla
1 Taza de café
c/ azúcar
1 taza de
quacker c/
azúcar + 1 pan
con huevo
Extras 10:30
p.m..
Galleta +
frugos Wafer
Pan con palta +
manzana
Mandarina +
galleta
Almuerzo 2:00
p.m.
Arroz con
pollo + agua
mineral
Arroz + ají de
gallina
Tallarín rojo +
limonada c/
azúcar
Arroz c/lentejas
+ agua mineral
Extras 5:00
p.m. chicle keke chupetín
Galleta de
chocolate +
chicle
Cena 8:00
p.m.
Leche
c/azúcar +
galleta soda
Arroz+ ají de
gallina Pan con palta +
avena c/ azúcar Pan c/queso +
quacker c/azúcar
Extras 9:00
pm
________ _________ _________ __________
Total Final 4 3 4 4
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
ANÁLISIS DIETÉTICO
Alimento
(forma) 1°Día 2°Día 3° Día 4° Día
Total
Diario
Sólidos Galleta(*)
chicle Wafer
keke chupetín
Galleta.
Galleta de
chocolate(*)
+ chicle(*)
8
Líquidos
1 taza de te
c/ azúcar
frugos(*)
Leche
c/azúcar
1 taza de
leche
1 Taza de
café c/
azúcar
limonada c/
azúcar
avena c/
azúcar
1 taza de
quacker c/
azúcar
quacker
c/azúcar
7
Total
(S + L) 4 3 4 4
Total
Final
15
Total S + L = 15÷ 4 = 3,75
PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 3,75
MODERADO
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
CONSEJO DIETETICO
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la paciente Perea
Nuñes Dayesca, sugerimos incrementar el consumo de frutas
frescas y yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el
consumo de alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas
principales. Evitar el consumo de jugos artificiales, y reemplazarlos
por jugos naturales con poco o nada de azúcar, también se
recomienda la disminución de dulces y galletas, optando por el
consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries
en su niña.
Se aconseja el cepillado tres veces al día, después de ingerir alimentos, con el objetivo de evitar la caries dental.
OPERADOR V°B° DEL DOCENTE
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
DETERMINACIÓN DEL RIESGO
ESTOMATOLÓGICO
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
XI) DETERMINACIÓN DEL RIESGO
ESTOMATOLÓGICO AÑO 2012
FACTOR I:
07 Lesiones cariosas RIESGO ALTO
03 remanentes radiculares
Fosas y fisuras profundas susceptibles a caries dental
FACTOR II:
IHO Green y Vermillon= 2,50 RIESGO ALTO
IHO O´leary = 100 %
FACTOR III:
3,75 Exposiciones promedio RIESGO MODERADO
a azúcares extrínsecos
PACIENTE CON RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
DIAGNÓSTICO
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
XII) DIAGNÓSTICO
XII.1. Diagnóstico general
Paciente de sexo femenino de 6 años y 2 meses con aparente buen estado de
salud general.
SOPLO CARDIACO sin control.
Aparentemente con riesgo para el tratamiento odontológico, desde el punto de
vista sistémico, debido a los antecedentes de enfermedades o patologías
aparentes en el examen clínico.
XII.2. Diagnóstico estomatológico
1. Riesgo Estomatológico:
Riesgo Alto.
2. Tejidos Blandos:
Presenta gingivitis moderada generalizada asociada a placa bacteriana.
3. Tejidos Duros:
Surcos profundos sanos pzas 54 y 55 Rizólisis atípica Pza. 51, con IRL a nivel apical. Caries Dental:
i. Lesiones cariosas reversibles: Manchas blancas, piezas 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64
(v y o). ii. Lesiones cariosas irreversibles moderadas: Piezas 51 (m y d), 52 (v), 55 (o), 61 (m y
d), 62 (m y v) y 65 (o). iii. Lesiones cariosas irreversibles profundas:
Con lesión pulpar irreversible: Pieza 85 Con Necrosis y compromiso ápice-furca: Piezas 74, 75 y 84. Remanente radicular: Piezas 74, 75 y 84.
4. Oclusión: Pronóstico Regular- Posible Oclusión Clase III
A pesar de: Arco Baume tipo II sup. Mordida Bis a Bis, Relación canina izquierda clase I y derecha clase III.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
XIII) PRONÓSTICO
La paciente es EXTROVERTIDA, ANSIOSA, SOBREPROTEGIDA, esperemos
que con el pasar de las citas siga colaborando con mayor énfasis y confíe más en su
operadora.
Con la ayuda de madre en casa, y la motivación para el aumento de su higiene oral
se espera corregir la ingesta elevada de bebidas azucaradas, golosinas y con ello los
azúcares extrínsecos. Con la fisioterapia y gracias a que la madre de Dayesca ha tomado
conciencia del estado de salud bucal de su hija, espera eliminar las acciones que van en
detrimento de la misma y acepta colaborar en lo que sea necesario, podemos concluir que
el tratamiento a seguir tiene un pronóstico FAVORABLE.
XIV) PLAN DE TRATAMIENTO
1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO
Profilaxis Extracciones dentales: Piezas 51, 74, 75 y 84
2. FASE PREVENTIVA
a) Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene
Educación y motivación para la salud oral al niño y a la madre: - Importancia de la salud bucal - Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental relacionar
con la placa y el consumo de azúcar.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
- Importancia del flúor
Aplicación de sellantes invasivos piezas 54 (o) y 64 (o). Fluorización con Flúor barniz (Flúor Protector 1%) Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54
(v y o), 61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) con frecuencia de 1 vez por semana durante 4 semanas y reevaluación para determinar el tipo de flúor para el mantenimiento.
b) Fisioterapia Oral
Técnica de cepillado Bass modificado. Profilaxis
c) Asesoramiento Dietético
Realizar análisis y consejo dietético
d) Ortodoncia
Mantenedor de espacio removible. 3. FASE CORRECTIVA
a) Restauraciones con resina compuesta fotocurable: Piezas: 55 (o), 65 (o), 51
(m y d), 61 (m y d), 61 (m, v y d) y 62 (m, v y d).
b) Pulpectomía: Pieza 85
c) Corona metálica: Pieza 85
4. FASE DE MANTENIMIENTO
Controles periódicos cada 3 meses. Controles en Ortodoncia.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
XV) CRONOGRAMA DE CITAS
1° CITA
Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary Fisioterapia oral: Técnica de cepillado Bass modificado.
2° CITA
Fisioterapia oral: Reforzamiento de la técnica de cepillado Asesoramiento dietético Profilaxis Adecuación del medio, exodoncias de piezas 74 y 75
3° CITA
IHO Toma de modelo de arcada inferior para confección de mantenedor
de espacio removible. Exodoncias de piezas 51 y 84 Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),
61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) 1° tratamiento. 4° CITA
IHO Aplicación de sellantes no invasivos piezas 54 (o) y 64 (o). Restauraciones con resina compuesta fotocurable Piezas: 55 (o), 65
(o), 51 (m y d), 61 (m y d), 61 (m, v y d) y 62 (m, v y d). Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),
61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) 2° tratamiento. 5° CITA
IHO Pulpectomía: Pieza 85 Rehabilitación con corona de metal Pieza: 85 Instalación de mantenedor de espacio removible Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),
61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) 3° tratamiento. 6° CITA
IHO Restauraciones con resina compuesta fotocurable Piezas: 55 (o), 65
(o), 75 (o y v) y 85 (o y v). Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),
61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) 4° tratamiento.
HC No: 27127/ Cont. -
Paciente: Dayesca Perea Nuñes
Edad: 6 años y 2 meses
Operador: Torres Arévalo Lizeth
XVI) CONTROL POST TRATAMIENTO:
ODONTOGRAMA DE SALIDA
ANEXO 01:
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
CODIFICACIÓN (MINSA) 1.1Caries: En rojo dibujar la lesión cariosa. 1.2 Corona definitiva: Circunferencia azul. 1.3 Corona temporal: Circunferencia rojo. 1.4 Diastema: Paréntesis invertido color azul. 1.5. Diente ausente: Aspa color azul pieza ausente 1.6 Diente discrómico: DIS en color azul en recuadro. 1.7 Diente ectópico: E en azul en el recuadro 1.8 Diente en clavija:Triángulo azul sobre el número 1.9 Diente extruído Flecha azul hacia plano oclusal 1.10 Diente intruído: Flecha vertical azul hacia ápice 1.11 Fractura: línea recta roja sobre fractura c/ó raíz 1.12Geminación/fusión: Dos circunferencias intercept 1.13 Giroversión: Flecha curva de color azul.
1.14Impactación I en mayúscula azul en recuadro 1.15Macrodoncia: Letras MAC en el recuadro 1.16 Microdoncia MIC en el recuadro 1.17 Migración. Flecha azul recta horizontal 1.18 Movilidad: Letra M en azul más número arábigo que representa el grado de movilidad 1.19 Remanente radicular. RR mayúscula color rojo 1.20 RESTAURACIÖN (Dibujar) Amalgama= AM Resina = R Ionómero de V = IV Incrustación metálica=IM incrustación estética=IE 1.21Restaurac.temp.=Contorno de restaurac. en rojo 1.22Supernumerario: S en azul en circunferencia 1.23 Transposición: flechas curvas en azul 1.24 Tratamiento pulpar: línea recta vertical de color azul TC=tratamiento de conductos PC=Pulpectomía PP= Pulpotomía
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