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Prevención del hepatocarcinomaPrevención del hepatocarcinoma
Indicaciones de trasplante hepáticoIndicaciones de trasplante hepático
XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva
Director: Dr. Carlos Casanova
Antonio GonzálezServicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria
COMTF, 5 de abril de 2006
Documento de Consenso Documento de Consenso de Indicaciones de THde Indicaciones de TH
Asociación Española Asociación Española para el Estudio del para el Estudio del
HígadoHígadoMadrid, 22 de febrero de 2002
TRASPLANTE HEPATICOESPAÑA
AÑOS
14 5 45 50
123
170
313
412468 495
614
698 700790
899960954 972
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1
Realidad del trasplante hepático en España
Nº TH en año 200Nº TH en año 20011: 9: 97272 ( (86818681 desde 1984) desde 1984)
Tasa de trasplante: 24Tasa de trasplante: 24,5,5 pmp pmp
10-12% de los TH realizados en el mundo10-12% de los TH realizados en el mundo
SupervivenciaSupervivencia del paciente: del paciente: – 79%, al primer año79%, al primer año– 67% al 5º año67% al 5º año– 58% al 10º año.58% al 10º año.
Retos del trasplanteLISTA DE ESPERA
11803803 nuevas inclusiones en lista de espera en año 200 nuevas inclusiones en lista de espera en año 20011
Tasa de inclusión: 43,9 pmp (15,4-77,1 pmp)Tasa de inclusión: 43,9 pmp (15,4-77,1 pmp)
Aumento de inclusiones en LE muy superior a los Aumento de inclusiones en LE muy superior a los donantes disponibles:donantes disponibles:– Media (mediana) de dias en LE: 165.5 (107)Media (mediana) de dias en LE: 165.5 (107)– Exitus en LEExitus en LE: 9%: 9%– Mayor deterioro clínico en el momento del THMayor deterioro clínico en el momento del TH
Probabilidad anual de THProbabilidad anual de TH: 55% (43%-81%): 55% (43%-81%)
692 743
971 1031 1164
1284 1456
468 495 614
698 700 790
899
224 248 357 333
464 494 557 638
1610 1740
412
960 954
226
650 786
120 119 159 218 216 297 289 354 404 546
0
300
600
900
1200
1500
1800
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
PACIENTES EN L.ESPERA TRASPLANTES DIFERENCIA L.E.-T.X. FINAL L.E.
Figura 2. EVOLUCIÓN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE HEPÁTICO
El TH está indicado en aquellas El TH está indicado en aquellas enfermedades hepáticas en las que:enfermedades hepáticas en las que:– No sean posible o hayan fracasado otras No sean posible o hayan fracasado otras
medidas terapeúticasmedidas terapeúticas– La supervivencia esperada al año sea inferior La supervivencia esperada al año sea inferior
a la que se conseguiría con el THa la que se conseguiría con el TH– No contraindicaciones absolutas al TH No contraindicaciones absolutas al TH
¿Cuándo debe considerarse el trasplante hepático?
Indicaciones generales de TH¿cuándo remitir al paciente?
Tras valorar el tipo de complicaciones presentadas, el Tras valorar el tipo de complicaciones presentadas, el pronóstico estimado y la calidad de vidapronóstico estimado y la calidad de vida
Precozmente, para optimizar el momento de realización Precozmente, para optimizar el momento de realización y los resultados del TH y los resultados del TH
Antes de la aparición de complicaciones graves Antes de la aparición de complicaciones graves (malnutrición, SHR, insuficiencia hepática avanzada)(malnutrición, SHR, insuficiencia hepática avanzada)
En los cirróticos en estadío B-C de Child-Pugh En los cirróticos en estadío B-C de Child-Pugh
Indicaciones generales de TH
Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática
Ascitis de difícil controlAscitis de difícil control
Síndrome hepatorrenalSíndrome hepatorrenal
Hemorragia digestiva por HTP no Hemorragia digestiva por HTP no controlable con otros métodoscontrolable con otros métodos
Peritonitis bacteriana espontáneaPeritonitis bacteriana espontánea
Carcinoma hepatocelular Carcinoma hepatocelular
Contraindicaciones al TH
AbsolutasAbsolutas– Situaciones que impiden técnicamente la Situaciones que impiden técnicamente la
realización del TH o disminuyen de forma realización del TH o disminuyen de forma muy importante la supervivenciamuy importante la supervivencia
RelativasRelativas– Situaciones que, por sí solas, no suponen Situaciones que, por sí solas, no suponen
una CI absoluta (pero sí pueden constituirla la una CI absoluta (pero sí pueden constituirla la suma de varias)suma de varias)
Contraindicaciones al TH por tumores
Angiosarcoma hepáticoAngiosarcoma hepático
ColangiocarcinomaColangiocarcinoma
Antecedentes de enf. maligna no hepática Antecedentes de enf. maligna no hepática no curada según criterio oncológico no curada según criterio oncológico (período libre de enfermedad mínimo de 2 (período libre de enfermedad mínimo de 2 años) años)
Contraindicaciones al THAbsolutasAbsolutas RelativasRelativas
Enf. Extrahepática - Enf. Extrahepática grave Enf. Extrahepática grave o invalidante no reversible o invalidante no reversible con el THcon el TH- Sd H-Pulmonar pO2 <50 Sd H-Pulmonar pO2 <50 mm Hgmm Hg- Hipert. Pulmonar grave Hipert. Pulmonar grave (PAP media >45 mm Hg)(PAP media >45 mm Hg)
-Insufic. Renal Insufic. Renal crónica avanzadacrónica avanzada-(TH-Renal si (TH-Renal si creatinina > 1.7-2 creatinina > 1.7-2 mg/dl)mg/dl)
InfeccionesInfecciones - Infección activa grave Infección activa grave extrahepáticaextrahepática- Enf por VIH activa no Enf por VIH activa no controladacontrolada
-PBE o colangitis con PBE o colangitis con <48 h de tratº<48 h de tratº- Portador VIHPortador VIH
Contraindicaciones al THAbsolutasAbsolutas RelativasRelativas
Edad - >65 años- >65 años
C. TécnicasC. Técnicas - Trombosis extensa del eje - Trombosis extensa del eje espleno-mesentéricoespleno-mesentérico
Sociales Sociales - Adicción activa a drogas o Adicción activa a drogas o alcoholalcohol- Ausencia de apoyo Ausencia de apoyo familiar y socialfamiliar y social- Incapacidad para Incapacidad para comprender y seguir el tratºcomprender y seguir el tratº
Evolución de las indicaciones de TH en España
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1988-90 1991-93 1994-96 1997-99
Metab
CHC
Cirrosis
Colest
IHAG
Cirrosis alcohólica
La abstinencia es el tratº más efectivoLa abstinencia es el tratº más efectivoNo existen métodos capaces de predecir No existen métodos capaces de predecir qué pacientes van a tener una respuesta qué pacientes van a tener una respuesta clínica favorable a la abstinenciaclínica favorable a la abstinenciaIndicación frecuente de TH: Indicación frecuente de TH: ~30%~30%Supervivencia post-TH a los 5 años >70%Supervivencia post-TH a los 5 años >70%Recidiva alcohólica en 20-50% aunque no Recidiva alcohólica en 20-50% aunque no suele ser causa de pérdida del injertosuele ser causa de pérdida del injerto
Cirrosis alcohólicaCirrosis alcohólica
El TH es una alternativa terapéutica muy eficaz El TH es una alternativa terapéutica muy eficaz en ptes seleccionados que no mejoren con la en ptes seleccionados que no mejoren con la abstinencia etílicaabstinencia etílicaSe recomienda exigir un Se recomienda exigir un período de abstinencia período de abstinencia de 6 mesesde 6 meses antes de inclusión en LE antes de inclusión en LEUn informe psiquiátrico favorable y un apoyo Un informe psiquiátrico favorable y un apoyo social/familiar son importantes social/familiar son importantes La evaluación pre-TH debe incluir el estudio de La evaluación pre-TH debe incluir el estudio de enf. asociadas (corazón, páncreas, SN)enf. asociadas (corazón, páncreas, SN)No consenso sobre la indicación de TH en No consenso sobre la indicación de TH en hepatitis alcohólica gravehepatitis alcohólica grave
Cirrosis VHBCirrosis VHB
8-10% de las indicaciones de TH en España8-10% de las indicaciones de TH en EspañaActualmente, una indicación aceptada de TH Actualmente, una indicación aceptada de TH Los pacientes con cirrosis VHB deben ser Los pacientes con cirrosis VHB deben ser ADN-ADN-VHB sérico negativoVHB sérico negativo (por técnicas cuantitativas) (por técnicas cuantitativas) en el momento del THen el momento del THLamivudina consigue la negativización del ADN-Lamivudina consigue la negativización del ADN-VHB sérico en la mayoría de los candidatos con VHB sérico en la mayoría de los candidatos con replicación viral activareplicación viral activaResistencia a lamivudina en 30-40% a partir del Resistencia a lamivudina en 30-40% a partir del 6º mes6º mes
Cirrosis VHCCirrosis VHC
30-40% de los TH (CHC en 30-40% de los TH (CHC en ~20%)~20%)
Reinfección universal post-TH:Reinfección universal post-TH:– Cirrosis en Cirrosis en ~~25% de los ptes a los 5 años25% de los ptes a los 5 años– Formas colestásicas graves en 5-10%Formas colestásicas graves en 5-10%
Hasta el momento no se ha demostrado una Hasta el momento no se ha demostrado una menor supervivencia del TH por VHCmenor supervivencia del TH por VHC
No se dispone de pautas de profilaxis ni de No se dispone de pautas de profilaxis ni de tratamiento eficaces de la hepatitis C post-THtratamiento eficaces de la hepatitis C post-TH
Tratamiento antiviral postrasplante: complejo Tratamiento antiviral postrasplante: complejo pero viable y con posibilidades reales de éxitopero viable y con posibilidades reales de éxito
Cirrosis VHCCirrosis VHC
La cirrosis VHC sigue siendo una La cirrosis VHC sigue siendo una indicación aceptable de TH en nuestro indicación aceptable de TH en nuestro medio, al menos a corto-medio plazo medio, al menos a corto-medio plazo
Ni el genotipo ni la carga viral pre-TH Ni el genotipo ni la carga viral pre-TH deben influir la decisión de incluir al deben influir la decisión de incluir al paciente en lista de esperapaciente en lista de espera
Es importante descartar la presencia de Es importante descartar la presencia de CHC en los candidatos a THCHC en los candidatos a TH
Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune
~~2% de las indicaciones de TH en España2% de las indicaciones de TH en EspañaSupervivencia pte a los 5 años >90%Supervivencia pte a los 5 años >90%Recidiva en 30-40%Recidiva en 30-40%– No impacto sobre supervivencia a corto-medio plazoNo impacto sobre supervivencia a corto-medio plazo– en relación con IMS de mantenimiento bajaen relación con IMS de mantenimiento baja
Indicaciones de TH:Indicaciones de TH:– H. autoinmune grave sin respuesta al tratº IMSH. autoinmune grave sin respuesta al tratº IMS– Insufic. hepática progresiva o HTP intratable a pesar Insufic. hepática progresiva o HTP intratable a pesar
de respuesta bioquímica aparentede respuesta bioquímica aparente– H. autoinmune que debuta como H. autoinmune que debuta como IHAGIHAG sin respuesta sin respuesta
al tratº IMSal tratº IMS
Cirrosis biliar primaria
5% de las indicaciones de TH en España5% de las indicaciones de TH en EspañaResultados excelentes post-TH:Resultados excelentes post-TH:– Superv 1º año: 85-90%Superv 1º año: 85-90%– Superv 5º año: 70-80%Superv 5º año: 70-80%
La recidiva post-TH existe pero tiene escaso La recidiva post-TH existe pero tiene escaso impacto clínico a medio plazoimpacto clínico a medio plazoIndicaciones de TH:Indicaciones de TH:– Bilirrubina sérica >6 mg/dlBilirrubina sérica >6 mg/dl– Prurito y astenia invalidantesPrurito y astenia invalidantes– Osteopenia graveOsteopenia grave
Colangitis esclerosante primaria ResultadosResultados– Superv post-TH: >80% al 5º año y 70% al 10º añoSuperv post-TH: >80% al 5º año y 70% al 10º año– Buena calidad de vidaBuena calidad de vida
El tiempo óptimo de realización del TH no está bien El tiempo óptimo de realización del TH no está bien establecido, recomendándose la remisión precozestablecido, recomendándose la remisión precozIndicaciones de TH:Indicaciones de TH:– Bilirrubina sérica >6-10 mg/dlBilirrubina sérica >6-10 mg/dl– Prurito intratable, osteodistrofia grave, malnutrición grave, Prurito intratable, osteodistrofia grave, malnutrición grave,
astenia invalidanteastenia invalidante– Colangitis de repeticiónColangitis de repetición
Descartar la presencia de colangiocarcinoma antes del Descartar la presencia de colangiocarcinoma antes del TH (reduce la supervivencia)TH (reduce la supervivencia)En los pacientes con C.U. asociada, descartar Ca de En los pacientes con C.U. asociada, descartar Ca de colon antes y después del TH colon antes y después del TH
Carcinoma Hepatocelular 14% de las indicaciones de TH en España14% de las indicaciones de TH en España
Supervivencia a los 5 años de 75% y recidiva Supervivencia a los 5 años de 75% y recidiva baja (10%) en pacientes bien seleccionadosbaja (10%) en pacientes bien seleccionados
Criterios aceptados de TH:Criterios aceptados de TH:– Tumor único Tumor único ≤5 cm o≤5 cm o– ≤≤3 3 nódulos de diámetro nódulos de diámetro ≤3 cm≤3 cm
Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:– Extensión extrahepáticaExtensión extrahepática– Tumores multicéntricosTumores multicéntricos– Invasión vascular macroscópica Invasión vascular macroscópica
Carcinoma Hepatocelular (2)
Criterios expandidos (UCSF)Criterios expandidos (UCSF)– Tumor único Tumor único ≤ 6.5 cm o≤ 6.5 cm o– ≤≤3 3 nódulos, c/u nódulos, c/u ≤ 4.5 cm (total ≤ 8 cm)≤ 4.5 cm (total ≤ 8 cm)– Supervivencia similar a criterios clásicos:Supervivencia similar a criterios clásicos:
• 90% al año90% al año• 75% a los 5 años 75% a los 5 años
– Se deben confirmar en más estudiosSe deben confirmar en más estudios– Riesgo de aumentar porcentaje de CHC como Riesgo de aumentar porcentaje de CHC como
receptores de THreceptores de THYao. Hepatology 2001; 33: 1394-403
Colangiocarcinoma
0,7% de las indicaciones de TH en 0,7% de las indicaciones de TH en EspañaEspaña
Supervivencia post-TH a los 5 años de Supervivencia post-TH a los 5 años de 25% con tasas de recidiva muy altas, 25% con tasas de recidiva muy altas, incluso en tumores pequeñosincluso en tumores pequeños
No es una indicación aceptable de THNo es una indicación aceptable de TH
Síndrome de Budd-Chiari
0,5% de las indicaciones de TH en España 0,5% de las indicaciones de TH en España Superv pte a los 5 años post-TH: Superv pte a los 5 años post-TH: ~~65%65%Riesgo de recidiva del proceso Riesgo de recidiva del proceso Indicaciones:Indicaciones:– Insuficiencia hepática aguda graveInsuficiencia hepática aguda grave– Cirrosis descompensadaCirrosis descompensada– Cuando la cirugía derivativa/TIPS han fracasadoCuando la cirugía derivativa/TIPS han fracasado
El SBC es controlado mejor en centros que El SBC es controlado mejor en centros que dispongan de las 4 modalidades terapéuticas: dispongan de las 4 modalidades terapéuticas: cirugía derivativa, trasplante, TIPS y radiología cirugía derivativa, trasplante, TIPS y radiología vascular vascular
Insuficiencia hepática aguda grave
6% de los TH realizados en España 6% de los TH realizados en España Superv pte inferior a otras indicaciones: 60% al 1º Superv pte inferior a otras indicaciones: 60% al 1º año y 46% al 10º año (ONT) por: año y 46% al 10º año (ONT) por: – Desarrollo rápido de edema cerebral y FMODesarrollo rápido de edema cerebral y FMO– Trasplante urgente (donantes marginales, grupo Trasplante urgente (donantes marginales, grupo
incompatible)incompatible)
Todo paciente con un proceso hepático agudo que Todo paciente con un proceso hepático agudo que presente presente I. Quick <50%I. Quick <50% y/o y/o encefalopatíaencefalopatía debe ser debe ser remitido a un centro de THremitido a un centro de THDebe evitarse la administración de: sedantes, Debe evitarse la administración de: sedantes, fármacos hepatotóxicos y plasma de forma fármacos hepatotóxicos y plasma de forma profiláctica profiláctica
Criterios del King’s CollegeParacetamolParacetamol– pH <7.30 (con independencia del grado de pH <7.30 (con independencia del grado de
encefalopatía oencefalopatía o– Tº protrombina >100 seg y creatinina sérica >3.4 Tº protrombina >100 seg y creatinina sérica >3.4
mg/dl en ptes con encefalopatía grado III o IVmg/dl en ptes con encefalopatía grado III o IV
No paracetamolNo paracetamol– Tº protrombina >100 seg (con independencia del Tº protrombina >100 seg (con independencia del
grado de encefalopatía) ogrado de encefalopatía) o– Tres o mas de las variables siguientes (con Tres o mas de las variables siguientes (con
independencia del grado de encefalopatía):independencia del grado de encefalopatía):Edad <10 o >40 añosEdad <10 o >40 añosEtiología no-A no-B, halotano, idiosincrasia a fármacosEtiología no-A no-B, halotano, idiosincrasia a fármacosIntevalo ictericia-encefalopatía >7 díasIntevalo ictericia-encefalopatía >7 díasTº protrombina >50 segTº protrombina >50 segBilirrubina sérica >17.5 mg/dlBilirrubina sérica >17.5 mg/dl
Contraindicaciones al TH en la IHAG
Drogadicción activa o patología psiquiátrica Drogadicción activa o patología psiquiátrica gravegrave
Infección bacteriana o fúngica incontrolableInfección bacteriana o fúngica incontrolable
Edema cerebral incontrolable, fallo Edema cerebral incontrolable, fallo multiorgánicomultiorgánico
Trasplante hepático pediátrico
Indicaciones (60%): Atresia biliar extrahepática Indicaciones (60%): Atresia biliar extrahepática y colestasis familiares y colestasis familiares
Calidad de vida óptima en 85% de los niñosCalidad de vida óptima en 85% de los niños
Peculiaridades:Peculiaridades:– Programas específicos de vacunaciónProgramas específicos de vacunación– Dificultades quirúrgicas: necesidad de reducción del Dificultades quirúrgicas: necesidad de reducción del
injerto, malformaciones vasculares, cirugía previainjerto, malformaciones vasculares, cirugía previa– Enfermedad linfoproliferativa post-THEnfermedad linfoproliferativa post-TH
Atresia biliar extrahepática
~~50% de las indicaciones de TH en niños 50% de las indicaciones de TH en niños
Superv pte a los 10 años post-TH: >80%Superv pte a los 10 años post-TH: >80%
Indicaciones:Indicaciones:– Ausencia de flujo biliar tras la portoenterostomíaAusencia de flujo biliar tras la portoenterostomía– Pacientes con flujo biliar tras la P-E que Pacientes con flujo biliar tras la P-E que
desarrollen:desarrollen:Hemorragia digestiva por hipertensión portalHemorragia digestiva por hipertensión portal
Insuficiencia hepática progresivaInsuficiencia hepática progresiva
Síndrome hepatopulmonarSíndrome hepatopulmonar
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