1 MARKERY NOWOTWOROWE KLINIKA NOWOTOWORÓW ... PRZEWODU POKARMOWEGO I... · (lub wykluczenie)...

1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

MARKERY NOWOTWOROWE

KLINIKA NOWOTOWORÓW PRZEWODU POKARMOWEGO

2

MARKERY NOWOTWOROWE

• Substancje wysokocząsteczkowe, których produkcja w komórkach nowotworowych jest znacząco wyższa niż w prawidłowych.

• Wzrost poziomu markerów jest związany z obecnością aktywnej choroby nowotworowej.

3

POŻĄDANE CECHY IDEALNEGO MARKERA

Wysoka czułość i wysoka swoistość:• czułość testu – zdolność do wykrycia nowotworu

(np. czułość rzędu 80% - badanie wykrywa chorobę u 8 na 10 chorych, 20% wyników jest fałszywie ujemnych)

• swoistość testu – zdolność identyfikacji osób zdrowych (np. swoistość rzędu 80% -choroby nie wykryto u 8 na 10 zdrowych – 20% wyników jest fałszywie dodatnich)

4

Wysoka czułość: dodatni wynik badania u osób chorych na nowotwór (ujemny w przypadku braku nowotworu).

Wysoka swoistość: poziom określonego markera podniesiony jedynie w przypadku odpowiadającego mu nowotworu.

POŻĄDANE CECHY IDEALNEGO MARKERA

5

MARKERY W PRAKTYCEUniwersalny marker nie istnieje. (Brak

uniwersalnego testu odpowiadającego na pytanie: „Czy w organizmie pacjenta rozwija się nowotwór”?).

Testy oparte na ocenie stężenia markerów charakteryzują się niższymi niż pożądane czułością i swoistością.

• Wyniki fałszywie ujemne: prawidłowy poziom badanego markera pomimo obecnej choroby nowotworowej.

Wyniki fałszywie dodatnie: podwyższony poziom określonego markera u osób zdrowych lub u chorych na choroby inne niż nowotwór.

6

ZASTOSOWANIE MARKERÓW W PRAKTYCEOkreślone markery są oznaczane w diagnostyce

poszczególnych nowotworów: podejrzewając określony nowotwór oznaczamy poziom konkretnego, odpowiadającego mu markera w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby (niekiedy więcej niż jednego - w celu różnicowania nowotworów), natomiast oznaczanie panelu wielu różnych markerów w każdym przypadku podejrzenia choroby nowotworowej jest niecelowe.

7

MARKERY NOWOTWOROWE

Wydzielane przez komórki nowotworowe; obecne w płynach ustrojowych (surowicy krwi, moczu).

Związane na powierzchni komórek nowotworowych.

Uwalniane przez komórki prawidłowe w odpowiedzi na obecność nowotworu.

8

ZASTOSOWANIE MARKERÓW

Rozpoznawanie nowotworów (oznaczanie poziomu markerów jako badanie dodatkowe i uzupełniające).

Diagnostyka różnicowa (poszczególne markery są charakterystyczne dla określonych nowotworów – stąd możliwe jest przybliżenie rozpoznania w przypadku zajęcia jamy brzusznej przez rozsiany proces nowotworowy).

Określanie stopnia zaawansowania.

Ocena rokowania – wybór rodzaju leczenia.

9

BADANIA PRZESIEWOWE ?Z uwagi na niską czułość i swoistość oraz zmiany

stężeń markerów występujące zwykle dopiero w zaawansowanym etapie choroby nowotworowej, testy oparte na ich oznaczaniu nie mogą być stosowane jako badania przesiewowe (w ramach profilaktyki wtórnej).

Badanie poziomu PSA – markera specyficznego dla prostaty – nie jest obecnie zalecane jako badanie przesiewowe. Nie wykazano efektu zmniejszenia umieralności z powodu raka gruczołu krokowego w wyniku prowadzenia screeningu.

10

MARKERY W MONITOROWANIU CHOROBY PODCZAS LECZENIA

Spadek poziomu markera oznacza skuteczność prowadzonego leczenia.

Wzrost poziomu markera podczas terapii oznacza jej niepowodzenie.

11

MONITOROWANIE PO ZAKOŃCZENIU LECZENIAMonitorowanie stanu pacjentów podczas kontroli

prowadzonej obligatoryjnie po zakończeniu leczenia.

Celem kontroli jest jak najszybsze wykrycie nawrotu procesu (wznowy miejscowej lub przerzutów) i rozpoczęcie odpowiedniego, zgodnego ze standardem leczenia.

Podwyższenie poziomu markera i dynamika w postaci różnicy wartości kolejnych pomiarów świadczą zwykle o wznowie procesu.

12

NAJCZĘŚCIEJ OZNACZANE MARKERY i ODPOWIADAJĄCE IM NOWOTWORY

MARKER NOWOTWÓR

CEA Rak jelita grubego

CA 19-9 Rak trzustki

CA 125 Rak jajnika

βHCG Rak jądra, zaśniad groniasty

AFP Rak jądra (nienasieniak), Pierwotny rak wątroby

PSA Rak gruczołu krokowego

13

Poszczególne markery oznaczane w przypadkach nowotworów przewodu pokarmowego omówiono kolejno w części szczegółowej, podczas omawiania poszczególnych nowotworów.

Poniżej zamieszczono krótkie informacje o markerach TPS, TPA, p53, których potencjalne zastosowanie w diagnostyce i terapii nowotworów sugerowano na podstawie wyników badań, jednak ich oznaczanie nie znalazło miejsca w standardach postępowania onkologicznego (głównie z powodu niskiej specyficzności lub braku wartości prognostycznej).

14

MARKER TPS

TPS (ang. tissue- polypeptide-specific antigen) – swoisty tkankowy antygen polipeptydowy

Powstaje w fazach S i G2 mitozy

Uwalniany z komórek w fazie M mitozy

M

G1S

G2

15

MARKER TPS

Marker aktywności guza.

TPS nie jest markerem charakterystycznym dla określonego nowotworu – stanowi marker proliferujących komórek nabłonka.

Niska specyficzność: podwyższony poziom w ciąży, cukrzycy, po przeszczepie serca, uszkodzeniu wątroby i nerek.

16

MARKER TPATPA – tkankowy antygen polipeptydowy (tissue

polypeptide antigen).

Substancja produkowana i uwalniana przez proliferujące komórki.

Wykrywalny w surowicy pacjentów z różnymi nowotworami (rak żołądka, jelita grubego, płuc, piersi).

Obecność w zdrowych komórkach nabłonka oraz podwyższenie stężenia w szeregu chorób nienowotworowych ogranicza praktyczne wykorzystanie TPA w onkologii.

17

p53

p53 – gen supresorowy guza

Marker biologii nowotworu.

Reguluje ekspresję genów związanych z:Apoptozą (zaprogramowaną śmiercią komórki),Angiogenezą (powstawaniem naczyń

krwionośnych guza),Cyklem komórkowym,Utrzymaniem genomu.

18

p53

Gen p53 koduje białko P53.

Funkcja białka P53 to :Zablokowanie cyklu komórkowego i

umożliwienie usunięcia uszkodzonego DNA przez mechanizmy naprawcze,

Aktywacja apoptozy i wyeliminowanie uszkodzonej komórki (rolą apoptozy jest usunięcie uszkodzonych i zmutowanych komórek z organizmu),

Mutacja genu p53 prowadzi do zaburzenia homeostazy.

19EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW PRZEWODU POKARMOWEGOOgólny wzrost

zapadalności (poza rakiem żołądka).

Znaczny trend wzrostowy zachorowalności na raka jelita grubego.

Stały spadek zapadalności na raka żołądka.

20

EPIDEMIOLOGIAZAPADALNOŚĆ, KOBIETY, 2006 R.

LOKALIZACJA (WG KOLEJNOŚCI)

LICZBA PRZYPADKÓW

WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY

% OGÓŁU ZACHOROWAŃ

okrężnica 3758 10 60.7

odbytnica 2006 5.4 2.24

żołądek 1870 4.8 3.02

pęcherzyk żółciowy 848 4.3 1.37

wątroba 653 1.7 1.05

zgięcie esiczo-odbytnicze okrężnicy

299 0.9 0.48

drogi żółciowe pozawątrobowe

290 0.7 0.47

przełyk 232 0.6 0.37

jelito cienkie 103 0.3 0.17

warga 100 0.2 0.16

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie

21

EPIDEMIOLOGIAZAPADALNOŚĆ, MĘŻCZYŹNI, 2006 R.

LOKALIZACJA (WG KOLEJNOŚCI)

LICZBA PRZYPADKÓW

WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY

% OGÓŁU ZACHOROWAŃ

okrężnica 4090 15.5 6.38

żołądek 3447 13.1 5.38

odbytnica 3075 11.8 4.80

trzustka 1617 6.2 2.52

przełyk 992 3.9 1.55

wątroba 800 3.1 1.25

zgięcie esiczo-odbytnicze okrężnicy

396 1.5 0.62

drogi żółciowe pozawątrobowe

257 1.0 0.4

pęcherzyk żółciowy 203 0.8 0.32

odbyt 103 0.4 0.16

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie

22

EPIDEMIOLOGIAZGONY, KOBIETY, POLSKA 2006 R.

LOKALIZACJA (WG KOLEJNOŚCI)

LICZBA PRZYPADKÓW

WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY

% OGÓŁU ZGONÓW

okrężnica 3061 7.1 7.68

trzustka 2122 5.2 5.32

żołądek 1978 4.8 4.96

odbytnica 1006 2.4 2.52

pęcherzyk żółciowy

954 2.3 2.39

wątroba 945 2.2 2.37

drogi żółciowe pozawątrobowe

346 0.8 0.87

odbyt 311 0.7 0.78

przełyk 272 0.7 0.68

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie

23

EPIDEMIOLOGIAZGONY, MĘŻCZYŹNI, POLSKA 2006 R.

LOKALIZACJA (WG KOLEJNOŚCI)

LICZBA PRZYPADKÓW

WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY

% OGÓŁU ZGONÓW

żołądek 3535 13.2 6.83

okrężnica 3330 12.2 6.43

trzustka 2079 7.9 4.02

odbytnica 1387 5.1 2.68

przełyk 1174 4.6 2.27

wątroba 1045 3.8 2.02

odbyt 400 1.5 0.77

drogi żółciowe pozawątrobowe

237 0.9 0.46

pęcherzyk żółciowy 216 0.8 0.42

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie

24

KLINIKA NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCYCH NOWOTWORÓW PRZEWODU POKARMOWEGO

25

RAK JELITA GRUBEGO

Drugi pod względem zachorowalności nowotwór udorosłych obu płci.

Wyraźny rosnący trend zapadalności.

26

CZYNNIKI RYZYKA

dodatni wywiad rodzinny rak jelita grubego u krewnych I°: rodziców,

rodzeństwa, dzieci zespoły genetycznej predyspozycji

zachorowania na raka jelita grubego FAP – rodzinna polipowatość jelita grubegoHNPCC – niepolipowaty rodzinny rak jelita

grubego – zespół Lynch I i Lynch IIZespół GardneraZespół Turcota (rak jelita grubego i nowotwór

OUN)

27

CZYNNIKI RYZYKA

Wiek: większość zachorowań po 50 r.ż.

Rak jelita grubego może pojawić się w każdym wieku. Wystąpienie nowotworu u osoby młodej jest przeważnie związane z istniejącą dziedziczną predyspozycją zachorowania na nowotwór (np. rak na tle rodzinnej polipowatości jelita grubego u osób przed 35 r.ż. – 1% ogółu przypadków).

28

CZYNNIKI RYZYKA

wysokie spożycie czerwonego mięsawysokoenergetyczna dieta

w bogata tłuszcze zwierzęceprodukty pirolizy węglowodorów (smażenie)

zaparcia

przedłużony kontakt karcinogenów z błoną śluzową jelita

niskie spożycie warzyw i owoców

(witamin i błonnika)

siedzący tryb życia, niska aktywność fizyczna

29

CZYNNIKI RYZYKA

Gruczolaki (polipy) błony śluzowej jelita grubego, zwłaszcza typu kosmkowego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) – szczególnie w przypadkach o długotrwałym przebiegu

Choroba Leśniowskiego-Crohna

30

CZYNNIKI PROTEKCYJNE Wysokie spożycie warzyw i owoców

(antyoksydanty i błonnik przyspieszający pasaż pokarmowy)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Preparaty wapnia

Działania niepożądane dwóch ostatnich czynników powodują brak rekomendacji szerokiego stosowania ich w ramach profilaktyki raka jelita grubego w całej populacji.

31

CZYNNIK OCHRONNY DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA

CZERWONEMIĘSO

RYBY I DRÓB

PRODUKTY MLECZNE

OLIWA Z OLIWEK

WARZYWA OWOCE

PEŁNOZIARNISTE PRODUKTY ZBOŻOWE

32

CZYNNIK OCHRONNY DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA

33

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY

Charakter objawów zależy od lokalizacji guza: jest związany z warunkami anatomicznymi

Prawa część jelita grubego: szerokie światło i płynna treść jelitowa

Lewa część jelita: węższe światło, treść jelitowa o bardziej stałym charakterze

34

Rak prawej strony okrężnicy: kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy:

Dolegliwości dyspeptyczne

Anemia, osłabienie (przypadek niedokrwistości u starszej osoby wymaga wykluczenia guza jelita grubego)

Guz wyczuwalny dotykiem przez powłoki

Zaparcia (rzadziej niż w przypadkach raka lewej strony jelita grubego)

Wyżej wymienione objawy mogą występować pojedynczo.

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY

35

Rak lewej strony okrężnicy (zstępnicy i esicy):

W związku ze zwężonym światłem jelita i stałą konsystencją treści jelitowej – zaparcia, ołówkowato zwężone stolce, wzdęcia, zaparcia na przemian z wodnistą biegunką

Podawana w wywiadzie zmiana nawyków oddawania stolca

Krew i śluz w stolcu

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY

36

Rak odbytnicy:

Zaparcia, wzdęcia, zwężony stolec

Parcia daremne (pacjent odczuwa parcie na stolec wywołane przez zlokalizowany w odbytnicy guz, którego wydalenie jest oczywiście niemożliwe).

Obecność śluzu i świeżej krwi w stolcu (wydzielanych przez guz odbytnicy)

Nietrzymanie gazów i stolca

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY

37

Rak odbytnicy może wystąpić niezależnie i równocześnie z inną, nienowotworową chorobą dającą podobne objawy (np. z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, guzkami krwawniczymi odbytu i szczeliną odbytu, powodującymi pojawienie się świeżej krwi w stolcu).

Czujność onkologiczna wymaga od lekarza wykluczenia nowotworu jako przyczyny powyższych objawów.

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY

38

Objawy sugerujące znaczne zaawansowanie procesu:

Niedrożność przewodu pokarmowego (spowodowana przez guz obturujący światło jelita)

Zażółcenie powłok (żółtaczka spowodowana zniszczeniem miąższu wątroby przez przerzuty raka)

Wodobrzusze (rozsiew do jamy otrzewnej)

Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja)

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY

39

ROZPOZNANIE

Badanie podmiotowe:

Wywiad rodzinny (podejrzenie zespołu dziedzicznych predyspozycji zachorowania na nowotwory w przypadku silnie dodatniego wywiadu rodzinnego)

Wywiad dotyczący zmiany nawyków oddawania stolca i wymienionych wcześniej objawów

Wywiad dotyczący chorób przebytych i współistniejących (predysponujących do pojawienia się raka)

40

ROZPOZNANIE

Badanie przedmiotowe:

Badanie palpacyjne brzucha (obecność wzdęcia, wodobrzusza, guza wyczuwalnego przez powłoki brzuszne, w przypadkach niedrożności przewodu pokarmowego stwierdzenie obecności objawów otrzewnowych)

Badanie palcem przez odbyt (badanie per rectum)

Ocena stanu ogólnego pacjenta (ewentualne wyniszczenie, zabarwienie powłok: bladość jako oznaka anemii, zażółcenie towarzyszące przerzutom w wątrobie)

41

ROZPOZNANIEBadanie per rectum wykonywane obligatoryjnie w

każdym przypadku sugerującym obecność choroby nowotworowej jelita grubego

30% raków jelita grubego jest wyczuwalnych podczas badania palcem.

Badanie umożliwia ocenę resekcyjności guza (nieruchomy = naciekający otaczające struktury anatomiczne = nieresekcyjny). Wpływa w ten sposób na wybór metody leczenia.

Zaniechanie badania w w.w. sytuacji jest błędem.

Powyższy błąd obniża szanse wyleczenia.

42

ROZPOZNANIE

Celem prowadzonej diagnostyki jest potwierdzenie (lub wykluczenie) nowotworu, którego obecność jest podejrzewana na podstawie wywiadu uzyskanego od pacjenta.

Po potwierdzeniu rozpoznania wykonywane są badania mające na celu ocenę stopnia zaawansowania procesu.

Stopień zaawansowania nowotworu jest czynnikiem prognostycznym. W bezpośredni sposób wpływa na wybór metod leczenia.

43

RAK OKRĘŻNICY - DIAGNOSTYKABadanie na krew utajoną w stolcu

Kolonoskopia

USG, TK jamy brzusznej

Rtg klatki piersiowej (opcjonalnie TK)

Badanie stężenia CEA (brak wskazań do oznaczania innych markerów)

Badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemia z oceną enzymów wątrobowych, układu krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi – przed leczeniem operacyjnym, badanie ogólne moczu)

44

CEA

Antygen karcinoembrionalny ( CEA- carcinoembryonic antigen).

Glikoproteina o masie ~180 kD.

Norma: 0-3 ng/ml (niepalący),

0-5 ng/ml (palacze tytoniu).

Podwyższony poziom w raku jelita grubego (oznaczany w przypadkach raka okrężnicy i odbytnicy).

45

CEA Wzrost poziomu markera CEA jest proporcjonalny

do stopnia zawansowania choroby (raka jelita grubego).

W przypadkach o niskim zaawansowaniu wynik testu jest często prawidłowy.

Wanebo HJ et al. N Eng J Med 229: 448-451, 1978 STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA WG SKALI DUKESA

% PRZYPADKÓW Z PODNIESIONYM MIANEM MARKERA (>5 ng/ml)

Dukes A 3%

Dukes B 25%

Dukes C 45%

Dukes D 65%

46

CEA

Choroby nienowotworowe mogące powodować wzrost poziomu CEA w surowicy:Choroby wątroby: marskość, żółtaczka

mechaniczna, zapalenie wątrobyChoroby jelita grubego: zapalne (colitis),

uchyłkowatośćZapalenie trzustkiNiewydolność nerek

47

CEA

Z uwagi na niski poziom czułości i specyficzności (zwłaszcza we wczesnych stadiach), oznaczanie poziomu CEA nie znajduje zastosowania w badaniach przesiewowych (screeningu raka jelita grubego).

U 10-15% chorych na raka jelita grubego stężenie CEA nie przekracza normy.

Z tego samego względu badanie poziomu CEA nie może być stosowane jako test potwierdzający lub wykluczający chorobę nowotworową.

48

ZASTOSOWANIE CEA

Diagnostyka przed podjęciem leczenia.

Ocena odpowiedzi na zastosowaną terapię (spadek poziomu po wyeliminowaniu nowotworu).

Monitorowanie przebiegu po zakończeniu leczenia (wzrost stężenia CEA sugeruje nawrót choroby).

49

RAK OKRĘŻNICY – BADANIA DIAGNOSTYCZNE

badania

cel: rozpoznanie cel: ocena stopnia zaawansowania

cel: ocena stanu ogólnego(przed leczeniem)

badanie na krew utajonąkolonoskopiabiopsja guza i

weryfikacja hist.pat. bioptatu

USG/TK j. brzusznejRtg klatki piersiowej

Poziom CEA

morfologia krwi, biochemia,

ocena enzymów wątrobowych,układu krzepnięcia,

grupa krwi

50

OCENA CEA PRZED ROZPOCZĘCIEM TERAPII

Podwyższony poziom markera (>20 ng/ml – test Abbotta) sugeruje wyższy stopień zaawansowania – podejrzenie obecności przerzutów do wątroby, wymagające oceny w badaniach obrazowych (USG, TK, MRI). Ocena stopnia zaawansowania ma bezpośredni wpływ na wybór stosowanych metod terapeutycznych w ramach leczenia skojarzonego.

CHIRURGIA

NAPROMIENIANIECHEMIOTERAPIA

51

BADANIE CEA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA

Stężenie CEA określane regularnie po zakończeniu leczenia radykalnego, podczas wizyt kontrolnych pacjenta. Test wykonywany co 3 miesiące przez 3 lata wg zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO).

Stwierdzenie wzrostu stężenia wymaga powtórzenia testu po 14 dniach i następnie dalszej diagnostyki ukierunkowanej na wykrycie lokalizacji wznowy. Wzrost stężenia CEA pomimo braku zmian w badaniach obrazowych może kwalifikować chorego do laparotomii diagnostycznej.

52

OCENA CEA PRZED ROZPOCZĘCIEM TERAPIIMiano CEA ma znaczenie prognostyczne.

Pacjenci z podwyższonym mianem CEA, nieprzekraczającym 30 ng/ml mają większe szanse na powodzenie zabiegu wycięcia przerzutów zlokalizowanych w wątrobie (najczęstsza lokalizacja zmian metastatycznych raka jelita grubego). (Bakalakos E. et al. Am J Surg 1999,177: 2-6)

53

BADANIE NA KREW UTAJONĄ W STOLCU

FOBT – ang. fecal occult blood test, guaiac smear test.

Sens testu polega na wykryciu krwi wydzielanej przez większość guzów nowotworowych jelita grubego (krwawienie często nie daje uchwytnych objawów klinicznych).

Najbardziej popularnym rodzajem badania jest test gwajakolowy (hematyna wywołuje barwną reakcję oksydacji żywicy gwajakolowej).

54

Zalety testu na krew utajoną w stolcu:Tani,Nieinwazyjny,Umożliwia wykrycie wczesnych postaci raka jelita

grubego,Może być wykonany w domu (dogodność dla

pacjenta),Oprócz diety nie wymaga specjalnego

przygotowania (w przeciwieństwie do kolonoskopii).

BADANIE NA KREW UTAJONĄ W STOLCU

55

Wady testu:

Wykrywa obecność krwi w stolcu bez wskazania przyczyny krwawienia (rak vs choroba nienowotworowa lub dieta osoby zdrowej),

Wyniki fałszywie dodatnie powodujące stres wśród części badanych,

Do 12% wyników fałszywie dodatnich (zwł. u osób spożywających mięso),

Wyniki fałszywie ujemne powodujące przeoczenie choroby,

Czułość testu: 40-85%.

BADANIE NA KREW UTAJONĄ W STOLCU

56

Zalecane jako badanie przesiewowe - raz na rok u osób po 50 r.ż. (obecnie w Polsce prowadzony jest kolonoskopowy screening raka jelita grubego).

Większość guzów jelita grubego krwawi, a stopień utraty krwi nie zależy od stopnia zaawansowania nowotworu wg skali Dukesa.

Test Haemoccult pozwala na wykrycie 3 do 5 przypadków na 1000 badanych bez objawów choroby, w większości raków w stopniu A w skali Dukesa.

BADANIE NA KREW UTAJONĄ W STOLCU

57

Należy odstąpić od wykonania testu w następujących przypadkach:Krwawienie miesięczne (3 dni przed, w trakcie,

do 3 dni po zakończeniu),Krwawiące guzki krwawnicze odbytu

(hemoroidy),Choroba jelit leczona w czasie ostatnich 12

miesięcy,Obecność świeżej krwi widocznej w stolcu/

wydobywającej się przez odbyt.

BADANIE NA KREW UTAJONĄ W STOLCU

58

Wyniki dodatnie pomimo braku obecności raka jelita grubego mogą wystąpić w następujących stanach:Krwawienie z dziąseł po większych zabiegach

stomatologicznych,Krwawienie z nosa, odkrztuszanie krwi

(połykanie),Krwawienie z żylaków przełyku,Zapalenie błony śluzowej przełyku i żołądka,Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,Choroby zapalne jelita grubego (np. colitis

ulcerosa).

BADANIE NA KREW UTAJONĄ W STOLCU

59

Wyniki dodatnie pomimo braku obecności raka jelita grubego mogą wystąpić w następujących sytuacjach: Przyjmowanie leków: niesterydowe leki przeciwzapalne, antykoagulanty, kolchicyna, kortykosterydy, preparaty żelaza stosowane w wysokich dawkach,

Spożywanie czerwonego mięsa, melonów, brokułów, chrzanu, rzodkiewki i rzepy do 3 dni przed wykonaniem testu.

Wyniki fałszywie ujemne mogą być spowodowane przyjmowaniem wysokich dawek witaminy C.

BADANIE NA KREW UTAJONĄ W STOLCU

60

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

W przypadku pozytywnego wyniku testu (potwierdzona obecność krwi utajonej) kolejnym wykonywanym obowiązkowo badaniem jest kolonoskopia.

Badanie polega na oglądaniu błony śluzowej jelita grubego na całej długości jego przebiegu.

61

Fotografia przedstawia egzofityczny guz okrężnicy, obejmujący cały obwód ściany jelita. Rosnący guz powoduje zaburzenia pasażu jelitowego, w zaawansowanych przypadkach niedrożność przewodu pokarmowego (łac. ileus) - zatrzymanie gazów i stolca.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

62

Podczas badania endoskopowego zostaje pobrany materiał do badania histopatologicznego.

Weryfikacja histopatologiczna guza jest obowiązkowa w każdym przypadku przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.

Pominąwszy przypadki niedrożności przewodu pokarmowego, operowane ze wskazań życiowych w trybie pilnym w warunkach ostrego dyżuru chirurgicznego (niedrożność jest stanem zagrożenia życia), w każdym przypadku stwierdzenia guza jelita należy pobrać wycinki i uzyskać weryfikację mikroskopową.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

63

HISTOPATOLOGIA

90% nowotworów jelita grubego stanowią gruczolakoraki (adenocarcinoma), zwyczajowo w skrócie na skierowaniu na badanie opisywane jako adenoca lub ca (np. adenoca coli, ca recti na skierowaniu z prośbą o oznaczenie poziomu CEA).

Rola weryfikacji mikroskopowej guza jest szczególne widoczna w przypadkach zmian położonych w okolicy odbytu, w której najczęstszym nowotworem jest rak płaskonabłonkowy, leczony skutecznie napromienianiem i chemioterapią, bez konieczności operowania i wyłaniania sztucznego odbytu – tak, jak w przypadku leczenia gruczolakoraka okolicy odbytu.

64

Innym badaniem obrazowym, pozwalającym na stwierdzenie obecności guza/nacieku ściany jelita grubego jest badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu (podanie barytu jako środka kontrastowego oraz insuflacja powietrza).

Jest to badanie obecnie rzadko wykonywane.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

65

PRZYKŁAD 1.

Pacjentka: 51 lat. Stan ogólny dobry,

Wywiad: ojciec - rak odbytnicy w 67 r.ż.,

Dolegliwości: pobolewanie w okolicy prawego i łuku żebrowego,

Badanie na krew utajoną w stolcu (+)

USG j. brzusznej: pogrubienie ściany jelita w okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy. Poza tym narządy jamy brzusznej bez zmian (w tym pęcherzyk żółciowy wolny od złogów),

66

PRZYKŁAD 1.

Hgb 10.7 g/dl. Poza tym wyniki badań laboratoryjnych w normie,

CEA 1.0 ng/ml (w normie),

Kolonoskopia: w okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy egzofityczny guz o nierównej powierzchni krwawiącej przy dotyku. Poza tym błona śluzowa jelita grubego bez zmian,

Badanie hist.pat. wycinków z guza okrężnicy: adenocarcinoma G2 (gruczolakorak).

67

PRZYKŁAD 1.

Zmiana została zweryfikowana (guz widoczny w badaniu endoskopowym, gruczolakorak w badaniu mikroskopowym). Kolejne kroki to ocena stanu zaawansowania procesu:

USG jamy brzusznej nie wykazało obecności zmian przerzutowych w narządach miąższowych jamy brzusznej (zwłaszcza w wątrobie),

Rtg klatki piersiowej bez zmian,

Zwraca uwagę prawidłowy poziom CEA – pomimo rozpoznania raka okrężnicy.

68

PRZYKŁAD 1.

U pacjentki rozpoznano raka okrężnicy, wykluczono rozsiew procesu. Stan chorej określono jako dobry, nie stwierdzono przeciwwskazań onkologicznych i internistycznych do leczenia chirurgicznego.

Leczeniem z wyboru (optymalnym w tym określonym przypadku) jest leczenie chirurgiczne.

Zabieg przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym polega na wykonaniu hemikolektomii prawostronnej (hemicolectomia dex.) - wycięciu prawej części jelita grubego.

69

PRZYKŁAD 2.

Pacjentka 65 lat. Wywiad rodzinny ujemny. Stan ogólny dobry,

W wywiadzie skargi na zaparcia trwające od 4 miesięcy, ołówkowato zwężone stolce z domieszką krwi. W przeszłości leczona zachowawczo z powodu hemoroidów,

Wobec obecności krwi w stolcu odstąpiono od testu FOBT,

W kolonoskopii widoczny guz esicy zwężający jej światło, w badaniu hist.pat. wycinka z guza stwierdzono utkanie gruczolakoraka,

Stężenie CEA 22.5 ng/ml.

70

PRZYKŁAD 2.Przed 4 miesiącami wykonano USG jamy brzusznej,

w którym nie stwierdzono patologii.

Wobec znamiennego wzrostu poziomu CEA sugerującego rozsiew procesu konieczne jest wykonanie badań pozwalających na jego rozpoznanie (lub wykluczających obecność przerzutów, jeżeli sam guz był przyczyną wzrostu poziomu markera).

Wykonano TK jamy brzusznej, w którym uwidoczniono dwie zmiany o charakterze przerzutów (określane skrótowo jako meta od słowa metastases), zlokalizowane brzeżnie w prawym płacie wątroby. Średnica opisanych ognisk nie przekracza 20 mm.

71

PRZYKŁAD 2.

Leczeniem z wyboru jest w przypadku opisywanej chorej zabieg operacyjny – wycięcie esicy (sigmoidectomia), zwłaszcza wobec objawów podniedrożności przewodu pokarmowego. Obie zmiany w wątrobie zostaną wycięte jednoczasowo podczas zabiegu lub w drugim etapie, po zastosowaniu leczenia systemowego (chemioterapii).

72

PRZYKŁAD 3.64-letnia pacjentka bez istotnego wywiadu

chorobowego została hospitalizowana z powodu osłabienia i bladości powłok. Nie zgłasza zaparć.

Poziom Hgb 8,9 g/dl, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, poziom bilirubiny prawidłowy.

W kolonoskopii stwierdzono obecność guza okrężnicy wstępującej, przepuszczającego fiberoskop.

W badaniu hist.pat. wycinków z guza: adenocarcinoma G3.

73

PRZYKŁAD 3.Poziom CEA - 69.5 ng/ml (sugestia znacznego

zaawansowania procesu, prawdopodobny rozsiew choroby).

W USG jamy brzusznej widoczne liczne zmiany przerzutowe w obu płatach wątroby.

Rtg klatki piersiowej b.z.

Wobec obrazu rozsianego procesu i braku objawów zaburzenia drożności jelita odstąpiono od leczenia chirurgicznego (wycięcie guza nie spowoduje wyleczenia z choroby, wobec obecności zmian w wątrobie).

Pacjentka zostaje skierowana na paliatywną chemioterapię.

74

Spektrum badań wykonywanych w przypadkach raka odbytnicy jest szersze niż w diagnostyce raków okrężnicy. Obejmuje specyficzne badania określające zaawansowanie miejscowe guza (cechę T w systemie TNM).

W terapii raka odbytnicy zastosowanie ma większa niż w przypadku raka okrężnicy liczba metod terapeutycznych. Oprócz chirurgii i chemioterapii w leczeniu skojarzonym raka odbytnicy stosowana jest radioterapia.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

75

LECZENIE SKOJARZONE RAKA ODBYTNICY

CHIRURGIA

RADIOTERAPIALECZENIE SYSTEMOWE

76

LECZENIE SKOJARZONE RAKA ODBYTNICYWybór metody leczenia zależy od stopnia

zaawansowania procesu:

zaawansowania miejscowego (stopnia naciekania ściany jelita) i regionalnego (zajęcia okolicznych węzłów chłonnych – węzłów mesorectum, tkanki otaczającej odbytnicę).

ewentualnej obecności przerzutów do narządów odległych (zmian zlokalizowanych najczęściej w wątrobie).

77

RAK ODBYTNICY -BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Badanie palcem per rectum (brak guza w zasięgu palca nie zwalnia od obowiązku wykonania badania endoskopowego – guz może być położony na głębokosci 12 cm, poza zasięgiem palca badającego per rectum).

Badanie na krew utajoną w stolcu (bezcelowe wobec zgłaszanej w wywiadzie krwi w stolcu).

Kolonoskopia, biopsja guza, weryfikacja hist.pat. guza.

78

Wprawdzie wybadany dotykiem guz odbytnicy możemy zobaczyć i poddać biopsji w rektoskopii (prostszej, tańszej i mniej kłopotliwej dla obu stron), jednak zaleca się wykonanie kolonoskopii - wobec możliwości współistnienia zmian synchronicznych (innego ogniska raka w około 4% przypadków).

RAK ODBYTNICY -BADANIA DIAGNOSTYCZNE

79

Poziom CEA (brak wskazań do oznaczania innych markerów, wyniki badań oceniające czułość markerów CA 19-9 i TPA w porównaniu z CEA są sprzeczne).

Badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemia z oceną enzymów wątrobowych, układu krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi – przed leczeniem operacyjnym, badanie ogólne moczu).

Ocena czynności zwieraczy odbytu.

RAK ODBYTNICY -BADANIA DIAGNOSTYCZNE

80

Zalecenia ASCO nie rekomendują oceny markerów innych niż CEA. Dotyczy to zarówno CA19-9 (brak znaczenia w którymkolwiek etapie postępowania), jak i p53. Jakkolwiek biologiczne obserwacje dotyczące ekspresji p53 u chorych na raka okrężnicy i odbytnicy zostały ocenione jako interesujące, nie potwierdzono znaczenia p53 w roli czynnika prognostycznego i predykcyjnego.

RAK ODBYTNICY -BADANIA DIAGNOSTYCZNE

81

Ocena zaawansowania miejscowego guza odbytnicy: Badanie palcem per rectum: ocena ruchomości

zmiany

oraz następujące badania obrazowe: USG przezodbytnicze (TRUS) Rezonans magnetyczny miednicy mniejszej Ewentualnie TK miednicy mniejszej,

które pozwalają na ocenę naciekania przez guz poszczególnych warstw ściany odbytnicy.

RAK ODBYTNICY -BADANIA DIAGNOSTYCZNE

82

Na podstawie badań obrazowych otrzymujemy informację dotyczącą zaawansowania miejscowego guza:

guz nie przechodzi przez ścianę odbytnicy (cecha T1 i T2 w systemie TNM),

guz przechodzi przez ścianę jelita i nacieka tkankę tłuszczową okołoodbytniczą (cecha T3),

guz nacieka sąsiednie struktury anatomiczne (cecha T4).

RAK ODBYTNICY -BADANIA DIAGNOSTYCZNE

83

RAK ODBYTNICY - LECZENIE

OCENA ZAAWANSOWANIA MIEJSCOWEGO GUZA(WYKLUCZONO ROZSIEW)

T1,T2,N0 T3,N0,N1 T4,każde N

CHIRURGIARADIOTERAPIA

PRZEDOPERACYJNA 5X5 Gy,CHIRURGIA

RADIO-CHEMIOTERAPIAPRZEDOPERACYJNA

84

Radioterapia przedoperacyjna cechuje się wyższą skutecznością od radioterapii pooperacyjnej, jednocześnie jest związana z mniejszym odsetkiem działań niepożądanych. Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie odpowiednich badań oceniających stopień zaawansowania procesu i określona standardem postępowania taktyka leczenia - kolejność stosowanych w danym przypadku metod.

RAK ODBYTNICY - LECZENIE

85

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu odbytnicy z guzem wraz z mesorectum (tkanką tłuszczową położoną wokół odbytnicy, zawierającą regionalne węzły chłonne).

W zależności od odległości guza od zwieraczy odbytu, ich stanu i warunków anatomicznych, radykalne leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu następujących zabiegów:Przednia resekcja odbytnicy z odtworzeniem

ciągłości przewodu pokarmowego,Brzuszno-krzyżowa lub brzuszno-kroczowa

amputacja odbytnicy wraz z guzem i odbytem; wyłonienie przetoki kałowej.

RAK ODBYTNICY - LECZENIE

86

Wyłonienie przetoki kałowej (anus praeter, sztucznego odbytu):

Podczas radykalnego zabiegu brzuszno-krzyżowej (lub brzuszno-kroczowej) amputacji odbytnicy,

Podczas zabiegu Hartmanna (wycięcie fragmentu jelita grubego z guzem, pozostawienie zamkniętego kikuta odbytnicy i wyłonienie przetoki kałowej).

RAK ODBYTNICY - LECZENIE

87

Wyłonienie przetoki kałowej (anus praeter, sztucznego odbytu):

W sytuacji, kiedy guz odbytnicy jest nieresekcyjny lub doszło do rozsiewu procesu (stomia wyprowadzona w celu odbarczenia przewodu pokarmowego),

Odbarczenie niedrożności w warunkach ostrego dyżuru u pacjenta z zapaleniem otrzewnej.

RAK ODBYTNICY - LECZENIE

88

Jeżeli na podstawie analizy czynników prognostycznych prawdopodobieństwo nawrotu choroby po zabiegu radykalnym zostaje ocenione jako wysokie, pacjent jest kwalifikowany do uzupełniającej (adjuwantowej) chemioterapii (leczenia systemowego).

Paliatywne leczenie systemowe jest stosowane w sytuacji, kiedy przeprowadzenie radykalnego leczenia skojarzonego jest niemożliwe (nieresekcyjny guz, obecność przerzutów do narządów odległych).

RAK ODBYTNICY - LECZENIE

89

Po zakończeniu leczenia onkologicznego pacjent znajduje się pod opieką lekarza – w ramach regularnej kontroli.

Prowadzenie kontroli po zakończeniu leczenia jest charakterystyczne dla ośrodków onkologicznych.

Celem kontroli jest jak najszybsze wykrycie ewentualnego nawrotu choroby i podjecie odpowiedniego leczenia.

W tym celu w regularnych odstępach czasu wykonywane są określone w standardzie postępowania badania.

KONTROLA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA

90

KONTROLA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA

Na podstawie metaanaliz randomizowanych badań klinicznych Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej zaleca wykonywanie następujących badań:

TK jamy brzusznej i klatki piersiowej, a u pacjentów leczonych z powodu raka odbytnicy – dodatkowo TK miednicy mniejszej – co 12 miesięcy przez 3 lata,

Kolonoskopia po 3 latach, następna – co 5 lat,

Badanie kliniczne co 3-6 miesięcy,

Badanie poziomu CEA w surowicy co 3 miesiące przez 3 lata.

Przestawiono zalecenia amerykańskie. Należy uwzględnić możliwości ekonomiczne – finansowanie systemu ochrony zdrowia.

91

PRZYKŁAD 4.

63-letni pacjent przed 2 laty był leczony w sposób skojarzony z powodu gruczolakoraka odbytnicy T3N1M0 (radioterapia przedoperacyjna, przednia resekcja odbytnicy, chemioterapia adjuwantowa). Nie zgłasza poważniejszych dolegliwości.

TK jamy brzusznej wykonane przed 4 miesiącami nie wykazało zmian, podobnie poziom CEA mierzony przed 3 miesiącami.

Poziom CEA oznaczony przed tygodniem wykazuje wzrost do 14 ng/ml.

92

PRZYKŁAD 4.

Wzrost poziomu CEA sugeruje nawrót choroby.

USG jamy brzusznej nie wykazuje zmian w jej obrębie. Kolejne badania markera wskazuje na dalszy wzrost stężenia – do 19 ng/ml.

TK miednicy mniejszej wykazuje obecność miękkotkankowej struktury zlokalizowanej w okolicy przedkrzyżowej – prawdopodobnie wznowy procesu.

Chory zostaje zakwalifikowany do relaparotomii i wycięcia wznowy.

93

RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA

Świat: 2 miejsce wśród najczęstszych nowotworów.

Wysoka zapadalność: Daleki Wschód.

Europa i USA: spadkowy trend zapadalności (związany prawdopodobnie ze zmianą sposobu przechowywania żywności – zastąpienie jej konserwowania przechowywaniem w niskich temperaturach).

94

Środowiskowe czynniki ryzyka:

Dieta bogata w pokarmy solone, wędzone, marynowane, peklowane,

Niskie spożycie warzyw i owoców,Przewlekłe niedożywienie,Palenie tytoniu.

RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA

95

Choroby usposabiające do zachorowania na raka żołądka i stany przedrakowe:Zanikowe zapalenie żołądka,Achlorhydria,Niedokrwistość złośliwa,Przerostowe zapalenie żołądka,Stan po częściowej resekcji żołądka (rak w

kikucie),Infekcja Helicobacter pylori.

RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA

96

Dziedziczne zespoły zwiększonego ryzyka zachorowania na raka żołądka: 8 – 10% ogółu przypadków: Zespół Li-Fraumeni, Rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym, Zespół Lyncha (HNPCC), Polipowatość rodzinna przewodu pokarmowego

(FAP), Zespół Peutza-Jeghersa.

RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA

97

Czynniki protekcyjne: Dieta bogata w warzywa i owoce, Witaminy A i C, Związki wapnia, Przechowywanie żywności w lodówkach

(zamiast solenia, peklowania, wędzenia, marynowania itp.).

RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA

98

Podział Laurena Typ jelitowy:

Pacjenci starsi Ograniczony wzrost, rak dobrze zróżnicowany Lokalizacja w obwodowej części żołądka Rozsiew głównie drogą krwionośną

Typ rozlany: Pacjenci młodsi Wzrost naciekający Brak związku ze stanami przednowotworowymi Rozsiew głównie drogą chłonki

RAK ŻOŁĄDKA - HISTOPATOLOGIA

99

Gruczolakorak (rak gruczołowy, adenocarcinoma) stanowi 95% ogółu przypadków raka żołądka.

Pozostałe 5% - mięsaki: chłoniaki (lymphoma malignum), mięsaki z tkanki mięśniowej (leiomyosarcoma), nowotwory wywodzące się z podścieliska (GIST).

„Wczesny rak żołądka” to rak naciekający jedynie błonę śluzową lub podśluzową żołądka, niezależnie od stanu regionalnych węzłów chłonnych. Wyniki leczenia wczesnego raka żołądka są lepsze od efektów leczenia pozostałych przypadków.

RAK ŻOŁĄDKA - HISTOPATOLOGIA

100

RAK ŻOŁĄDKA – DROGI SZERZENIAWzrost przez ciągłość – obejmowanie głębszych

warstw ściany żołądka i naciek śródścienny (aż do linitis plastica), naciekanie otaczających struktur.

Drogą chłonki, lokalizacja trudna do przewidzenia.

Drogą krwi –stosunkowo rzadko, lokalizacja zamian w wątrobie.

Rozsiew w jamie otrzewnej (częściej w przypadku raka rozlanego):Rozsiew drobnoguzkowy na powierzchni otrzewnej,Guz Krukenberga (przerzut do jajnika),Próg (półka) Blummera (opór w miednicy mniejszej

w badaniu per rectum),Guzek siostry Mary Joseph (przerzut do pępka).

101

RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWYBrak objawów wczesnych

Ból, uczucie pełności w nadbrzuszu, sytości, osłabienie, wstręt do niektórych pokarmów (zwłaszcza mięsnych)

Chlustające wymioty (lokalizacja oddźwiernikowa guza)

Dysfagia (lokalizacja okołowpustowa)

Anemia, wyniszczenie

Węzeł Virchowa (powiększony węzeł chłonny wyczuwalny w lewym dole nadobojczykowym)

102

RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY

Objawy raka żołądka występują dość późno. Pojawiające się pobolewania są często odbierane początkowo jako wynik błędów dietetycznych, stresu lub jako symptomy choroby wrzodowej.

Skryty przebieg, późne pojawienie się objawów, ale także i długotrwałe leczenie zachowawcze bez weryfikacji przyczyny dolegliwości prowadzą do spotykanej w 30 do 50% przypadków nieresekcyjności guza – a w konsekwencji niskiej wyleczalności raka żołądka (25% przeżyć 5-letnich).

103

RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY

Niezwykle ważne są:znajomość objawów, wczesne zgłoszenie się do lekarza po ich

wystąpieniu, unikanie długotrwałego leczenia zachowawczego

– bez wykonania wykluczającej raka gastroskopii.

104

RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKAGastroskopia, biopsja guza, weryfikacja hist.pat.

Badanie kontrastowe (mniej czułe niż gastroskopia)

USG – ocena ściany żołądka, stanu węzłów chłonnych, obecności przerzutów

EUS – USG endoskopowe – ocena zaawansowania miejscowego guza

TK jamy brzusznej

CEA –wzrost poziomu u 1/3 chorych

anemia

105

Linitis plastica – postać raka żołądka, w której naciek nowotworowy szerzy się śródściennie, nie powodując widocznych zmian błony śluzowej żołądka.

Rozpoznanie na podstawie braku podatności żołądka na insuflację gazu, pogrubienie ścian widoczne w TK, zaburzenie kurczliwości w badaniu radiologicznym żołądka.

RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA

106

U chorych na raka żołądka można stwierdzić podwyższone poziomy markerów CEA, CA 19-9, CA 72-4, TPA i CA 125 (w części przypadków).

Stężenie markerów może korelować ze stopniem zaawansowania procesu (np. podwyższony poziom CEA wiązał się z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych i otrzewnej w badaniu Horie i wsp. (Horie

Y et al.: Cancer 1996 May 15;77(10):1991-7).

RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA

107

Badanie Kodamy i wsp. wykazało celowość oznaczania stężeń markerów CA 72-4 i CEA u chorych na raka żołądka, wskazując korelację ze stopniem zaawansowania. Wskazano jednocześnie wzrost CA 72-4 jako objaw poprzedzający kliniczne stwierdzenie wznowy procesu. (Kodama I. et

al. Int Surg 1995 Jan-Mar;80(1):45-8.) Rolę CA72-4 potwierdziło badanie Marelli i wsp. (Marrelli D et al. Am J Surg. 2001 Jan;181(1):16-9.)  

Badanie Lai potwierdziło znaczenie diagnostyczne markera CA 72-4, negując jego znaczenie prognostyczne dla wystąpienia wznowy. (Lai I.R. et al. Hepatogastroenterology 2002 Jul-Aug;49(46):1157-60.)

RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA

108

Niska czułość i swoistość badań i ich poziom wykluczają jednak (w nawiązaniu do poprzedniego przeźrocza) oznaczanie markerów jako narzędzia diagnostyczne w rozpoznawaniu raka żołądka.

W niektórych badaniach przedoperacyjne podniesienie poziomu markerów korelowało z gorszym rokowaniem. Jednakże zmiana strategii leczenia (np. dyskwalifikacja od zabiegu) na podstawie wyniku badania markerów nie jest stosowana.

RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA

109

RAK ŻOŁĄDKA- LECZENIE

Polska: do leczenia radykalnego kwalifikuje się ok. 50% chorych.

Radykalne leczenie chirurgiczne: resekcja żołądka (całkowita - gastrectomia totalis lub prawie całkowita- fere totalis) oraz wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (lymphadenectomia regionalis): węzłów położonych wzdłuż pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnicy śledzionowej, zlokalizowanych we wnęce śledziony oraz wzdłuż tętnicy wątrobowej lewej.

110

RAK ŻOŁĄDKA- LECZENIE

Leczenie przypadków nieresekcyjnych (guz naciekający okoliczne struktury, których wycięcie nie jest możliwe – np. pień trzewny lub wnękę wątroby):

Wykonanie omijającego przeszkodę (guz) zespolenia żołądkowo jelitowego w przypadku zaburzeń pasażu pokarmowego,

Protezowanie wpustu w przypadkach nieresekcyjnego raka wpustu,

Przezskórne wyłonienie przetoki odżywczej (gastrostomii lub mikrojejunostomii), umożliwiające dojelitowe karmienie pacjenta z guzem powodującym zaburzenia pasażu żołądkowego.

111

Leczenie skojarzone:Chemioterapia – stosowana jako terapia

uzupełniająca. Opinie na temat efektywności leczenia systemowego w roli terapii adjuwantowej są podzielone,

Chemioterapia przedoperacyjna – mająca zwiększyć odsetek wyleczeń – w ośrodkach onkologicznych,

Radioterapia – stosowana w ramach badań klinicznych,

Pacjenci z nieadekwatnie wykonaną limfadenektomią D2 powinni być leczeni radiochemioterapią.

RAK ŻOŁĄDKA - LECZENIE

112

„Należy podkreślić, że żaden model leczenia uzupełniającego nie może zastąpić poprawnego pod względem radykalności leczenia chirurgicznego, którego jakość powinna być monitorowana wynikiem badania histopatologicznego (…)”

„Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych”.

Polska Unia Onkologii 2007/2008

RAK ŻOŁĄDKA - LECZENIE

113

RAK PRZEŁYKU

Trzeci pod względem częstości występowania na świecie nowotwór w obrębie przewodu pokarmowego.

Najwyższa zapadalność: płn. Chiny i Iran (100/100 000).

Sri Lanka, Indie, Francja, Szwajcaria (10-50/100 000).

Europa (poza Francją i Szwajcarią): <10/100 000.

114

rak płaskonabłonkowy (ca squamosum) relatywnie stała zapadalność

rak gruczołowy (adenocarcinoma) – gwałtownie rosnąca zapadalność (USA: 1980: 15%, 1994: 60% przypadków raka przełyku)

RAK PRZEŁYKU - HISTOPATOLOGIA

115

dieta (Środkowy i Daleki Wschód)nitrozaminy, potrawy gorące i pikantne

alkohol i tytoń dla raka płaskonabłonkowego

palenie tytoniu: wzrost ryzyka 5-10x dla raka płaskonabłonkowego

2 x dla gruczolakoraka znaczne nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu

wzrost ryzyka 100x

otyłość: wzrost ryzyka dla gruczolakoraka spadek dla raka płaskonabłonkowego

narażenie zawodowe? (azbest, perchloroetylen) – dla raka płaskonabłonkowego

RAK PRZEŁYKU – CZYNNIKI RYZYKA

116

RAK PRZEŁYKU – STANY PRZEDNOWOTOWOROWEZespół Plummera i Vinsona (zanik bł. śluzowej

gardła i przełyku -wtórny do niedoboru żelaza i witamin).

Pooparzeniowe zwężenia przełyku, zwłaszcza po ekspozycji na ługi.

Achalazja (zwężenie przełyku).

Przełyk Barreta (pojawianie się nabłonka walcowatego w miejscu płaskiego – metaplazja nabłonkowa).

117

RAK PRZEŁYKU – DROGI SZERZENIAwzrost miejscowy: radialnie (zajmowanie

kolejnych warstw przełyku).

wzdłuż długiej osi przełyku: śródściennie (bł. podśluzowa i warstwa mięśniowa).

przerzuty drogą limfatyczną – do węzłów chłonnych głębokich szyi, okołoprzełykowych, tchawiczych, śródpiersia tylnego i nadbrzusza – w zależności od lokalizacji guza w przełyku.

przerzuty drogą krwionośną – w fazie zaawansowanej: zmiany zlokalizowane w wątrobie, płucach, nadnerczach.

118

RAK PRZEŁYKU - OBJAWY

Początkowe: dysfagia i utrata masy w 90% przypadków (objawy pierwsze, aczkolwiek późno występujące w związku z brakiem surowicówki i wobec tego możliwością plastycznego rozszerzania się przełyku podczas aktu połykania pokarmu; dysfagia pojawia się po zajęciu ponad 75% obwodu przełyku).

Odynofagia (ból podczas przełykania) - 20%.

Ślinotok, zwracanie, nudności.

Kacheksja- 10%-80%.

Ból zamostkowy.

119

RAK PRZEŁYKU - OBJAWY Chrypka

Kaszel, pneumonia

Rzadko: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zespół żyły głównej górnej, objawy neurologiczne

W związku z tym, że objawy rak przełyku pojawiają się stosunkowo późno, a następnie są często lekceważone przez pacjentów, chorzy do lekarza zgłaszają się z opóźnieniem. W efekcie resekcyjność i operacyjność wynoszą w Polsce zaledwie 20%, zaś odsetek przeżyć 5-letnich – 5%.

120

RAK PRZEŁYKU – BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie przedmiotowe wnosi niewiele. Niekiedy występują następujące objawy:Powiększone węzły chłonne w okolicach

nadobojczykowych,W zaawansowanych przypadkach: powiększenie

wątroby, żółtaczka, wodobrzusze.

121RAK PRZEŁYKU – BADANIA: ENDOSKOPIAStwierdzenie obecności

guza - jego wielkości, kształtu, określenie lokalizacji.

Biopsja i weryfikacja.

Chromoendoskopia (płyn Lugola – wybarwia niezmienioną błonę śluzową, błękit toluidyny wybarwia ogniska dysplazji).

122

Rtg klatki piersiowej: poszerzenie śródpiersia, obecność przerzutów w płucach niedodma, zmiany zapalne

TK klatki piersiowej: Patologia: grubość ściany > 5 mm Wady: nie można odróżnić warstw przełyku Nieskuteczna w przypadku zmian wczesnych badanie powinno objąć okolice

nadobojczykowe, płuca, śródpiersie, wątrobę, nadnercza, okolicę pnia trzewnego

RAK PRZEŁYKU - BADANIA

123

Radiologiczne badanie z kontrastem:Czułość: 74-97%Zwężenie światłaZniesienie fałdówZaburzenie osi

przełykuNiska skuteczność w

rozpoznawaniu zmian wczesnych

RAK PRZEŁYKU - BADANIA

124

USG endoskopowe (EUS):Ocena stopnia naciekania ściany przełyku,Ocena regionalnych węzłów chłonnych.

Inne badania:Bronchoskopia,Mediastinoskopia,Laparoskopia,Marker SCC-RA – podwyższony u 42-50%

chorych, nie jest rutynowo oznaczany.

RAK PRZEŁYKU - BADANIA

125

Leczenie skojarzone: chirurgia, radioterapia, chemioterapia.

Większość (do 80%) zgłasza się do leczenia w stadium zaawansowanej choroby.

40% chorych jest kwalifikowanych do leczenia radykalnego, zaledwie 10% z nich – do zabiegu operacyjnego.

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

126

Rak przełyku jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów.

Chorzy operowani: 5-letnie przeżycia: 20%.

Śmiertelność okołooperacyjna – 6- 10%.

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

127

Rak przełyku

rozsiew bez cech rozsiewuklin. i hist.pat.

Stan ogólny zły stan ogólny dobry

Zabieg(eksploracja)

przerzuty odległe brak przerzutów i/lub nieresekcyjny guz resekcyjny guz

paliacja dysfagii resekcja(radioterapia, stent, ablacja, chth)

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

128

Odcinek szyjny przełyku:

leczenie z wyboru: radio-chemioterapia lub radioterapia,

chirurgia w przypadku naciekania podgłośniowego odcinka krtani lub wznowy po radioterapii,

PLE – pharyngo-laryngo-esophagectomy – wycięcie przełyku i krtani. Ponieważ wyniki leczenia radio-chemioterapią i okaleczającą chirurgią są podobne, leczeniem z wyboru jest radio-chemioterapia.

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

129

Piersiowy odcinek przełyku – cz. środkowa i dolna:

Zabieg Ivor-Lewisa: wycięcie przełyku wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego za pomocą żołądka,

Resekcja transhiatalna: wycięcie przełyku z dostępu przez cięcie na szyi i laparotomię (otwarcie jamy brzusznej), bez torakotomii (otwarcia klatki piersiowej),

Wybór techniki w zależności od preferencji chirurga.

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

130

Rekonstrukcja ubytku – odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego za pomocą:

Żołądka (możliwość mobilizacji, dobre ukrwienie),

Okrężnicy,

Wolnych przeszczepów jelita (zespolenie naczyń krezkowych z t. szyjną zewn. i żyłą szyjną wewnętrzną).

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

131

Większość chorych nie kwalifikuje się do radykalnego zabiegu operacyjnego.

W przypadkach nieresekcyjnych i nieoperacyjnych stosowane jest leczenie paliatywne, umożliwiające chorym przełykanie pokarmu, płynów, śliny.

Zespolenia omijające nie są obecnie wykonywane ze względu na wysoką śmiertelność okołooperacyjną rzędu 40%.

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

132

Stosowane są następujące metody leczenia paliatywnego:Rozszerzanie: rozszerzadła Edera, Puestowa,

balon –z terapią laserową. Ostrzykiwanie guza etanolemLaser Nd:Yag i argonowy (waporyzacja)Protezowanie przełyku: endoprotezy – wady:

brak elastyczności, perforacje, martwica, przemieszczenie

Stenty samorozprężalneBrachyterapia

Wyłonienie przetok odżywczych (gastro- i jejunostomii)

RAK PRZEŁYKU - LECZENIE

133

RAK TRZUSTKI

Czynniki ryzyka:Wiek (większość zachorowań po 60 r.ż.)Palenie tytoniu (nitrozaminy zawarte w dymie) -

ryzyko dwukrotnie wyższe u palaczyDieta wysokotłuszczowa i

wysokowęglowodanowa, uboga w warzywa i owoce

Przewlekłe zapalenie trzustkiCukrzyca (sześciokrotny wzrost ryzyka u kobiet

chorujących na cukrzycę)

134

RAK TRZUSTKI - OBJAWY

Objawy pojawiają się dość późno – z tego względu wielu chorych zgłasza się do lekarza w późnych stadiach choroby:Żółtaczka (spowodowana uciskiem dróg

żółciowych przez guz głowy trzustki lub zniszczeniem wątroby przez przerzuty)

Bóle brzucha Wymioty (powodowane przez guz głowy trzustki

uciskający dwunastnicę, powodujący wysoką niedrożność przewodu pokarmowego)

Guz brzucha i wodobrzusze w zaawansowanych stadiach procesu

135

RAK TRZUSTKI - OBJAWY

Gorączka

Cukrzyca

Zespół Trousseau (wędrujące zakrzepowe zapalenie żył)

Utrata masy ciała związana z zaburzeniami łaknienia

136

USG jamy brzusznej – czułość 80-90%

TK jamy brzusznej – standard diagnostyki raka trzustki

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW, ang. ERCP)

Magnetyczny rezonans i cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP)

Przezskórna biopsja cienkoigłowa guza pod kontrolą USG – w przypadkach nieresekcyjnych, w planowaniu leczenia skojarzonego

RAK TRZUSTKI - BADANIA

137

Badania laboratoryjne:Zwykle bez odchyleń od normyHiperbilirubinemia i wzrost poziomu enzymów

cholestatycznych w przypadkach przebiegających z żółtaczką zaporową

Umiarkowana niedokrwistość

RAK TRZUSTKI - DIAGNOSTYKA

138

Badania laboratoryjne: markeryWzrost poziomu markerów Ca 19-9 i CEAKorelacja poziomu CA 19-9 i stadium

zaawansowania raka trzustkiWzrost poziomu CA 19-9 w przypadkach

zapalenia trzustki wyklucza przydatność w różnicowaniu guza zapalnego i niskozaawansowanego raka trzustki

RAK TRZUSTKI - DIAGNOSTYKA

139

Wysoki (powyżej 1000 U/l) poziom markera CA 19-9 sugeruje nieoperacyjność guza

Niska czułość i swoistość testu ograniczają jego zastosowanie. Wysokie stężenie markera CA 19-9 nie jest czynnikiem dyskwalifikującym od leczenia operacyjnego

Marker TPA: wysoka czułość, niska specyficzność ograniczają zastosowanie testu u chorych na raka trzustki

RAK TRZUSTKI - DIAGNOSTYKA

140

CA 19-9

Marker raka trzustki.

Dla raka trzustki średnia czułość testu wynosi 81%, zaś jego specyficzność - 90% (Steinberg).

Jako wartość graniczną przyjęto 37 U/ml.

Marker oznaczany drogą radioimmunometryczną.

Pacjenci z grupą krwi Lewis a-b (5% populacji) nie wytwarzają antygenu CA 19-9.

141

CA 19-9

Oprócz raka trzustki, podwyższony poziom markera CA19-9 stwierdza się w następujących stanach:Zaawansowane stadia innych nowotworów (rak

dróg żółciowych, wątroby, rzadziej: żołądka, jelita grubego, jajnika, rzadko: płuca, piersi i macicy)

Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki Marskość wątroby Zapalenie dróg żółciowych Żółtaczka

142

Klasyfikacja i wybór strategii leczenia wg Polskiej Unii Onkologii:

Rak resekcyjny – brak naciekania narządów sąsiednich i przestrzeni zaotrzewnowej, stwierdzony w badaniach obrazowych

Rak miejscowo nieresekcyjny – stwierdzono naciekanie naczyń przestrzeni zaotrzewnowej. Brak przerzutów do narządów odległych

Rak uogólniony – rozsiew procesu: obecne przerzuty do narządów odległych

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

143

Standaryzowane współczynniki zapadalności i umieralności z powodu tego nowotworu są do siebie zbliżone.

Objawy raka trzustki są niecharakterystyczne.

Symptomy pojawiają się w zaawansowanej fazie choroby, wskutek czego pacjenci zgłaszają się do lekarza późno, z nowotworami w zaawansowanych stadiach.

Resekcyjność i operacyjność przypadków raka trzustki nie przekraczają w Polsce 20%, a przeżycia 5-letnie – 7%.

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

144

Rak resekcyjny:

Radykalne leczenie operacyjne:Wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą i częścią

dalszą żołądka sp. Whippe’a lub sp. Traverso – Longmire’a - z zaoszczędzeniem oddźwiernika (pancreatoduodenectomia) w przypadkach guzów głowy trzustki.

Częściowe, obwodowe wycięcie trzustki (pancreatectomia subtotalis) – w przypadkach guzów trzonu i ogona trzustki.

Całkowite wycięcie trzustki (pancreatectomia totalis) w przypadkach zmian wieloogniskowych.

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

145

Rak resekcyjny:Zabiegi wykonywane u chorych na raka trzustki

należą do najtrudniejszych w chirurgii.Częstość towarzyszących im powikłań jest

wysoka.Leczenie chirurgiczne raka trzustki powinno

mieć miejsce w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących odpowiednim doświadczeniem w wykonywaniu tego typu zabiegów: śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 5%.

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

146

Rak miejscowo nieresekcyjny i rozsiany – zabiegi paliatywne:Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych

(preferowane) lub zespolenie przewodowo-jelitowe wykonywane w celu ich odbarczenia (odbarczenie żółtaczki mechanicznej spowodowanej przez guz uciskający drogi żółciowe).

Zespolenie żołądkowo-jelitowe wykonywane w przypadkach zaburzeń pasażu pokarmowego (odbarczenie niedrożności).

Powyższe zabiegi mają charakter paliatywny. Ich skuteczność polega uniknięciu poważnych konsekwencji obecności guza dzięki ominięciu przeszkody pasażu.

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

147

Leczenie bólu w przypadkach nieresekcyjnych i nieoperacyjnych.

Ból towarzyszący rakowi trzustki jest bardzo dotkliwy.

Silnie działające środki przeciwbólowe z grupy opioidów mogą nie wystarczać do jego zniesienia.

Niefarmakologiczne leczenie bólu u chorych na raka trzustki: Radioterapia, Neuroliza splotu trzewnego, Blokada nerwów trzewnych.

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

148

Leczenie skojarzone:Radioterapia i chemioterapia stosowane

uzupełniająco po leczeniu radykalnym w przypadkach operacyjnych nie należą do standardu postępowania. Są stosowane w ramach badań klinicznych.

Chemioterapia paliatywna w IV stopniu zaawansowania - u chorych w dobrym stanie ogólnym, stosowana do czasu wystąpienia progresji choroby lub nasilenia objawów toksycznych.

RAK TRZUSTKI - LECZENIE

149

Polska należy do krajów o najniższej zapadalności na raka wątroby (HCC, hepatocellular carcinoma). Nowotwór ten jest natomiast poważnym problemem epidemiologicznym w Afryce i Azji – w skali światowej HCC jest jednym z najczęściej występujących nowotworów.

Rak wątroby dużo częściej pojawia się u mężczyzn niż u kobiet.

RAK WĄTROBY - EPIDEMIOLOGIA

150

Czynniki etiologiczne:

Marskość wątroby, niezależnie od swojej etiologii, jest związana z rakiem wątroby w 80% przypadków:Nadużywanie alkoholu,Zakażenie wirusami powodującymi zapalenie

wątroby typu B i C.

Aflatoksyna (produkowana przez grzyby), obecna w nieprawidłowo przechowywanych orzeszkach ziemnych i zbożach.

Hemochromatoza.

RAK WĄTROBY - EPIDEMIOLOGIA

151

RAK WĄTROBY - OBJAWY

Objawy raka wątroby pojawiają się późno.

Do najczęściej spotykanych (choć dość niecharakterystycznych) należą: Tępy ból w prawej okolicy podżebrowej, Powiększenie wątroby, guz wyczuwalny

dotykiem w prawym podżebrzu, Zaburzenia apetytu, biegunki lub zaparcia, Żółtaczka, Wodobrzusze.

152

Badanie przedmiotowe:Objawy marskości wątroby: powiększenie

wątroby wyczuwalne dotykiem, „głowa meduzy” – charakterystyczna dla marskości sieć poszerzonych, powierzchownie położonych naczyń powłok brzucha, teleangiektazje, zaczerwienienie skóry rąk, ginekomastia, wodobrzusze.

Guz w prawej okolicy podżebrowej.

RAK WĄTROBY - DIAGNOSTYKA

153

Badania obrazowe:USG jamy brzusznej,TK jamy brzusznej,Badanie rezonansu magnetycznego jamy

brzusznej,Biopsja cienkoigłowa guza pod kontrolą USG i

weryfikacja w badaniu mikroskopowym.

RAK WĄTROBY - DIAGNOSTYKA

154

Badania laboratoryjne:Podwyższony poziom markera AFP (α-

fetoproteiny) w surowicy,Poziom AFP>400-500 ng/ml silnie sugeruje

obecność raka wątrobowokomórkowego (norma: <20 ng/ml),

Wskazania do badania przesiewowego w grupie mężczyzn chorych na przewlekłe zapalenie wątroby i/lub jej marskość: oznaczanie AFP i wykonywanie USG jamy brzusznej co 3-6 miesięcy.

RAK WĄTROBY - DIAGNOSTYKA

155

AFP

α fetoproteina.

Glikoproteina.

Dwa warianty o istotnym znaczeniu klinicznym: Wariant wątrobowy, Wariant woreczka żółtkowego (yolc sac).

Marker pierwotnego raka wątroby i raka jądra (nienasieniaka).

156

AFP

Podwyższony poziom AFP występuje w następujących, innych niż rak wątroby stanach: Marskość wątroby, Zapalenie wątroby.

W chorobach nienowotworowych podwyższenie wartości markera ma charakter przemijający (przeciwnie niż w nowotworach).

157

Leczenie radykalne:Resekcyjność przypadków raka wątroby wynosi

3–30%. Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne

– wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych. Marskość wątroby towarzysząca rakowi wątrobowokomórkowemu utrudnia leczenie chirurgiczne.

RAK WĄTROBY - LECZENIE

158

Klasyfikacja Childa w modyfikacji Pugha – ocena wydolności marskiej wątroby:

Punktacja: grupa A: 6-6 pkt, grupa B: 7-9 pkt, grupa C:10-15 pkt.

Liczba punktów 1 2 3

Stężenie bilirubiny (mg/dL)

1-1.9 2-2.9 >2.9

Stężenie albumin (g/dL)

>3.5 2.8 – 3.4 <2.8

Wskaźnik pro-trombinowy (%)

>65 40-65 <40

wodobrzusze brak niewielkie znaczne

encefalopatia brak Stopień I i II Stopień III i IV

RAK WĄTROBY - LECZENIE

159

Znaczenie praktyczne klasyfikacji Childa i Pugha:Częściowa hepatektomia jest wykonywana u

pacjentów z wydolnością zmienionej wątroby w skali A i u części lepiej rokujących pacjentów z grupy B.

Leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane u chorych z grupy C – zalecane leczenie objawowe.

RAK WĄTROBY - LECZENIE

160

Leczenie paliatywe:Zniszczenie guza za pomocą następujących

metod:Alkoholizacja (ostrzyknięcie guza 96%

etanolem),Termoablacja,Kriodestrukcja,Embolizacja.

RAK WĄTROBY - LECZENIE

161

PRZERZUTY DO WĄTROBY

Przerzuty do wątroby występują w populacji europejskiej 30 razy częściej niż pierwotne nowotwory wątroby.

Wątroba jest najczęstszym miejscem lokalizacji przerzutów krwiopochodnych.

Połowa przerzutów do wątroby stanowią przerzuty raka jelita grubego, następnie – raków: żołądka, trzustki, dróg żółciowych, płuca i piersi. Utkanie histologiczne odpowiada utkaniu guza pierwotnego, będącego źródłem przerzutów.

162

PRZERZUTY DO WĄTROBY

25% - 30% chorych ma zmiany przerzutowe zlokalizowane w wątrobie w chwili rozpoznania guza jelita grubego.

U 20% - 25% zmiany metastatyczne w wątrobie pojawią się w ciągu 5 lat od leczenia.

163

PRZERZUTY DO WĄTROBY - OBJAWY

Rodzaj objawów w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego, historii choroby (pacjent po zabiegu radykalnym, ognisko pierwotne zostało usunięte, objawy spowodowane przerzutami do wątroby, lub objawy spowodowane przez obie lokalizacje u chorego z nieresekcyjnym i/lub nieoperacyjnym nowotworem),

Osłabienie, zaburzenia apetytu,Dyskomfort w prawym podżebrzu rzadziej ból,Powiększenie wątroby,Rzadko objawy niewydolności wątroby i nadciśnienia

wrotnego.

164

USG jamy brzusznej

TK jamy brzusznej

Badania laboratoryjne

PET

Biopsja guza pod kontrolą USG i weryfikacja mikroskopowa

PRZERZUTY DO WĄTROBY - DIAGNOSTYKA

165

Badania laboratoryjne:Badanie podstawowe: oznaczenie stężenia CEA

(skoro 50% przerzutów do wątroby stanowią raki jelita grubego). Badanie stężenia AFP pozwala na różnicowanie przerzutu z pierwotnym rakiem wątroby. (Czułość testu: 40%-70%, swoistość: 90%)

Stężenie CEA ma znaczenie prognostyczne, niski poziom markera (<5 ng/ml) jest korzystny rokowniczo.

Testy biochemiczne nie mają znaczenia we wczesnym okresie choroby – nie są charakterystyczne.

PRZERZUTY DO WĄTROBY - DIAGNOSTYKA

166

PRZYKŁAD 5.57-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu

uczucia dyskomfortu w okolicy prawego podżebrza. W badaniu USG stwierdzono liczne zmiany ogniskowe wątroby, opisane jako budzące podejrzenie przerzutów. Poza tym narządy jamy brzusznej bez zmian, trzustka trudna do oceny (przesłonięta gazami jelitowymi). Badanie TK, poza zmianami wątroby nie wykazało nieprawidłowości. Wykonano kolonoskopię i gastroskopię, nie znajdując patologii w obrębie badanych narządów. TK klatki piersiowej bez zmian.

Pytanie: jaki jest charakter guzów: przerzuty nowotworu o nieznanej lokalizacji czy też zmiany pierwotne (HCC)?

167

PRZYKŁAD 5.

Oznaczono poziom markerów: CEA – 1.0 ng/ml, CA19-9 15 ng/ml, AFP – 740 ng/ml.

Podwyższony poziom AFP sugeruje obecność raka wątrobowokomórkowego (pierwotnego nowotworu wątroby).

Wykonano biopsję guza pod kontrolą USG. Wynik badania mikroskopowego przemawia za rozpoznaniem HCC.

168

Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego: pacjenci z przerzutami ograniczonymi do wątroby (dodatkowe przerzuty o lokalizacji pozawątrobowej dyskwalifikują od leczenia operacyjnego).

Uzasadnione jest usuwanie przerzutów raka jelita grubego, nerki i rakowiaka. (20% - 40% przeżyć 5- letnich pacjentów operowanych z powodu przerzutów raka jelita grubego).

Resekcje przerzutów nowotworów innych niż wyżej wymienione są wykonywane wyjątkowo. W takich przypadkach rokowanie jest niepomyślne (odsetek przeżyć 5-letnich nie przekracza 5%).

PRZERZUTY DO WĄTROBY - LECZENIE

169

Leczenie systemowe: chemioterapia paliatywna – wydłuża czas przeżycia chorych na raka jelita grubego.

Alkoholizacja przerzutów, termo- i krioablacja, embolizacja tętnicy wątrobowej właściwej - metody stosowane, bez udokumentowanego wpływu na długość przeżycia.

PRZERZUTY DO WĄTROBY - LECZENIE

170

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGOTrzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Zapadalność wzrasta po 50 r.ż.

Częściej chorują osoby otyłe.

W większości przypadków współwystępuje z kamicą pęcherzyka żółciowego.

Często współwystępuje przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

171

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO - OBJAWY

Ból w okolicy prawego łuku żebrowego

Guz wyczuwalny w prawym podżebrzu

Nudności i wymioty

Żółtaczka

172

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGODIAGNOSTYKABadanie USG jamy brzusznej

TK jamy brzusznej

Większość zmian rozpoznawana jest śródoperacyjnie bądź w w badaniu hist.pat. pęcherzyka żółciowego usuniętego z powodu kamicy żółciowej (przypadkowo rozpoznane zmiany niskozaawansowane).

173

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO - LECZENIE Leczeniem z wyboru jest chirurgia:

Cholecystektomia (wycięcie pęcherzyka żółciowego) we wczesnych przypadkach nowotworu (cecha T1).

Cholecystektomia z wycięciem loży pęcherzyka żółciowego oraz usunięcie węzłów chłonnych wnęki wątroby.

Leczenia uzupełniającego nie stosuje się. Radiochemioterapia uzupełniająca ma miejsce w badaniach klinicznych.