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EXERCICES A QUOTA
D.U. Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique
2005
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INTRODUCTION (1):Les exercices à quota basés sur la régulation
activité-douleur s ’intégrent dans les techniques de base permettant la réadaptation des patients douloureux chroniques.
Ils ont leur place dans la réduction des incapacités fonctionnelles avec :
• les techniques d ’exposition graduée,
• les thérapies de résolution de problème,
• les groupes d ’éducation.
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INTRODUCTION (2):Il existe plusieurs variables cognitives ou
comportementales impliquées dans l ’incapacité :
• le catastrophisme qui conduit à une focalisation sur les aspects aversifs de l ’expérience douloureuse et diminue les capacités de coping actif,
• la conviction de baisse de « l ’efficacité personnelle » et l ’incapacité à exercer un contrôle sur une situation spécifique responsable de la douleur
• Le comportement d’évitement
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Objectifs
• réduire le niveau d’incapacité • atteindre des objectifs fonctionnels dans un
temps défini. • Rendre le patient plus autonome dans la
gestion de la douleur
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Les principes
Définir un niveau d’activité acceptable en terme d’augmentation de la douleur,
Accroître la gestion de ce palier par la répétition d ’exercices
La progression se fait :– par augmentation de paliers au fur et à mesure
qu’ils sont gérés, dans des activités paramétrables (temps, force, distance, mouvements).
– En dosant la part d ’imprévisibilité propre au déroulement de l ’activité.
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Fixation des objectifs
L’interrogatoire explore les situations concrètes de vie quotidienne afin d ’établir avec le patient une hiérarchie des difficultés fonctionnelles et l ’importance (la motivation) qu ’il donne à la récupération de ces éléments.
=> choix avec le patient d ’objectifs réalistes successifs vers une réduction de son handicap fonctionnel.
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Modalités de prescription des
exercices• Documentée par des mesures chiffrées de
l’activité afin d ’objectiver l ’évolution,• nécessité d ’un entraînement général
comportant des activités redonnant force, souplesse, mobilité,
• choix des exercices cibles :– exercice qui met en jeu un schéma fonctionnel
d ’évitement observé ou mis en évidence par l ’analyse fonctionnelle.
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Les étapes de la prescription
• 1-Établir une ligne de base.
• 2-Fixer des quotas d'exercice.
• 3-Développer des stratégies de
contrôle.
• 4-Progression .
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1-Établir une ligne de base.(1)
Pour se faire une idée des
« performances actuelles » du
patient
essais au cours desquels les patients testent leur limite
de tolérance personnelle.
« montrez-nous simplement combien de chaque exercice vous pouvez faire avant que la douleur (ou la faiblesse ou la fatigue) ne vous impose d'arrêter. »
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1-Établir une ligne de base.(2)
Le programme commence par évaluation des
capacités actuelles : essais au cours
desquels les patients testent leur limite de
tolérance personnelle.
La tolérance est définie comme le nombre de répétitions sans interruption ou sans pause d'arrêt.
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1-Établir une ligne de base.(3)
Il ne faut pas, à ce stade, encourager ou
motiver le patient à en faire plus pour
l'établissement de la ligne de base.
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2-Fixer des quotas d'exercice.(1)
Les quotas d'exercices doivent être
adaptés aux activités quotidiennes
le total des activités n'excède pas le
niveau habituel d'activité du
patient.
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2-Fixer des quotas d'exercice.(2)
Sélectionnez "un quota" inférieur à la
valeur maximale tolérée
(entre 50 et 70 % de la ligne de base)
Le principal guide pour obtenir le quota
initial est de sélectionner la valeur que le
patient peut faire sans difficulté
significative.
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2-Fixer des quotas d'exercice.(3)
Les exercices prescrits doivent être faits
selon une durée et une intensité codifiées
C'est à dire faire la performance prévue
et non atteindre la limite de tolérance
(importance des explications+++)
Obtenir une séquence activité -> non
augmentation de douleur
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2-Fixer des quotas d'exercice.(4)
• Fractionner :
Les périodes d'exercices doivent être
programmées deux ou trois fois par jour
- et de façon idéale, 7 jours sur 7 .
- C ’est à dire en « unité » (exemple :
prescription quotidienne de 3 séries de 10
mouvements de flexion extension du
tronc)
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3-Développer des stratégies de contrôle
Au cours de l ’exercice :• processus d ’attention dirigée (vers
l ’activité, les perceptions physiques rassurantes associées à la douleur,)
• relaxation,• propos positifs,
• moyens de contrôle posturaux
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4-Progression.
Augmenter progressivement et fixer la fréquence des incréments :
le nombre d ’exercices quotidiens sera augmenté en concertation avec le
patient qui est impliqué dans le but à atteindre.
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EXEMPLE (1)
Les accroupissements :
POSITION DE TRAVAILPieds à plat pour la stabilité :
Détermine la Hauteur de travail
Écartement des pieds supérieur à la largeur du Bassin
Ouverture des Pieds « en 10 h 10 »
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EXEMPLE (2)
LIGNE DE BASE:Combien d’accroupissements au maximum en 1 minute ?
Exercices à Quotas :3 fois par jour à 70% du maximum
En séparant chaque accroupissement de 2 pas afin de mémoriser la position la plus favorable.
Aider le patient à déterminer l’intérêt de l’exercice dans la vie quotidienne
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GENERALISATION
• La progression des mesures chiffrées
permettra :
– d ’objectiver un changement
– d ’en évaluer l ’impact sur le patient en
l ’amenant à préciser les conséquences tant
fonctionnelles que psychologiques et sociales.
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GENERALISATION
• L ’objectivation de gain de capacités
fonctionnelles permet :
– une traduction en vie quotidienne de reprise
d ’activités,
– renforcée en situant cette évolution sur
l ’échelle des objectifs.
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GENERALISATION A D’AUTRES ACTIVITES
• Le principe des quotas peut s’appliquer à
de nombreuses activités à développer
( marche, piscine, sorties …):
• - situation de succès : début à faible niveau
• - augmentation progressive de l’activité
• - fractionnement des activités
• - auto renforcement
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Bibliographie
• Aspects comportementaux de la douleur chronique,
Implications pour la prise en charge en rééducation
- M. Morel-Fatio, F. Boureau (J. Réadapt. Méd. 1997, 17, n°3, 112-
116)
• Douleur chronique et rééducation - M. Morel-Fatio, E de
Marqué (KS n°447, septembre 2004, 17-24)
• Intérêt des tests chiffrés dans la prise en charge du
lombalgique chronique, E de Marqué (KS n°447, septembre
2004, 25-29)
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