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Stéphane DAUGER!
Infections cutanées graves : !protocole partagé !
du SAU à la Réanimation!
Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques!Hôpital Robert-Debré - Paris!
stephane.dauger@rdb.aphp.fr!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
CHU Robert Debré!
JPU - Paris!S.Dauger!
Garçon, 10 mois, 9 kgs !
GB=7400 ; Plqttes=30000 ; U=15 ; Créat=75 !CRP=168 ; Na+=131 ; Alb=19 ; ASAT-ALAT=3xN!Bactério dont menton=(-)!
BRISTOPEN® - GENTA® - 2x20 ml/kg Albumine!
J(-2) Réa! Fièvre=39°48h retour - Diarrhée glaireuse (+++)!Lésion du menton. Neuro=OK!
Transfert Réa pour diagnostic + surveillance!
ATCD personnels=0 - ATCD familiaux=0 - Vaccins: OK!1 mois en Jordanie avec ses parents. RAS. !Retour 8 jours plus tôt.!
Cas #1 !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
JPU - Paris!S.Dauger!
Garçon, 10 mois, 9 kgs ! Cas #1 !
Avis ORL - Avis Dermato!Bactério menton=Staph aureus MS!1 x 20 ml/kg tous les jours (!)!
DOPAMINE® puis LEVOPHED® + DOBUTREX® !
CLAFORAN® - FOSFO® - FLAGYL® - AMIKLIN ® !
J(2) Réa! Lésion nécrotique circonscrite - Apyrétique !Ballonnement abdo !
Détérioration brutale en 3h: Bloc + ttt (+++) !
Passage au bloc en extrême urgence!Evolution favorable en 12 heures!
J(10) Réa! Sortie - Va bien!
J(4) Réa!
Wong, J Infect, 2006! 19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
JPU - Paris!S.Dauger!
Gérard, Intens Care Med, 2009! 19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
JPU - Paris!S.Dauger!
2 Virulence du germe ?!
3 Ttt médical optimal ?!
4 Ttts complémentaires ?!
1 Errance diagnostique ?! • Epidémiologie et FDR!• Définition!
• Microbiologie!
• Chirurgie!• OHB!
• Physiopathologie!
• Diagnostic: clinique / radio ?!
• Traitement du choc!• Antibiothérapie!• Immunoglobulines!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Définition!
JPU - Paris!S.Dauger!
Blondé, Réanimation, 2013!Conf consensus, Med Mal Infect, 2000!
Cellulite!
Cellulitis!Necrotizing fasciitis!Soft tissue infections!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
JPU - Paris!S.Dauger!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!Biopsie cutanée peropératoire - Cas #1!
Très peu de données pédiatriques!Auteur! Pays! Année! Méthodo! n! Age! FDR! Microbio!
Waldhausen!1996 ! USA! 1995! Rétro-Mono! 18! 4,5! Var! SBHA,SA!
Zerr 1999 USA! 1993-1995! Rétro-Multi! 19! 4,5! Var! SBHA,SA,SB!
Hsieh 2000! Canada! 1983-1999! Rétro-Mono! 8! 4,5! Var,Trau,Chir! SBHA,SA!Marie Cardine!2001! France! 1990-2000! Rétro-Multi! 3! 4! Var,Trau! SBHA,SA!
Fustes Morales!2002! Mexique! 1971-2000! Rétro-Mono! 18! 4,4! Var,Trau,Chir
Malnu,Immun !Pyo,BGN, SBHA,SA!
Legbo 2005! Nigéria! 2001-2004! Pro-Mono! 32! 2! Malnu,Trau! SA,SBHA!Tanir 2006! Turquie! 2000-2004! Rétro-Mono! 4! -! -! SBHA!
Bingol 2007! Turquie! 1999-2006! Rétro-Mono! 13! 3! Var,Trau,IM! SBHA,SA!
Eneli 2007! Canada! 2001-2003! Pro-Multi! 36! 5,9! Var,Chir,Chro! SBHA,SB,SA!
Endorf 2012! USA! 2000-2004! Rétro-Multi! ?! 7,9! -! -!
JPU - Paris!S.Dauger!
Blondé, Réanimation, 2013!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
• 30 à 50% choc toxinique si SBHGA *!• SARM aux USA (CLINDA, BACTRIM [+]) **, ***!• Aussi BGN!
** Terran, Pediatr Report, 2012!* Steer, Drugs, 2012!
JPU - Paris!S.Dauger!
Epidémiologie!
*** McCormick, JAMA ORL, 2012!
• 1/500 à 1/150 passages au SAU mais 0,02% hospi!• Plus souvent: Face et tronc - Monomicrobien!• Incidence pédiatrique 2.93/1M!• Plus avant 5 ans !• 80% avec FDR: varicelle, trauma, immunodép!• Motalité: 6 à 15%, variable selon: pays, comorbidités !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
* Hidalgo-Grass, Lancet, 2004!
JPU - Paris!S.Dauger!
2 - Diffusion tissulaire :!
1 - Adhésion aux épithéliums: LTA, protéine F, protéine M!
Streptolysines, Streptodornase, !Streptokinase, Hyaluronidase !
3 - Echappement à la phagocytose * : C5a peptidase!
4 - Rôle de la protéine SIC ** : "Streptococcal Inhibitor of " " " " "Complement!
** Fernie-King, Immunology, 2004!
5 - Régulation expression gènes de virulence lors de l’invasion tissulaire!
Microbiologie / Physiopathologie!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Microbiologie / Physiopathologie!
Bisno, Lancet Infect Dis, 2003!
JPU - Paris!S.Dauger!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
JPU - Paris!S.Dauger!
J5 J9
J13 J16
Strepto A!
• emm 4 !• spe A (+)!• spe B (+)!• spe C (+)!
• sme Z-1 (+)!• sme Z (+)!• ssa (+)!• SIC (-)!
Cas #2 !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant! King, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2012!
Photos étude SCIPIC!
Kotb, Nat Med, 2002!
JPU - Paris!S.Dauger!
MHC de classe II!
TCR!
IL-1!
IL-6!
TNFa!
IL-2!
INFg!
Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 2001!
Microbiologie / Physiopathologie!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
JPU - Paris!S.Dauger!
Gérard, Intens Care Med, 2009!
SAMS!
• LPV (+)!• Entéro A (+)!• Entéro H (+) !• Entéro K (+)!
• TSST (+)!
Cas #1 !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Diagnostic!JPU - Paris!S.Dauger!
Biologie usuelle infection grave (GDS, lactatémie)!Hémocs (+) *** - Iono sang - Score LRINEC (adulte)!
*** Malone, Pediatrics, 2013!
1 Clinique!
2 Biologie!
3 Radiologie!
* Wang, Intern J Dermatol, 2007!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
DBHN: chaleur, fièvre, douleur *!DBHN-FN: idem + aspect toxique + douleur (+++) ** !
Radios standards = NON!Echo centrée sur lésion = ???!TDM ou mieux IRM (si transportable)!
** Wong, Curr Opin Infect Dis, 2005!
JPU - Paris!S.Dauger!
Blondé, Réanimation, 2013!
Cas #3 !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Principe de !l’iceberg!
Douleur > zone!
Wang, Int J Dermatol!2007!
JPU - Paris!S.Dauger!
** Corbin, Ann Dermatol Venereol, 2010!* Wong, Crit Care Med, 2004!
Variable "Valeurs Score!CRP "" "< 150 mg/L "0 !
"" "≥150 mg/L "4 !Leucocytes "< 15 G/L "0 !
"" "15—25 G/L "1 !"" "> 25 G/L "2 !
Hémoglobine "> 13,5 g/dL "0 !"" "11—13,5 g/dL "1 !"" "< 11 g/dL "2 !
Natrémie "≥ 135 mmol/L "0 !"" "< 135 mmol/L "2!
Créatininémie "≤ 141 mmol/L "0 !"" "> 141 mmol/L "2 !
Glycémie "≤ 10mmol/L "0 !"" "> 10 mmol/L "2!
Score LRINEC (adultes !) *!Risque d’évolution nécrosante : !
"< 6 : faible!"6-8: risque intermédiaire !"> 8 : risque élevé!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
- Validé chez l’adulte **!- Pas de score chez l’enfant!
Intéressant quand même de !regarder ces paramètres !!
JPU - Paris!S.Dauger!
Cas #2 !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Banque photos Dauger / Blondé!
" "TDM !i) Confirme (!)!ii) Étendue lésions!iii) Thrombose V ?!
IRM (+++) !Plus performante!
Si patient !transportable !!
JPU - Paris!S.Dauger!
Aspect de densification de la graisse sous-cutanée !au niveau cervical et thoracique, hétérogène, !sans collection profonde individualisée!
Cas #4 !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Traitement médical!JPU - Paris!S.Dauger!
* Dellinger, Crit Care Med, 2013!
1 Traitement sympto état de choc : URGENCE!
2 Antibiothérapie **!
3 Immunoglobulines ? ***!
Reco internationales*: "02 - RV(+++) - Eval hémoΔ!" " " "VasoP +/- Tonicardiaques!" " " "KTC - KTA - Nursing!
Probabiliste, IV, bactéricide, synergique !Selon contexte clinique: localisation, méca, ImmunoD!Antitoxinique: RIFAMYCINE, CLINDAMYCINE!
Après sérothèque - 1g/kg IV X 2!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
** Palit, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2010!*** Low, Crit Care Clin, 2013!
JPU - Paris!S.Dauger!
Coyle, Antimicrob Agents Chemother, 2003! Photo fournie par Pr S.Bonacorsi, !CHU Robert Debré!
Lincosamides! Oxacilline!
Rifampicine!Vancomycine!
Induction!production hémolysine!
Effet inhibiteur!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
GC!
a!
PC!
C!
P!
GC!
P!C!
L!
L!
PL!CL! PC!
PL!
CL!
a!
a!a!
a!
Générale: "CLAFORAN / AUGMENTIN + CLINDA!
JPU - Paris!S.Dauger!
Antibiothérapie *!
* Blonde, Réanimation, 2013! ** Elliot, Pediatrics, 2009!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Varicelle: "AUGMENTIN / CLAFORAN + CLINDA!
Post-op: "TAZO / CLAFORAN + AMIKLIN + FLAGYL!
Immuno/Neutro: "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "!
SBGHA: "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "!SAMS:" "BRISTOPEN + CLINDA / RIFA "!SARM:" "VANCO / LINEZOLIDE + CLINDA ** "!Pyo: " "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "!
Boyer, Intens Care Med, 2009!
JPU - Paris!S.Dauger!
• Adultes (58 ans) !• Rétrospectif!• Monocentrique!• Dossiers !• 1996/2004!• 106 patients!• 57% choc!• Strepto A, !E Coli, Staph!• 40% décès !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Chirurgie!
JPU - Paris!S.Dauger!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Cas #1 ! Cas #3 !
Endorf, Paediatr Infect Dis J, 2012!
La + précoce possible !!
JPU - Paris!S.Dauger!
Dauger, Arch Dis Child Fet Neonat Ed, 2006! Grimaldi, J Clin Microbiol, 2010!
Cas #5 !
Escherichia coli !
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Oxygénothérapie hyperbare!
JPU - Paris!S.Dauger!
** Soh, Intens Care Med, 2012!* Jallali, Amer J Surg, 2005!19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Débit O2 (ml/l sang)!Tissus au repos! 60!1 ATA! 3 (tout O2 par Hb)!FIO2 = 1! 20!3 ATA! 70!
• Rétrospectif-Multicentrique-Base de données USA!• 45 913 adultes DHBN-FN dont 405 avec OHB!• mortalité OR = 0,49 [0,29-0,83] (95%)! DMS et coûts!
1 Principes *!
2 Etudes adultes rétrospectives **!
En résumé, les messages pour la maison!
• Toujours y penser si : « toxique » + douleur (+++)!
JPU - Paris!S.Dauger!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
• Traitement de l’état de choc + Atbttt antitoxinique!
• Discuter immunoglob précoces + OHB post-op !
• Discuter chirurgie au plus tôt!
• Scanner ou IRM quand possibles!
• Infections cutanées fréquentes, nécrosantes rares!
• Attention: Varicelle - Immunodépression!
• Littérature adulte obligatoire : incidence incomparable !!
• Strepto A - Staph aureus - BGN!
Conclusion!
JPU - Paris!S.Dauger!
+
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
JPU - Paris!S.Dauger!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
Merci de votre attention!
JPU - Paris!S.Dauger!
19/09/13!DHBN/FN de l’enfant!
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