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Impacto Clnico de la Hemoglobina
Glicosilada A1c en el Control y el
Diagnstico de la Diabetes
Dra. Carmen Gloria Aylwin
Hemoglobina Glicosilada A1c
Mtodo de eleccin en el control del paciente diabtico
Su nivel es el principal determinante de los ajustes teraputicos teraputicos
Permite evaluar riesgo de complicaciones crnicas
Ao 2009 se recomienda como mtodo diagnstico*
*Diabetes Care , 32 (7):1327-1334, 2009
DCCT. Niveles de A1C y riesgo de
complicaciones en Diabetes Tipo1
Retinopata
Nefropata
Neuropata
Microalbuminuria
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Adaptado de DCCT. Diabetes 1995; 44:968-43
DCCT: New Eng J Med 1993. 329:977-986
.
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UKPDS: Hemoglobina Glicosilada y riesgo de Complicaciones Vasculares en DM2
16% IAM p=0.05
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 35. Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412
p=0.05
25% Microvascularp< 0.01
Objetivo de control A1c
ADA Gua MINSAL : A1c 7%
IDF-ALAD-AACE : A1c 6.5%
Diabetes Care 2009;32: S13-61Endocrine Pract. 2007; 13(S): 16-31IDF Global Guidelines 2005: www.idf.orgALAD Guas Clnicas 2006 Revista ALAD 2006.XIV,4:145-192Gua Clnica DM 2. MINSAL 2006.www.minsal.cl
ACCORD ( A1c: 6,4 vs 7,5)Eventos Cardiovasculares 0.90 (0.78-1.04)Mortalidad 1.22 (1.01-1.46)
VADT (A1c : 6.5 vs 7.3)Eventos Cardiovasculares 0.88 (0.74-1.05)
Control ms intensivo de A1c y complicaciones cardiovasculares en Diabticos Tipo 2
Eventos Cardiovasculares 0.88 (0.74-1.05)Mortalidad 1.07 (0.81-1.42)
ADVANCE ( A1c: 6.9 vs 8.5)Eventos Macrovasculares 0.94 (0.84 to 1.06)Eventos Microvasculares 0.86 (0.77-0.97)
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4Mejor intensivo Mejor estndar
Adaptado deThe ACCORD Study Group. NEJM. 2008;358:2545-2559The ADVANCE Collaborative Group. NEJM. 2008;358:2560-2572. The VADT Study Investigators. NEJM. 2009;360:129-139.
Objetivo de Control HbA1c
HbA1c < 7%
Individualizar el objetivo
Considerar una meta ms cercana a la normal en pacientes con diagnstico reciente, larga expectativa de vida , sin complicaciones cardiovasculares y sin alto riesgo de hipoglicemia
Gua Clnica Diabetes Tipo 2 , 2010.www.minsal.clStandards of Medical Care. Diabetes Care 2011;34:S20-21
FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2
Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1Etapa 1
3 meses
Etapa 2 HbA1c 9%
CEV + Metformina+Sulfonilureas*
* Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas
CEV + INS
Catablico
Reevaluar
No se logran HbA1c
Hemoglobina Glicosilada A1c
Principal mtodo de control del paciente diabtico
Su nivel es el principal determinante de los ajustes teraputicos
Permite evaluar riesgo de complicaciones crnicas
Ao 2009 se recomienda como mtodo diagnstico*
*Diabetes Care , 32 (7):1327-1334, 2009
Diagnstico de Diabetes
Hasta el ao 2009:
Glicemia : nico test diagnstico para evaluar los estados de tolerancia a la glucosa
Glicemia ayuno
PTGO con 75 gr. de glucosa
Niveles de HbA1c no se recomiendan para el
diagnstico por falta de estandarizacin
Ao 2009: Comit de expertos de la ADA, EASD e IDF
recomienda A1c como criterio diagnstico de Diabetes
Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
* American Diabetes Association (ADA)
European Association for the Study of Diabetes (EASD)
International Diabetes Federation (IDF)
Recomendacin basada en:
1. Avances en instrumentalizacin y estandarizacin del mtodo para A1c
2. Anlisis de estudios que relacionan los 2. Anlisis de estudios que relacionan los niveles de glucosa (glicemia, PTGO y A1c) y riesgo de retinopata
International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:13271334
Principales factores que sustentan el uso
de A1c para diagnstico de Diabetes
Los mtodos de laboratorio estn bien estandarizados
Mejor ndice de exposicin a niveles de glicemia a largo plazo
Requiere ayuno y procesamiento rpido
Puede requerir PTGO
Hb A1c Glicemia Glicemia
Ventajas de A1c vs. Glicemia
Mejor ndice de exposicin a niveles de glicemia a largo plazo
Baja variabilidad individual
( CV*: 2 - 3.6%)
Baja inestabilidad preanaltica
No requiere ayuno
Escasa o nula influencia de procesos agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa
Puede requerir PTGO
Alta variabilidad individual
Glicemia ayuno: CV : 5.7%
PTGO: CV : 16.7%
Valores se afectan con procesos agudos, stress, frmacos, cambios dieta y actividad
J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 24472453, Diabetes Care 2009;32:13271334
*CV: coeficiente de variacin
Relacin entre niveles de
glucosa y prevalencia de
retinopata
A: Indios Pima ( n:960)
B: Poblacin Egipcia (n:1018)
C: NHANES III (n: 2821)
Prevalencia de Retinopata aumenta en
relacin directa por deciles de la
distribucin de:
Glicemia de ayuno
PTGO
HbA1c
Diabetes Care 2009;32:13271334
A1c en diagnstico de Diabetes
La parte de imagen con el identificador de relacin rId3 no se encontr en el archivo.
6.5%
Colagiuri S, Borch-Johnsen K. DETECT-2: Early detection of type 2 diabetes and IGT.Diabetes Voice 2003;48:1113
Estudio DETECT-228.000 sujetos de 9 pases
Recomendaciones del Comit de Expertos para el
Diagnstico de Diabetes
La A1c estandarizada es un mtodo confiable
Mide la exposicin crnica a la glucosa por lo que es mejor mtodo
que la glicemia aislada para el diagnstico de Diabetes
La diabetes debe ser diagnosticada cuando A1C es 6,5% La diabetes debe ser diagnosticada cuando A1C es 6,5%(confirmar repitiendo la prueba)
La confirmacin no es necesaria en pacientes sintomticos con nivelesde glicemia > 200 mg / dl
Si la A1c no est disponible , efectuar diagnstico con glicemia oPTGO
A1c 6% - 6.4% identifica individuos de alto riesgo. Iniciarintervencin en estilo de vida
Diabetes Care 2009;32:13271334
Criterios para el diagnostico de diabetes
1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que use mtodo certificado NGSP y estandarizado al DCCT.*
O
2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl. *
ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2010
Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un da diferente. NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program
O
3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl durnte PTGO.*O
4 Paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia o crisis
hiperglicmica , con glicemia 200 mg/dl
Se excluyen embarazadas y DM1Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13
Diagnstico de Diabetes y categoras de alto riesgo de Diabetes
Normal Prediabetes Diabetes
Glicemia
ayunasayunas < 100 mg/dl > 100 - 125 > 126 mg/dl
2-h post carga
75 gr.glucosa < 140 mg/dl > 140 - 199 > 200 mg
A1C 5.7% 5.7% to 6.4% 6.5%
American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): S11S16
Limitaciones uso A1c como test diagnstico de Diabetes
Mayor costo
Hay lugares en que A1c no est disponible
La estandarizacin no est generalizada
Estudios demuestran que la A1c subestima (20-30%) Estudios demuestran que la A1c subestima (20-30%)el diagnstico de Diabetes*
Su uso en pesquisa podra retrasar el diagnstico porel tiempo que tarda la glicosilacin
No es til en todos los tipos de diabetes
*Cowie CC et al, Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 19882006. Diabetes Care 2010;33: 562568
Limitaciones uso A1c como diagnstico de Diabetes
Los puntos de corte para diagnstico de prediabetes y diabetes no son aplicables a todas las poblaciones.
1.Variaciones raciales y tnicas 1
2.Nios y adolescentes 2
A1c bajo 5.7%: 27% pre DM con PTGOA1c bajo 5.7%: 27% pre DM con PTGO
A1c alto riesgo: 47% pre DM o DM con PTGO
A1c mayor 6.5%: 12.5% normal, 24% pre DM, 62% DM
3. Individuos mayores 3: aumenta A1c
No se ha encontrado buena correlacin en identificar a individuos prediabticos. 4
Condiciones clnicas y artefctos que alteran los resultados
. 1. David C.et al. Ann Intern Med. 2010;152:770-777. 3 Pani LN et al.Diabetes Care 2008;31:19911996
. Pinelli N et al.J Clin Endocrinol Metab 2011 ;96: 1680168 4. Zhong X. Lu, Diabetes Care 2010 ;33:817819 2
. 2- Nowicka P, Caprio S, Diabetes Care 2011; 34:13061311
Factores que afectan la A1c
Anemia aguda
Anemias hemolticas
Dficit crnico de fierro ( con o sin
Aumentan A1c
Hb. Carbamilada (Insuf. Renal)
Hb. Acetilada (alto consumo AAS)
Hipertrigliceridemia
Alteraciones vida media eritrocito Otras condiciones clnicas
Dficit crnico de fierro ( con o sin anemia)*
Anemia aplstica
Esplenectoma
Hemoglobinopatas estructurales
Sndromes Talasmicos
Esferocitosis
Hipertrigliceridemia
Abuso crnico de alcohol
Adiccin a opiceos
Hiperbilirrubinemia
Disminuyen A1c
Vitaminas E y C
Enfermedad heptica crnica
Terapia antirretroviral
The American Journal of Medicine 2011; 124 (5) : 395-401* Diabetes Care 2010; 33: 780-785
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes:
Recomendaciones
La decisin de cambiar a A1c como el principal mtododiagnstico de diabetes debe considerar:
El rendimiento de las pruebas de A1c locales
La prevalencia de situaciones clnicas o confundentes que interfieren con el resultado
La A1c no debe usarse para diagnstico en :
Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia de factores
genticos, hematolgicos u otras situaciones que influyen en HbA1c y su medicin
Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334
Recomendacin OMS 2011
HbA1c puede ser utilizada como una prueba de diagnstico parala diabetes siempre y cuando en el lugar en que se usa existanrigurosas pruebas de control de calidad y los mtodos usados estnestandarizados con los valores de referencia internacionales
Se recomienda como otro mtodo para el diagnstico de laSe recomienda como otro mtodo para el diagnstico de ladiabetes y no en reemplazo de la glucosa
Concuerda con el punto de corte para diagnstico de diabetes nivelde HbA1c 6,5%
Un valor 6,5% no excluye la diabetes y en ese caso diagnosticarcon pruebas de glucosa
Use of Glycated Haemoglobin(HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation.
www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html
Conclusiones
La A1c constituye el mtodo de eleccin para el control crnico delpaciente con diabetes
Su valor permite predecir riesgo de complicaciones crnicas
Puede incorporarse como un mtodo diagnstico si se garantiza Puede incorporarse como un mtodo diagnstico si se garantizauniformidad en el uso de mtodos de calidad y con valoresestandarizados
Previo a recomendar su uso en diagnstico deben conocerse lascaractersticas de la poblacin
En poblaciones con determinacin de A1c no estandarizada y/oalta prevalencia de factores confundentes no se recomienda suuso para el diagnstico de diabetes
Conclusiones
La A1c como mtodo diagnstico est limitado a laDiabetes Tipo 2 del adulto
No hay consenso en recomendar la determinacin deA1c para el diagnstico de prediabetesA1c para el diagnstico de prediabetes
En la actualidad no estn dadas las condiciones pararecomendar a la A1c como el nico mtododiagnstico de la diabetes
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