View
515
Download
10
Category
Preview:
Citation preview
CONTOH FORMULIR
YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN
SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI
RETRIBUSI DAERAH
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA Nomor Formulir DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
KOTABUMI
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)
Kepada Yth………………………..………………………..
di ………………………..
PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK
2. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkankembali kepada Dinas Pendapatan Daerah ………………….langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………
DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI
1. Nama lengkap
2. Kewarga Negaraan : WNI WNA
3. Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon :
- Kode Pos :
4. Tanda Bukti Diri KTP SIM PASPOR
5. No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri(Photo copy dilampirkan) :
6. No. dan Tgl. Kartu Keluarga(Photo copy dilampirkan) :
7. Pekerjaan / Usaha Pegawai negeri Pegawai Swasta ABRI
Pemilik Usaha ………………..
8. Nama Instansi tempat pekerjaanatau Usaha :
*) Coret yang tidak perlu Bersambung ke Halaman 2 Model DPD - 01A
- 2 -
KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA
9. Alamat (dari nomor 8) :
……………………….Tahun ….Nama Jelas :Tanda tangan :
DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATADiterima tanggal : NPWPD yang diberikan :
Nama Jelas/NIP
Tanda tanganNPWPD yang diberikan :
Nama Jelas /NIP ::
Tanda tangan : Model DPD - 01A
No. Formulir : ……………TANDA TERIMA
Nama : _______________
Alamat : ________________________________
……………..Tahun …….Yang Menerima
( …………………………)
……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….……….
Model DPD - 01A
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA Nomor FormulirDINAS PENDAPATAN DAERAHJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285KOTABUMI
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)
Kepada Yth………………………..………………………..
di ………………………..
PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK
2. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembalikepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. ………………….langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………
DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN
1. Nama Badan / Merk Usaha2. Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan)
- Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon :
- Kode Pos :
3. Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ………………
4. Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya)
Biro Reklame
Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C
Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan
Hiburan
Hotel
Restorant
Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu :
*) Coret yang tidak perlu Bersambung ke Halaman 2 Model DPD - 01B
- 2 -
KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA
5. Nama Pemilik / Pengelola :
6. Jabatan :
7. Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon :
- Kode Pos :
8. Kewajiban Pajak / Retribusi :
Pajak Hotel dan Restoran Retribusi Kebersihan
Pajak Hiburan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan
Pajak Reklame Retribusi Pasar
Pajak Penerangan Jalan Retribusi …..
Pajak Galian C Retribusi …..
Pajak Air Bawah /Atas Air Retribusi …..
……………………….20 ….Nama Jelas :Tanda tangan :
DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATADiterima tanggal : NPWPD yang diberikan :
Nama Jelas/NIP
Tanda tanganNPWPD yang diberikan :
Nama Jelas /NIP :Tanda tangan :
Model DPD - 01B
No. Formulir : ……………TANDA TERIMA
Nama : ________________________________
Alamat : ________________________________
……………..Tahun …….Yang Menerima
( …………………………)
Model DPD - 01B
……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….……….
Contoh
No. SPTRD : ________PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA Masa Retribusi : ________DINAS PENDAPATAN DAERAH Tahun Retribusi : ________Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
KOTABUMI
SPTRDSURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH
N.P.W.R.D Kepada Yth.
………………………………..………………………………..
PERHATIAN
1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK2. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah
…………………………… paling lambat pada tanggal ……………..3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan4 Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan
No.Obyek Retribusi Keterangan
Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3)Tarif
PERNYATAAN
……………….. Tahun ……..
Wajib Retribusi
Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas
Nama Jelas
Model DPD - 03 Bersambung ke Halaman 2
- 2 -
DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA
Diterima tanggal :Nama Petugas :NIP :
( …………………)
Model DPD - 03
No. SPTRD : …………………..TANDA TERIMA
NPWRD : _______________Nama : _______________Alamat : ________________________________
……………..Tahun …….Yang Menerima
( …………………………)
Model DPD - 03
……….…………….……….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….……….……….
Contoh
KARTU DATAR E T R I B U S I
TAHUN : ……
N.P.W.R.D
1. Nama Badan / Pribadi :2. Alamat :3. Nama Pemilik :4. Alamat :
1. Data Obyek Retribusi 1. Pelayanan Persampahan / Kebersihan2. Parkir di tepi Jalan Umum3. Air Bersih4. Pasar Grosir dan atau Pertokoan5. Tempat Khusus Parkir6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)7. Izin Gangguan (HO)8. Izin Trayek9. Rumah Potong Hewan (RPH)
10. Lain-lain
2. Ukuran / Luas, Volume dan Tarif :
No. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp)
Mengetahui : Dibuat oleh :An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. ……. Pendataan
Ka. …..Pendaftaran dan Pendataan
NIP. …………… NIP. ……………
Model DPD - 04H
( …………………. ) ( …………………. )
Contoh
PEMERINTAH DAERAHKABUPATEN LAMPUNG UTARA
KARTU NPWRD No. Reg : ……………
Nama : ____________________________Alamat : ____________________________
NPWRD : ____________________________
………………..…………………..
a.n. __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________Kepala Dinas Pendapatan Daerah
NIP. ……………..……
Model DPD - 05B
************ Pada Halaman Belakang ************
PERHATIKAN
1.
2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah.
3.
Model DPD - 05B
( …………...……………. )
Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………..
Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili, supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………..
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJIDINAS PENDAPATAN DAERAHJl. ZA Pagar Alam Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya 34699
NPWPD / NPWRD
Kepada Yth………………………………..………………………………..di ……………………
SURAT TEGURANUNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *)
Nomor : …………………
Untuk menjadi perhatian Saudara , agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.
………………..…………………..
An. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAHKEPALA ……….. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN
NIP. ……………..…… *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 06
TANDA TERIMANPWPD : ..…………………………………………………………Nama : ..…………………………………………………………Alamat : ..…………………………………………………………
…….., …….. Tahun …..
Yang Menerima
( ……………..)
Model DPD - 06
Berdasarkan catatan kami, ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi.
Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini.
Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan, maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan, yang akan merugikan Saudara Sendiri
( …………...……………. )
……………………………………………. Gunting disini ………………………………………
TANDA TERIMA
……………………………………………. Gunting disini ………………………………………
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARADINAS PENDAPATAN DAERAHJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285KOTABUMI
Kepada Yth………………………………..………………………………..di ……………………
Nomor :Lampiran :Perihal : Laporan Pemeriksaan
No.Nama, NPWPD/NPWRD*) Objek dan Tujuan
No. Lampiran Catatandan Alamat Pemeriksaan
Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir.
Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya.
Mengetahui : Wajib Pajak/ ……………………..An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Waji Retribusi Petugas Pemeriksa
Ka. …..Pendaftaran dan Pendataan
NIP. …………… NIP. ……………
*) Coret yang tidak perlu
Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : ………….. Tanggal …………… ……………….., kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap :
( …………………. ) ( …………………. ) ( …………………. )
Model DPD - 07
Contoh
SKRD PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………
No Ayat Jenis Retribusi DaerahJumlah
Rp.
Jumlah Ketetapan PokoJumlah Sanksi : a. Bunga
: b. KenaikanJumlah Keseluruhan
Dengan huruf
PERHATIAN
1.
2.
……………….., …….. Tahun …..
An. Kepala Dinas Pendapatan DaerahKepala ……… Penetapan
……………………NIP……………
Ruang Untuk Teraan Diterima OlehKas Register/Tanda Tangan Petugas Tempat Pembayaran
Petugas Penerima Tanggal : Penyetor
Tanda tangan :
Nama Terang : ( …………..)
Model DPD - 10G
No. SKRD : …………….TANDA TERIMA
NPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..
…….., …….. Tahun …..
Yang Menerima( ……………..)
Model DPD - 10G
Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini
Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.
……………………………………………. Gunting disini ………………………………………
Contoh
PEMERINTAH DAERAH NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA MASA RETRIBUSI : ……..TAHUN ……. Nomor Nota Perhitungan : ………………………. DINAS PENDAPATAN DAERAH Nomor SPTRD yang dikirim : ……………………….
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 SKRD SKRDT STRD Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Nama : ………………. Alamat : ……………………… NPWRD :
No. Jenis Retribusi AyatDasar Pengenaan
Tarif KetetapanSanksi Administrasi
Uraian Banyaknya/Nilai Kenaikan Denda Bunga
1 2 3 4 5 6 7 (5 x 6) 8 9 10
JUMLAH
Jumlah dengan huruf : ( ……………………………………………………………………...…)
Mengetahui : ……………….Tahun ……………Kepala ……Penetapan Kepala ……Penghituangan
…………………. ………………….NIP. …………. NIP. ………….
Model DPD - 10H
……………………….……………………….
JUMLAH(Rp)
11 (7+8+9+10)
Contoh
SKRDT PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Nama : ………………………………Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………
No Ayat Jenis Retribusi DaerahJumlah
Rp.
Jumlah Ketetapan PokoJumlah Sanksi : a. Bunga
: b. KenaikanJumlah Keseluruhan
Dengan huruf
PERHATIAN
1.
2.
……………….., …….. Tahun …..
An. Kepala Dinas Pendapatan DaerahKepala ……… Penetapan
……………………NIP……………
Ruang Untuk Teraan Diterima OlehKas Register/Tanda Tangan Petugas Tempat Pembayaran
Petugas Penerima Tanggal : Penyetor
Tanda tangan :
Nama Terang : ( …………..)
Model DPD - 10H
No. SKRDT : …………….
Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini
Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.
……………………………………………. Gunting disini ………………………………………
TANDA TERIMANPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..
…….., …….. Tahun …..
Yang Menerima( ……………..)
Model DPD - 10H
Contoh
SKRDLB PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Nama : ………………………………Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………
I. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaanatau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :Ayat Retribusi :Nama Retribusi : ……………………………
II. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang lebihbayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut :1. Dasar pengenaan Rp. ……………2. Retribusi terhutang Rp. ……………3. Kretdit Retribusi a. Setoran yang dilakukan Rp. …………… b. Lain-lain Rp. …………… c. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang akan datang / hutang retribusi Rp. …………… d. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) Rp. ……………
4. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 Rp. ……………5. Sanksi Administrasi : a. Bunga (Psl 9(1) Rp. …………… b. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. …………… c. Jumlah sanksi administrasi (a+b) Rp. ……………6. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp. ……………
Dengan huruf
PERHATIAN
1.
……………….., …….. Tahun …..An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kepala ……… Penetapan
……………………NIP……………
Model DPD - 101
No. SKRDLB : …………….TANDA TERIMA
NPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..
…….., …….. Tahun …..
Yang Menerima( ……………..)
Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU)
……………………………………………. Gunting disini ………………………………………
Model DPD - 101
Contoh
STRD PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) No. Urut DINAS PENDAPATAN DAERAH Masa Pajak : …………
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Tahun : ………… Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Nama : ………………………………Alamat : ………………………………NPWRD :Tgl Jatuh Tempo : ………………………………
I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan /atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :Ayat Retribusi :Nama Retribusi : ……………………………
II. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harusdibayar adalah sebagai berikut :1. Retribusi yang kurang dibayar Rp. ……………2. Sanksi Administrasi : a. Bunga (Psl 27(2)) Rp. ……………3. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Rp. ……………
Dengan huruf
PERHATIAN
1.
2.
……………….., …….. Tahun …..
An. Kepala Dinas Pendapatan DaerahKepala ……… Penetapan
……………………NIP……………
Model DPD - 11B
No. STRD : …………….TANDA TERIMA
Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank …….) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD)
Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan
……………………………………………. Gunting disini ………………………………………
NPWPD : …………………………………………..Nama : …………………………………………..Alamat : …………………………………………..
…….., …….. Tahun …..
Yang Menerima( ……………..)
Model DPD - 11B
Contoh
SSRD PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) DINAS PENDAPATAN DAERAH Tahun : ………..
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01
Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Nama : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
NPWRD :
Menyetor berdasarkan *) : SKRD STRD
SKRDT SK. Pembetulan
SK Keberatan Lain-lain
: Masa Retribusi : ………. Tahun : …… No. Urut : ……
No. Ayat Jenis RetribusiJumlah
Rp.
Jumlah Setoran Retribusi
Dengan Huruf :
Ruang Untuk Teraan Diterima Oleh ………………Tahun ...…Kas Register/Tanda Tangan Petugas Tempat Pembayaran
Petugas PenerimaTanggal : Penyetor
Tanda Tangan :
Nama Terang : ( ………………..)
*) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki
Model DPD - 13
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANGTahun Anggaran : ………. / ……….
Bulan : ……….PENERIMAAN
No. Ayat UraianJumlah Jumlah s/d Jumlah s/d
Keterangan No. Ayat UraianJumlah Jumlah s/d
Bulan ini Bulan Yll Bulan ini Bulan ini Bulan Yll
JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENYETORANSISA S/D BULAN INI
……………….., …….. Tahun …..Mengetahui ,
Kepala Dinas Pendapatan Daerah Bendaharawan Khusus Penerima,
…………………… ……………………NIP…………… NIP……………
Model DPD - 14
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANGTahun Anggaran : ………. / ……….
Bulan : ……….PENYETORAN UANG
Jumlah s/dKeterangan
Bulan ini
Rp.
……………….., …….. Tahun …..
Bendaharawan Khusus Penerima,
……………………NIP……………
Contoh
………………., …….. Tahun …….
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Angsuran Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah………………………….. Daerah Tk ………………………
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik / Pengelola : ___________________________Alamat : ___________________________
_______________ Telp ________
Bertindak untuk dan atas namaNama / Merk Usaha : ___________________________NPWPD/NPWRD : ___________________________Alamat : ___________________________
_______________ Telp ________
Rincian AngsuranTANGGAL PENYETORAN JUMLAH ANGSURANTgl ………………………………….. Rp. …………………………………..Tgl ………………………………….. Rp. …………………………………..Tgl ………………………………….. Rp. …………………………………..Tgl ………………………………….. Rp. …………………………………..
Atas pengajuan permohonan angsuran ini :…………………………………………………………………………………………..
Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.
Tanda Terima Hormat saya, An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kepala ………. Penetapan PEMOHON
di …………………….
Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ……………….. Bulan ………....……….. No. Urut ……………berjumlah Rp. …………………
Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ………………………
…………………. ………………….NIP. ……………
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 15
Contoh
………………., …….. Tahun …….
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Penundaan Bapak Kepala Dinas Pendapatan DaerahPembayaran Daerah ………………………….………………………….. di …………………….
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik / Pengelola : ___________________________Alamat : ___________________________
_______________ Telp ________
Bertindak untuk dan atas namaNama / Merk Usaha : ___________________________NPWPD/NPWRD : ___________________________Alamat : ___________________________
_______________ Telp ________
Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran :
Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.
Tanda Terima Hormat saya, An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah
Kepala ………. Penetapan Pemohon
…………………. ………………….NIP. ……………
*) Coret yang tidak perlu
Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut ……………………. Yang akan jatuh tempo pada tanggal ……………………..…. Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal .................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………….
Model DPD - 16
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PERJANJIAN ANGSURAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………….NPWPD/NPWRD*). : …………………………………….Alamat : …………………………………….
…………………………………….bertindak dan atas nama :
Nama : …………………………………….Alamat : …………………………………….
…………………………………….
1.
a. SKPD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………b. SKPDKB No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………c. SKPDKBT No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………d. STPD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………e. SKRD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………f. SKRDT No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………g. STRD No. …………. tgl . ……….. Rp. ……………………
Rp. ……………………
Pembayaran AngsuranAngsuran Biaya Adm/ Jml. AngsuranPokok bunga
a. Tgl ………. Angsuran ke I Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………b. Tgl ………. Angsuran ke II Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………c. Tgl ………. Angsuran ke III Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………d. Tgl ………. Angsuran ke IV Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………
Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………
2.
………...…………….Tahun …..Mengetahui dan menyetujui :
Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji,
…………………. ………………….NIP. ……………
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 17
Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak …….. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima
Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu.
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………….Alamat : …………………………………….
bertindak dan atas nama :
Nama : …………………………………….NPWPD/NPWRD *) : …………………………………….Alamat : …………………………………….
…………………………………….
1.
2.
3
………...…………….Tahun …..Mengetahui dan menyetujui :
Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon,
…………………. ………………….NIP. ……………
Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………….. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut …………. Jatuh tempo tanggal ……………..
Berdasarkan permohonan diatas, maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal …...………………….
Jika pernyataan pembayaran pada sub. 2 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan lebih dahulu.
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 18
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
Kepada YthSdr. ………………………………..di - ………………………………..
SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN /PENUNDAAN PEMBAYARAN *)
Nomor : ……………………….
Demikian agar saudara maklum adanya
………...…………….Tahun …..
Kepala Dinas Pendapatan Daerah
………………….NIP. ……………
*) Coret yang tidak perlu
Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ………………. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi.
Model DPD - 19
Contoh
………………., …….. Tahun …….
Nomor : ……………………………….. Kepada Yth. Lampiran : ………………………………. ………………… Perihal : Permohonan Pembetulan/ Kepala Daerah Tk. ………………..
Pemberatan/Pengurangan/ c/q Kepala Dinas Pendapatan DaerahPenghapusan Sanksi Adm. di …………………….
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik / Pengelola : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama
Nama / Merk Usaha : _________________________________________
NPWPD/NPWRD :
Alamat : __________________________________________________________________________________________________________ Telp ____________
Bulan ……………………. Tahun ……………Jumlah Rp. …………………………………….Dengan atasan ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih
Hormat KamiPemohon,
Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. ……………………………………………….
..……………… *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 20
Contoh
KOPKEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSANBUPATI LAMPUNG UTARANOMOR : ……………………
TentangPEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN
PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………..………………………..…………..Tanggal : …….………………………………………………………
Atas nama : …….………………………………………………………
Alamat : …….………………………………………………………: …….………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menerima Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. Tanggal : …….………………………………………………………Atas Nama : …….………………………………………………………Alamat : …….………………………………………………………
…….………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :
Berhubung ……………………………………………………….………………………………………………………………………….
KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telahdibetulkan sebagaimana terlampir
KETIGA :
Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….
BUPATI LAMPUNG UTARA
………………………
Model DPD - 21
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya
Menerima Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….
Contoh
KOPKEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSANBUPATI LAMPUNG UTARANOMOR : ……………………
TentangPENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN
PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………..………………………..…………..Tanggal : …….………………………………………………………
Atas nama : …….………………………………………………………
Alamat : …….………………………………………………………: …….………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :
Menimbang :
Mengingat :
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. Tanggal : …….………………………………………………………Atas Nama : …….………………………………………………………Alamat : …….………………………………………………………
…….………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :
Berhubung ……………………………………………………….………………………………………………………………………….
KEDUA : Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapanyang telah diterima
KETIGA :
Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….
BUPATI LAMPUNG UTARA
Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya
………………………
Model DPD - 22
Contoh
BUKTI.PEMERINTAH DAERAH No. Urut : _______________________
KAB. LAMPUNG UTARA PEMINDAH BUKUAN Nama : _______________________
DINAS PENDAPATAN DAERAH NPWPD/NPWRDJl. Tjokoel Soebroto No. 01
Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi Alamat : ______________________________________________
No.Kelebihan Pembayaran P/R Jumlah
No.Diperhitungkan dengan P/R Lain
Jumlah KeteranganAyat Uraian
KelebihanAyat Uraian
Pembayaran P/R
Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan
Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp. ………………( ………………………………)……………………………………………………)
Diserahkan oleh : Disetujui Oleh :Kepala ………. Penerbitan Surat Keterangan Kapala ………. Penetapan …………….., ………..Tahun ……..
Diterima Oleh :
…………………… …………………… ……………………NIP. …………….. NIP. …………….. Wajib Pajak/Wajib Retribusi
*) Coret yang tidak perlu
Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor ………….. Tanggal ……..........……… dan Hasil Pemeriksaan, maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut :
Model DPD - 23
Contoh
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAHBulan : Tahun :
No. No. Ayat Nama AyatTarget Jumlah Realisasi
%Anggaran Bulan ini s/d Bulan Sebelumnya s/d Bulan ini
Model DPD - 24
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH
Sisa Keterangan
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALINOMOR : ………...…………………
Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap :
I. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI
1. Nama / Merk Usaha : ………………………………………………………..2 NPWPD/NPWPRD *) :3. Alamat : ………………………………………………………..4. Nama Pemilik /Pengelola : ………………………………………………………..5. Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
II. OBYEK PAJAK / RETRIBUSI
1.23.4.5.
III. LAIN-LAIN
1.23.
…………………...…………….Tahun …..Konfirmasi atas keberatan
Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan
…………………. ………………….
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 25
Contoh
………………., …….. Tahun …….
Nomor : ……………………………….. Kepada Yth. Lampiran : ………………………………. Bapak …………………………… Perihal : Permohonan Keberatan Kepala Daerah …………………..
c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerahdi …………………….
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik / Pengelola : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama
Nama / Merk Usaha : _________________________________________
NPWPD/NPWRD :
Alamat : __________________________________________________________________________________________________________ Telp ____________
Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No. ………………………………………..Bulan ……………………. Tahun ……………Jumlah Rp. …………………………………….Dengan atasan ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih
Hormat KamiPemohon,
..……………… *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 26
Contoh
KOPKEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSAN………………………..KEPALA DAERAH
TINGKAT II …………………………NOMOR : ……………………
TentangKEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI
Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ………..………………………..…………..Tanggal : …….………………………………………………………
Atas nama : …….………………………………………………………
Alamat : …….………………………………………………………: …….………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :
Menimbang :
Mengingat :
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Surat Ketetapan : …….………………………………………………………Nomor Urut : …….………………………………………………………Tahun / Bulan : …….………………………………………………………Nama/Merk Usaha : …….………………………………………………………Alamat : …….………………………………………………………
…….………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :
Nama Pemilik/Pengelola : …………………………………………
Semula ditetapkan : Rp. ….…………………………………
Dikurangi (ditambah) dng sejumlah : Rp. ….…………………………………
Besarnya Ketetapan menjadi : Rp. ….…………………………………
KEDUA :
Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….…………………………KEPALA DAERAHTINGKAT …………………………………..
Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya
………………………
Model DPD - 27
Contoh
KOPKEPALA DAERAH
SURAT KEPUTUSAN………………………..KEPALA DAERAH
TINGKAT ………………………………NOMOR : ……………………………
TentangPENOLAKAN KEBERATAN
Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………..…………..Tanggal : ………………………………………………………
Atas nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………: ………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :
Menimbang :
Mengingat :
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : ……………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Atas nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………: ………………………………………………………
NPWPD/NPWRD :Berhubung ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di : ………………………….Pada Tanggal : ………………………….…………………………KEPALA DAERAHTINGKAT …………………………………..
………………………
Model DPD - 28
Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima
Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
NPWPD/NPWRD *) :
Kepada Yth.………………………………………………Di ……………………
SURAT TEGURANNomor : …………………….
Jenis Pajak Tahun
Nomor & Tanggal SKPD,SKPDT,SKPDKB,
SKPDKBT, STPD, SKRD, SKRDT, STRD,
SK. Keberatan, SK. Pembetulan,
SK. Putusan Banding
Jumlah
Dengan huruf : ( ……………………………………………………………………………….)
……………………., Tahun ……….
KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH
TINGKAT ………………………
NIP. …………… *) Coret yang tidak perlu
Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / Retribusi *) sebagai berikut :
Tanggal Jatuh
Tempo
Jumlah Tunggakan
Rp
Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997, maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini.
Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut diatas, diminta agar Saudara segera melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan).
( ……………….. )
PERHATIAN
PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT
TEGURAN INI, SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN
DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA(KEP. MENDAGRI NO. 170 TAHUN 1997
Model DPD - 29
Contoh
…………………., …….. Tahun ……. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian
Kelebihan pembayaran Pajak/Retribusi Daerah Kepada Yth.
Kepala Daerah Tingkat ……………………………………………………….di ………………….
Dengan hormat,
Nama : _____________________________________NPWPD/NPWRD : _____________________________________Alamat : _____________________________________
__________________ Telp ______________Pekerjaan : _____________________________________
Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Hormat KamiPemohon,
………………..……..………………Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *)
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 42
Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ………………………………, kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran.
Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah.
Berjumlah Rp. ………….. ( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………
…………………., …….. Tahun …….
Kepala Daerah Tingkat ………………
Contoh
SPMKRD PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) DINASPENDAPATAN DAERAH Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Nomor : _______________________ Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
Nama : ____________________________________________
NPWRD :Alamat : ____________________________________________
________________________ Telp. _______________
Ayat Retribusi : ____________________________________________Nama Retribusi : ____________________________________________Jumlah : Rp. _________________________________________
( ______________________________________________ )
Demikian untuk maklum dan dilaksanakan.
……………………., Tahun ……….………………Kepala Daerah
Tingkat ………………
Model DPD - 44
Kepada Kepala ……………. Keuangan Dati ……………. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran
Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No. …………………………………….. Tanggal ………………..(terlampir), sebagai berikut :
( ……………….. )
SPMKRD(SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH)
________________
Contoh
PERMOHONAN IZIN
No. : Kepada Yth.Kepala Daerah ………………………….Di ………………………
Dengan hormat,
Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan : ………………………………………………………….Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………….NPWRD : ………………………………………………………….Jabatan Penanggung Jawab : ………………………………………………………….Alamat Perusahaan : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….Alamat Rumah : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
1. : ………………………………………………………………………………………2. : ………………………………………………………………………………………3. : ………………………………………………………………………………………4. : ………………………………………………………………………………………
……………………., Tahun ……….
Hormat kami,
……………… Tembusan : 1. Unit Kerja Teknis 2. Dinas Pendapata Daerah
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 45
Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ………………………
untuk mendapatkan Izin ………………………. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. ……. Tahun …………. Tentang …………………………………………………………………….
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pada lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan :
Demikianlah permohonan kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Atas persetujuannya, kami ucapkan terima kasih
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN
NPWRD :
Kepada Yth.……………………………………………………di ……………………….
……………, ………….. Tahun ……. Nomor : …………………
Demikian untuk diketahui dan maklumi.
An. Kepala Daerah ……………….………………………………………..
Kepala …………...……………….
………………………
NIP. …………………
Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Daerah ………….. (sebagai laporan)2. Kepala Dispenda3. Arsip
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 46
Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ....…….…....…….…tanggal ………………. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………..….….. tidak dapat kami proses, karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yakni : Undang-undang / PERDA No : ...... Tahun ...........
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI
NPWRD :
Kepada Yth.……………………………………………………di ……………………….
……………, ………….. Tahun ……. Nomor : …………………
1.
a. ………………………………b. ………………………………c. ………………………………d. ………………………………
2. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan, menunjukkan bahwa secara teknis :1.2.
Demikian untuk diketahui dan maklumi.
Kepala Daerah ……………….………………………………………..
………………………
NIP. …………………Tembusan : Kepada Yth.
Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ....…….…....…….…tanggal ………………. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………..….….. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung :
Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap, yakni :
Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini.
1. Kepala Daerah2. Kepala Dispenda3. Arsip
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 47
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI
Nomor Formulir : Kepada Yth.………………………………………………Di ……………………
Nomor : ………………… ……………, ……………….... Tahun, ……
Nama : …………………………………………Pekerjaan : …………………………………………Alamat Rumah : …………………………………………
…………………………………………NPWPRDNama Perusahaan : …………………………………………Jenis Usaha : …………………………………………Alamat Perusahaan : …………………………………………
…………………………………………
Tertanggal ……………, dengan ini diberitahukan bahwa :
1.
2.
Kepala ……………….………………………..
………………………
NIP. …………………
Sehubungan dengan Surat Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… ………………….dari :
Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumen- dokumen yang merupakan persyaratan teknis, dan
Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal, ………………
ternyata telah sesuai, dan tidak bertentangan dengan PERDA No. …………….. Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Berkenaan dengan hal tersebut, permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya.
Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Daerah ………….. (sebagai laporan)2. Kepala Dispenda3. Arsip
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 48
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi
LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN
Nomor Formulir : Kepada Yth.………………………..Kepala Daerah……………………………Di …………………………
Nomor : …………………… ……………, ……………….... Tahun, ……
1. PERMOHONAN IZIN BARU
Jumlah Permohonan Izin Jumlah Izin yang selesai Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan
………….. WR/bulan ……………….. buah ……………….. buah
2. PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN
Jumlah Permohonan Izin Jumlah Izin yang selesai Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan
………….. WR/bulan ……………….. buah ……………….. buah
Demikian laporan kami agar menjadikan maklum
Kepala ……………….………………………..
………………………
NIP. …………………
Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… …………….. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut
Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah2. Arsip
*) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 49
Contoh
PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG No. SPP.BB KAB. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) Tanggal Diminta :
DISPENDA LAMPUNG UTARA : ……………………….. Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Tanggal
Telp./Fax.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda : ……………………….. Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan
HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUTBENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : …………………….
No Nama Benda Berharga
Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta
Kode Nilai (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan)BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Jumlah Isi Lbr /
Blok Blok Lembar Blok Blok
Diminta oleh : Mengetahui : Menyetujui :Bendaharawan KBB Kepala Dipenda …………. Kepala ……Perlengkapan
……………………… ……………………… ………………………NIP. ………………… NIP. ………………… NIP. …………………
Model DPD - 50
HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUTBENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : …………………….
Banyaknya Diminta
(Diisi oleh Bagian Perlengkapan)JumlahLembar
Menyetujui :Kepala ……Perlengkapan
………………………NIP. …………………
Contoh
PEMERINTAH DAERAH No. TTBB : ………………. KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA BENDA BERHARGA No. OP : ……………….
DISPENDA LAMPUNG UTARA No. SPP : ………………. Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Diterima dari : ………………………… No. SP : ……………….
Telp./Fax.(0724)25285 Dengan angkutan : ………………………… Tanggal : ………………. Kotabumi
No Nama Benda BerhargaBanyaknya Nilai Jumlah Nilai
Kode No. Seri Jumlah Jumlah Lbr Jumlah Per Diisi OlehBB BB Blok Per Blok Lembar Lembar Pembukuan
Dibukukan oleh :Diterima oleh : Tanggal Paraf
Diserahkan oleh : Bendaharawan KhususPengirim BB Benda Berharga
……………… ………………NIP…………
Model DPD - 51
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA ORDER PEMBELIAN No. OP
DISPENDA LAMPUNG UTARA BENDA BERHARGA No. SPP Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Lampiran
Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
………………………Tahun ………….Kepada Yth.Pimpinan Perusahaan Percetakan……………………di - ……………………
Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini
No Nama Benda BerhargaBanyaknya Biaya Jumlah
Jumlah Jumlah Lbr Jumlah Cetak / Biaya Blok Per Blok Lembar Blok Cetak
………………………………. Nomor Order Pembelian harap An. Kepala Daerah ………….. Tk. …….
dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Sekretaris ……………….Pengantar Barang Ub. Kepala ……….. Perlengkapan
………………NIP…………
Model DPD - 52
: ……………….: ……………….: ……………….
Keterangan
……………………………….An. Kepala Daerah ………….. Tk. …….
Sekretaris ……………….Ub. Kepala ……….. Perlengkapan
………………NIP…………
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA BERITA ACARA No. :
DISPENDA LAMPUNG UTARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 ……………..
Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi
Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :
No Nama Benda BerhargaKode Nilai Jumlah yang diterimaBenda Per Jumlah Jumlah Lbr Jumlah
Berharga Lembar Blok Per Blok Lembar
Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya.
Yang Menerima Yang MenyerahkanPIHAK KEDUA PIHAK KESATU
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model DPD - 53
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA No. SPBBU
DISPENDA LAMPUNG UTARA U K T Tanggal diminta Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Kepada Yth ………………..
Telp./Fax.(0724)25285 Dari Tanggal disetujui Kotabumi : ……………………….. ……………….
No Nama Benda BerhargaKode Nilai Banyaknya Dimunta Banyaknya DisetujuiBB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lembar/
Lembar Blok Blok Lembar Blok
Diminta Oleh Diperiksa Oleh Disetujui oleh :Ka. UKT Ka. Pembukuan dan Pelaporan Ka. Dispenda
……………… ……………… ………………NIP………… NIP………… NIP…………
Model DPD - 54
Tanggal diminta ……………….. Tanggal disetujui
: …………Banyaknya Disetujui
JumlahLembar
Disetujui oleh : Ka. Dispenda
………………NIP…………
Contoh
PEMERINTAH DAERAH BUKTI PENGELURAN BENDA No. SPBBK SPBBD KAB. LAMPUNG UTARA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) ……………………..
DISPENDA LAMPUNG UTARA Berdasarkan No. Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Diserahkan kepada : SPBB : ……………
Telp./Fax.(0724)25285 Nama UKT : ……………………….. Tanggal : …………… Kotabumi
No Nama Benda BerhargaKode Banyaknya Nilai Jumlah NilaiBB No. Seri Jumlah Isi Lbr / Jumlah Per Diisi Oleh
BB Blok Blok Lembar Lembar Pembukuan
Dibukukan oleh :Diserahkan Oleh : Tanggal Paraf
Diterima oleh ; Bendaharawan
Kepala UKT Khusus BB. Dipenda
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model DPD - 55
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA BERITA ACARA No. :
DISPENDA LAMPUNG UTARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 ……………..
Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi `
Pada hari ini, …………. Tanggal …………. Bulan …………. tahun …………. , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. NamaNIPJabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. ……….. tanggal ……….. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut :
No Nama Benda BerhargaKode Nilai Jumlah yang diterimaBenda Per Jumlah Jumlah Lbr Jumlah
Berharga Lembar Blok Per Blok Lembar
Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model DPD - 56
Contoh
PEMERINTAH DAERAH No. TTUK : KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT
DISPENDA LAMPUNG UTARA Tanggal : Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 ……………..
Telp./Fax.(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut `
TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :
No Nama Benda Berharga Kode BBNo. Urut Jumlah Nilai / Jumlah
BB Lbr BB Lembar Uang PumungutanYang Laku Yang Laku
Jumlah
Diserahkan Oleh : Diterima Oleh : Petugas Pemungut U K T
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model DPD - 57
Contoh
Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No. LPPUKT Tanggal
No. Nama Petugas PemungutJenis Retribusi
Nomor Tanda Nama No. Kode Nilai Banyaknya Jumlah Uang hasil Terima Koordinator Benda Berharga BB Per Lembar Lembar Pemungutan BB Ayat : ………..
Pemungut Yang laku (Rp) Rp.
Dengan huruf :Disetor Oleh : Diterima Oleh : Ruangan Untuk telaan Kas
Koordinator UKT Bendaharawan Khusus Register / Tandatangan / CapPenerima Dpenda
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model DPD - 58
: ………………: ………………
Jenis Retribusi
Ayat : ……….. Ayat : ………..Rp. Rp.
Ruangan Untuk telaan KasRegister / Tandatangan / Cap
Contoh
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDABULAN :TAHUN :
No.REALISASI PENERIMAAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA
Jenis RetribusiNo. Nama Benda Berharga
No. Kode Saldo Awal Masuk Keluar Saldo AkhirNo. Ayat Uraian Jumlah BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jumlah Bulan iniJumlah Bulan SebelumnyaJumlah s/d bulan ini
JumlahDengan huruf
Dibuat oleh : Dibuat oleh :Kepala Dinas Pendapatan
……………… ………………
NIP………… NIP…………
Kepala Dinas Pendapatan
Model DPD - 59
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA
PERSEDIAAN BENDA BERHARGASaldo AkhirJml Lbr Jml Nilai (Rp)
Dibuat oleh :Kepala Dinas Pendapatan
………………
NIP…………
Contoh
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKTBULAN :TAHUN :
No.REALISASI PENERIMAAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA
Jenis RetribusiNo. Nama Benda Berharga
No. Kode Saldo Awal Masuk Keluar Saldo AkhirNo. Ayat Uraian Jumlah BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok
Jumlah Bulan iniJumlah Bulan SebelumnyaJumlah s/d bulan iniDengan huruf
Kepala UKT
………………
NIP…………
Model DPD - 60
LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT
PERSEDIAAN BENDA BERHARGASaldo AkhirJml Lbr Jml Nilai (Rp)
Dengan huruf
Kepala UKT
………………
NIP…………
Contoh
LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDABULAN :TAHUN :
No Nama Benda BerhargaNo. Kode Nilai Nominal Saldo Awal Masuk Keluar
BB per Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr
Mengetahui : ……………………., Tahun ……….Kepala Dinas Pendapatan Bendaharawan Khusus BB
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model DPD - 61
LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA
Saldo AkhirJml Blok Jml Lbr
……………………., Tahun ……….Bendaharawan Khusus BB
………………NIP…………
Contoh
LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKTBulan :Tahun :
No Nama Benda BerhargaNo. Kode Nilai Nominal Saldo Awal Masuk Keluar
BB per Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Jml Lbr
……………………., Tahun ……….KEPALA UKT
………………NIP…………
Model DPD - 62
LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT
Saldo AkhirJml Blok Jml Lbr
……………………., Tahun ……….KEPALA UKT
………………NIP…………
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS No. Urut Kartu LAMPUNG UTARA Pembukuan Persediaan Oleh : ………….. …………………………
DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga : ………………….. No. Kode BBJl. Tjokoel Soebroto No. 01 Nilai Nominal per lembar : ………………….. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : ………………….. …………………………
Telp./Fax.(0724)25285 Isi lembar per blok : ………………….. Batas jumlah maximum yang diminta : ………………….. Lembar Ke : …………..Kotabumi Jenis Retribusi Daerah : …………………..
Masuk Keluar Sisa
Tgl Keterangan RefNo. Seri Jumlah Jumlah Jumlah
RefNo. Seri Jumlah Jumlah Jumlah
RefNo. Seri Jumlah
BB Blok Lbr Nilai BB Blok Lbr Nilai BB Blok
Model DPD - 63
No. Urut Kartu…………………………No. Kode BB…………………………Lembar Ke : …………..
SisaJumlah Jumlah
Lbr Nilai
Contoh
PEMERINTAH DAERAH KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA KAB. LAMPUNG UTARA PER UKT No. Kartu
DISPENDA LAMPUNG UTARA Nilai / Lembar Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Kode BB : Halaman
Telp./Fax.(0724)25285 Nama BB : Kotabumi Nomor Ayat :
Tanggal Keterangan RefMasuk Keluar(Rp) (Rp)
Model DPD - 64
: : Rp:
Sisa(Rp)
Contoh
PEMERINTAH KAB. LAMPUNG UTARA KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA No. KartuDINAS PENDAPATAN DAERAH G U D A N G Nilai / Lembar
Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 HalamanTelp./Fax.(0724)25285 Kotabumi Kode BB :
Nama BB :Nomor Ayat :
Tanggal Keterangan RefMasuk Keluar
Blok Lembar Blok Lembar
Model DPD - 65
:: Rp.:
SisaBlok Lembar
ContohDAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN
YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN
No.Nomor
Nama AlamatTanggal Tanggal
Formulir Kirim Kembali
Mengetahui : ……………………., Tahun ……….Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan Kepala ……… Pendataran
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model Bk - 01
DAFTAR FORMULIR PENDAFTARANYANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN
Halaman : …..
Keterangan
ContohDAFTAR STPTD/SPTRD
YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN
No.Nomor
Nama Alamat NPWPD /NPWRDTanggal Tanggal
Formulir Kirim Kembali
Mengetahui : ……………………., Tahun ……….Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan Kepala ……… Pendataran
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model Bk - 02
DAFTAR STPTD/SPTRDYANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN
Halaman : …..Keterangan
Self / official *)
ContohDAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI
No.PENGUKUHAN
NAMA ALAMAT LENGKAP NPWRDTANGGAL NOMOR
Mengetahui : Ka. …… Pendaftaran dan Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model Bk - 05
DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI Halaman : …..
KETERANGAN
ContohDAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH *)
:
No.PENGUKUHAN
NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAPTANGGAL NOMOR
*) Coret yang tidak perlu**) Diisi khusus WP Badan
Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model Bk - 07
DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH *)
Halaman : …..NPWPD /
KeteranganNPWRD
Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data
………………NIP…………
ContohDAFTAR SURAT TEGURAN
UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD
No. Surat iniNama Alamat
NPWPD /Urut Tanggal Nomor NPWRD
Mengetahui : …………………, Tahun ………Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model Bk - 08
DAFTAR SURAT TEGURANUNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD
Halaman : …..
Keterangan
ContohDAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *)
MASA PAJAK : ……………..: TAHUN : ……………..
No.Surat Ketetapan
Nama Alamat NPWPD Jumlah TotalTanggal Nomor
Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini
Mengetahui : …………………, Tahun ………KEPALA …… PENETAPAN KEPALA …… PENETAPAN
……………… ………………NIP………… NIP…………
Model Bk - 09
DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *)
Diterima oleh WPTanggal Keterangan
…………………, Tahun ………KEPALA …… PENETAPAN
………………NIP…………
ContohBUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS
VIA : :
Tanggal :…………
No. Diterima Dari Masa
JumlahNo. Urut NPWPD / Setoran Pajak Pajak Pajak Pajak Pajak PajakFile Bukti NPWRD Atas Hotel & Hiburan Reklame Galian ABT PPJU
Restoran C
Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini
Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima
………………NIP…………
Model Bk - 10
BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS
Halaman :Jumlah
Keterangan
Bendaharawan Khusus Penerima
ContohBUKU KAS UMUM
Bulan :Halaman :
Tanggal No. Buku UraianP E N E R I M A A N PENGELUARAN
Jumlah Via BKP Via BPD JumlahSetoran ke
BBD oleh BKP
Rekapitulasi …………………………………, Tahun ……..1. Jumlah Penerimaan Rp. ……………. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA
Sisa Kas Per …….. Rp. …………….
……………… ………………NIP………… NIP…………
Tahun Angaran : ……………….
2. Jumlah Penyetoran Rp. …………….
Model Bk - 11
ContohBUKU KAS UMUM
………PENGELUARAN
Setor ke BPD danWP/WR & UKT
…………………………………, Tahun ……..BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA
………………NIP…………
Model Bk - 11
Contoh
BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN
No TGLSURAT PERMOHONAN
NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRDSURAT KETETAPAN
TANGGAL NOMORJENIS
TANGGAL NOMORKETETAPAN
Model Bk - 12
Contoh
BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN
Halaman : ………SURAT KETETAPAN
KETERANGANJUMLAH
Model Bk - 12
Contoh
DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN
No
PERJANJIAN ANGSURAN
NAMA ALAMAT
NPWPD/ JUMLAH BANYAKNYA
TGL NOMORNPWRD KETETAPAN ANGSURAN
SEBELUMNYA
Model Bk - 13
Contoh
DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN
Halaman : ………
JUMLAH
KETERANGANSETIAP
ANGSURAN
Contoh
DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN
No
PERSETUJUAN ANGSURAN
NAMA ALAMAT
NPWPD/ JUMLAH BANYAKNYA
TGL NOMORNPWRD KETETAPAN ANGSURAN
SEBELUMNYA
Model Bk - 14
DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN
Halaman : ………
JUMLAH
KETERANGANSETIAP
ANGSURAN
Contoh
DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
Halaman :
No
PERSETUJUAN PENUNDAAN
NAMA ALAMAT
NPWPD/ TANGGAL TANGGAL
TGL NOMORNPWRD JATUH TEMPO PENUNDAAN
SEBELUMNYA PEMBAYARAN
Model Bk - 15
DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN
………
KETERANGAN
Contoh
BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
Ayat Retribusi : …………………..Nama Retribusi : …………………..
Tanggal No. Bukti UraianKETETAPAN (Rp)
JUMLAHPENYETORAN (Rp)
SKRD SKRDT SKRDLB STRD SKRD SKRDT SKRDLB STRD1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Model Bk - 17
BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
JUMLAHSISA
(Rp)13 14
Contoh
BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH
NPWRD : ………………….Nama : ………………….Alamat : ………………….
Tanggal No. Bukti UraianKETETAPAN (Rp)
JUMLAHPENYETORAN (Rp)
SKRD SKRDT SKRDLB STRD SKRD SKRDT SKRDLB STRD1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Model Bk - 19
BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH
JUMLAHSISA
(Rp)13 14
Contoh
DAFTAR PENETAPAN, PENERIMAAN, DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAHBulan : …………………………Tahun : ………….
No.Jenis Pajak/Retribusi Daerah Jumlah Jumlah
TunggakanNo. Ayat Uraian Ketetapan Penyetoran
JUMLAH SELURUHNYA
Mengetahui : ………………..Tahun …….Ka. …………….. Pembukuan dan Pelaporan Ka. ………..Pelaporan
………………………… …………………………NIP. ……...…………… NIP. ……...……………
Model Bk - 20
DAFTAR PENETAPAN, PENERIMAAN, DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAHBulan : …………………………Tahun : ………….
Keterangan
Contoh
DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSIBulan : …………………………Tahun : ………….
No Nama Alamat NPWRDJumlah Jumlah
TunggakanKetetapan Penyetoran
JUMLAH SELURUHNYA
Mengetahui : ………………..Tahun …….Ka. …………….. Pembukuan dan Pelaporan Ka. ………..Pelaporan
………………………… …………………………NIP. ……...…………… NIP. ……...……………
Model Bk - 22
DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSIBulan : …………………………Tahun : ………….
Keterangan
………………..Tahun …….Ka. ………..Pelaporan
………………………………...……………
Contoh
BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN
Surat Permohonan Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRDNo. Tanggal Jumlah Menurut Jumlah NPWPD / NPWRDUrut Terima
Tanggal NomorNama TAP
Nama / Tanggal JumlahSK. Keberatan Restitusi Nama & Alamat
Thn / Bln
Model Bk - 24
BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN
Halaman : ……
Uraian Mengenai Keberatan
ContohBUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN
Surat Permohonan Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRDNama dan Alamat
No. Tanggal NPWPD/Urut Terima
Tanggal NomorNama TAP
Nama / Tanggal JumlahNPWPRD
Thn / Bln
Model Bk - 25
BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN
Halaman : ……
Uraian Mengenai Keberatan
ContohB U K U K E N D A L I
Tahun : …….Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKRD/T
Daftar SKPDKB Daftar SKRDDaftar SKPDKBTDaftar STPD
No. No. Kohir Nama NPWPDJumlah Penyetoran /Pembayaran
Teguran Paksaketetapan Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp(Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Model Bk - 27
B U K U K E N D A L ITahun : …….
Sisa Lelang
Contoh
DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA
No.SURAT INI SURAT SEBELUMNYA
NAMA ALAMAT NPWPDJUMLAH
TGL NOMOR TGL NOMOR (Rp)
Disetujui : Mengetahui : ………………..Tahun …….Kepala Dinas Pendapatan daerah, Kepala ……… Penagihan Kepala ……… Penagihan
………………………… ………………………… …………………………
Model Bk - 28
NIP. ……...…………… NIP. ……...…………… NIP. ……...……………
DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA
Halaman : ………
KETERANGAN
………………..Tahun …….Kepala ……… Penagihan
…………………………
……...……………
Contoh
BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN SANKSIADMINISTRASI
Surat PembatulanPermohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/
Nama dan AlamatNo. Tanggal SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD NPWPDUrut Terima
Tanggal NomorNama TAP
Nomor / Tanggal JumlahNPWRD
Bln/Th
Model Bk - 34
BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN SANKSIADMINISTRASI
Halaman : ………
Uraian
Contoh
BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSANPENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
SK PembatulanPermohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/
JumlahNo. Tanggal SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama, NPWPD, NPWRD, Urut Terima
Tanggal NomorNama TAP
Nomor / Tanggal JumlahSK Pembetulan Kelebihan dan Alamat
Bln/Th Pembayaran
Model Bk - 35
BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSANPENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
Halaman : ………
Uraian Mengenai Pembetulan
Contoh
BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGANKETETAPAN DAN PENGHAPUSAN
PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI
SK Penolakan Jumlah Menurut SK. Penolakan
Nama, NPWPD, NPWRD, dan AlamatNo. Tanggal Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan SK. PenolakanUrut Terima Sanksi Administrasi Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan
Tanggal Nomor Sanksi Administrasi
Model Bk - 36
BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGANKETETAPAN DAN PENGHAPUSAN
PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASIHalaman : ………
Uraian Mengenai Penolakan
Contoh
D A F T A R S P M K P DMASA RETRIBUSI : ………
TAHUN : ………
No SPMKPDNama Alamat NPWRD Jumlah Total
Tanggal No. Urut
Jumlah halaman iniJumlah Halaman SebelumnyaJumlah s.d halaman ini
………………..Tahun …….Mengetahui : KEPALA………..PENERBITAN
KEPALA ……… PENETAPAN SURAT KETERANGAN
………………………… …………………………
Model Bk - 38
NIP. ……...…………… NIP. ……...……………
D A F T A R S P M K P DMASA RETRIBUSI : ………
TAHUN : ………
Diterima Oleh WR
Tanggal Keterangan
………………..Tahun …….KEPALA………..PENERBITAN
SURAT KETERANGAN
…………………………
……...……………
Contoh
D A F T A R P E M I N D A H B U K U A N Tahun : ………… Tahun : …………
No Bukti Pemindah BukuanNama Alamat NPWPD Jumlah Total
Tanggal No. Urut
Jumlah halaman iniJumlah Halaman SebelumnyaJumlah s.d halaman ini
………………..Tahun …….Diketahui Oleh : KEPALA………..PENERIMAAN
KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN PENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN
…………………………………………………… NIP. NIP. ……...……………
Model Bk - 39
D A F T A R P E M I N D A H B U K U A N
Diterima Oleh WP
Tanggal Keterangan
………………..Tahun …….KEPALA………..PENERIMAAN
PENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN
…………………………NIP. ……...……………
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH BUKU REGISTER SURAT PERMOHONANJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 SURAT IZIN YANG DITERBITKAN
Kotabumi
No Nama Pemohonan AlamatSurat Permohonan Permohonan Diterbitkan
Tanggal Nomor Tanggal Nomor
Model Bk - 40
Halaman : ……………
Keterangan
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKANJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 NOMOR :
Kotabumi
No.Nama Pemohon NPWRD
Formulir Permohonan Surat Izin yang diterbitkan
Urut Tanggal No. Urut Tanggal No. Urut
Model Bk - 41
Tembusan :1. Dispenda Tingkat …………….
Halaman : ……………
Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp)
…………, ……………., ……………Kepala Dinas/ UKT ………………………………………………………….
…………………………NIP. ……...……………
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DANJl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 ORDER PEMBELIAN Halaman :
Kotabumi
No.SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Order Pembelian Tanda Terima Benda Berharga
No. SPPTanggal Tanggal
Keterangan Nama RekananNo. Tanggal No. Tanggal
Diminta Disetujui OP OP TTBB TTBB
Model Bk - 42
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285
Kotabumi
Tanda Terima Benda Berharga
Keterangan
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
BUKU ORDER PEMBELIANDINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 HalamanKotabumi
No.
ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA Tanda Terima Benda Berharga
Tgl Nama RekananNo. No.
Nama Benda BerhargaBanyaknya Biaya Jumlah Tgl
OP SPP Jumlah Isi Lem Jumlah Cetak / Biaya TTBBBlok Bar/Blok Lembar Blok Cetak
Model Bk - 43
Tanda Terima Benda BerhargaNo.
KeteranganTTBB
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGADINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Halaman :Kotabumi
SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanda Terima Benda Berharga
No. No. SPBBTanggal Tanggal
Nama Benda BerhargaKode Nilai Tanggal No.
Diminta Disetujui BB Per Jumlah Isi Lem Jumlah TTBB TTBBLembar Blok Bar/Blok Lembar
Model Bk - 44
Tanda Terima Benda Berharga
Keterangan
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUTDINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Halaman :Kotabumi
Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga
Tgl RefMasuk Laku Sisa
Tgl RefMasuk Laku Sisa
Tgl RefMasuk Laku Sisa
Tgl RefMasuk
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Model Bk - 45
Nama Benda BerhargaLaku SisaRp Rp
Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUTDINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Halaman :Kotabumi
Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga Nama Benda Berharga
Tgl RefMasuk Laku Sisa
Tgl RefMasuk Laku Sisa
Tgl RefMasuk Laku Sisa
Tgl RefMasuk
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
Model Bk - 46
Nama Benda BerhargaLaku SisaRp Rp
Recommended