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DOSSIER DE PRE-SELECTION
Date limite de dépôt des dossiers : 15 Décembre 2017
Ce dossier doit permettre à l’ADEME et au Conseil Régional de prendre connaissance de votre projet et d’en vérifier la cohérence avec nos priorités régionales. S’il est pré-sélec-tionné dans le cadre de l’AAP « Economie Circulaire 2018 », le dossier de candidature complet sera à déposer avant le 9 mars 2018.
1 - FICHE D’IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET
Nom de la structure
Statut juridique
Adresse
Date de création
Numéro d’identification Numéro SIRET (14 chiffres)
Code NAF
Coordonnées RIB (IBAN/BIC)Représentant de la struc-ture
Nom :Fonction :Téléphone :Email :
Effectifs de la structure Pour les entreprises :Effectif (nb de salariés et ETP) :
Pour les associations :Adhérents :Bénévoles :
Pour les collectivités :Nombre d’habitants :
Pour les entreprises L’entreprise est-elle une PME au sens européen ?
L’entreprise détient-elle une ou plusieurs entreprises ?
L’entreprise appartient-elle à un groupe ?
Chiffre d’affaires annuel :
Capital social :
Capitaux propres :
Total du bilan :Pour les associations Budget annuel :
Présentation des activités déjà existantes de la structure (entreprise ou association) avant le lan-cement du projet concer-né
Activité principale existante :
Autres activités existantes :
Dossier de pré-sélection – Appel à projets Economie circulaire en région Centre-Val de Loire 2018 2
2 - FICHE DE PRESENTATION DU PROJET
Intitulé du projet
Volet de l’AAP sollicité Ecologie industrielle et/ou territoriale
Réemploi, Réparation, Réutilisation, Recyclage et Valorisation des déchets ou des produits en fin de vie
Eco-conception et économie de la fonctionnalitéCoordinateur du projet Nom/prénom :
Fonction :Tél. :Email :Adresse :
Durée du projet
Planning prévisionnel
Nombre d’ETP dédié au projet chaque annéePréciser pour l’animation et pour les autres postesCoût total du projet HT :
TTC :Dépenses prévisionnelles ventilées par poste
Plan de financement prévisionnel
Subventions sollicitées :AAP Economie circulaire :
Autres subventions (organisme + montant) :
Emprunts bancaires :
Autofinancement :
Dossier de pré-sélection – Appel à projets Economie circulaire en région Centre-Val de Loire 2018 3
3 - DESCRIPTIF DU PROJET
Territoire concerné
Projet situé dans un quartier prioritaire au titre de la politique de la ville
Oui Non
Etude de faisabilité technico – économique du projet
Réalisée Non réalisée
Résumé non technique du projet(15 à 20 lignes maximum)
Recettes prévisionnelles annuelles et temps de retour brut de l’opération
Indicateurs prévus de suivi de l’opération
Pièces à joindre :
- RIB- Fiche SIRENE
Dossier de pré-sélection – Appel à projets Economie circulaire en région Centre-Val de Loire 2018 4
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