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柏 太郎柏 花子柏 直子柏 一郎＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

世帯主妻子

子

昭和60年10月 1日平成 2年 4月 1日

平成29年 8月 10日令和元年12月 31日

＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊ 400,000

2 6 1

柏 太郎

ｶｼﾜ ﾀﾛｳ

60 10 1

柏市柏5－10－104 7167 1111

『特別定額給付金申請書』記入例

柏〇〇１ ２ ３ ４ ０ １ ２

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ カシワ タロウ

表面本人在同意以下各项内容的基础上，申请特别定额给付金。

①在确认领取资格时，可能通过住民基本台账等进行确认。

②如果通过住民基本台账等不能确认时，将要求申请者提交有关材料。

③如果汇款账户现在用于缴纳水费，地方税等或者领取儿童补贴，为了确认账户信息，

本人同意向水道，税务等部门提供信息并查询。

④市区町村向以下记载的领取账户办理汇款手续后，由于记载错误等理由而不能完成

汇款，而且，自开始受理申请之日起到3个月后的申请期限日前，市区町村不能确认

户主（申请・领取者）或无法与其代理人联系确认时，市区町村将该申请作为申请取

消处理。

⑤如果在其他的市区町村已经领取了特别定额给付金，将被要求退还。

⑥在住民基本台账登记的除了户主以外的家庭成员，由于某种理由，经判明已经领取

了给付金时，将被要求退还。

多国语言版『特别定额给付金申请表』的填写方法（中文)

根据2020年4月27日当日登记的信息，申请表上印着所有家庭成员的姓名・关系・生日，

请确认记载内容。

给付金额为，家庭人数×100,000日元。

请填写支店名称和支店编码。

请填写账户的种类。（邮储银行以外填写）

请填写账户号码。（邮储银行以外请填写）

请填写账户名义人的姓名。（邮储银行以外请填写）

请填写金融机构名称和金融机构编码。

〇特别定额给付金，原则上汇款到账户。请填写领取给付金的账户的必要事项。

〇领取对象者

请填写户主办理申请的日期。（ 年 月 日）

请填写户主的生日。

请填写户主的住址。

请填写户主的姓名。

请填写户主的电话号码。

户主的印章或签名

正面

账户名义人的姓名（邮储银行利用者填写）

存折记号（邮储银行利用者请填写）

存折号码（邮储银行利用者请填写）

〇代理申请（领取）时，请在代理申请栏填写必要事项。

裏面

为了确认汇款账户，请贴上存折，提款卡，网银画面等的复印件。

※请复印能够确认金融机构名称，支店名称，账户号码，账户名义的信息。

〇代理申请（领取）时，请填写。

同申请者的关系（亲属关系）

同意上述信息者为代理人，

特别定额给付金的 申请・请求 委任办理。

领取 法定代理时，

代理人的住址及电话号码

代理人的生日

代理人的姓名

・驾驶证

・护照

・个人编号（住基）卡

・残疾人手账

・健康保险被保险者证

・高龄领取者证

〇贴上确认本人材料（驾驶证，健康保险证等）的复印件。

・后期高龄者医疗被保险者证

・看护保险证

・年金手账

・年金证书

〇请贴上汇款金融机构账户的确认材料的复印件。

户主的印章或签字

户主的姓名（署名或签名盖章）

背面

・特别定额给付金是政府作为新型冠状病毒(COVID-19)感染症的紧急经济对策，向每人发放的10万日元补助金。

・为了领取给付金，需要向市政府提交申请。本市在5月下旬向户主邮寄了申请表。

・如果到６月３日尚未收到申请表，请给特别定额给付金客服中心(04-7168-9677)打电话。

・请利用市里邮寄申请表时附带的回信用信封邮寄申请表。

・申请表寄出后，约2～３周内，给付金将汇入指定的账户。

・如果申请表中有漏填的信息或需要的材料不齐全，给付金的担当者会联系申请者。

・过了2020年８月31日，将不能办理申请，特请注意。

〇特别给付金的注意事项