НОВІ МОЖЛИВОСТИ ЛІКУВАННЯ¢итова-2.pdf · Об’єктивне...

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

КИЇВ 2018

Т.А. Титова

НОВІ

МОЖЛИВОСТИ

ЛІКУВАННЯ

Бронхіальна астма – одна з найбільш важливих медико-соціальних проблем

Захворювання спостерігається у всіх вікових груп населення.

Неефективний контроль призводить до погіршення стану пацієнта, зниження якості життя, у деяких

випадках до летальності.

Хронічне запалення дихальних шляхів, яке обумовлено дією медіаторів запалення у

поєднанні з гіперреактивністю.

гетерогенне захворювання

Б Р О Н Х І А Л Ь Н А

А С Т М А

Бронхіальна гіперреактивність – це основна універсальна патофізіологічна ознака БА.

Гіперреактивність визначається як підвищена чутливість дихальних шляхів до стимулів (тригерів), індиферентних до здорових осіб.

Під специфічною гіперреактивністю бронхів розуміють підвищену чутливість бронхіального дерева до окремих алергенів, під неспецифічною – до різних стимулів іншої, не алергічної природи.

Чим більше гіперреактивність, тим важче протікає бронхіальна астма.

Тригери Б Р О Н Х І А Л Ь Н А

А С Т М А

Внутрішні чиники

Генетична схильність до атопії (атопія - це схильність до синтезу специфічних «алергічних» антитіл

(IgE) на відповідь дії алергенів зовнішнього середовища).

Генетична схильність до бронхіальної гіперреактивності Стать (серед дітей БА частіше розвивається у хлопчиків, у

підлітковому і дорослому віці – у жінок)

Ожиріння, цукровий діабет

Діагностика

Клінічні симптоми

епізодична задишка з утрудненням при видиху,

напади ядухи, переважно вночі

кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

епізодичні свистячі хрипи в легенях

відчуття скутості у грудній клітці

Збір анамнезу захворювання та

анамнезу загострень (упродовж останніх 12 місяців).

Б Р О Н Х І А Л Ь Н А

А С Т М А

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують

хворого

виникають або погіршуються при:

фізичному навантаженні; вірусній інфекції;

впливі алергенів; курінні; перепаді зовнішньої температури;

сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів;

прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори)

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

Б Р О Н Х І А Л Ь Н А

А С Т М А

Об’єктивне клінічне дослідження.

Класифікація БА за ступенем важкості

Інтермітуюча бронхіальна астма

Персистуюча бронхіальна астма

Легка

Середньої тяжкості

Тяжка

Об’єктивне клінічне дослідження. Клінічні симптоми до початку лікування:

Симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання,

задишки)

короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень упродовж не менше як 3 місяців.

Нічні симптоми виникають до 2 разів на місяць.

Короткотривалі загострення.

Інтермітуюча бронхіальна астма

Об’єктивне клінічне дослідження.

Клінічні симптоми до початку лікування:

Симптоми виникають частіше, щонайменше 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день упродовж

більше 3 місяців. Нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на

місяць.

Симптоми загострення можуть порушувати

активність і сон.

Наявність хронічних симптомів, які потребують

симптоматичного лікування майже щоденно.

Легка персистуюча бронхіальна астма

Об’єктивне клінічне дослідження.

Клінічні симптоми до початку лікування:

Симптоми виникають щоденно.

Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень.

Загострення призводять до порушення активності та сну.

Необхідність у щоденному прийомі бета-2-агоністів

короткої дії.

Персистуюча бронхіальна астма

Середньої тяжкості

Об’єктивне клінічне дослідження.

Клінічні симптоми до початку лікування:

Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання.

Постійна наявність тривалих денних симптомів.

Часті нічні симптоми.

Часті, важкі загострення.

Обмеження фізичної активності, зумовлене БА.

Тяжка персистуюча бронхіальна астма

слід диференціювати з

гіпервентиляційним синдромом

панічними атаками

обструкцією верхніх дихальних шляхів

стороннім тілом бронхів

дисфункцією голосових зв'язок

хронічним обструктивним захворюванням

інтерстиціальними захворюваннями легенів

не респіраторними причинами симптомів

Б Р О Н Х І А Л Ь Н А

А С Т М А

досягнення та підтримання контролю клінічних проявів

захворювання впродовж тривалого часу з

урахуванням безпечності терапії, потенційних побічних ефектів, вартості лікування

Мета лікування Б Р О Н Х І А Л Ь Н А

А С Т М А

16

65% пацієнтів

Важливо використовувати препарати зі швидкою та

помітною дією Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315-232

55% пацієнтів

Симптоми – мотивація до прийому препаратів Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315-232м

47% пацієнтів

Хочуть самостійно контролювати астму Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006; 9:1–9.

39% больных

Правильно оцінюють свій стан Исследование ГфК-Русь 2013 http://www.evrika.ru/show/6625/company_feed

41% пацієнтів

Бояться побічних ефектів від терапії Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315-232м

25% пацієнтів

Немає ефекту від лікування Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: 315-232м

Пацієнти приймають препарати, які призначає лікар,

не більш 50–60% днів у році

Milgrom H et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98:1051-7; Lacasse Y et al. Can Respir J. 2005; 12:211-7; Weinstein AG et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011; 106:283-91

Критерії контролю БА:

Відсутність (≤ 2 епізодів на тиждень) денних симптомів

Відсутність обмеженої повсякденної активності,

включно із фізичними навантаженнями

Відсутність нічних симптомів або пробудження через

астму

Відсутність (≤ 2 епізодів на тиждень) потреби у

препаратах «швидкої допомоги»

Нормальні показники функції легенів

Відсутність загострень GINA 2009: www.ginasthma.org

GINA : “Метою лікування є досягнення і

підтримання клінічного контролю над

бронхіальною астмою”

ТЕРАПІЯ ЗАЛЕЖНО ВІД ФЕНОТИПУ БА

У фокусі – ЛЕЙКОТРІЄНИ

Лейкотрієни – важливі протизапальні

медіатори, синтезовані тучними

клітинами, альвеолярними

макрофагами, еозинофілами,

нейтрофілами при їхній активації

Лейкотрієни утворюються з

арахідонової кислоти і

розподіляються на два класи:

Н.А. Вознесенский «Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита», Атмосфера (Пульмонология и аллергология); N3, 2008

цистеїнілові лейкотрієни

(C4, D4, E4)

гідрокси лейкотрієни

(B4)

ЛЕЙКОТРІЄНИ

Цистеїнілові лейкотрієни C4, D4, E4 -

найважливіші медіатори при бронхіальній

астмі

Слайд 24

Головним ефектом цистеїнілових лейкотрієнів є

здатність викликати спазм гладких м’язів

бронхів, у 100–1000 разів переважають за

активністю еквівалентні кількості гістамину

Значення лейкотрієнів

при БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

Trevol T. Hansel, Peter J. Barnes;

New Drugs and Targets for Asthma and COPD: Progress in Respiratory Research, Vol 39, p. 207

Цистеїнілові лейкотрієни:

Діють на середні та частково дрібні бронхи

Беруть участь в утворенні нових молекул гістаміну

Лт С4 знижують у 600–9500 разів максимальну швидкість видиху в порівнянні з гістаміном

Бронхоконстрикторний ефект Лт Д4 у 5900 разів сильніше, ніж гістамін

Дають ефект у 1000 разів меншої концентрації у порівнянні з гістаміном

Перший лікарський препарат цієї групи був

зареєстрований у другій половині 1990 років

(монтелукаст)

1. Зайцева О. В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей. Медицинский совет 2013; 1: 34–41

Новий терапевтичний підхід до лікування БА

є медіатор-специфічна терапія

представляють цей клас:

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів

LTD4 LTС4

LTЕ4

Бронхіальна астма

фізичного навантаження

У хворих на БА, неконтрольований прийом ІГКС,

МОНТЕЛУКАСТ у порівнянні з сальметеролом

подовжує бронходилятуючу дію,

дає більш довготривалий період ремісії і

клінічно значимо запобігає розвитку

бронхообструкції, що провокується фізичним

навантаженням,

також не призводить до розвитку толерантності

Адаптировано из: James P. Kemp. Exercise-induced bronchoconstriction: The effects of montelukast, a leukotriene receptor antagonist Therapeutics and Clinical Risk Management 2009: 5.

Швидше встановлюється функція легенів після фізичного

навантаження при терапії монтелукастом

Значно знижує

постнавантажувальний

бронхоспазм

Монтелукаст, доданий до будесоніду, значно

покращує контроль астми (P 0.05)

Більш швидкий початок дії у порівнянні з

будесонідом + плацебо проявляється з 1-го дня

Монтелукаст + будесонід добре переносився,

профіль безпечності порівнюваний із будесонід +

плацебо

Резюме: монтелукаст забезпечує ефективний

контроль астми

Міжнародне клінічне дослідження

CASIOPEA

Монтелукаст дозволяє зменшити

дозування ІГКС

Під час 12-тижневого дослідження у 900 хворих із

недостатньо контрольованою персистуючою БА

комбінована терапія будесонідом (800 мкг/добу) і

монтелукастом (10 мг/добу) була також ефективна,

як збільшення удвічі доз будесоніду*

Місце монтелукасту у терапії астми

(GINA PRACTALL)

1) Як монотерапія хворих із легкою персистуючою астмою (за

наявності постнавантажувального бронхоспазму)

2) Комбінована терапія астми у хворих, які отримували ІГКС у

низькій, середній, високій дозах

Монтелукаст дозволяє зменшити дозування ІГКС!*

Ефективено при:

Аспіриновій астмі

Астмі, індукованій фізичними навантаженнями

Сезонній астмі (+поліноз)

Для одномоментного контролю астми і супутнього АР

Монтелукаст зручність у застосуванні

• всередину

• 1 раз на добу

• ввечері

дорослі і діти

15 років і старше

1 таблетка 10 мг

діти 6–14 років

1 жувальна

таблетка 5 мг

Як довго приймати при астмі?

БАЗИСНА ТЕРАПІЯ З ВИКОРИСТАННЯМ

МОНТЕЛУКАСТУ ПОВИННА БУТИ

ДОВГОТРИВАЛОЮ!

БУДЬТЕ ЗДОРОВІ