Клинические маски паразитарных...

Клинические маски паразитарных болезней

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет

Доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н.

Пивовар Ольга Ивановна

Наибольшая распространенность гельминтозов имеет

место в странах Азии, Южной Америки, Африки

Высока интенсивность их и в Европе, в частности, в

России, где ежегодно официально регистрируется

около 1 млн. случаев паразитарных болезней.

Паразитарные болезни – глобальная

проблема человечества...

Около 2

миллиардов человек

во всем мире страдают

паразитарными

болезнями…

(по данным ВОЗ)

2

Актуальность проблемы

Широкий диапазон паразитарных заболеваний (353

нозологии)

Часто болеют дети, что приводит к снижению физического и

психического развития, а также эффективности плановой

вакцинопрофилактики

Часто болеет активное население, что приводит к потере

трудоспособности и даже к летальному исходу

Подавление естественного иммунитета - иммуносупрессия

опосредованно способствует массовому появлению и

распространению любых инфекционных и неинфекционных

болезней

Трудности клинико-лабораторной диагностики

Особенности

паразитарных болезней Длительное многолетнее присутствие возбудителя в

организме больного (хроническое течение), а также частые реинвазии

Локализация паразитов практически в любом органе

В основе патогенеза - воздействие на иммунную систему человека и развитие аллергических реакция гиперчувствительности замедленного и немедленного типа на АГ паразита и развитие иммунопатологических реакций

Неспецифичность системных клинических проявлений

Длительное бессимптомное течение

Сочетанная патология ( паразитарная + непаразитарная патология)

Сходство клинической симптоматики с различной висцеральной патологией непаразитарной природы – болезни-маски

Клинический случай № 1

Больной, 24 года, житель Новокузнецка, поступил в

ГКБ для обследования и лечения

Анамнез заболевания:

Острое начало заболевания

Лихорадка 39 С

Пятнисто-папулезная сыпь

Отек лица ,верхних и нижних конечностей

Интенсивные миалгии

Лейкоцитоз, эозинофилия до 40 %

Клинический диагноз: Дерматомиозит

Лечение: глюкокортикостероиды (преднизолон)

Дерматомиозит

Этиология: вирусная (пикорнавирус, парвовирус,

вирус гриппа), бактериальные возбудители,

вакцины (против кори, тифа), ЛС (гормоны).

Патогенез: аутоиммунное заболевание с

образованием аутоантител, направленных

против белков цитоплазмы и РНК, которые

входят в состав мышечной ткани.

Периоды дерматомиозита: продромальный,

манифестный и дистрофический (терминальный)

Дерматомиозит

В большинстве случаев первым симптомом дерматомиозита является отличительная пятнистая сыпь на лице, груди или локтях

Сыпь обычно имеет синевато-фиолетовый цвет

Отечный синдром

Боли в мышцах

Лихорадка

Проблемы с глотанием

Проблемы с легкими

Твердые отложения кальция под кожей, в основном проявляется у детей

Усталость

Непреднамеренное потеря веса

Дерматомиозит

Клинический случай № 1

Состояние пациента ухудшалось

Клинические и на ЭКГ - признаки миокардита

Эозинофилия прогрессивно снизилась до 0 %

Выполнена мышечная биопсия с целью уточнения

диагноза и коррекции дозы ГКС

Результат биопсии: трихинеллез, аллергический миозит

(интенсивность инвазии 8000 личинок на 1 г мышечной

ткани)

Эпид. анамнез: за 3 нед. до поступления в отделение

посещал лес в районе г. Абакан, употреблял в пищу

сырое мясо бурого медведя

Назначена противопаразитарная терапия

При нарастании явлений общей интоксикации и

сердечной недостаточности наступил летальный исход

Ошибки в диагностике и

тактике лечения

Не был учтён эпидемиологический анамнез

(употребление сырого мяса медведя)

Гормонотерапия – способствовала удлинению периода

и количества ларвопродукции в кишечнике

При массивной инвазии трихинеллами проводившаяся

длительная терапия преднизолоном была категорически

противопоказана (привела к утяжелению состояния)

Противопаразитарная терапия начата поздно и оказалась

уже неэффективной

Первичные диагнозы – маски

при трихинеллезе

1. Дерматомиозит

2. Острый аппендицит

3. Васкулит

Основаниями для данных диагнозов являлись:

лихорадка

выраженные миалгии

острые боли в животе

отеки

геморрагические высыпания на коже

гиперэозинофильный лейкоцитоз

Клинический случай № 2

Ребенок, 2 г.6 мес., житель г. Белово

Анамнез заболевания:

Острое начало заболевания - 6.04.2018 г.

Лихорадка фебрильная несколько дней

Сухой кашель

Вызов педиатра на дом. Диагноз: ОРЗ

Назначено лечение: бромгексин, корень солодки, жаропонижающие

Через 7 дней – повторный осмотр: температура в норме, влажный редкий кашель

Сделан забор крови на общий анализ

По результатам анализа и выявлении лейкемоидной реакции ребенок был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства

Клинический случай № 2

Лечение в стационаре с 28.04-12.05.2018 г:

цефотаксим по 500 мг 3 раза в день в/м,

азитромицин (хемомицин) 150 мг 1 раз в день

мебендазол (вермокс) по 100 мг 2 раза в день – 3 дня

Эпид.анамнез: Семья 4 человека. Проживают в частном доме. Контакт с кошкой, собакой. Страдает геофагией (ел песок из песочницы прошлым летом)

ИФА на токсокароз 1:3200

ИФА на описторхоз 1:400

При отсутствии положительной динамики, наличии гепатомегалии и спленомегалии, лейкемоидной реакции, анемии ребенок 16.05.2018 г. был переведен по сан.авиации в областную инфекционную больницу г. Кемерово для уточнения DS: Токсокароз. Лейкоз?

Клинико-лабораторные данные При поступлении в областную инфекционную больницу г. Кемерово:

Т -36,8С, ЧД-22, ЧСС-115 уд/мин

Жалобы на кашель, слабость

Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено анемией 2 ст., лейкемоидной реакцией

Самочувствие не страдает. Видимые слизистые бледно-розовые, кожные покровы бледные, чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены

В легких - дыхание жесткое. Язык влажный, чистый

При пальпации – печень + 1 см

Селезенка пальпировалась по краю реберной дуги.

Менингеальные симптомы отрицательны.

ОАК от 17.05.19 – Нв-73 г/л, эр-3,9 х1012/л, лейк. 27х109/л,

л-26%, э-60%, тромб-464х109/л, ретикул -4, СОЭ-11 мм/ч

Б/Х-N

ЭКГ- умеренные метаболические нарушения миокарда

УЗИ ОБП – гепатоспленомегалия

«Большая эозинофилия» или выраженная – это

состояние, когда количество эозинофилов крови

превышает 20%

Гиперэозинофильные состояния:

Аллергические заболевания

Паразитарные инвазии

Гемобластозы (о. миелолейкоз, о. лимфобластный лейкоз, эозинофильная лейкемия)

Реакция на токсины (синдром токсического масла)

Синдром эозинофилии-миалгии (прием L–триптофана)

Идиопатический гиперэозинофильный синдром

Синдром Чердж-Стросса

В зарубежной литературе именуют эти состояния аббревиатурой (CHINA - connective tissue diseases, helmintic infections, idiopathic hypereosinophilic syndrome, neoplasia, allergies)

Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в

гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 31-48

Большая эозинофилия

В мире наиболее частой причиной больших

эозинофилий являются

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

А в развитых странах на первое место в этиологии

гиперэозинофильных состояний выходит

АЛЛЕРГИЯ

Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в

гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 32

Паразитарная эозинофилия

Паразитарная эозинофилия – 17-25%

Характерна для острой или личиночной стадии гельминтозов (токсокароз, стронгилоидоз, аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, шистосомоз).

Личинки, соприкасаясь с тканями больного выделяют хемотаксические вещества, увеличивающие продукцию эозинофилов в костном мозге.

Эозинофилы поступают в кровоток, контактируют с личинками и выделяют уничтожающие их активные вещества – катионный белок, лизосомальные ферменты, пероксидаза.

Эозинофилия сопровождается высоким лейкоцитозом, уровень эозинофилов повышается до 70-80% и сохраняется от нес. недель до 2-3-х месяцев и приходит к норме через 6-18 месяцев.

15-20 - кратное повышение Ig E

Ершов В.И. Большая эозинофилия и токсокароз. Москва, 2013, С. 264-276

Опухолевые эозинофилии

0,54% всех случаев больших эозинофилий

На ранних стадиях агрессивно протекающего острого Т-клеточного лимфолейкоза

Неблагоприятным прогностическим симптомом считается большая эозинофилия, встречающаяся в начальной стадии хронического миелолейкоза

Проявление распадающейся опухоли или ранний признак бессимптомно протекающей опухоли

При раке легкого, печени, щитовидной железы, желудка, почек

Концентрация Ig E обычно не увеличена.

Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в

гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 41

Клинический случай № 2

Консультация гематолога – лейкемоидная реакция по эозинофильному типу на фоне паразитарной инфекции. Анемия средней тяжести по смешанному типу.

Консультация ЛОР-врача: ринофарингит

Консультация онколога – данных за лейкоз нет

ИФА на токсокароз + (1:6400)

Диагноз: В 83.0 Токсокароз, висцеральная форма, средней степени тяжести. Легочной синдром. ИФА 1:6400

Осл. – лейкемоидная реакция по эозинофильному типу. Анемия смешанной этиологии средней степени тяжести

Клинический случай № 2

Лечение

Альбендозол (немозол) по 100 мг 2 раза

в день – курс 14 дней

Пробиотики (Бифиформ) по 1 капс. х 2

раза в день в течение 7 дней

Антигистаминные препараты (цетрин)

При тканевых гельминтозах пользуется преимуществом

Альбендазол (Немозол) метаболизируется печенью в первичный метаболит (альбендазола сульфоксид), который на 70% связывается с белками плазмы и распространяется по всем органам и тканям

Эффективно действует на личиночную стадию

Минимальная выраженность побочных эффектов

Механизм действия Немозола:

Ингибирующий эффект на полимеризацию бета-тубулина, что

приводит к деструкции цитоплазматических микроканальцев

клеток кишечного тракта гельминтов

Изменение биохимических процессов в организме паразита

(подавление утилизации глюкозы и тормозит синтез АТФ)

Блокада передвижения секреторных гранул и других органелл

в мышечных клетках круглых червей

Инструкция по применению Альбендазола (немозола)

Клинический случай № 2

Пациент выписывается на диспансерное наблюдение в удовлетворительном состоянии с сохраняющейся эозинофилией 60%

Даны рекомендации: контроль анализов крови (ОАК, б/х, ИФА) через 3 месяца и УЗИ ОБП

Повторное поступление в областную инфекционную больницу г. Кемерово10.09.2018 г.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает.

Жалобы – активно не предъявляет

При пальпации – печень, селезенка не увеличены

ОАК – Нв-117 г/л, эр-4,19 х10 12/л,

лейк.- 20 х109/л, л-26%, э-33%, СОЭ- 4 мм/ч

Б/Х- АСТ- 80 Е/л

ИФА на токсокароз + 1:800

УЗИ ОБП – печень, селезенка не увеличены, диффузные изменения печени, поджелудочной железы

Клинический случай № 2

Лечение:

Альбендазол (Немозол) по 100 мг 2 раза в день на 20 дней (повторный противопаразитарный курс)

УДХК (ливодекса) -150 мг 1 раз в день

Антигистаминные препараты (цетиризин)

Пациент находится на диспансерном наблюдении у инфекциониста.

ИФА на токсокароз 1:400 от 20.03.2019 г.

ОАК – без особенностей

Заболевание распространено повсеместно –

практически в каждой стране

ТОКСОКАРОЗ

Пути распространения возбудителя Окончательный хозяин –

собаки, кошки

Заражение возможно в результате прямого контакта с зараженной почвой или шерстью животных (собак)

В результате глотания яиц токсокары, находящихся на коже рук или фруктах, или употребления зараженной воды

27

Висцеральный токсокароз Личинки мигрируют по органам, вызывая образование

гранулем в печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, л/у, головном мозге и др. органах

Гистоморфологически токсокароз у человека представляет

собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз

РуководствоРуководство ии атласатлас попо паразитарнымпаразитарным болезнямболезням человекачеловека ©© www.infectology.ruwww.infectology.ru

Висцеральная форма токсокароза

рецидивирующая лихорадка

легочной синдром - 50-65% (рецидивирующие бронхиты,

пневмонии)

гепатомегалия - 40-80% (пиогенные абсцессы печени)

спленомегалия - 20%

эозинофильные панкреатиты

лимфаденопатия

абдоминальный синдром - 60%

высыпания на коже (эритематозные, уртикарные)

отек Квинке

поражение ЦНС (судороги, эпилептиформные припадки,

менингоэнцефалит, парезы, параличи, нарушение психики)

нефротический синдром

миокардит, эндокардит Лёффлера

Инфекционные болезни:национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М., 2015

Лабораторная диагностика

токсокароза

Лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия

Серологические методы: ИФА

чувствительность -78%, специфичность – 92%

1:800 - диагностический титр при висцеральной форме

1:200 - диагностический титр при глазном токсокарозе

1:400 – титр инвазированности личинками токсокар, а не заболевание

Повышение уровня специфических Ig A и Ig E в 25-30 раз

Определение авидности антител

Биопсия, КТ, МРТ или УЗИ

31

Первичные диагнозы – маски

при токсокарозе

1. Острый бронхит

2. Бронхиальная астма

3. Эозинофильный васкулит

4. Острый лейкоз

5. Энцефалит

6. Миозит

7. Опухоль мягких тканей голеней и

8. Опухоль щитовидной железы

Срок постановки диагноза составлял от 3 недель до 1 года

Основаниями для данных

диагнозов являлись:

лихорадка

легочной синдром

гиперэозинофильный лейкоцитоз

гепатоспленомегалия

поражение головного мозга

поражение мягких тканей нижних конечностей

поражение тканей щитовидной железы

Все дети в Европейском регионе должны

быть защищены от негативного

воздействия геогельминтов.

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ

Все дети в Европейском регионе

должны быть защищены от

негативного воздействия

геогельминтов

Заключение Ведущую патогенетическую роль при паразитарной

патологии играют аллергические реакции различной интенсивности в ранней стадии гельминтозов и иммунопатологические реакции при хроническом течении

Особенностью паразитарной аллергии является торпидность течения, склонность к рецидивам и резистентность к противоаллергической терапии

Поводом для исключения системного заболевания является нарастание тяжелых патологических симптомов на фоне иммуносупрессивной терапии (ГКС)

Заключение

При диагностике паразитоза необходимо тщательно

уточнять и анализировать географический анамнез с

первых лет жизни, особенности быта, питания, характер

работы

Наличие эозинофилии и повышения уровня общего Ig E

у лиц, ранее не страдавших аллергией, может

свидетельствовать о паразитарной инвазии

Внедрение в практику новых диагностических

лабораторных (ПЦР, иммунологических) и

инструментальных (УЗИ, РКТГ, МРТ, позитронно-

эмиссионная томография) методов

Своевременная диагностика и этиотропная терапия

паразитоза во многих случаях приводит к устранению

симптомов аллергии и выздоровлению

«Сие сокровище для меня дороже

всей моей библиотеки…

книги везде можно найти,

а истории болезней нигде»

Матвей Яковлевич Мудров