教師研習課程之 兒童牙科及身心障礙牙科篇

教師研習課程之兒童牙科及身心障礙牙科篇陳俊志 醫師小慶兒童牙醫診所

中華民國兒童牙科專科醫師高雄醫學大學口腔醫學院兼任講師

台灣學童蛀牙嚴重 2006/8/24 自由時報 台灣學童蛀牙嚴重！ 5 歲以下幼童齲齒率高達 9 成， 12 歲兒童平均每人齲齒指數為 3.31 顆。醫師表示，國外早就使用氟漆、溝隙封閉劑預防幼童齲齒，醫界呼籲政府加速通過「國民口腔健康計畫」，預防孩童齲齒發生。 根據一項 2000 年所做的調查指出， 5 歲以下幼童齲齒率高達 89.5% ，尤其是台北縣市與高雄縣幼童齲齒率更超過

9 成；此外， 12 歲兒童包括蛀牙、填補牙以及蛀牙拔除總數，平均每人齲齒指數為 3.31 顆，距離 2010 年世界衛生組織 (WHO) 不得超過 2 顆目標、相去甚遠，台灣更落後在全球 70% 國家之後，每年會主動到牙科診所進行口腔保健及檢查的民眾，更不到 1 成。

台灣學童蛀牙嚴重 2006/8/242006/8/24 自由時報自由時報 目前在國外譬如講說這個 5 歲以下，國外現在比較主流是推行氟漆，你大概半年塗一次，可能從 2 歲左右就可以塗了，因為那個效果非常好，他可以降低大概 46% 的蛀牙。 醫師建議幼童使用溝隙封閉劑，降低蛀牙效果可高達

8 成，因此建議政府加速通過「國民口腔健康五年計畫」，提早運用氟漆與溝隙封閉劑等預防措施，以預防幼童齲齒發生。

經由口檢可得知齲齒經驗指數 齲齒經驗指數 DMFTDMFT齲齒率 齲齒率 %%

齲齒顆數 齲齒顆數 DD缺牙顆數 缺牙顆數 MM填補顆數 填補顆數 FF

乳牙萌發之年齡上顎乳齒列 萌發年齡 下顎乳齒列 萌發年齡

上顎正中乳門齒 7.5 mo 下顎正中乳門齒 6 mo

上顎乳側門齒 9 mo 下顎乳側門齒 7 mo

上顎乳犬齒 18 mo 下顎乳犬齒 16 mo

上顎第一乳臼齒 14 mo 下顎第一乳臼齒 12 mo

上顎第二乳臼齒 24 mo 下顎第二乳臼齒 20 mo

恆牙萌發之年齡上顎恆齒列 萌發

年齡下顎恆齒列 萌發

年齡上顎正中門齒 7-8 yr 下顎正中門齒 6-7 yr上顎側門齒 8-9 yr 下顎側門齒 7-8 yr上顎犬齒 11-12 yr 下顎犬齒 9-10 yr

上顎第一小臼齒 10-11 yr 下顎第一小臼齒 10-12 yr上顎第二小臼齒 10-12 yr 下顎第二小臼齒 11-12 yr上顎第一大臼齒 6-7 yr 下顎第一大臼齒 6-7 yr上顎第二大臼齒 12-13 yr 下顎第二大臼齒 11-13 yr上顎第三大臼齒 17-21 yr 下顎第三大臼齒 17-21 yr

何謂兒童牙科兒童在成長發育的過程中

以保健預防及早期治療的原則保護其口腔器官及咀嚼系統的正常發育

兒童牙科的範疇乳牙及新生恆牙齲齒的預防及治療乳牙早期喪失時其空間的維持及假牙製作多生牙及唇舌繫帶異常之手術乳牙及新生恆牙外傷的治療不良口腔習癖的戒除裝置齒顎關係不協調或不正咬合的矯正口腔軟組織疾病及青少年牙周病的治療

關於齲齒及成因宿主宿主 ((牙齒牙齒 ) ) 微生物 微生物 受質 受質 時間 時間

細菌利用碳水化合物細菌利用碳水化合物產生酸產生酸酸鹼值酸鹼值 (pH)(pH) 降低至降低至

5.0-5.5 以下以下 齒質溶解齒質溶解 宿主細菌

齲齒食物

時間

齲齒的治療方法乳牙齲齒治療的重要性乳牙齲齒治療的重要性------美觀美觀、、發音發音、、咀嚼咀嚼、、空間維持空間維持齲齒窩洞填補齲齒窩洞填補------銀粉銀粉 (1992,(1992,德國德國 )) 、、樹脂樹脂根管治療根管治療拔除拔除

特殊型態的齲齒奶瓶性蛀牙奶瓶性蛀牙 (nursing bottle caries)(nursing bottle caries) ~ ~ 又稱早期性蛀牙又稱早期性蛀牙 (early childhood caries)(early childhood caries) ~ ~ 好發於好發於上顎乳前牙及上下顎第一大臼齒 猛暴性齲齒猛暴性齲齒 (rampant caries)(rampant caries) ~ ~ 突然產生並廣泛性突然產生並廣泛性 ~ ~ 不易蛀牙的區域也產生齲齒不易蛀牙的區域也產生齲齒 ~ ~ 青少年青少年、情緒有關、情緒有關

關於齲齒之預防措施 機械性清潔 (mechanical)

化學性方式 (chemical)

氟化物的使用 (fluoride)

裂溝封填劑的使用 (sealant)

均衡正確的飲食習慣 (diet)

物理性 (機械性 )潔牙研究指出不管何種物理刷牙用具，磨擦力是移除細菌的關鍵。因此潔牙用具的作用部位，一定要接觸到牙菌斑沈積的牙齒部位才是有效的潔牙動作。貝氏刷牙法與刷牙次序的建立

關於牙刷的一般標準刷毛直徑分軟毛（ 0.16mm～ 0.22mm）、中等硬度（ 0.23mm～ 0.29mm）、硬毛（ > 0.3 mm）刷頭、刷毛、握柄使用期限約三個月兒童牙刷電動牙刷 --1960 年代 --無法靈巧使用牙刷的病人

關於氟化物方面氟在人體中主要存在於骨骼及牙齒中氟在人體中主要存在於骨骼及牙齒中人類攝取氟的來源有人類攝取氟的來源有 ～飲水或飲料而來：如果汁茶葉等～飲水或飲料而來：如果汁茶葉等 ～食物而來：芋頭含量最高～食物而來：芋頭含量最高 ～空氣中經由呼吸道進入體內 ～空氣中經由呼吸道進入體內 Dean,1938Dean,1938 ～～將水氟化的標準定為將水氟化的標準定為 1ppm1ppm

氟化物之作用增加牙釉質的抗酸性增加牙釉質的抗酸性加速牙齒成熟的速率加速牙齒成熟的速率促進初期齲齒的再礦化促進初期齲齒的再礦化干擾微生物的作用干擾微生物的作用改善牙齒的型態改善牙齒的型態

飲水加氟美國牙醫學會、美國醫學會及美國毒物學美國牙醫學會、美國醫學會及美國毒物學會等權威性的科學機構都認可在飲水中加會等權威性的科學機構都認可在飲水中加氟氟，，含量為含量為 1ppm（百萬分之一）可有效預可有效預防蛀牙且不會造成其他不良影響 防蛀牙且不會造成其他不良影響 世界衛生組織（世界衛生組織（ WHOWHO ）建議各國在飲水中）建議各國在飲水中調整氟的含量來減少蛀牙的發生調整氟的含量來減少蛀牙的發生

飲水加氟恆齒效果優於乳齒恆齒效果優於乳齒 ～成人恆牙降低了～成人恆牙降低了 50~60%50~60% 的蛀牙率的蛀牙率 ～兒童乳牙則降低約～兒童乳牙則降低約 40~50%40~50% 的蛀牙率。的蛀牙率。降低降低平滑面平滑面及及鄰接面鄰接面的蛀牙比較有效，小的蛀牙比較有效，小窩裂隙效果較差窩裂隙效果較差對經濟能力差的人較有利對經濟能力差的人較有利

氟化物的安全性慢性中毒：慢性中毒： dental fluorosis, skeletal fluorosisdental fluorosis, skeletal fluorosis急性中毒：嘔吐甚至導致死亡急性中毒：嘔吐甚至導致死亡致死劑量：致死劑量： 32~64 mg F/kg32~64 mg F/kg安全劑量：安全劑量： 8~16 mg F/kg8~16 mg F/kg可能中毒劑量：可能中毒劑量： 5 mg F/kg5 mg F/kg

氟化物的安全性以一位以一位 25kg25kg 小孩為例，其致死劑量為小孩為例，其致死劑量為 800~800~

1600 mg F1600 mg F ，相當於：，相當於： 100ml100ml 裝裝 1000ppm1000ppm 之牙膏之牙膏 8~168~16 條條250ml250ml 裝裝 900ppm900ppm 之漱口水之漱口水 3.5~73.5~7 瓶瓶

台灣飲水加氟曾經擁有曾經擁有 19711971－高雄 －高雄 0.5ppm0.5ppm 19721972－中興興村－中興興村 0.6ppm0.6ppm

無法天長地久無法天長地久 19861986－停辦－停辦 理由理由 :: 氟為老化因子，氟非營養素或維他命，氟為老化因子，氟非營養素或維他命，台灣無法生飲自來水…台灣無法生飲自來水… .... 等等

學校飲水加氟之台灣經驗

每天一次者使用每天一次者使用 0.05% NaF0.05% NaF 漱口（含氟濃度約漱口（含氟濃度約 25250 ppm0 ppm））

每週一次者使用每週一次者使用 0.2% NaF0.2% NaF漱口漱口（含氟濃度約（含氟濃度約 900 900 ppmppm））

氟補充劑每日建議量表 waterwater

Age F Age F

Less than Less than 0.3 ppm F0.3 ppm F

More than More than 0.3 ppm F0.3 ppm F

0.6 pp0.6 ppm Fm F

6M~3Y6M~3Y 0.25mg0.25mg 00 00

3Y~6Y3Y~6Y 0.5mg0.5mg 0.25mg0.25mg 00

6Y~16Y6Y~16Y 1.0mg1.0mg 0.5mg0.5mg 00

專業局部塗氟 1.23% APF1.23% APF臨床步驟臨床步驟 ~ ~ 清潔牙齒表面清潔牙齒表面 ~ ~ 吹乾牙齒表面吹乾牙齒表面 ~ ~ 置入氟托置入氟托 44分鐘分鐘 ~ ~ 置入強力吸唾器置入強力吸唾器 ~ 30~ 30 分鐘內不吃東西不分鐘內不吃東西不 喝水喝水

專業局部塗氟APF (含氟離子 1.23%) thixotropic gel 、酸性、可能傷害瓷牙表面 NaF (2%) 中性SnF2 (8%)

不穩定、味苦、牙齒染色

含氟牙膏新牙膏國家標準新牙膏國家標準 CNS 439CNS 439 ～標示含氟牙膏者，其含氟量不得超過 ～標示含氟牙膏者，其含氟量不得超過 1500 ppm1500 ppm ，且不低於，且不低於 800 ppm800 ppm ～經濟部標準檢驗局～經濟部標準檢驗局 20002000 年年 55月月 1818日修訂公日修訂公布布藥師法規定藥師法規定 ～超過～超過 1500ppm1500ppm 為藥用牙膏需醫師指示才可使為藥用牙膏需醫師指示才可使用用

含氟濃度之比較專業局部塗氟 --- 12300~20000ppm居家局部塗氟 --- 1000~5000ppm含氟牙膏 --- 800~1500ppm含氟漱口水 --- 225 or 900ppm飲水加氟 --- 1ppm

裂溝封填劑的適應症用於型態上有較多小凹及溝縫的牙齒 用於型態上有較多小凹及溝縫的牙齒 3~43~4 歲時之乳臼齒 歲時之乳臼齒 6~76~7 歲時的第一大臼齒 歲時的第一大臼齒 11~1311~13 歲的恆牙第二大臼齒 歲的恆牙第二大臼齒

裂溝封填劑的適應症健康牙齒，深且窄不易清潔的小窩及裂溝 健康牙齒，深且窄不易清潔的小窩及裂溝 萌出不久，尚未有齲齒的牙齒 萌出不久，尚未有齲齒的牙齒 臼齒未齲齒的小窩及裂溝 臼齒未齲齒的小窩及裂溝 無鄰接面病灶，形態上較易引起咬合面齲無鄰接面病灶，形態上較易引起咬合面齲齒的牙齒部位 齒的牙齒部位

裂溝封填劑的非適應症 猛爆性齲齒猛爆性齲齒 出現牙齒鄰接面的病灶 出現牙齒鄰接面的病灶 需做修復的咬合面齲齒 需做修復的咬合面齲齒 濕氣隔離無法進行濕氣隔離無法進行 已有大的填補物已有大的填補物

裂溝封填劑的使用步驟 隔離牙齒表面 隔離牙齒表面 清潔牙齒表面 清潔牙齒表面 酸蝕牙齒表面 酸蝕牙齒表面 沖洗並吹乾酸蝕過的牙齒表面 沖洗並吹乾酸蝕過的牙齒表面 將裂溝封填劑塗布於酸蝕過的牙齒表面 將裂溝封填劑塗布於酸蝕過的牙齒表面 檢查牙齒表面封填完全的區域 檢查牙齒表面封填完全的區域 調整咬合高度 調整咬合高度

牙齒外傷的分類牙冠斷裂，牙髓完整牙冠斷裂，牙髓完整牙冠斷裂，牙髓外露牙冠斷裂，牙髓外露牙根斷裂牙根斷裂牙齒鬆動無移位牙齒鬆動無移位牙齒移位牙齒移位牙齒脫落牙齒脫落

牙齒外傷的緊急處理保存脫落牙齒可用

生理食鹽水牛奶唾液

不正咬合的分類

牙醫師的社會責任身心不自由者及全身疾病者的口腔保健預身心不自由者及全身疾病者的口腔保健預防及治療防及治療學校學校、、社區及各種口腔保健預防計畫之參社區及各種口腔保健預防計畫之參與與

行政院衛生署所定 十六類身心障礙 視覺障礙者視覺障礙者 聽覺機能障礙者聽覺機能障礙者 平衡機能障礙者平衡機能障礙者 聲音機能或語言機能障礙者聲音機能或語言機能障礙者 肢體障礙者肢體障礙者 智能障礙者智能障礙者 重要器官失去功能者重要器官失去功能者 顏面損傷者顏面損傷者 植物人植物人

失智症者失智症者 自閉症者自閉症者 慢性精神病患者慢性精神病患者 多重障礙者多重障礙者 頑性（難治型）癲癇症者頑性（難治型）癲癇症者 經中央衛生主管機關認定經中央衛生主管機關認定因罕見疾病而致身心功能因罕見疾病而致身心功能障礙者障礙者 其他經中央衛生主管機關其他經中央衛生主管機關認定之障礙者認定之障礙者

台灣地區之學童口腔健康狀況 三歲兒童：奶瓶性齲齒 – 盛行率三歲兒童：奶瓶性齲齒 – 盛行率 40~5040~50％％七歲兒童：乳齒齲齒指數七歲兒童：乳齒齲齒指數 5.295.29 ，盛行率，盛行率 89.5989.59％％十二歲兒童：恆齒齲齒指數十二歲兒童：恆齒齲齒指數 3.313.31 ，盛行率，盛行率 66.566.5％％

行政院衛生署資料 2000

台灣身心障礙者之口腔健康狀況調查及口腔衛生教育推廣計畫國民健康局九十二及九十三年度科技研究國民健康局九十二及九十三年度科技研究發展計畫發展計畫執行機構：高雄醫學大學口腔醫學院牙醫 執行機構：高雄醫學大學口腔醫學院牙醫 學研究所學研究所計畫主持人：黃純德教授計畫主持人：黃純德教授

台灣身心障礙者之口腔健康狀況調查及口腔衛生教育推廣計畫項目 分類 人數 ( 人 ) 百分比 (%)

性別 男性 3343 57.74

女性 2447 42.26

年齡層 <18 歲 2865 49.48

19-44 歲 2212 38.26

>45 歲 710 12.26

地區 北部 1655 28.58

中部 2086 36.03

南部 1536 26.53

東部 513 8.86

障礙程度 輕度 237 4.09

中度 1566 27.05

重度 2387 41.23

極重度 1600 27.63

台灣身心障礙者之口腔健康狀況調查及口腔衛生教育推廣計畫變項 Mean±SD 變項 Mean±SD 變項 Mean±SD

dt 3.04±4.53 dt+Dt 2.89±3.51 DT 4.40±5.09

et 0.24±0.88 et+Mt 0.47±1.38 MT 3.44±6.16

ft 0.55±1.64 ft+Ft 0.87±1.72 FT 2.11±3.55

deft 3.83±4.90 deft+DMFT

4.23±4.07 DMFT 9.94±7.85

乳牙齲齒率

59.41±49.20

混合齒列齲齒率

76.96±42.14

恆牙齲齒率

91.96±27.19

因此身心障礙者的口腔問題依障礙程度及本身行為能力差異有所不同依障礙程度及本身行為能力差異有所不同口腔健康問題多且複雜口腔健康問題多且複雜齲齒、牙周病、缺牙、咬合不正齲齒、牙周病、缺牙、咬合不正牙科醫療就診少牙科醫療就診少潔牙行為不足潔牙行為不足

特定年齡的口腔衛教特定年齡的口腔衛教 ~ ~ 出生前出生前 ~ ~ 嬰兒 嬰兒 ( 0~1 )( 0~1 ) ~ ~ 幼兒 幼兒 ( 1~3 )( 1~3 ) ~ ~ 學齡前兒童 學齡前兒童 ( 3~6 )( 3~6 ) ~ ~ 學齡兒童 學齡兒童 ( 6~12 )( 6~12 )

口腔衛教的方式口腔衛教的方式 ~ ~ 大眾媒體大眾媒體 ~ ~ 社區或學校社區或學校 ~ ~ 小團體小團體 ~ ~ 一對一一對一

大眾媒體簡單且大眾化的內容簡單且大眾化的內容利用大眾傳播媒體利用大眾傳播媒體花費高花費高早期廣告難達預期效果早期廣告難達預期效果專門電視節目針對特別族群效果高專門電視節目針對特別族群效果高

社區或學校可將地方生活方式可將地方生活方式、、語言以及經濟狀況列語言以及經濟狀況列入考慮入考慮社區衛教工作者的組成應包括社區衛教工作者的組成應包括 :: 醫師醫師、、護護士士、、教師教師、、社工人員社工人員、、衛教訪視者衛教訪視者、、社區社區成員成員利用社區傳播媒體利用社區傳播媒體、、社區廣播節目社區廣播節目、、張貼張貼宣傳海報宣傳海報、、集會活動集會活動

小團體 以團體為衛教單位較以團體為衛教單位較具教育的功效具教育的功效有較高的同質性與集有較高的同質性與集中性中性 教育者與受教育者之教育者與受教育者之間有較好的互動關係間有較好的互動關係近距離的教學接觸近距離的教學接觸幻燈片幻燈片、、錄影帶錄影帶、、海海報報、、小手冊小手冊、、圖卡圖卡

在學校推廣口腔衛教的好處 及早做起避免蛀牙嚴重化及早做起避免蛀牙嚴重化並養成習慣並養成習慣 老師其權威、不可動搖且老師其權威、不可動搖且具說服力的角色具說服力的角色 團體行為團體行為、、互相激勵以早互相激勵以早期賦予刷牙動機期賦予刷牙動機 可定時定點進行使行為生可定時定點進行使行為生活化活化 刷牙漱口台與牙刷之放置刷牙漱口台與牙刷之放置 對零食、點心之再認識與對零食、點心之再認識與評估評估

談到零食零食的意義在於零食的意義在於 ~~ 它是滿足營養的方法之一它是滿足營養的方法之一 ~~為輔助食品為輔助食品 ~~提供孩童視覺及味覺的滿 提供孩童視覺及味覺的滿 足感足感

所以呢…所以呢… ~~ 它不一定是甜的它不一定是甜的 ~~ 必須以三餐食品為中心必須以三餐食品為中心 ~~量和次數必須依身體狀況量和次數必須依身體狀況 及運動量來限制及運動量來限制 ~~攝取的次數和頻率必攝取的次數和頻率必 須要有規定須要有規定 ~~ 甜食的攝取可在正餐甜食的攝取可在正餐 後給然後馬上刷牙後給然後馬上刷牙

一對一 一對一的教學安排最一對一的教學安排最具功效且可立即檢測具功效且可立即檢測成果成果有良好的溝通且讓受有良好的溝通且讓受教者有主動學習的機教者有主動學習的機會會 教育者的身份為口腔教育者的身份為口腔衛生專家或是牙醫師衛生專家或是牙醫師 教學地點可選在牙科教學地點可選在牙科門診或是特殊教室門診或是特殊教室

於團體中培養衛教種子事前計畫準備事前計畫準備參與者本身口腔衛生的控制情形參與者本身口腔衛生的控制情形關於疾病預防與病因的瞭解關於疾病預防與病因的瞭解一般口腔檢查能力一般口腔檢查能力持續追蹤持續追蹤繼續教育繼續教育

WHO 制訂 2010年之口腔保健目標5 歲兒童， 50% 以上無齲齒12 歲兒童平均 DMFT 指數在 2 顆以下 2020 歲時，歲時， 75%75% 的人沒有未處置的齲齒的人沒有未處置的齲齒全人口中全人口中 75%75% 的人沒有重度的牙周病的人沒有重度的牙周病全人口中全人口中 75%75% 的人，非常清楚口腔疾病的的人，非常清楚口腔疾病的病因與預防方法，也能夠自我診斷與照顧病因與預防方法，也能夠自我診斷與照顧

TREATMENT is NOT the answer to solving

children’s oral problem; instead,

PREVENTION is the key to good dental

health..

謝謝您的聆聽 !!