Медикаментозное лечение ожирения

Медикаментозное лечение

ожирения

Дорога смерти

Дорога жизни

Смертность от разных причинСмертность от разных причин

Причины смертности населения России.

Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по программе «КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

до 2020 года до 2020 года

Доля 10 главных факторов риска в общей смертности Доля 10 главных факторов риска в общей смертности и количестве лет жизни с утратой трудоспособности в Россиии количестве лет жизни с утратой трудоспособности в России

Основные факторы рискаОсновные факторы риска

Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по программе «КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

до 2020 года до 2020 года

»»Факторы сердечно-сосудистого риска:

меняющийся «ландшафт»

Абдоминальное ожирение

Артериальная гипертензия

Инсулинорезистентность нарушение толерантности к глюкозе

Атерогенная дислипидемия, гиперхолестеринемия

Повышение риска тромбозов: повышение уровней фибриногена и

ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)

Активация воспаления: повышение уровня СРП

Метаболический синдром:Метаболический синдром:кластер факторов рискакластер факторов риска

Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001.

ОжирениеОжирениеОжирениеОжирение СмертьСмерть СмертьСмерть

Комплекс метаболических, гормональных и клинических

нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит

инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия

Метаболический синдром - этоМетаболический синдром - это

Критерии для диагностики метаболического Критерии для диагностики метаболического синдромасиндрома

Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения

• окружность талии более 80 см у женщин;• окружность талии более 94 см у мужчин;

Дополнительные критерии

• артериальная гипертензия (АД > 130/85 мм рт. ст.); • повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л); • снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у

женщин); • повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л;• гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1

ммоль/л); • нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2

часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л); Диагноз – при наличии центрального ожирения и двух дополнительных критериев

Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; 8 (6), приложение 2

Ожирение, сахарный диабет 2 типа и метаболический

синдром: три взаимосвязанные эпидемии

Избыточная масса тела/Ожирение: глобальная эпидемия (пандемия)

% лиц в популяции, имеющих ожирение (ИМТ>30 кг/м2)

СШААвстралияАнглияо.МаврикийБразилия

Во всем мире болееболее 1 млрд. взрослых имеют:- избыточную массу тела

- ИМТ>25 кг/м2

Клиническое ожирение отмечаается более чем у 300 миллионов человек

- ИМТ>30 кг/м2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

20-70+ 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Метаболический синдром - эпидемиологияМетаболический синдром - эпидемиология(%

)

Возраст

мужчины женщины

Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.

Метаболический синдром и сердечно-сосудистый риск – риск ишемической болезни

сердца и инсульта

Вклад отдельных компонентов метаболического синдрома (по критериям NCEP) в повышение риска сахарного диабета (СД) 2 типа: Исследование Исследование San Antonio Heart StudySan Antonio Heart Study

Атерогенная

дислипидемия, гиперхолестеринемия

Кардио- и Кардио- и цереброваскулярные цереброваскулярные

заболевания (инсульты, заболевания (инсульты, инфаркты)инфаркты)

Сахарный диабет 2-ого Сахарный диабет 2-ого типатипа

Злокачественный Злокачественный новообразования молочной новообразования молочной

железы, кишечника, железы, кишечника, предстательной железыпредстательной железы

Невралгии наружного кожного нерва бедра

(болезнь Рота-Бернгардта)Заболевания желчного Заболевания желчного

пузыря пузыря

Безалкогольный жировой гепатоз (жировая

дистрофия печени)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

(ГЭРБ).Варикозная болезньВарикозная болезнь

Синдром поликистозных Синдром поликистозных яичников\бесплодиеяичников\бесплодие

Осложнения при Осложнения при хирургических хирургических

вмешательствах и в вмешательствах и в послеоперационном послеоперационном

периоде периоде

Патология подкожно-Патология подкожно-жировой клетчатки жировой клетчатки

(отёки, воспаление – (отёки, воспаление – целлюлит)целлюлит)

ДепрессияДепрессия ОстеоартрозОстеоартроз Лёгочная гипертензия/Лёгочная гипертензия/

обструктивное апноэ сна

Заболевания и состояния риск развития которых Заболевания и состояния риск развития которых значительно возрастает при ожирениизначительно возрастает при ожирении

Адипоциты (или жировые клетки) – непрерывно Адипоциты (или жировые клетки) – непрерывно работающая «микромашина» производящая множество работающая «микромашина» производящая множество

активных веществ.активных веществ.

Некоторые из этих активных веществ способны влиять на адипоцит по

принципу «обратной связи» – замедляя или ускоряя выработку адипоцитом

других активных веществ

Висцеральная жировая ткань (уровень L5)

Source: International Chair on Cardiometabolic Riskwww.cardiometabolic-risk.org

GLUT4 синтеза (белок переносчик глюкозы)

Снижение чувствительности

тканей к инсулину

TNF-

IL

Инсулинорезистентность

(-)

Жировая ткань Воспаление

Абдоминальное ожирение

Механизм развития нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с метаболическим синдромом

Активация макрофагов

Субстрат рецептора инсулина (IRS-1 и IRS-2)

Гиперинсулинемия

Активные вещества продуцирунмые адипоцитами

Гипергликемия

Жирные кислоты

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ

Гипериинсулинемия снижает чувствительность инсулиновых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры, поступающие с пищей не поступают в мышцы , а депонируются жировой тканью.

Гипериинсулинемия сама по себе подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию абдоминального ожирения

Гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат бета – клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе, а в последствие и к развитию сахарного диабета 2-го типа.

Source: International Chair on Cardiometabolic Riskwww.cardiometabolic-risk.org

Наследственныефакторы

Образ жизни

Абдоминальное ожирение

Кардиоваскулярный риск

Негативное влияние на почки, сердце, сосуды

Инсулинорезистентность/гиперинсулинемия

Нарушения липидногопрофиля

Сосудистый тонус

Артериальное давление

Глюкоза крови Свободные жирные кислоты

Развитие диабета Атерогенная дислипидемия

Абдоминальное ожирение и кардиоваскулярный риск

“ Всё ужасно, но есть и позитивная

информация”

ИМТ(kg/m2)

ИМТ 25.0-26.9 27.0-29.9 30.0-34.9 35.0-39.9 ≥40

ДиетаФизическая активность

Изменение образа жизни

Даже при наличии

сопутсвующих заболеваний

Даже при наличии

сопутствующих заболеваний

Фармакотерапия

Даже при наличии сопутствующих заболеваний

Хирургическое лечение

Даже при наличии

сопутствующих

заболеваний

NHLBI. www.nhlbi.nih.gov.Lee M, Aronne LJ. Am J Cardiol. 2007;99(suppl):68B-79B.

Общие принципы лечения ожиренияОбщие принципы лечения ожирения

Source: International Chair on Cardiometabolic Riskwww.cardiometabolic-risk.org

Неделя лечения

Завершение лечения

плацебо

1 мг 15 мг

20 мг5 мг

10 мг 30 мг

From Bray GA et aI. Obes Res 1999; 7: 189-98Reproduced with permission

0

30272424201612840-10

-8

-6

-4

-2

Сн

иж

ени

е ве

са (

кг)

Динамика снижения веса у пациентов с ожирением на фоне 6-ти месячного лечения сибутрамином в разных дозах с последующим

наблюдением в течение 6-ти недель.

Esposito K, et al. JAMA 2004;292:1440-1446.

У больных с ожирением /метаболическим синдромом даже умеренное снижение массы тела приводит к существенному

улучшению всех показателей являющимися факторами кардиоваскулярного риска

ОХс: общий холестеринТГ: триглицеридыГлк: глюкозаДАД: диастолическое артериальное давлениеСАД: систолическое артериальное давление

P<0,001для всех показателей

Ср

едн

ий

% и

змен

ени

я м

ассы

тел

ап

о ср

авн

ени

ю с

исх

одн

ым

ур

овн

ем

ОХс ТГ Глк ДАД САД Масса тела

Снижение массы тела Снижение массы тела

P (результат достоверен) если он менее чем 0,01

Сибутрамин Изменение

образа жизни Их

комбинация

Общий холостерин (mg/dL) 3.4 2.7 7.9

ЛПНП (mg/dL) 2.2 1.0 4.6

ЛПВП (mg/dL) 0.9 0.8 2.7

Триглицериды (mg/dL) 12.0 31.6 33.9

Глюкоза (mg/dL) 0.6 2.2 3.0

Инсулин (U/mL) 0.5 4.3 6.2

Индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) 0.3 1.1 1.5

Wadden TA et al. N Engl J Med. 2005;353:2111-20.

Различные методы лечения ожирения и их комбинация с Различные методы лечения ожирения и их комбинация с точки зрения их влияния на показатели являющимися точки зрения их влияния на показатели являющимися

факторами кардиоваскулярного риска факторами кардиоваскулярного риска

Сибутрамин 10 или 15 мг + здоровый образ жизни *

*Гипокалорийная диета (снижение калорийности пищи на 600 kcal/day) + ≥150 минут/неделю дозированная физическая нагрузка

Изучаемые события: инфаркт миокардаы, инсульты, остановки сердца, все смерти от кардиоваскулярных причин в обеих группах

James WPT. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl L):L44-8.

SCOUT Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial

Плацебо +здоровый образ жизни *

6 лет -randomized, double-blind phase

SCOUT: Дизайн исследования

Число участников более 9000 Возраст ≥55 лет, ИМТ 27–45 кг/м2 , а также с ИМТ 25-27 (если при этом

объём талии у мужчин был более 102 см, а у женщин более 88 см)

У всех учасников исследования в анамнезе были сердечно-судистые заболевания и/или сахарный диабет

6 недель паценты получали сибутрамин 10 мг + получали рекомендации по изменению образа жизни*

Среднее Среднее снижение снижение

весавеса- 2.6kg - 2.6kg

SibutramineSibutramine (дополнительно)(дополнительно)

- 1.7kg/12- 1.7kg/12месяцевмесяцев

PlaceboPlacebo(дополните(дополнительно)льно)

+0.7kg/12+0.7kg/12месяцевмесяцев

SCOUT: динамика изменения веса

Среднее Среднее снижение снижение

- 4.7- 4.7мм. рт.стмм. рт.ст

Разница между группами Разница между группами -0.43~ 1.2 -0.43~ 1.2 мм.рт.ст мм.рт.ст

SCOUT: динамика изменения систолического АД

SCOUT: динамика изменения диастолического АД

Среднее Среднее снижение снижение

- 1.7- 1.7мм.рт.стмм.рт.ст

Разница между группами Разница между группами 0.6~1.4 0.6~1.4 мм.рт. стмм.рт. ст

Разница между группами Разница между группами 2.22.2--3.7 3.7 удара в минуту удара в минуту

SCOUT: динамика частоты сердечных сокращений

SCOUT:SCOUT: Результаты исследования Результаты исследования

P value (результат средне достоверен, данные значимы) если он менее чем 0,01; от 0,01 до 0,05 – слабая степень вероятности, результат не достоверен.

Исследование Исследование SCOUTSCOUT показало, что длительное использование сибутрамина достоверно показало, что длительное использование сибутрамина достоверно увеличивает риск нефатального инфаркта миокарда у пациентов с высоким увеличивает риск нефатального инфаркта миокарда у пациентов с высоким

кардиоваскулярным риском (ИБС, АГ, цереброваскулярные заболевания и.т.д) кардиоваскулярным риском (ИБС, АГ, цереброваскулярные заболевания и.т.д)

Sibutramine Sibutramine 418 пациентов 418 пациентов Placebo Placebo 404 пациента 404 пациента Различия недостоверныРазличия недостоверны

SCOUT:SCOUT: Анализ результатов исследования – Анализ результатов исследования – смертность в обеих группах смертность в обеих группах

Результат исследования во многом обусловлен его длительностью. На отрезке Результат исследования во многом обусловлен его длительностью. На отрезке

времени до 3 лет применения сибутрамина смертность была выше в группе времени до 3 лет применения сибутрамина смертность была выше в группе плацебо и лишь затем ситуация измениласьплацебо и лишь затем ситуация изменилась

Раздел : Противопоказания к приёму препарата внесённые в инструкцию

Раздел :(с осторожностью)

SCOUT: Результаты исследования нашли отражение в нашей инструкции к препарату

Раздел: особые указания

Сибутрамин – самые частые нежелательные явления (в %) возникающие при его приёмеe у пациентов с ожирением в

сравнении с принимавшими плацебо.

n- число пациентов

Дорога смерти

Дорога жизни

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание