Антигипертензивные препараты

Категория САД ДАД

Оптимальное <120 <80

Нормальное 120-129 80-94

Высоко/норм. 130-139 85-89

ГипертонияСтадия I (легкая) 140-159 90-99

II (умеренная) 160-179 100-109

III (тяжелая) 180 110

гипертония

эссенциальная артериальная

гипертония(первичная,

идиопатическая)90-95%

Вторичнаягипертензия

5-10%

начиная со 120/80 мм рт.ст. связь между уровнем АД и показателями

заболеваемости и смертности носит прямой характер.

При ДАД выше 105 мм рт.ст. риск инсульта оказывается в 3,

а ИМ- в 2,5 раза выше, чем при нормальном уровне АД

Абсолютный или относительный избыток КА играет роль трофического фактора (ГЛЖ, почечной дисфункции, нарушений углеводного и липидного обменов, атеросклероза). При гипертрофии сосудистой стенки (фиброза) - изменение функции барорецепторов с развитием барорефлекторной недостаточности.

+ повышение агрегации тромбоцитов - непосредственная причина мозговой и миокардиальной ишемии

Факторы риска ССЗ1. Возраст > 55 лет - мужчины.2. Возраст > 65 лет - женщины.3. Курение.4. Дислипидемия: - оХС >6,0 ммоль/л или; - ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л- ХС ЛПВП: мужчины <1,0 ммоль/л, женщины <1,2 ммоль/л.5. Семейный анамнез раннего развития ССЗ.6. Абдоминальное ожирение* (окружность живота

>102 см у мужчин, 88 см у женщин).7. С-реактивный белок** >1 мг/дл.

Величина АД зависит от:

 А) тонуса сосудов - нервная импульсация, - миогенный тонус.

 Б) работы сердца В) объема,

электролитного состава, вязкости крови  

АГП

I.НЕЙРОТРОПНЫЕ

II.МИОТРОПНЫЕ

III. ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС.

IY. ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

Миотропные средства влияющ

ие наионныеканалы

блокаторы Ca-каналов

фенигидин (нифедипин)

дилтиазем

активаторы K-каналов

миноксидил диазоксид

донаторы NO Na нитропруссид

различные апрессин дибазол сульфат

магния

Миотропные - Блокаторы Ca++-каналовБКК по хим.стр-ре

1. Пр-е фенилалкиламина – верапамил (1962- Германия), галлопамил

2. Пр-е бензотиазепина – дилтиазем (1971- Япония), клентиазем ..

3. Пр-е дигидропиридина – нифедипин (1966 –Герм), амлодипин и др.

1,2 – кардиоселективные ( + отр. ино-, хроно и батмотропные эффекты);

3 – вазоселективные (нет кардиопротекторного эффекта)

БКК по длительности действия• короткого – 6-8 часов (3-4 пр.) –

верапамил, дилтиазем, нифедипин.• средней – 8-12 (2) – исрадипин,

фелодипин• длительного – 12-24 (1) –

нитрендипин, + ретард. формы верапамила, дилтиазема...

• сверхдлительного – 24-36 часов – амлодипин, лацидипин.

Общее свойство БКК – липофильность – преим.путь элиминации – печень

Механизм – инактивация L-потенциал зависимых Са++-каналов (сердца и сосудов).

ПЭ – переносимость лучше, чем у тиазидов и неселективных БАБ.

- вазодилатация – головная боль, отеки;

- «-» эффекты на сердце;

- ЖКТ;

Наилучшая переносимость – амлодипин, дилтиазем, лацидипин.

Diltiazem

Показания БКК при ГБ• Пожилой возраст,

• ИБС,

• заболевание периферических сосудов,

• атеросклероз сонной артерии,

• беременность

Nimodipine (Nimotop)

Гидрофобный аналог нифедипина

• Свободный доступ к ЦНС - уменьшает вазоконстрикцию церебр. артерий

Клиническое Использование:

Вазоспазм церебральных артерий

Курс – 3 недели п/о – снижение частоты неврологических дефектов,

БКК – единственный класс АГ препаратов эффективность которых не ослабевает при

совместном применении с НПВС

лечение ГБ у б-х с ревматоидным артритом!

2.   активаторы калиевых каналов

 диазоксид (эудемин)

миноксидил  до 24 ч

открытие K+-каналов → гиперполяризация → снижение входа Ca++ в клетки→снижение тонуса гладкомышечных клеток→снижение АД

Отрицательные черты:

• гирсутизм

• задержка Na+ и H2O при длит.исп.

Nitroprusside

Нитропруссид натрия (ниприд) (Na2 [Fe (CN)5NO] ) .

Быстро метаболизируется в эритроцитах с высвобождением цианида.

Цианид - роданаза - тиоцианат.

Механизм: нитропруссид=донатор NO→S-нитрозотиол - (Fе) в гемовой группе ГЦ →повышение активности ГЦ→повышение концентрации цГМФ→снижение свободного Ca2+→расслабление глакомышечных клеток. + цГМФ - активация ПК-G - ингибирование КЛЦМ.

Миним. время действия→применяется при Г кризе (капельное введение)

миотропные 4.   ингибиторы

фосфодиэстеразы

   папаверин   эуфиллин=теофилламин

   бендазол=дибазол   гидралазин=апрессин 

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РААС

• ингибиторы синтеза ангиотензина II

каптоприл

• блокаторы ангиотензиновых рецепторов

лозартан

• блокатор ренина • алискирен

РААСсистемная и локальная

Краткосрочныеэффекты:

-вазоконстрикция,-↑ АД,

-выделение альдостерона

Длительныеэффекты:

-гипертрофиямиоцитов,фибробластов,↑ коллагенов.

↑-реабсорбции Na+,

сужение артериол

↑-вазопрессина,↑-симп.

передачи,

↑- жажды

↑-альдостерона,

↑-КА

Вазо-констрикция,гипертрофия

Сердце

↑-сократимости, гипертрофия

ЛЖ,

Эффекты АТII через АТ1 рецепторы

 иАПФ.     Каптоприл=капотен

    Эналаприл    Рамиприл=тритаце

    Лизиноприл=привинил Основные эффекты:

    Снижение тонуса сосудов    Снижение уровня альдостерона снижение ОЦК

  ПЭ: Каптоприл - наибольшее количество диспепсические расстройства. кашель.

иАПФ( в зав. от хим.группы, связыв. Zn в а.ц. АПФ)

1. сульфгидрильная группа (каптоприл – 1975)

2. карбоксиалкильная – эналаприл (х5)(=РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП), периндоприл (=ПРЕСТАРИУМ).

3. фосфоинильная – фозиноприл (=моноприл).

4. гидроксамовая – идраприл.

Классификация иАПФ 2.

• Активные лек.формы- каптоприл (липофильный), лизиноприл гидрофильные (почки в неизм. виде)

• Пролекарства – активны диацидные производные (печень!!, слизистая ЖКТ, плазма) –

эналаприл – эналаприлат, фозиноприл – фозиноприлат.

Пути выведения:• 2а. С преимущественно почечной

элиминацией (эналаприл)

• 2б. С преимущественно печеночной элиминацией (трандолаприл)

• 2в. Сбалансированная элиминация (фозиноприл)

по длительности действия

• Короткого (2-3 раза в сутки) – капртоприл,

• средней прод. (2 раза) – эналаприл

• длительного (1) – лизиноприл, фозиноприл и др.

Механизм действияБлокада АПФ (кининазы II). - активность РААС- активность калликреин-кининовой системы - [АТ II , альдостерона]

инактивации кининов (брадикинина) их концентрация высвобождение ПгЕ2 и ПГI2 (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.)

конц. АТ I , кот. превращается в АТ(1-7) (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.)

образования НА, эндотелина1 и др. вазоконстрикторов

восстанавливается способность эндотелия продуцировать NO.

Длительная терапия – обратное развитие ГЛЖ,антиатерогенное и антиишемическое действие.

Побочные эффекты иАПФ.А. Специфические – артер. гипотония.

– гиперкалиемия,– сухой кашель (48%) (нейрокинин А -

блокада нейтральной эндопептидазы)– ангионевротический отек (0,1-0,5%)

Б. Неспецифические – нарушение вкусовых ощущений, кожные

высыпания, диспепсия.

Показания иАПФ при ГБ

• Застойная сердечная недостаточность, • нарушение функции левого желудочка, • перенесенный ИМ, • недиабетическая нефропатия, • нефропатия при СД1 типа, • протеинурия

Левые отделысердца Правые

отделысердца

Блокаторы АТ1 рецепторов ангиотензина II

блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1).

    Саралазин    Лозартан= козаар    Валсартан= диованИрбесартан = апровель

Блокаторы АТ1-рецепторов• Прямой (блок АТ1-рецепторов)

вазоконстрикцию секрецию ренина секрецию эндотелина1 секр. НА– убирает пролиферативные эффекты АII на

кардиомиоциты и гл.м.клетки сосудов– в ЦНС (пресинапт.АТ1) НА

• Косвенный– реактивная гиперактивация РААС [AII],

[ангиотензина(1-7)], [АIII] u [AIV], которые на фоне блокады АТ1 стимулируют рецепторы АТ2, АТ3, АТ4 и Атх. Активация АТ2 и АТХ вазодилатация + натрийурез.

Показания БАР при ГБ

• Нефропатия при СД2 типа, • диабетическая

микроальбуминурия, • протеинурия, • ГЛЖ, • кашель при приеме иАПФ

Ингибитор ренина - алискирен

алискирен• Специфическая антирениновая

активность. Отсутствие эффекта на другие аспартатные пептидазы.

• Высокая водорастворимость. 1 and 3 mg/kg блокада PRA на 6 и 24 ч.

• Антигипертензивная активность эквивалентна эффективности БАБ, иАПФ и диуретиков.

Средства, влияющие на водно-электролитный баланс

 Для длительной терапии ГБ используются тиазидные и

тиазидоподобные диуретики. Для них характерна Са++-сберегающая

функция.По особым показаниям – петлевые –

почечная, серд. недостаточность;Калийсберегающие –

для предупреждения гипокалиемии

В настоящее время

ДИУРЕТИКИ

единственный класс АГ препаратов, для которых

доказана способны улучшать отдаленный прогноз у б-х ГБ +

самые дешевые.

нейротропные• снижающие тонус вазомоторных центров

(клофелин, метилдофа)• ганглиоблокаторы (бензогексоний)• симпатолитики (резерпин)

адреноблокаторы α-АБ

- пост- и пресинаптических α-АР (фентоламин) - постсинаптических α1-АР (празозин)

β-АБ - β1,β2-АР (анаприлин) - преимущественно β1-АР (атенолол)

β,α-АБ (лабеталол).

Агонисты 2-АР

-метилдопа (2АР)

и клонидин (2АР, I1R) – 60е,

гаунабенз и гуанфацин (2АР) – 70е,

моксонидин, рилменидин (I1R )– 80е.

Clonidine

Dexmedetomidine (Precedex)

Methyldopa

Агонисты 2-АРПротивопоказания – психическая

депрессия, гиперчувствительность.

Показания: -метилдопа – пр-т выбора у беременных (нет отр. дей. на детей).

Моксонидин и рилменидин –

препараты первого выбора для б-х с ожирением и СД 2типа.

Ганглиоблокаторыв терапии ГБ

  Бензогексоний4, Пентамин4, Гигроний4, Пирилен3

в терапевтической практике используют только при Г кризе (из-за

ПЭ), в/в, при хирургических операциях на

сердце

СимпатолитикиРезерпин=рауседил - для

комбинированного лечения легкой и умеренной АГ.

Гуанетидин=Октадин – «средство отчаяния» при тяжелой и злокачественной гипертензии.

- адренолитики неселективные  Фентоламин

препарат выбора при феохромоцитоме

ПирроксанТропафен

Дигидроэрготамин, дигидроэрготоксинПрименение:

Для лечения мигреней.

Редко в/в для купирования Г кризов.(При нарушениях кровообращения нижних

конечностей).

1 –адренолитики 

   Празозин (8-10 ч)

   Доксазозин=тонокардин (антиатерогенное действие ) до 24 ч.

   ТеразозинПрименение:

    монотерапия легкой АГ.    комбинированная терапия

умеренной АГ. 

Механизм - Вен. и арт. вазодилатация;- Метаболические эффекты

Липиды -↓ Хс, ЛПНП,ТГ, ↑ЛПВП;↑ чувствительности к инсулину;

-↓ агрегация тромбоцитов;-↑половой функции ♂;

-обратное развитие ГЛЖ;-улучшение состояния б-х с ДГПЖ.

Показания:- ГБ у пожилых б-х с

ДГПЖ;

- Сахарный диабет;

- Атерогенные дислипидемии.

БАБ

ВазоактивныеБез вазодилатирующихсвойств

-Неселективные(пропранолол);

-Селективные (β1)(бисопролол)

-Неселективные(лабетолол);

-Селективные (β1)(небиволол)

Эсмолол – селективный, ультракороткого действия (криз, ОКС).

Labetalol 

Показания БАБ при ГБ

• Стенокардия, перенесенный ИМ, застойная сердечная недостаточность (с титрованием дозы), беременность, тахиаритмии

Если в течение 2-4 недель не удается снизить АД средними

дозами БАБ

не следует повышать дозу,

надо добавить тиазидные диуретики, ББК или α1-АБ.

Number of antihypertensive agents neededto achieve systolic BP control

Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2981-97. Berl et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-9. Bakris et al. Arch Inten Med. 2003;163:1555-65.

Wright et al. JAMA. 2002;288:2421-31. Pepine et al. JAMA. 2003;2980:2805-16.

*~50% patients required ≥3

†Average per patient

4321Number of BP medications†

TrialSBP achieved

(mm Hg)

ALLHAT 138IDNT 138

RENAAL 141UKPDS 144ABCD 132MDRD 132HOT 138AASK 128

INVEST 131 *

Комбинированные АГ• Тиазид + БАБ – Теноретик –

(атенолол+хлорталидон)• Диутерик + блокатор АТ1 –

Гизаар – (гидрохлоротиазид+лозартан)

• Ингибитор АПФ+АК – Лексель – (эналаприл+фелодипин)

ГЛЖ иАПФ, БКК, БАР

Асимптоматический атеросклероз БКК, иАПФ

Микроальбуминурия иАПФ, БАР

Дисфункция почек иАПФ, БАР

Инсульт в анамнезе немодипин БКК (в/в)

ИМ в анамнезе БАБ, иАПФ, БАР

ИБС БАБ, БКК

СН Диуретики, БАБ, иАПФ, БАР, антиальдостероновые агенты

Фибрил. желудочков — рекуррентная иАПФ, БАР

— постоянная БАБ, негидропиридиновые БКК

+протеинурия иАПФ, БАР, петлевые диуретики

Забол. периферических артерий БКК

Пожилой возраст Диуретики, БКК

Метаболический синдром иАПФ, БАР, БКК

Диабет иАПФ, БАР

беременность БКК, метилдофа, БАБ

Афро-американская раса Диуретики, БКК