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山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论 2012 年 7 月 25 日. 病例摘要. 患者,男, 81 岁 , 退休工人; 多关节红、肿、热、痛 20 天。 2012-7-11 入院;. 病例摘要. 2012年6月8日 左腕关节肿痛,伴局部皮肤发红,皮温升高 ; 疼痛性质 : 胀痛,可忍受; 持续时间 : 3天; 形式: 突然发生; 伴随症状: 不伴发热、盗汗、晨僵;. 病例摘要. 3 天后 出现右腕红肿热痛,不伴晨僵 性质同前 ,持续 3天后 症状缓解 “ 罗红霉素 ” 口服后 症状 消退. - PowerPoint PPT Presentation
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山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论
2012年 7月 25日
病例摘要
• 患者,男, 81岁 , 退休工人;
• 多关节红、肿、热、痛 20天。
• 2012-7-11入院;
病例摘要
• 2012 年 6月 8日
左腕关节肿痛,伴局部皮肤发红,皮温升高; 疼痛性质:胀痛,可忍受; 持续时间: 3天; 形式:突然发生; 伴随症状:不伴发热、盗汗、晨僵;
• 3 天后 出现右腕红肿热痛,不伴晨僵 性质同前,持续 3天后症状缓解
• “罗红霉素”口服后症状消退
病例摘要
病例摘要
• 12天后 左足第一跖趾关节红肿热痛,伴左足面肿胀,影响行走 性质同前
• 遂就诊于山大一院皮肤科,拟诊“丹毒”,予以“青霉素 ivgtt” 4-5 天后红肿消退
病历摘要
• 20天后 再次出现双腕关节红肿热痛; 双手第 2、 3、 4、 5掌指关节; 第 2、 3近端指间关节红肿热痛; 影响活动,不伴晨僵;
• 来诊
• 既往史:否认高血压、糖尿病• 个人史:无饮酒、吸烟、高嘌呤饮食• 家族史:无特殊
病例摘要
体温 36.4℃ 脉搏 80次 /分 呼吸 20次 /分 血压 121/76mmHg
体重 71.4Kg 身高 168cm
全身皮肤未见皮疹及出血点;
浅表淋巴结未触及肿大;
心、肺、腹无阳性体征;
脊柱生理弯曲存在,活动正常,各棘突无压痛;
病例摘要
双手 2、 3 PIPJ肿胀,色泽发红,皮温升高,压痛( + );
双手第 2、 3MCPJ,右手第 4MCPJ 红肿,压痛阳性,皮温升高,活动受限;
双腕关节明显肿胀,色泽发红,皮温升高,掌屈、背伸有受限;
左足第一跖趾关节无明显肿胀及压痛,色泽变暗。
左下肢可见静脉曲张,双下肢无水肿。
肿胀关节数 11 个;压痛关节数 12个;
病例摘要
辅助检查• 血常规
日期 WBC HB PLT
2012-7-12 6.7 120↓ 1552012-7-24 4.2 118↓ 154
日期 WBC 潜血 红细胞 蛋白质2012-7-122012-7-25
--
--
15/ul-
--
• 便常规及潜血 阴性
• 尿常规
辅助检查
• ESR及 CRP
日期 ESR CRP
2012-7-12 49mm/h 73.3mg/L
2012-7-24 48mm/h 8.41mg/L
辅助检查 • 肝、肾功能、血糖、血脂:基本正常;• 凝血系列: D-二聚体> 1006ng/ml ;• 肝炎抗原抗体系列 +HIV+ 抗 TP : HBsAb、 HBcAb 阳性外,其余均阴性;• 肿瘤标志物:均阴性;• 肺功能示:小气道功能障碍。
辅助检查
• 类风湿系列: 类风湿因子 33.2IU/mL 抗 CCP1075.99RU/ml ;其余均阴性;• 抗 ENAs:阴性;• ANCA系列:阴性;• 抗 α-胞衬蛋白:阴性;
辅助检查
胸片:两肺间质性改变; 骨盆正位片:未见明显异常 胸部 CT: 1.双肺肺气肿。 2. 双肺间质纤维化。 腹部彩超:左肾囊肿; 泌尿系超声:左肾中下部单发囊肿,前列腺体积增大; 心电图:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞;
双手双源 CT:
双手大拇指末节、左手第 3、 4手指远节小痛风结节;
双手 MRI示:
1 、右腕大多角骨、头状骨、第 2掌骨底,左腕头状骨、钩状骨第 3掌骨底骨侵蚀;
2 、双侧腕关节腔积液;
3 、双侧腕关节指伸屈肌腱周围积液;
4 、双侧腕关节周围软组织水肿;
病例特点总结
• 老年男性,病程 20天;• 反复发作性多关节炎, 20天内发作 3 次;• 红肿热痛为主要表现;• 持续数日后症状可改善;• 先后累及腕、第一跖趾关节、掌指关节、近端指间关节;• 炎性指标明显升高;• 血尿酸正常范围;• 类风湿因子及抗 CCP 阳性;
• 双手 MRI示提示多个骨骨侵蚀;
• 双足双源 CT及痛风结节分析可见痛风结节;
诊断思路
• 多关节炎: 类风湿关节炎? 银屑病关节炎? 结缔组织病所致关节炎? 肿瘤? • 红、肿、热、痛: 感染性关节炎? 痛风? 复发性风湿症?
诊断思路银屑病关节炎?
– 主要累及手足小关节、腕、踝、膝和肘关节– 可对称性分布– 关节数目不及 RA多 , 畸形程度比 RA轻– 有银屑病史 该患者无银屑病史,不考虑。
诊断思路
其他结缔组织病所致多关节炎?– 系统性红斑狼疮 – 结节病– 系统性硬化症– 多肌炎 / 皮肌炎– 结节性多动脉炎– 白塞病
• 无颜面红斑、口腔及外阴溃疡、光过敏;• 无口干、眼干、牙齿脱落、腮腺肿大;• 无下腰痛、双侧腹股沟区疼痛、臀区痛;• 无双手遇冷变白、手指皮肤变硬;• 无四肢肌痛、肌无力、胸闷、气促;• 无皮肤黏膜、耳鼻喉、胸部、心血管、腹部、肾脏、神经系统等系统
性血管炎可疑表现。
该患者无以上疾病的相关表现,各项自身抗体不支持,故不考虑其他结缔组织病所致
诊断思路
• 肿瘤? 无消瘦、乏力、体重下降、发热,淋巴结无肿大; 血尿便 腹部 B超 泌尿系超声 胸部 CT 前列腺超声 肿瘤标志物 未发现占位
诊断思路• RA?
1987 年 RA分类标准下述 7 项标准中的 4 项(第 1~4项需持续 6 周以上)
晨僵至少持续 1 小时;有 3 个或 3 个以上关节区肿胀或积液;
手关节炎 包括 MCPJ 、 PIPJ、腕关节中至少有一个关节肿胀或积液;
对称性关节炎;
皮下类风湿结节;类风湿因子阳性;手和腕 X 线片显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松。 目前尚不能达到 RA诊断标准
2009RA的诊断分类标准• 受累关节数分值 ( 0~5 分)• 1 中大关节 0• 2~10 中大关节 1• 1~3 小关节 2• 4~10 小关节 3 RA>6 分诊断标准成立• >10 至少一个为小关节 5• 血清学抗体检测 ( 0~3 分)• RF 或抗 CCP均阴性 0• RF 或抗 CCP至少一项低滴度阳性 2• RF 或抗 CCP至少一项高滴度阳性 3• 滑膜炎持续时间 ( 0~1 分)• <6周 0• ≧6周 1• 急性期反应物 ( 0~1 分)• CRP或 ESR 均正常 0• CRP或 ESR 增高 1
RA可以诊断,发病时间较短,考虑为早期 RA
老年性 RA与青年 RA
YORA EORA
发病年龄 30-50 大于 60岁
受累关节数目 多关节 寡关节常见
受累部位 小关节 可能以大关节为主
关节炎发病类型 逐步发作 突然发作更为常见
类风湿因子 大部分阳性 阴性较为常见
性别差异(男:女) 1:2 1:1
诊断思路
感染性关节炎?– 可来自穿刺损伤 , 但最常见原因是血源性– 多见于儿童 , 大关节 ( 髋 , 膝等 ) 最常受累– 局部红肿热痛及功能障碍 , 伴全身症状
该患者无感染中毒症状,血象正常,多关节受累,目前可除外。
诊断思路
结核风湿症?• 结核病为本病的基础• 午后低热、盗汗、乏力• 结核菌素试验、抗结核抗体阳性;• 膝、踝、肩、肘等多关节均可受累• 可伴有结节性红斑• 抗结核治疗有效
基本除外结核风湿症患者无午后低热,无结核中毒症状,胸部 CT 未发现结核灶
诊断思路
痛风?
• 1. 滑囊液中查见特异性尿酸结晶
• 或
• 2. 痛风石证实为尿酸钠结晶
• 或
• 3.符合以下 12项中 6项者• ( 1 )一次以上急性关节炎发作• ( 2 )炎症反应一天内达高峰• ( 3 )单关节炎发作• ( 4 )患病关节皮肤暗红色• ( 5 )第一跖趾关节疼痛肿胀• ( 6 )单侧发作累及第一跖趾关节• ( 7 )单侧发作累及跗骨关节• ( 8 )有可疑痛风石(双源 CT)• ( 9)高尿酸血症• ( 10 ) x线示关节非对称肿胀• ( 11 ) x线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀• ( 12 )关节炎发作期间关节液微生物培养阴性
诊断依据欠缺,但也有支持点, 痛风性关节炎不能完全除外
诊断思路
复发性风湿病?• 红、肿、热、痛间歇性发作为特征。• MCPJ和 PIPJ最常受累;• 疼痛几小时至几天达高峰,可以突然缓解;• 疼痛程度不一,钝痛至爆发性疼痛均可见;• 皮温增高、颜色发红;• 相继出现,一次累及一个或多个关节;• 发作期限几天至几周不等;• 类风湿因子及抗 CCP阳性的患者最终演变为 RA可能性较大
诊断思路
• 预后• 虽反复发作,但无全身症状;• 就致残性而言,预后较好;• 自然病程分为三类 发作后临床缓解; 反复发作,但无持续性关节受累 进展为慢性关节炎( RA、痛风、 SLE)• 该病的诊断需除外其他疾病并经长期观察 该患者临床表现与之相似,该病可能性大
治疗方案
• 洛索洛芬钠片 60mg po 2/ 日
• 碳酸氢钠片 1g po tid
• 来氟米特 10mg po qd
• 环磷酰胺 200mg ivgtt 一次
• 注射用重组人二型肿瘤坏死因子 50mg IH
目前情况
• 多关节红肿热痛症状明显减轻;
• 肿胀关节数 2 个;
• 压痛关节数 4 个;
• 炎性指标较前下降;
疑问?
• 目前诊断? 早期类风湿关节炎? 早期 RA合并痛风 复发性风湿症(可能发展为 RA或痛风)
• 下一步治疗?
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