Comment gérer l’artère sous-clavière gauche au cours du traitement endovasculaire des...

Revue g�en�erale

DOI of or1Departme

Imperial Colle2Departme

Quality Unit,3Departme

Imperial Colle4Departme

College Health5Departme

Imperial Colle

1040

Comment g�erer l’art�ere sous-clavi�ere gaucheau cours du traitement endovasculaire desdissections de l’aorte thoracique ? Un bilandes preuves

Syed M. Rehman,1 Joshua A. Vecht,2 Ryan Perera,1 Rozh Jalil,1 Srdjan Saso,2 Emaddin Kidher,2

Andrew Chukwuemeka,1,3 Nicholas J. Cheshire,4 Mohamad S. Hamady,5 Ara Darzi,2

Richard G. Gibbs,4 Jon R. Anderson,3 Thanos Athanasiou,1,2,3 Londres, Royaume Uni

Objectif : Malgr�e la publication de recommandations r�ecentes concernant la gestion de l’art�eresous-clavi�ere gauche (SCG) au cours des traitements endovasculaires de l’aorte thoracique, laprise en charge sp�ecifique des patients pr�esentant une dissection reste impr�ecise. Cette revuesyst�ematique concerne cette gestion.M�ethodes : Une revue syst�ematique des donn�ees publi�ees sur les dissections de l’aorte thora-ciquea �et�e effectu�eeet a identifi�e 46 �etudes incluant 1275patients. Les r�esultats primaires ont inclusles pr�evalences d’isch�emie du bras gauche, d’accident vasculaire c�er�ebral, d’isch�emie m�edullaire,d’endofuite, demigration de stents et de mortalit�e. Les r�esultats ont �et�e compar�es chez les patientsayant ou n’ayant pas eu de couverture de la SCG et une revascularisation incluant des facteurs telsque le nombre de stents utilis�es, la longueur de l’aorte couverte, l’urgence de la proc�edure et le typede dissection (aigu€e ou chronique). Les techniques de regroupement statistique, les tests c2 et letests exact de Fisher ont �et�e utilis�es pour la comparaison des groupes.R�esultats : Compar�ee aux autres r�esultats, la couverture de la SCG sans revascularisation enpr�esence d’une dissection aortique est plus volontiers compliqu�ee d’isch�emie du bras gauche(augmentation de la pr�evalence de 0,0% �a 4,0% [p ¼ 0,021]), d’accident vasculaire c�er�ebral(augmentation de la pr�evalence de 1,4% �a 9,0% [p ¼ 0,009]) et d’endofuite (augmentation de lapr�evalence de 4,0% �a 29,3% [p ¼ 0,001]). Cependant, la revascularisation n’a pas permis defaire disparaıtre ces complications. Une plus longue couverture de l’aorte (�150 mm) �etaitassoci�ee avec une plus forte pr�evalence d’isch�emie m�edullaire (de 1,3% �a 12,5% [p ¼ 0,011]) etde mortalit�e (de 1,3% �a 15,6% [p ¼ 0,003]).Conclusion : Les patients soumis au traitement endovasculaire de la dissection de l’aortethoracique et chez qui la couverture de la SCG est n�ecessaire peuvent etre �evalu�es pour unerevascularisation pr�ealable �a la proc�edure afin de pr�evenir des complications telles quel’isch�emie du bras gauche, les accidents vasculaires c�er�ebraux et les endofuites. Lorsque celaest faisable, un bilan pr�e op�eratoire appropri�e doit etre men�e.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.05.005.

nt of Cardiothoracic Surgery, St. Mary’s Hospital,ge Healthcare Trust, Londres, Royaume Uni.

nt of Surgery and Cancer, Surgical Epidemiology andImperial College, Londres, Royaume Uni.

nt of Cardiothoracic Surgery, Hammersmith Hospital,ge Healthcare Trust, Londres, Royaume Uni.

nt of Vascular Surgery, St. Mary’s Hospital, Imperialcare Trust, Londres, Royaume Uni.

nt of Interventional Radiology, St. Mary’s Hospital,ge Healthcare Trust, Londres, Royaume Uni.

Correspondance : Thanos Athanasiou, MD, PhD, FETCS, Consul-tant Cardiothoracic Surgeon and Reader in Cardiac Surgery, SurgicalEpidemiology and Quality Unit of Department of Surgery and Cancer,Imperial College, 10th Floor QEQM Building, St. Mary’s Campus, PraedStreet, Londres, W2 1NY, Royaume Uni, E-mails: t.athanasiou@imperial.ac.uk, tathan5253@aol.com

Ann Vasc Surg 2010; 24: 956-965DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.05.014� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS

Vol. 24, No. 7, 2010 Gestion de la SCG durant le traitement endovasculaire des dissections aortiques 1041

INTRODUCTION

Les dissections de l’aorte thoracique peuvent etre

efficacement trait�ees par une m�ethode de r�eparationaortique thoracique endovasculaire (TEVAR).1 La

gestion de l’art�ere sous-clavi�ere gauche, qui peut

n�ecessiter d’etre couverte lorsqu’elle est soit incluse

dans la dissection soit proche de la zone aortique

stent�ee est unchallenge. La couverturede laSCG s’est

av�er�ee etre �a l’origine de complications isch�emiques

telles une isch�emie du bras gauche, un accident vas-

culaire c�er�ebral et des complications m�edullaires,r�esultant de la distribution de la SCG au bras gauche,

au cerveau et �a la perfusion m�edullaire.2-4 Cepen-

dant, des couvertures ont �et�e effectu�ees avec succ�essans que ne surviennent ces complications.4 La

revascularisation par pontage carotido-sous-clavier

ou transposition peut pr�evenir ou traiter ces compli-

cations,5mais elle peut �egalement augmenter les taux

de mortalit�e et de morbidit�e de la proc�edure (l�esionsnerveuses, infections de proth�ese, fuite lymphatique

et accidents vasculaires c�er�ebraux).6

La dissection aortique pose plusieurs probl�emes

sp�ecifiques, son �etendue influencant les taux

d’isch�emie m�edullaire7 et la longueur d’aorte

deant etre couverte par le stent. De plus, les endo-

fuites sont particuli�erement fr�equentes au cours de

ce sc�enario.8

La Society for Vascular Surgery a r�ecemment

publi�e des recommandations pour la prise en charge

de la SCG au cours du TEVAR sur la base d’une

revue syst�ematique et d’une m�eta analyse de Rizvi

et coll., bien que le niveau de preuves �etait faible et

non sp�ecifique de l’�etiologie sous-jacente.9,10

Les buts de cette revue �etaient d’�evaluer la

pr�evalence des r�esultats en comparant les effets de la

couverture de la SCG, avec et sans revascularisation,

d’analyser les effets induits par diff�erentes longueursde stents, de d�eterminer l’utilisation d’un stent

unique ou de multiples stents, de rechercher une

relation entre le type de stent et la pr�evalence des

endofuites puis finalement d’identifier toutes les

tendances chronologiques concernant la prise en

charge de la SCG au cours des dissections aortiques.

MAT�ERIELS ET M�ETHODES

Revue de la litt�erature et identification

des �etudes

Une recherche des donn�ees publi�ees a �et�e effectu�eeselon un protocole pr�ed�etermin�e. Les �etudes ont �et�es�electionn�ees sur la base de l’�eligibilit�e, des crit�eresd’exclusion et lorsque les r�esultats primaires �etaientdisponibles. Les bases Medline, Ovid, Embase,

Cochrane et la U.K. National Library for Health ont�et�e analys�ees �a la recherche de toute �etude per-

tinente publi�ee �a partir de novembre 2008 en utili-

sant les mots-cl�es (MeSH) suivants : ‘Subclavian

artery/blood supply’ OR ‘Subclavian artery/surgery’

AND ‘aorta, thoracic/surgery’ AND ‘complications’

OR ‘intraoperative Complications’ OR ‘postoperative

complications’. Les recherches ont �egalement �et�eeffectu�ees avec les termes suivants : *Subclavian

artery AND thorac* AND (stent* OR graft* OR

endovasc*). Les r�esum�es des articles issus de ces

recherches ont �et�e revus. La recherche a �et�e com-

pl�et�ee par la revue des r�esum�es des abstracts et desarticles s’y rapportant. De plus, nous avons consid�er�ela bibliographie de tous les articles de revues et, de

cette mani�ere, identifi�e ceux ayant �echapp�e �a la

recherche parmots-cl�es. Ceci a permis d’identifier les�etudes rapportant la gestion de la SCG chez les

patients trait�es par TEVAR pour toute pathologie

aortique. De ce groupe, nous avons extrait les �etudesrapportant exclusivement le traitement des dis-

sections ainsi que toutes celles qui pouvaient etre

extraites des r�esultats. Initialement, tous les titres et

r�esum�es (et le corps de l’articles lorsque les r�esum�esn’�etaient pas disponibles) ont �et�e revus. Tous les

corps d’articles ont �et�e ensuite analys�es pour

d�eterminer le groupe final de l’�etude incluse.

Extraction des donn�ees

Deux analystes (S.R. et R.P.) ind�ependants ont

extrait les donn�ees de chaque �etude en utilisant un

protocole pr�ed�efini. Les donn�ees extraites incluantle premier auteur, l’ann�ee de publication, les

caract�eristiques de la population �etudi�ee, la con-

ception de l’�etude, le nombre de SCG couvertes, le

nombrede SCG revascularis�ees avant stenting aorto-thoracique, l’indication du stenting, l’urgence, le

type de dissection, le type de stent utilis�e, la longueurm�ediane d’aorte couverte, le nombre m�edian de

stents utilis�es ainsi que les complications survenant

chez les patients n’ayant pas de couverture de la SCG

ou ayant une couverture avec ou sans revasculari-

sation pr�ealable de la SCG.

Crit�eres d’inclusion et r�esultatsprimaires

Nous avons inclus toutes les �etudes dans lesquelles laSCG a �et�e couverte au cours du traitement d’une

dissection par stenting de l’aorte thoracique. Nous

avons �egalement inclus des �etudes dans lesquelles laSCG a �et�e couverte avec ou sans revascularisation et

celle rapportant les r�esultats primaires sur isch�emie

du bras gauche (d�efinie comme isch�emie critique du

bras, des symptomes de claudication du bras gauche

1042 Rehman et al. Annales de chirurgie vasculaire

et non pas par la r�eduction asymptomatique de la

pression art�erielle brachiale gauche), les accidents

vasculaires c�er�ebraux, les isch�emies m�edullaires(d�efinies par des parapl�egies ou parapar�esies), desendofuites (tous types de I �a IV), la migration de stent

et la mortalit�e �a un mois.

Crit�eres d’exclusion

Nous avons exclu les �etudes dans lesquelles les

r�esultats primaires n’�etaient pas individualisables,

les �etudes dans lesquelles le d�eploiement du stent

dans l’aorte thoracique n’�etait pas guid�e radio-

logiquement ou lorsque les endoproth�eses fenetr�eesou branch�ees �etaient utilis�ees ainsi que les �etudesnon publi�ees en anglais (en cas de manquement de

donn�ees dans des �etudes rapport�ees par la meme

institution, nous avons choisi d’inclure soit l’�etudede meilleure qualit�e soit la plus r�ecente, en excluant

l’autre �etude).

Analyse des donn�ees

Nous avons class�e les donn�ees en trois groupes afin

de permettre la comparaison des r�esultats. Ces grou-pes �etaient le groupe A (pas de couverture de la

SCG), le groupe B (couverture de la SCG sans revas-

cularisation) et le groupe C (couverture de la SCG

avec revascularisation).

Une analyse statistique incluant les tests c2 ou le

test exact de Fisher a �et�e effectu�ee lorsqu’elle �etaitappropri�ee pour chaque r�esultat afin de comparer les

groupes A, B et C. Une analyse de ce groupe a�egalement �et�e effectu�ee afin de comparer les r�esultatsprimaires en fonction du nombre m�edian de stents

utilis�es (un stent vs deux ou plus), la longueur

m�ediane d’aorte couverte (�150 mm vs.<150 mm),

l’urgence de la proc�edure (urgente ou �elective) et letype de dissection (aigu€e ou chronique).

L’analyse statistique a �et�e effectu�ee �a l’aide du

logiciel �epid�emiologique Epi InfoTM Version 3.5.1

(Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta,

GA). La significativit�e statistique �etait obtenue pour

une valeur de p < 0,05.

R�ESULTATS

La recherche initiale des donn�ees publi�ees utilisantles termes MeSH a isol�e 759 �etudes. De plus, 1523

autres �etudes ont �et�e identifi�ees �a partir des

r�ef�erences des articles li�es. Parmi ces �etudes, 1982ont �et�e exclues apr�es lecture des r�esum�es. Apr�es lec-ture du corps des articles des 300 r�ecentes, 254�etudes ont �et�e exclues, laissant 46 �etudes candidates�a l’inclusion pour notre analyse (Fig. 1). Les �etudes

s�electionn�ees et leurs donn�ees d�emographiques, les

techniques concernant la gestion de la SCG et les

caract�eristiques sont pr�esent�ees dans le Tableau I. Le

nombre total de patients analys�es a �et�e de 1275. A

partir des donn�ees disponibles extraites, il a �et�emontr�e qu’au moins 188 SCGs avaient �et�e cou-

vertes, 29 SCGs avaient �et�e revascularis�ees, 482

patients pr�esentaient une dissection aigu€e, 337 une

dissection chronique, 108 patients avaient eu un

TEVAR �electif et 227 une proc�edure urgente. Cinq

patients pr�esentaient une dissection de type A tandis

que les autres pr�esentaient une dissection de type B.

L’analyse des r�esultats primaires entre les groupes

A, B et C figure dans les Tableaux II �a IV.

Groupe A versus groupe B - Comparaison

des r�esultats primaires entre absence de

couverture de la SCG et couverture de la

SCG sans revascularisation

La couverture isol�ee de la SCG a conduit �a une aug-

mentation significative de la pr�evalence d’isch�emie

du bras gauche, passant de 0,0% �a 4,0% ( p¼ 0,021),

d’accidents vasculaires c�er�ebraux passant de 1,4% �a9,0% ( p ¼ 0,009) et d’endofuites passant de 4,0% �a29,3% ( p ¼ 0,001) (Tableau II). Une r�eductionrelative de 84% de la pr�evalence d’isch�emie

m�edullaire ( p¼ 0,087) et demortalit�e de 100% ( p¼0,487), chez les patients n’ayant pas de couverture de

la SCG a �egalement �et�e identifi�ee. Cependant, cesr�esultats n’ont pas atteint la significativit�e statistique.

Groupe A versus groupe C - Comparaisondes r�esultats primaires entre absence de

couverture de la SCG et couverture de la

SCG avec revascularisation

Il n’y a pas eu de diff�erence statistiquement signifi-

cative entre ces groupes (Tableau III). Il y a eu une

r�eduction relative de 100% de pr�evalence d’acci-

dents vasculaires c�er�ebraux ( p ¼ 1,000), d’isch�emie

m�edullaire ( p ¼ 1,000) et de mortalit�e ( p ¼ 1,000)

chez les patients ayant une revascularisation de la

SCG et une r�eduction relative de 80% de pr�evalenced’endofuites ( p ¼ 0,126), chez les patients n’ayant

ni couverture de la SCG ni revascularisation.

Groupe B versus Groupe C - Comparaison

des r�esultats primaires entre la

couverture de la SCG avec et sans

revascularisation

Il n’y a pas eu de diff�erence statistiquement signifi-

cative entre ces groupes (Tableau IV). Il y a eu une

r�eduction relative de 100%de pr�evalence d’isch�emie

du bras gauche ( p ¼ 1,000), d’accidents vasculaires

Analyses

Éligibilité

Articles inclus

Identification

759 études identifiées dans la

recherche initiale

1523 références additionnellesidentifiées à partir des références

et articles reliés

2282 articles analysés

Absence couverture SCGGroupe A (18 études)

Pas de revascularisationGroupe B

(26 études)

1982 articles exclus

300 articles évalués pour éligibilité

254 articles exclus selon les critères d’exclusion

Couverture SCG

46 études incluses dans l’analyse quantitative (revue systématique)

Revascularisation SCGGroupe C(9 études)

2282 articles remplissant les critères d’inclusion (après élimination des doublons)

Fig. 1. Strat�egie et r�esultats de la recherche de la litt�erature.

Vol. 24, No. 7, 2010 Gestion de la SCG durant le traitement endovasculaire des dissections aortiques 1043

c�er�ebraux (p¼0,358) et d’isch�emie m�edullaire ( p ¼1,000) ainsi qu’une r�eduction de 32% de la pr�eva-lence des endofuites ( p ¼ 0,707), chez les patients

ayant une revascularisation de la SCG.

Analyses des sous-groupes

Les comparaisons des r�esultats primaires bas�ee sur lenombre m�edian de stents utilis�es et sur la longueur

m�ediane d’aorte couverte sont pr�esent�ees aux

Tableaux V et VI, respectivement.

Il n’y a pas eu de diff�erence statistiquement

significative de r�esultats chez les patients ayant recuun stent compar�es �a ceux en recevant deux ou plus.

Chez les patients recevant plus de deux stents, il y a

eu une augmentation de pr�evalence d’isch�emie du

bras gauche passant de 1,3% �a 4,0% ( p ¼ 0,333),

d’accidents vasculaires c�er�ebraux passant de 3,1% �a4,3% ( p¼ 0,571), d’isch�emie m�edullaire passant de2,8% �a 5,1% ( p ¼ 0,229) et de mortalit�e passant de

6,0% �a 7,7% ( p ¼ 0,554). Compar�ee aux patients

recevant au moins deux stents, la r�eduction relative

de pr�evalence d’isch�emie m�edullaire chez les

patients recevant un stent a �et�e de 45%.

Il y a eu une augmentation statistiquement signifi-

catived’isch�emiem�edullairepassantde1,3%�a12,5%( p ¼ 0,011) et de mortalit�e passant de 1,3% �a 15,6%

( p ¼ 0,003), dans les cas o�u une longueur d’aorte�equivalente ou sup�erieure �a 150 mm �etait stent�ee,compar�ee �a une longueur inf�erieure �a 150 mm.

La pr�evalence d’endofuites pour les diff�erentsmod�eles de stents �etait la suivante : 12% parmi les

50 patients recevant un stent Talent (Medtronic,

Minneapolis,MN), 9%parmi les 99 patients recevant

un stent Gore TAG (Gore, Flagstaff, AZ) ou Excluder

(Gore, Flagstaff, AZ), 27% parmi les 15 patients

recevant un stent Zenith (Cook, Bloomington, IN),

100% chez le patient recevant un stent Endofit

(LeMaitre Vascular, Burlington, MA) et 0% chez

le patient recevant un stent Gianturco (Cook,

Bloomington, IN).

Nous avons �egalement �evalu�e l’effet du mode de

pr�esentation (dissection aigu€e vs. chronique) sur la

Tableau I. Etudes s�electionn�ees avec age moyen, prise en charge de la SCG et caract�eristiques depr�esentation

Etudes Patients

Agemoyen(ans)

Prise en charge de la SCG

Aigu€e Chronique Elective UrgenteCouverteRevascularise�eavant stenting

Melissano et coll. 200811 11 58 6 6 0 11 11 0

Song et coll. 200612 42 64 11 0 25 17 NP NP

Pamler et coll. 200213 14 60,3 9 0 1 13 10 4

Pearce et coll. 200814 15 61 7 0 15 0 0 15

Hausegger et coll. 200115 5 NP 4 1 5 0 0 5

Czermak et coll. 200016 7 67 3 0 5 2 4 3

Czerny et coll. 200717 6 63 6 4 0 6 6 0

Gonzalez-Fajardo et coll. 200218 12 57 12 0 12 0 12 0

Lonn et coll. 200319 20 NP 2 2 14 6 6 14

Larzon et coll. 200220 1 72 1 0 0 1 0 1

Ugurlucan et coll. 200721 1 56 1 1 0 1 1 0

Shigemura et coll. 200022 1 57 1 1 1 0 0 1

Amabile et coll. 200823 17 NP 10 5 NP NP NP NP

Apple et coll. 200824 1 NP NP NP 1 0 NP NP

Attia et coll. 200725 7 69,3 0 0 7 0 6 1

Bergeron et coll. 200626 11 NP NP NP 1 10 NP NP

Bockler et coll. 200627 37 58 NP NP 23 14 NP NP

Buffolo et coll. 200228 120 NP NP NP NP NP NP NP

Di Tommaso et coll. 200629 26 NP NP NP NP NP NP NP

Eggebrecht et coll. 200530 38 62 13 0 10 28 28 10

Gorich et coll. 200231 9 NP NP 0 NP NP NP NP

Palma et coll. 200232 58 57,6 NP 0 35 23 NP NP

Piffaretti et coll. 200633 13 NP NP 0 NP NP NP NP

Rodriguez et coll. 200734 82 65,3 11 4 NP NP 51 31

Sandroussi et coll. 200735 23 NP NP 0 12 11 NP NP

Schoder et coll. 200736 28 57 26 NP 28 0 0 28

Xu et coll. 200637 63 50,4 16 0 63 0 0 63

Yang et coll. 200638 76 48,4 10 0 36 40 NP NP

Ferreira et coll. 200739 1 NP 1 0 NP NP NP NP

Buth et coll. 200740 215 NP NP NP 102 113 NP NP

Thompson et coll. 20077 67 NP NP NP NP NP NP NP

Feezor et coll. 200741 34 NP NP NP NP NP NP NP

Farber et Criado 200542 11 NP 7 0 NP NP 0 11

Morales et coll. 200743 52 NP NP 0 25 27 NP NP

Khoynezhad et coll. 200744 67 NP NP NP NP NP NP NP

Melissano et coll. 200545 2 61 2 0 0 2 NP NP

Weigang et coll. 200746 9 61,8 9 0 5 4 8 1

Schumacher et coll. 200347 2 56 2 2 1 1 NP NP

Lambrechts et coll. 200348 11 NP 4 NP 5 6 NP NP

Matravers et coll. 200349 9 NP NP NP 8 1 NP NP

Fu et coll. 200550 9 NP 9 3 NP NP NP NP

Iannelli et coll. 200451 8 63,5 2 0 8 0 0 8

Balzer et coll. 200352 8 56 0 0 8 0 0 8

Chan et coll. 200853 2 62 2 NP 2 0 0 2

Pitton et coll. 200854 13 54,1 1 0 13 0 0 13

Grabenwoger et coll. 200355 11 NP NP NP 11 0 0 11

Total 1275 - 188 29 482 337 108 227

SCG, art�ere sous-clavi�ere gauche ; NP, non pr�ecis�e ou non individualisable.

1044 Rehman et al. Annales de chirurgie vasculaire

pr�evalence d’isch�emie du bras gauche, d’accidents

vasculaires c�er�ebraux et d’isch�emie m�edullaire.Bien que des tendances sugg�eraient une r�eduction

de la pr�evalence en faveur de la dissection chro-

nique, nous n’avons montr�e aucune diff�erence sta-

tistiquement significative. Nous avons �egalement

Tableau II. Comparaison des r�esultats primaires entre l’absence de couverture de la SCG et la couverture

de la SCG sans revascularisation

Ev�enement

Dissection Dissection

Valeur de pA (o) A (n) ne B (o) B (n) ne

Isch�emie membre

sup�erieur gauche0 (0,0) 161 22 4 (4,0) 101 14 0,021

Accident vasculaire 2 (1,4) 142 10 9 (9,0) 100 15 0,009

Isch�emie m�edullaire 1 (0,4) 248 11 3 (2,5) 119 14 0,087

Endofuite 2 (4,0) 50 10 12 (29,3) 41 9 0,001

Migration de stents 0 (0,0) 31 1 0 (0,0) 40 5 -

Mortalit�e 1 (2,6) 38 1 0 (0,0) 40 12 0,487

SCG, sous-clavi�ere gauche ; A (o), nombre (% pr�evalence) de patients sans couverture de la SCG ayant un �ev�enement list�e ; A (n),

nombre total de patients sans couverture SCG ; B (o), nombre (% pr�evalence) de patients avec couverture de la SCG sans revascu-

larisation pr�e stenting pr�esentant l’�ev�enement list�e ; B (n), nombre total de patients avec couverture de la SCG sans revascularisation

pr�e stenting ; ne, nombre d’�etudes utilis�ees dans l’analyse.

Tableau III. Comparaison des r�esultats primaires entre l’absence de couverture de SCG et la couverture

de SCG avec revascularisation

Ev�enement

Dissection Dissection

Valeur de pA (o) A (n) ne C (o) C (n) ne

Isch�emie membre

sup�erieur gauche0 (0,0) 161 22 0 (0,0) 21 3 -

Accident vasculaire 2 (1,4) 142 10 0 (0,0) 16 3 1,000

Isch�emie m�edullaire 1 (0,4) 248 11 0 (0,0) 16 3 1,000

Endofuite 2 (4,0) 50 10 2 (20,0) 10 3 0,126

Migration de stents 0 (0,0) 31 1 0 (0,0) 16 2 -

Mortalit�e 1 (2,6) 38 1 0 (0,0) 16 3 1,000

SCG, sous-clavi�ere gauche ; A (o), nombre (% pr�evalence) de patients sans couverture de la SCG ayant un �ev�enement list�e ; A (n),

nombre total de patients sans couverture SCG ; C (o), nombre (% pr�evalence) de patients avec couverture de la SCG et revascula-

risation pr�e stenting, pr�esentant l’�ev�enement list�e ; C (n), patients avec revascularisation pr�e stenting ; ne, nombre d’�etudes utilis�ees

dans l’analyse.

Vol. 24, No. 7, 2010 Gestion de la SCG durant le traitement endovasculaire des dissections aortiques 1045

recherch�e si une relation existait entre le timing de

l’intervention (urgente vs. �elective) et la pr�evalencede ces r�esultats. La comparaison statistique n’a pu

etre consid�er�ee comme valide car nous n’avons

observ�e aucun �ev�enement pour tous les r�esultats�electifs et les tailles d’�echantillon entre les deux

groupes �etaient discordantes.L’�evolution chronologique concernant la cou-

verture de la SCG et la revascularisation au cours de

la p�eriode durant laquelle les �etudes s�electionn�eesont �et�e conduites sont pr�esent�ees Figure 2.

DISCUSSION

Evolution chronologique de la prise en

charge de la SCG

L’analyse des tendances concernant la couverture

de la SCG et la revascularisation (Fig. 2) entre les

ann�ees 2000 et 2008 montre des variations conti-

nues. La tendance �a recouvrir la SCG a r�esult�e en

une tendance �a la baisse avec pr�es de 80% de SCG

couvertes en 2001 et deux autres pics situ�es entre

40% et 50% en 2005 et 2008. La proportion de

patients ayant eu une revascularisation de la SCG a

pr�esent�e un pic �a 20% en 2001 et 2008, la pratique�etant particuli�erement impopulaire entre 2002 et

2007. Ces observations pourraient etre en partie

expliqu�ees par des patients n�ecessitant un TEVAR

en urgence qui pourrait faire renoncer �a la revas-

cularisation de la SCG. Ceci se refl�ete dans le nom-

bre important de cas urgents rapport�es compar�esaux cas �electifs dans la population �etudi�ee. La

variation globale des pratiques indique un nombre

de consensus concernant la prise en charge de la

SCG, en partie en raison d’un manque de recom-

mandations disponibles dans cette p�eriode.

Revasculariser ou non ?

Nos r�esultats ont montr�e que dans un contexte de

dissection aortique, la couverture de la SCG en

Tableau IV. Comparaison des r�esultats primaires entre la couverture de SCG avec et sans

revascularisation, respectivement

Ev�enement

Dissection Dissection

Valeur de pB (o) B (n) ne C (o) C (n) ne

Isch�emie membre sup�erieur gauche 4 (4,0) 101 14 0 (0,0) 21 3 1,000

Accident vasculaire 9 (9,0) 100 15 0 (0,0) 16 3 0,358

Isch�emie m�edullaire 3 (2,5) 119 14 0 (0,0) 16 3 1,000

Endofuite 12 (29,3) 41 9 2 (20,0) 10 3 0,707

Migration de stents 0 (0,0) 40 5 0 (0,0) 16 2 -

Mortalit�e 0 (0,0) 40 12 0 (0,0) 16 3 -

SCG, sous-clavi�ere gauche ; B (o), nombre (% pr�evalence) de patients avec couverture de la SCG sans revascularisation pr�e stenting

pr�esentant l’�ev�enement list�e ; B (n), nombre total de patients avec couverture de la SCG sans revascularisation pr�e stenting ; C (o),

nombre (% pr�evalence) de patients avec couverture de la SCG et revascularisation pr�e stenting, pr�esentant l’�ev�enement list�e ; C (n),

patients avec revascularisation pr�e stenting ; ne, nombre d’�etudes utilis�ees dans l’analyse.

Tableau V. Comparaison des r�esultats primaires en fonction du nombre m�edian de stents utilis�es

Ev�enement

Un stent Deux stents ou plus

Valeur de pE n E n

Isch�emie membre sup�erieur gauche 2 (1,3) 155 3 (4,0) 75 0,333

Accident vasculaire 9 (3,1) 287 5 (4,3) 117 0,571

Isch�emie m�edullaire 9 (2,8) 324 6 (5,1) 117 0,229

Endofuite 35 (20,3) 172 18 (15,8) 114 0,331

Migration de stents 0 (0,0) 78 0 (0,0) 32 -

Mortalit�e 15 (6,0) 248 9 (7,7) 117 0,554

E, pr�evalence d’�ev�enements (pourcentage) ; n, nombre de patients.

1046 Rehman et al. Annales de chirurgie vasculaire

l’absence de revascularisation r�esultait en une

augmentation de la pr�evalence d’isch�emie du

bras gauche, d’accidents vasculaires c�er�ebraux et

d’endofuites. Nous avons �egalement d�emontr�e qu’iln’y a pas de diff�erence statistiquement significative

de r�esultats entre les cas o�u la SCG �etait couverte et

ceux o�u la SCG �etait couverte et revascularis�ee. Cecisugg�ere que la revascularisation neutralisait l’effet

n�egatif de la couverture seule de la SCG. Demani�eresurprenante, la comparaison de la revascularisation

et de l’absence de revascularisation chez des patients

ayant une couverture de la SCG n’a pas montr�e de

r�esultats statistiquement significatifs, tels que nous

les aurions esp�er�es en se basant sur nos suppositions

initiales. Cependant, des diminutions relatives de

ces complications ont pu etre identifi�ees.Concernant les endofuites, nous n’avons pas

diff�erenci�e les diff�erents types d’endofuites. Cepen-dant, nous avons montr�e que la revascularisation de

la SCG conduisait �a une r�eduction non significative

de la pr�evalence d’endofuites en cas de couverture

de la SCG. Les taux d’endofuite �etaient �egalement

variables en fonction des firmes.

Concernant l’�evaluation des r�esultats de la

revascularisation, il est important de consid�erer

les complications directement li�ees �a la proc�edure.Celles-ci incluent les blessures nerveuses, l’infec-

tion de proth�ese, les fuites lymphatiques, les

accidents vasculaires c�er�ebraux et les d�ec�es6 ainsi

qu’un cout additionnel li�e �a la chirurgie de

revascularisation.

Afin de proposer une d�ecision �ethiquement

convenable, l’analyse du ratio risque/b�en�efice doit

inclure toutes ces consid�erations. Nos r�esultatssupportent la notion que cette d�ecision n’est pas

directe. En fait, dans l’�etude r�ecemment publi�eeINSTEAD (INvestigation of STEnt grafts in Aortic

Dissection), la revascularisation prophylactique

chirurgicale a �et�e laiss�ee �a la discr�etion de l’investi-

gateur.56 La revascularisation peut �eviter des com-

plications directes li�ees �a la couverture isol�ee de la

SCG mais la d�ecision de poursuivre est multi-

factorielle, tenant compte de la pr�esentation indi-

viduelle clinique et du degr�e d’urgence. Il y a

certains sc�enarios sans ambiguıt�e. Par exemple, une

situation anatomique aberrante, une revascularisa-

tion coronaire utilisant l’art�ere mammaire interne

chez certains patients et des patients pr�esentant unecomplication sur la SCG r�esultant d’un traumatisme

initial.

Tableau VI. Comparaison des r�esultats primaires selon la longueur m�ediane d’aorte couverte (< ou

�150 mm)

Ev�enement

<150 mm �150 mm

Valeur de pE n E n

Isch�emie membre sup�erieur gauche 1 (1,3) 78 0 (0,0) 53 1,000

Accident vasculaire 2 (2,9) 70 1 (2,8) 36 1,000

Isch�emie m�edullaire 1 (1,3) 78 8 (12,5) 64 0,011

Endofuite 4 (13,8) 29 20 (31,7) 63 0,079

Migration de stents 0 (0,0) 29 0 (0,0) 23 -

Mortalit�e 1 (1,3) 78 10 (15,6) 64 0,003

E, pr�evalence d’�ev�enements (pourcentage) ; n, nombre de patients.

Fig. 2. Tendance chronologique concernant la cou-

verture de la SCG et la revascularisation.

Vol. 24, No. 7, 2010 Gestion de la SCG durant le traitement endovasculaire des dissections aortiques 1047

Consid�erations sp�ecifiques pour un

stenting aortique extensif

Nous avons �egalement d�emontr�e que le profil de

complications varie en fonction de l’�etendue de la

dissection. Nous avons identifi�e une augmentation

significative des taux de pr�evalence d’isch�emie

m�edullaire et de mortalit�e dans les cas o�u la lon-

gueur de l’aorte �a couvrir �etait sup�erieure �a 150 mm

(bien que cela n’�etait pas statistiquement corr�el�e au

nombre de stents). Ceci sugg�ere que chez de tels

patients, des pr�ecautions encore plus importantes

doivent etre observ�ees lors de la gestion de la SCG.

L’imagerie pr�ecise de l’anatomie de la SCG

facilite cet abord. Les collat�erales de la SCG qui

perfusent potentiellement la mœlle sont le tronc

costo-cervical et l’art�ere vert�ebrale par les art�eresspinales ant�erieure et post�erieure.4 Dans une revue

syst�ematique comparant la pr�ecision des techniques

d’imagerie dans la d�etection des st�enoses de

l’art�ere vert�ebrale, Khan et coll. ont montr�e qu’une

sensibilit�e et une sp�ecificit�e �a d�etecter une st�enosede 50% �a 99% de l’art�ere vert�ebrale �etaientles suivantes : 70,2% et 97,7%, respectivement,

pour l’�echographie Doppler ; 93,9% et 94,8%,

respectivement, pour l’angiotomodensitom�etrie ; et

100% et 95,2%, respectivement, pour l’angioscan-

ner.57 Yamada et coll. ont montr�e que l’angio-

graphie par r�esonance magn�etique �etait capable

d’identifier l’art�ere spinale ant�erieure chez 13 parmi

26 patients.58 Cependant, en proc�edure d’urgence,

il peut etre impossible d’effectuer un diagnostic

aussi pr�ecis qui pourrait aider le processus de

d�etermination de la d�ecision bas�ee sur la notion de

revascularisation de la SCG.

Forces et limitations

Nous avons limit�e l’h�et�erog�en�eit�e statistique grace �al’application stricte des crit�eres d’inclusion et

d’exclusion et �a notre protocole de recherche. De

plus, la recherche de la litt�erature et l’extraction des

donn�ees ont �et�e r�ealis�ees ind�ependamment par

deux auteurs avec un accord consensuel sur les

r�esultats.Les limites de l’�etude incluent celles li�ees �a la

quantit�e et �a la qualit�e des donn�ees disponibles.59

Des donn�ees limit�ees ont �et�e disponibles pour cer-

taines des analyses effectu�ees et les donn�ees �etaientinsuffisantes pour mettre en �evidence des variationsde pression art�erielle p�eri op�eratoire pouvant

influencer certains r�esultats tels que les isch�emies

m�edullaires59 et pour individualiser les pathologies

de l’arche aortique c�er�ebro-vasculaire pouvant

affecter le taux d’accidents vasculaires c�er�ebraux.7

De plus, les donn�ees n’ont inclus aucune �etuderandomis�ee.

Nous reconnaissons �egalement le potentiel

d’h�et�erog�en�eit�e clinique significative de cette�etude due au nombre d’�etudes incluses de diff�erentscentres internationaux ayant diff�erentes techniquesop�eratoires et des niveaux techniques diff�erents.

Un autre facteur limitant est qu’en l’absence

formelle de recommandations de revascularisation,

nous reconnaissons que le mode de pr�esentationinitial affecte directement la prise en charge et donc

1048 Rehman et al. Annales de chirurgie vasculaire

les r�esultats. Par exemple, un patient se pr�esentantavec une isch�emie du bras gauche aurait proba-

blement une proc�edure de revascularisation pour

tenter de la corriger. Le succ�es de cette proc�edurepourrait influencer la pr�evalence post-op�eratoired’isch�emie du bras gauche. Une identification sim-

ple de la pr�evalence d’isch�emie du bras gauche post-

couverture peut potentiellement diminuer les cas de

patients ayant une isch�emie du bras gauche per-

sistante et ceux chez qui elle se d�evelopperaitcomme une complication de l’intervention.

CONCLUSION

La couverture de la SCG au cours du TEVAR pour

dissection aortique augmente la pr�evalenced’isch�emie du bras gauche, d’accidents vasculaires

c�er�ebraux, d’isch�emie m�edullaire et d’endofuites.

La revascularisation pr�e-op�eratoire de la SCG qui

doit etre consid�er�ee prudemment dans tous les cas,

comporte ses propres risques. Un bilan pr�e-op�eratoire extensif peut faciliter la programmation

de ces proc�edures, en particulier chez ceux

n�ecessitant des stents plus longs mais cela doit etre

fonction du contexte, dumode de pr�esentation et de

l’urgence clinique, plus susceptibles de dicter la

mani�ere dont l’intervention doit etre effectu�ee.

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