A importância da qualidade dos estudos para a busca da melhor evidência

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Rev Bras Ortop. 2008;43(6):209-16

A importância da qualidade dos estudospara a busca da melhor evidência*

The relevance of trial quality to find the best evidence

FERNANDO BALDY DOS REIS1, ANDRÉA DINIZ LOPES2, FLÁVIO FALOPPA3, ROZANA MESQUITA CICONELLI4

ATUALIZAÇÃO

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatolo-gia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal deSão Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

1. Livre-Docente, Professor do Departamento de Ortopedia e Trau-matologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Fede-ral de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

2. Pós-graduanda do Departamento de Ortopedia e Traumatologiada Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de SãoPaulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

3. Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatolo-gia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal deSão Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

4. Professora Afiliada da Disciplina de Reumatologia do Departa-mento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universi-dade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Dr. Fernando Baldy dos Reis, RuaAdma Jafet, 50, 14o andar – 01308-050 – São Paulo (SP). Tel.: (11)8326-7266.Copyright RBO2008

ABSTRACT

The search for scientific knowledge has been moreand more guided by methodological principles whoseobjective is to provide guidelines for the execution andlater analysis of the results achieved. Thestandardization of this method is being more and moredebated and evaluated, thus contributing to improvedquality of published trials. The purpose of this article isto present the guidelines suggested by internationalgroups to authors and publishers who criticallyevaluate controlled and randomized clinical trials.

Keywords – Guidelines, controlled random clinical trials

APRESENTAÇÃO

Os estudos controlados randomizados (ECR) sãoconsiderados “padrão-ouro” para a avaliação de trata-mentos e servem como referência para a tomada dedecisão por médicos e profissionais da saúde(1-2);portanto, a qualidade desses estudos é de grande im-portância. Contudo, sua apresentação nem sempre ésuficientemente clara para permitir adequada análisedos resultados e conclusões(1).

Pensando nisso, em meados de 1990, duas iniciati-vas independentes, com a finalidade de melhorar aqualidade dos ECR, levaram à publicação das diretri-zes CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials)(1-3), desenvolvidas por um grupo internacionalde pesquisadores clínicos, estatísticos, epidemiologis-tas e biomédicos(1). Essas orientações têm sido adota-das por um número cada vez maior de revistas, comoa British Medical Journal, JAMA, Lancet, entre outras.

RESUMO

A busca do conhecimento científico cada vez maistem sido norteada por orientações metodológicasque têm por objetivo fornecer diretrizes para a exe-cução e posterior análise dos resultados obtidos. Apadronização desta metodologia está sendo cada vezmais discutida e avaliada, contribuindo para a me-lhora da qualidade dos estudos publicados. Esteartigo tem por objetivo apresentar essas diretrizes,sugeridas por grupos internacionais para autores eeditores que orientam a avaliação critica de ensaiosclínicos controlados e randomizados.

Descritores – Diretrizes, ensaios clínicos controlados alea-tórios

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Além disso, já foram traduzidas em vários idiomas etambém podem ser acessadas no website: http://www.consort-statement.org(1). Em 1999, essas diretri-zes foram revisadas e incluídos 22 itens, que orientamcomo devem ser relatados os ECR, ressaltando os itensrelevantes para a análise crítica dos ECR(1).

Com a finalidade de auxiliar os colegas que enca-minham ECR para a nossa revista, objetivando, assim,aprimorar a qualidade dos mesmos, estamos disponi-bilizando essas orientações na Revista Brasileira deOrtopedia.

Em 2005, o Comitê Internacional de Editores de Ar-tigos Médicos (International Committee of MedicalJournal Editors – ICMJE) interpretou a política para re-gistro de ensaios clínicos antes que os pacientes tenhamsido incluídos(4). Essa medida tem como objetivo asse-gurar que a informação sobre a existência e desenho deensaios clínicos permaneça dis-ponível publicamente. Essapolítica é seguida pelos 12membros desse comitê, embo-ra outras revistas científicastambém venham adotando essaprática. Informações mais de-talhadas sobre o comitê e suaspropostas estão disponíveis nosite: www.icmje.org. Os en-saios clínicos só serão conside-rados aptos para publicaçãocaso tenham sido previamenteregistrados. Inicialmente, o nú-mero de registros era de 13.153ensaios clínicos; um mês apóso estabelecimento dessa novapolítica o número aumentoupara 22.714 e, em abril de 2007,o número era de 40.000, comregistro de aproximadamente200 novos ensaios clínicos pormês(4).

Após algumas modificaçõesficou definido que seria con-siderado ensaio clínico: “qual-quer pesquisa que prospectiva-

mente envolvesse seres humanos em uma ou mais in-tervenções para avaliação de desfechos em saúde”.Estas incluem qualquer intervenção usada para modi-ficar um desfecho biomédico ou relacionado à saúde,como, por exemplo: medicamentos, procedimentos ci-rúrgicos, aparelhos, tratamentos comportamentais, in-tervenções dietéticas e mudanças no processo de cui-dado. Medidas de saúde incluem qualquer medidabiomédica ou relacionada à saúde obtida em pacien-tes ou participantes, incluindo medidas farmacociné-ticas e de efeitos adversos(4). Estudos puramente ob-servacionais não necessitam de registro(4).

Apresentamos, a seguir, a lista de itens que devemser incluídos quando se escreve um ECR (tabela 1), ofluxograma das diversas fases de um ECR (figura 1) eum glossário com a explicação dos principais termosque fazem parte dessas diretrizes(3).

Figura 1 – Fluxograma das fases de um estudo controlado randomizado

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Seção e tópico Nº do Descritor

do trabalho item

Título e abstract 1 Como os participantes foram alocados para as intervenções (ex.: alocação randomizada, randomizada oudesignação randômica).

Introdução (Background) 2 Explicação científica e explanação da razão biológica).

Métodos

– Participantes 3 Critérios e elegibilidade para os participantes e o(s) local(is) onde os dados foram coletados.

– Intervenções 4 Detalhes precisos das intervenções pretendidas para cada grupo, como e quando elas foram realmenteadministradas.

– Objetivos 5 Objetivos específicos e hipóteses.

– Parâmetros 6 Definir claramente os parâmetros primários e secundários e, quando aplicável, qualquer método usadopara aumentar a qualidade das mensurações (ex.: múltiplas observações, treinamento dos colaboradores).

– Tamanho da amostra 7 Como o tamanho da amostra foi determinado e, quando aplicáveis, explanação de qualquer análiseinterina e as regras para interrupção.

Randomização

– Geração de seqüência 8 Método usado para gerar a seqüência de alocação randomizada, incluindo os detalhes de qualquerrestrição (ex.: randomização em blocos, estratificação).

Ocultação da alocação 9 Método usado para implementar a seqüência de alocação da randomização (ex.: envelope com númerosou central de telefone), esclarecendo se a alocação permaneceu oculta até as intervenções terem sidodesignadas.

Implementação 10 Quem gerou a seqüência de alocação, quem recrutou os pacientes para seus respectivos grupos.

Mascaramento (cego) 11 Se os participantes, aqueles que administraram as intervenções e aqueles que avaliaram os parâmetrosestavam cegos ou não quanto à seleção dos grupos.

Métodos estatísticos 12 Métodos estatísticos usados para comparar os grupos quanto aos parâmetros primários, métodos de análisesadicionais, tais como análise de subgrupos e análises ajustadas.

Resultados

– Fluxo dos participantes 13 Fluxo dos participantes através de cada estágio (um diagrama é recomendado). Especificamente para cada grupo, deveser relatado o número de participantes selecionados aleatoriamente que receberam o tratamento pretendido, quecompletaram o protocolo de estudo e analisados quanto ao parâmetro primário. Descrever os desvios deste protocolo,juntamente com as razões.

Recrutamento 14 Datas definindo os períodos de recrutamento e de seguimento.

Características basais 15 Características clínicas e demográficas basais de cada grupo.

Números analisados 16 Número de participantes (denominador) em cada grupo incluído em cada análise e se houve a intenção de tratar.Resultado em número absoluto, quando praticável (ex.: 10 de 20 e não 50%).

Resultados e estimativas 17 Para cada parâmetro primário ou secundário, um resumo dos resultados para cada grupo e o tamanho do efeitoestimado e sua precisão (ex.: 95% de intervalo de confiança).

Análises auxiliares 18 Multiplicidade de observações por relato de qualquer outra análise realizada, incluindo análises de subgrupos eanálises ajustadas, incluindo as pré-especificadas e as exploratórias.

Eventos adversos 19 Todos os eventos adversos importantes ou efeitos colaterais em cada grupo de intervenção.

Discussão Interpretação 20 Interpretação dos resultados, levando-se em conta as hipóteses do estudo, forças de potencial viés ou imprecisão e osperigos associados à multiplicidade de análises e resultados.

Generalização 21 Generalização (validade externa) dos achados do estudo.

Evidência 22 Interpretação geral dos resultados no contexto da evidência corrente.

TABELA 1

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GLOSSÁRIO

Alocação aleatória, seleção aleatória, aleatorie-dade: No estudo randomizado, é o processo de sele-ção dos participantes para os grupos, no qual cada umtem uma chance igual e conhecida de ser selecionadopara um dado grupo, com a intenção de assegurar queo grupo selecionado não pode ser prejudicado(3).

Análise ajustada: Geralmente, refere-se à tentativade controlar (ajustar) os desequilíbrios basais entre osgrupos em características importantes dos pacientes.Algumas vezes, é usada para se referir aos ajustes dovalor de P que leva em conta múltiplos testes. VerComparações múltiplas(3).

Análise de subgrupos: Análise na qual o efeito daintervenção é avaliado num subgrupo definido da po-pulação, ou num subgrupo complementar, tal comopelo sexo ou em categorias de idade. Tamanhos deamostras em análise de subgrupos são freqüentemen-te menores e, por isso, análises de subgrupos geral-mente perdem em poder estatístico. Também são su-jeitas a problemas de comparações múltiplas(3).

Análise por intenção de tratar: Estratégia para ana-lisar os dados de todos os participantes incluídos nogrupo para o qual eles foram selecionados, indepen-dentemente de terem completado a intervenção. A aná-lise por intenção de tratar evita viés causado por perdade participantes, os quais podem romper a equivalên-cia basal estabelecida pela seleção randomizada e po-dem refletir a não-aderência ao protocolo(3).

Análise interina: Análises comparando grupos deintervenções antes de o estudo estar formalmente com-pletado, geralmente antes de concluir o recrutamento.Freqüentemente usado com regras de interrupção; as-sim, um estudo pode ser interrompido se participantesforem expostos a risco desnecessário. O tempo e a fre-qüência das análises interinas devem ser especifica-dos no protocolo original do estudo(3).

Análise planejada: Análise estatística especificadano protocolo do estudo (que é planejada anteriormen-te à coleta de dados). Também é chamada de análise apriori. Em contraste com as análises não planejadas

(também chamadas exploratórias, derivadas de dados,ou análises post hoc), que são análises sugeridas pelosdados(3).

Características basais: Dados demográficos, clí-nicos e outros coletados para cada participante no iní-cio do estudo, antes de a intervenção ser administra-da(3).

Comparação de grupos: Os grupos que estão sen-do comparados no estudo randomizado. Também re-ferido como “grupos de estudo”, “grupos de tratamen-to”, “braços de um estudo”, ou com termos individuais,tais como “grupo de tratamentos” e “grupo-controle”(3).

Comparações múltiplas: Realizações de análisesmúltiplas com os mesmos dados. Comparações esta-tísticas múltiplas aumentam a probabilidade de um errotipo I: que é atribuir a diferença a uma intervençãoquando a chance é a explicação mais lógica(3).

Critérios de elegibilidade: Características clínicase demográficas que definem quais pessoas são elegí-veis para participar de um estudo(3).

Desenho de permuta em blocos: Abordagem paragerar uma seqüência de alocação, na qual o númerode seleção para grupos de intervenção satisfaz umataxa de alocação especifica (tal como 1:1 ou 2:1) de-pois de cada “bloco” do tamanho especificado. Porexemplo, o tamanho do bloco de 12 pode conter seisde A e seis de B (taxa de 1:1) ou oito de A e quatro deB (taxa de 2:1). Geralmente, a seqüência de alocaçãoenvolve seleção aleatória de todas as permutações deseleção que encontram as taxas especificadas(3).

Desvio do protocolo: Quebra na aderência ao pro-tocolo do estudo preestabelecido, ou falha ocorridadentre os participantes do estudo. Exemplos são parti-cipantes inelegíveis que foram incluídos no estudo porengano e aqueles para os quais a intervenção ou outroprocedimento diferiu daquele indicado no protocolo(3).

Determinação do método de alocação: Método dealocar os participantes em intervenções que usa umaregra predeterminada sem um elemento de randomi-zação (por ex.: seleção alternada ou baseada em umdia da semana, registro hospitalar, ou data de nasci-

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mento). Por a seleção dos grupos poder ser reveladaem determinados métodos, a alocação dos participan-tes pode ser manipulada, causando viés na seleção(3).

Efeito colateral: Um não pretendido, não espera-do, ou indesejável resultado de uma intervenção. Vertambém Efeito adverso(3).

Efeito de tratamento: Uma medida da diferençanos resultados entre os grupos de intervenção. Comu-mente expressada como uma razão de risco (risco re-lativo), razão de chance ou diferença de risco para va-riáveis binárias e como diferença nas medidas paravariáveis contínuas. Freqüentemente referidas como“tamanho do efeito”(3).

Estudo aberto: Um estudo randomizado, no qualninguém é cego em relação ao grupo que foi selecio-nado(3).

Evento adverso: Um evento não desejado detecta-do em participantes em um estudo. O termo é usadolevando-se em consideração se o efeito pode ser atri-buído à intervenção sob avaliação(3).

Fator de confusão: Situação na qual o efeito daintervenção estimada sofre viés em virtude de algu-mas diferenças entre os grupos de comparação, alémdas intervenções planejadas, como: características ba-sais, fatores prognósticos ou intervenções concomi-tantes. Para um fator ser um confundidor, ele deve di-ferir entre os grupos de comparação e predizer oparâmetro de interesse(3).

Geração da seqüência de alocação: O procedimen-to usado para criar (randomizar) a seqüência para se-lecionar a intervenção, tal como uma tabela com nú-meros aleatórios ou um gerador de números aleatóriosno computador. Tais opções como uma simples ran-domização, randomização em bloco e randomizaçãoestratificada são parte da geração de seqüências de alo-cação(3).

Hipóteses: Num estudo, é o relato da possível dife-rença das intervenções sobre os parâmetros. A hipóte-se de nulidade de nenhum efeito é aceita para explicara avaliação estatística por um teste de hipótese, o qualgera um valor de p (probabilidade)(3).

Imprecisão: É a quantificação da incerteza em umaestimativa tal como o tamanho do efeito, geralmenteexpresso como o intervalo de confiança de 95% daestimativa. Também refere mais genericamente paraoutras forças da incerteza, como a mensuração doerro(3).

Interação: Uma situação na qual o efeito de umavariável explanatória sobre o resultado é afetado pelovalor de uma segunda variável explanatória. Em umestudo, um teste de interação examina se o efeito dotratamento varia através de subgrupos de participan-tes. Ver Análise de subgrupos(3).

Intervalo de confiança: Uma medida de precisãode um valor estimado. O intervalo representa uma va-riação de valores, consistentes com os dados, que seacredita englobar o valor “verdadeiro” com alta pro-babilidade (geralmente, 95%). O intervalo de confiançaé expresso na mesma unidade da estimada. Intervalosamplos indicam precisão mais baixa, intervalos estrei-tos, grande precisão(3).

Intervenção: O tratamento ou outra ação no cursodo cuidado da saúde sob investigação. Os efeitos deuma intervenção são quantificados pela medida dosresultados(3).

Mascaramento (“cegueira”): A prática de manterocultos os participantes do estudo, os cuidadores, oscoletores de dados e, algumas vezes, aqueles que ana-lisam dados sem saber qual intervenção está sendoadministrada para qual participante. Os mascaramen-to é feito na tentativa de evitar viés por parte dos coor-denadores do estudo. A aplicação mais comum é oduplo-cego, no qual os participantes, cuidadores e ava-liadores dos resultados ficam “cegos” para a interven-ção selecionada. O termo mascaramento pode ser usa-do no lugar de “cegueira”(3).

Multiplicidade: É a proliferação de comparaçõespossíveis em um estudo. Situações comuns de multi-plicidade são parâmetros múltiplos, parâmetros ava-liados várias vezes no decorrer do estudo depois daintervenção, da análise de subgrupos ou de múltiplasintervenções nos grupos(3).

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Minimização: É uma estratégia de seleção, seme-lhante na intenção para estratificação, que assegura umequilíbrio excelente entre os grupos de intervenção parafatores prognósticos especificados. O próximo parti-cipante é selecionado para o grupo; este participantepode minimizar o desequilíbrio entre os grupos emrelação aos fatores prognósticos específicos. Minimi-zação é uma alternativa aceitável para a seleção alea-tória(3).

Objetivos: Questões gerais para as quais o estudofoi designado. O objetivo pode estar associado a umaou mais hipóteses que, quando testadas, ajudaram aresponder à questão(3).

Ocultação de alocação: Técnica usada para evitaro viés de seleção por ocultação da seqüência de aloca-ção daqueles participantes selecionados para os gruposde intervenção, até o momento da seleção. Ocultaçãode alocação evita que pesquisadores (inconscientemen-te ou por outro motivo) influenciem quais participan-tes serão selecionados em um determinado grupo deintervenção(3).

Parâmetros: Uma variável de interesse no estudo(também chamada de end point). Considera-se que asdiferenças entre grupos nos parâmetros avaliados sãoresultados da diferença das intervenções. O parâmetroprimário é o parâmetro de maior importância. Os da-dos dos parâmetros secundários são usados para ava-liar efeitos adicionais da intervenção(3).

Participante: Uma pessoa que toma parte em umestudo. Participantes devem preencher certos critériosde elegibilidade(3).

Perda do seguimento: Perda do contato com algunsparticipantes; assim, os pesquisadores não podem com-pletar a coleta dos dados como planejado. Perda dofollow-up é uma causa comum da perda de dados, es-pecialmente em estudos prolongados. Ver tambémSeguimento(3).

Poder: Probabilidade (geralmente calculada antesdo início do estudo) que um estudo poderá detectarcomo estatisticamente significante; o efeito de umaintervenção do tamanho especificado. O tamanho do

estudo pré-especificado é freqüentemente escolhidopara dar ao estudo o poder desejado. Ver: Tamanho daamostra(3).

Precisão: Ver Imprecisão(3).

Randomização estratificada: Alocação randomi-zada dentro de grupos definidos por características dosparticipantes, tais como idade ou gravidade da doen-ça, que pretende assegurar o bom equilíbrio desses fa-tores através dos grupos de intervenção. Ver tambémRandomização restrita(3).

Randomização restrita: Qualquer procedimentousado como seleção aleatória para alcançar o equilí-brio entre os grupos de estudos no tamanho ou nascaracterísticas basais. Blocos são usados para assegu-rar que os grupos de comparação terão aproximada-mente o mesmo tamanho. Com estratificação, rando-mização com restrição é feita separadamente dentrode dois ou mais subgrupos de participantes (p. ex.:definir a gravidade da doença ou centro de estudo) paraassegurar que as características dos pacientes sejamequilibradas dentro de cada grupo de intervenção(3).

Randomização simples: Randomização sem restri-ção. Em um estudo com dois grupos, é análoga à pro-babilidade de uma moeda. Ver Randomização restri-ta(3).

Razão de alocação: Razão dos números pretendi-dos de participantes em cada grupo de comparação.Para estudos de dois grupos, a razão de alocação é ge-ralmente de 1:1, mas alocação desigual (como, p. ex.,1:2) é algumas vezes usada(3).

Recrutamento: O ato de admitir um participanteem um estudo. Participantes deveriam ser recrutadossomente depois de o pesquisador ter confirmado quetodos os critérios de elegibilidade foram preenchidos.Recrutamento formal deve ocorrer antes de a rando-mização ser realizada(3).

Regra para interrupção: Em alguns estudos, umcritério estatístico, quando alcançado por dados acu-mulados, indica que o estudo pode ou deveria ser in-terrompido para evitar que os participantes corram um

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risco desnecessário ou porque o efeito da intervençãoé tão grande que mais dados são desnecessários. Ge-ralmente definida em protocolo de estudo e implemen-tada durante uma análise interina planejada. Ver tam-bém Análise interina(3).

Seleção: Processo de recrutar os participantes emum estudo randomizado(3).

Seqüência de alocação: Uma lista de intervenções,randomizadamente ordenadas, usada para selecionarseqüencialmente participantes recrutados para gruposde intervenção. Também chamada de “esquema de se-leção”, “esquema de randomização” ou “lista de ran-domização”(3).

Seguimento: Um processo periódico de contato comos participantes recrutados em um estudo randomiza-do com a finalidade de administrar as intervenções se-lecionadas, modificando o curso das intervenções, ob-servando os efeitos destas e coletando os dados(3).

Tamanho da amostra: O número de participantesno estudo. O tamanho da amostra pretendido é o nú-mero de participantes planejados para serem incluí-dos no estudo, que deve ser adequado para forneceruma alta probabilidade de detectar como significanteo tamanho de um efeito de uma dada magnitude se talefeito realmente existir. Geralmente é determinado pelouso do cálculo de um poder estatístico. O tamanho daamostra alcançado é o número de participantes recru-tados, tratados ou analisados no estudo(3).

Validade externa: A extensão para a qual os resul-tados de um estudo fornecem bases corretas visando

generalização de outras circunstâncias. Também cha-mado de generalização ou aplicabilidade(3).

Validade interna: A extensão para a qual o dese-nho e condução de um estudo eliminam a possibilida-de de viés(3).

Variáveis prognósticas: Variável basal que é prog-nóstica na ausência de uma intervenção. Não restrita,uma randomização simples pode levar a um desequi-líbrio nas probabilidades das variáveis prognósticas, oque pode afetar os resultados e enfraquecer a credibi-lidade do estudo. Estratificação e minimização prote-gem contra tais desequilíbrios. Ver também: Análiseajustada e Randomização restrita(3).

Viés (Bias): Distorção sistemática dos efeitos de in-tervenções estimadas longe da “verdade”, causada porinadequação do desenho, condução ou análise de umestudo(3).

Viés de seleção: Erro sistemático na criação dos gru-pos de intervenção, levando-se a diferir com respeitoao prognóstico. Isto é, o grupo difere nas característi-cas basais mensuráveis ou não, por causa do modo peloqual os participantes foram selecionados para o estu-do ou para seu grupo de estudo. O termo é tambémusado para referir que os participantes não são repre-sentativos de toda a população possível de participan-tes. Ver também Ocultação de alocação e Validadeexterna(3).

Viés de performance: Diferenças sistemáticas nocuidado fornecido aos participantes no grupo de com-paração, além da intervenção sob investigação(3).

CRÍTICA

Li com atenção o trabalho de atualização A IM-

PORTÂNCIA DA QUALIDADE DOS ESTUDOS PARA A

BUSCA DA MELHOR EVIDÊNCIA, de autoria de umgrupo de pesquisadores da UNIFESP, que, como é doconhecimento de todos, se dedica à MetodologiaCientífica de longa data. Pelo conhecimento dos au-

tores e pela leitura do texto só nos é possível reco-mendar a atenção para essa mensagem.

Os autores se propõem a buscar a melhor evidên-cia científica e recomendação, para trabalhos do tipoensaios clínicos controlados e randomizados. EsseNível de trabalho, no entanto, constitui minoria na

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REFERÊNCIAS1. Moher D, Schulz KF, Altman D; CONSORT Group

(Consolidated Standards of Reporting Trials). The CONSORTstatement: revised recommendations for improving the qualityof reports of parallel-group randomized trials. JAMA. 2001;285(15):1987-91. Comment in: JAMA. 2001;285(15):2006-7.JAMA. 2001;286(13):1577-8.

2. Moher D, Jones A, Lepage L; CONSORT Group (ConsolitdatedStandards for Reporting of Trials). Use of the CONSORTstatement and quality of reports of randomized trials: acomparative before-and-after evaluation. JAMA. 2001;285(15):1992-5. Comment in: JAMA. 2001;285(15):2006-7.

3. Altman DG, Schulz KF, Moher D, Egger M, Davidoff F,Elbourne D, Gotzsche P, Lang T; CONSORT GROUP(Consolidated Standards of Reporting Trials). The revisedCONSORT statement for reporting randomized trials:explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2001;134(8):663-94. Comment in: Ann Intern Med. 2002;136(12):926-7; authorreply 926-7. Ann Intern Med. 2002;136(12):926-7; author reply926-7. Med Clin (Barc). 2005;124(11):439.

4. Laine C, Horton R, DeAngelis CD, Drazen JM, Frizelle FA,Godlee F, et al. Clinical trial registration - looking back andmoving ahead. N Engl J Med. 2007;356(26):2734-6.

literatura nacional de Ortopedia, como o são tam-bém em outras especialidades cirúrgicas. Esse tipode trabalho de Nível I é mais usado na análise dosefeitos benéficos de diferentes terapêuticas médi-cas e são coordenados por laboratórios que se inte-ressam pelo desenvolvimento de drogas.

É citada a literatura e os principais trabalhos so-bre metodologia, mas todos para esse tipo de estu-do de Nível I; trabalhos randomizados e comparati-vos.

Comenta-se a recomendação de 2005 do ComitêInternacional de Editores de Artigos Médicos quedisciplina todos os protocolos de ensaios clínicos,em seu desenho, antes que os participantes sejamincluídos no trabalho. Essa medida, apesar de dis-ciplinadora, amarra os pesquisadores nacionais auma realidade que ainda está longínqua no nossopaís e que, por isso mesmo, merece ser discutida etalvez revista.

É apresentado um glossário de termos e senten-ças que devem ser conhecidas dos pesquisadores eleitores. Dentre eles a “Intenção de Tratar”, expres-são que tem algumas outras interpretações tambéminteressantes. Poderiam ter sido acrescentados à li-teratura alguns trabalhos nacionais publicados naprópria RBO, inclusive dos próprios autores.

A validação do trabalho de atualização é dada pelaexcelência dos autores. O assunto abordado é de altaqualidade, talvez até difícil de ser compreendidopela nossa especialidade, acostumada com trabalhosde níveis muito mais baixos e mesmo assim comalguns viéses que mereceriam um estudo antes dese entrar na qualificação de trabalhos de melhor Ní-vel.

MARCO MARTINS AMATUZZIProfessor Emérito da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo

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