Pendokumentasian asuhan kebidanan bayi baru lahir patologi pada bayi ny

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PATOLOGI PADA BAYI NY “ M ” UMUR 0 HARI DENGAN

MASALAH ASFIKSIA DI BPS BUNDA AMUT

TANGGAL 27 FEBRUARI 2014

Tgl. Masuk : 27 Februari 2014, Jam 08.15 Wita

Tgl. Pengkajian : 27 Februari 2014, Jam 08.30 Wita

A. IDENTITAS BAYI

Nama : Bayi Ny “ M ”

Umur : 0 hari

Tanggal lahir : 27 Februari 2014, Jam 07.30 Wita

Jenis kelamin : Laki-laki ( ♀ )

Anak ke : V

Berat badan : 3200 kg

B. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “ M ”/ Tn “ A ”

Umur : 28 Thn / 38 Thn

Suku : Muna / Muna

Agama :Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Pernikahan ke : I / I

Alamat : Desa Bungi

C. DATA SUBYEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan HPHT nya tanggal 21 Mei 2013

2. Ibu mengatakan bayinya lahir secara section cuesarea tanggal 27

Februari 2014, Jam 07.30 Wita.

3. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat seperti asma,

jantung dan paru-paru.

4. Ibu mengatakan bayinya belum di beri ASI maupun susu formula.

5. Ibu mengatakan bayinya belum BAK dan BAB.

6. Ibu mengatakan bayinya belum di mandikan.

7. Ibu mengatakan bayinya di selimuuti dengan kain bersih, lembut dan

kering.

8. Ibu mengatakan bayinya tidak bisa tidur atau istrahat dengan baik

karena napasnya masih megap-megap.

D. DATA OBYEKTIF ( O )

1. Tafsiran ppersalinan tanggal 28 februari 2014

2. Pemeriksaan umum

- Keadaan umum bayi : Lemah

- Warna kulit : Kemerahan

- Berat badan lahir : 3200 gram

- Panjanng badan : 48 cm

3. Pemeriksaan tanda-tanda vital

- Nadi : 80 x / menit

- Pernapasan : 40 x / menit

- Suhu : 36,5 °C

4. Jenis kelamin : Laki-laki

5. Signatuur skor : Warna kulit kemerahan, frekuensi jantung < 100

x/menit, menangis 1 kali dan tonus otot lemah.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala / rambut

- Rambut hitam dan tipis

- Sutura sagitalis teraba jelas

- Ubun-ubun teraba lembek

- Tidakk ada molase

b. Wajah

- Tampak kebiruan

c. Mata

- Simetris kiri dan kanan

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

- Konjungtifa pucat

- Sklera tiidakk ikterus

d. Telinga

- Simetris kiri dan kanan

- Telinga tampak bersih

e. Hidung

- Lubang hidung simetri kiri dan kanan

- Hidung tampak bersih

f. Mulut

- Bibir tampak kering.

- Keadaan bibir agak pucat dan kebiruan

g. Leher

- Tidak ada kelainan.

h. Dada

- Bentuk normal dan terdapat puting.

- Tidak ada benjolan tulang dada.

- Pergerakan dada mengikuti jalan napas.

i. Bahu lengan dan tangan

- Bahu simetris kiri dan kanan.

- Gerakan menggenggam lemah.

- Jumlah jari lengkap.

j. Perut

- Bentuk normal.

- Tidak ada benjolan.

- Tidak ada pendarahan tali pusat.

- Tali pusat terbungkus kasa steril dan masih basah.

k. Punggung

- Tidak ada benjolan tulanng punggung atau cekungan.

l. Genitalia

- Testis berada dalam scrotum

- Penis berlubang

m. Anus

- Anus berlubang

- Tidak ada kelainan pada anus

n. Tungkai dan kaki

- Simetris kiri dan kanan

- Jumlah jari lengkap

o. Kulit

- Bewarna kebiruan

- Tidak ada tanda-tanda ikterus.

7. Pemeriksaan antropometri

a. Ukuran lingkaran

- Lingkar kepala : 35 cm

- Lingkar dada : 34 cm

- Lingkar perut : 35 cm

- Lingkar lengan : 12 cm

b. Ukuran panjang

- Kepala simetris : 26 cm

- Simetris kaki : 23 cm

c. Menilai sisitim refleks

- Refleks genggam : Lemah

- Refleks morow : Baik

- Refleks isap : Lemah

- Refleks baby skin : Lemah

E. ASSESMENT ( A)

Bayi baru lahir dengan sectio ceasarea, masa gestagi 40 minggu 2 hari, umur

0 haridan keadaan umum bayi asfiksia potensial terjadi afiksia.

F. PLANNING ( P)

Tanggal 27 Februari 2014 Jam 133.40 Wita

1. Memberi senyum, sapa, dan salam

Hasil : Ibu membalas senyum, sapa dan salam bidan.

2. Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi

Hasil : - Keadaan umum bayi baik

- Tekanan darah vital bayi

Nadi : 80 x / menit

Suhu : 35 °C

Pernapasan : 28 x / menit.

3. Mengerikan tubuh bayi kemudian menyelimuti dengan kain bersih dan

kering.

Hasil : Bayi telah di selimuti.

4. Melakukan perawatan bayi

Hasil : Bayi telah di rawat

5. mengatur posisi bayi dengan miring kanan

Hasil : Bayi dalam posisi miring agar lendir dapat keluar dan mudah

diberikan rangsangan taktil.

6. Mengisap lendir pada mulut dan hidung bayi

Hasil : Lendir pada mulut dan hidung bayi telah di isap dan di keluarkan.

7. Memberi Health Education

- Pemberian ASI

Hasil : Ibu mengerti dan mau memberi ASI namun belum dapat

menyusui karena bayi masih berada dalam incubator.

- Perawatan tali pusat

Hasil : Ibu mengerti cara perawatan yang benar.

-. Tanda-tanda infeksi seperti suhu tubuh meninngkat, tali pusat

kemerahan, bengkak dan keluarr cairan / nanah yang berbau busuk,

pernapasan sulit ( > 60 x /menit.

Hasil : Ibu mengerti tanda-tanda infeksi pada bayi.

8. Melakukan rooming in

Hasil : Bayi masih adda di kamar bayi, karena masih harus di rawat

dalam incubator.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PATOLOGI PADA BAYI NY “ M ” UMUR 0 HARI DENGAN

MASALAH ASFIKSIA DI BPS BUNDA AMUT

TANGGAL 27 FEBRUARI 2014

( SOAP )

OLEH

NAMA : SITTI ASRIANI

NIM : 2011 – IB – 0096

TINGKAT : III B

AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA

KABUPATEN MUNA

RAHA

2014

LEMBAR PENGESAHAN PATOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN BAYI PATOLOGI

DI SUSUN OLEH

NAMA : SITTI ASRIANI

N I M : 2011. IB. 0096

DI SAHKAN OLEH

CL INSTITUUSI CL LAHAN

( ROSDIANA ITA, SST ) ( WA ODE ISRA ILLAIHI, AM. Keb )