Manual de nutricion y metabolismo
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- 1. MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO
- 2. DIAZ DE SANTOS MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO Diego
Bellido Guerrero Daniel A. de Luis Romn
(Editores-Coordinadores)
- 3. D. Bellido y D. A. de Luis et al. 2006sumpta Aneas, George
Simons, Jonamay Lambert y Selma Myers, 2005 Reservados todos los
derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de este
libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por
fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por
escrito de los titulares del Copyright. Ediciones Daz de Santos, S.
A. Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones E-Mail:
ediciones@diazdesantos.es ISBN: 84-7978-766-X Diseo de cubierta:
ngel Calvete Fotocomposicin: Fer Impresin: Edigrafos Encuadernacin:
Rstica-Hilo Impreso en Espaa Depsito legal: M. 23.008-2006 M.
53.926-2004
- 4. VII Albero Gamboa, Ramn Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Alczar Lzaro,
Victoria Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa.
Legans (Madrid). Aller de la Fuente, Roco Instituto de
Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Servicio Digestivo.
Hospital Clnico Universitario. Valladolid. lvarez Ballano, Diego
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza. lvarez Hernndez, Julia Servicio de Endocrinologa
y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de
Henares. Madrid. Aramburu Calafell, Maite Servicio de Endocrinologa
y Nutricin. Hospital Nuestra Seora de Aranzazu. San Sebastin.
Arbones Fernndez-Vega, M. Jos Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital de Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Ares Luque, Adrin Seccin
de Neurologa. Hospital de Len. Len. Arrieta Navarro, Raquel
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza. Ballesteros Pomar, Mara D. Seccin de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital de Len. Len. Barragn Angulo, Amaya Seccin de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza. Bellido Guerrero, Diego Seccin de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua. Blay
Corts, Vicente Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General
de la Defensa. Zaragoza. Blesa Sierra, Alejandra Mdico de Atancin
Primaria. Badajoz. Bretn Lesmes, Irene Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Burgos Pelez, Rosa Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Universitari de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
Cabrerizo Garca, Lucio Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Calaas-Continente, Alfonso
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Reina
Sofa. Crdoba. Camblor lvarez, Miguel Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Cano Rodrguez, Isidoro Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital de Len. Len. Editores-Coordinadores Diego Bellido Guerrero
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Juan
Canalejo. A Corua. Daniel A. de Luis Romn Instituto de
Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Unidad de apoyo a
la Investigacin. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Autores
- 5. VIII AUTORES Cnovas Gaillemin, Brbara Servicio de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Carral San Laureano, Florentino Servicio de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Puerta del Mar. Cdiz. Chena Alejandre, Jos
Antonio Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital San Jorge.
Huesca. Cuellar Olmedo, Luis ngel Seccin de Endocrinologa y
Nutricin. Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Universitario Ro Hortega. Valladolid. De la Cuerda Comps, M.
Cristina Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General
Universitario Gregorio Maran. Madrid. De la Pea Corts, Virginia
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario
Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid). De Luis Romn,
Daniel Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina.
Unidad de Apoyo a la Investigacin. Hospital Universitario Ro
Hortega. Valladolid. Del Olmo Garca, Dolores Seccin de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid).
Durn Rodrguez-Hervada, Alejandra Seccin de Endocrinologa,
Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos.
Madrid. Fernndez Soto, M. Luisa Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Garca Alemn, Jorge
Servicio de Endocrinologa y Nutricin Clnica. Hospital Virgen de la
Victoria. Mlaga. Garca Almeida, Jos M. Servicio de Endocrinologa y
Nutricin Clnica. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Garca
Delgado, Cristina Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Nuestra Seora de Aranzazu. San Sebastin. Garca Delgado, Yaiza
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General. Lanzarote.
Garca Fernndez, Elena Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital 12 de octubre. Madrid. Garca-Luna, Pedro Pablo Unidad de
Nutricin. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Sevilla. Garca-Manzanares Vzquez de Agredos, A. Servicio
de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de
Asturias. Alcal de Henares (Madrid). Garca Peris, Pilar Unidad de
Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid. Gmez Enterra, Pilar Servicio de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Gomis Muoz, Pilar
Departamento de Pediatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Gonzlez
Marn, Montserrat Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Gonzlez-Posada Gmez,
Isabel Pediatra-Puericultora. Centro de Salud. Posada de Llanera
(Asturias). Gonzlez Toro, David Unidad de Atencin Nutricional y
Metabolopatas. Hospital Materno Infantil. Badajoz. Gracia Ruiz, M.
Luisa Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario
Miguel Servet. Zaragoza. Heras Gmez, M. Eugenia Servicio de
Medicina, Endocrinologa y Nutricin. Centro de Medicina del Deporte
CSD. Madrid. Izaola Juregui, Olatz Instituto de Endocrinologa y
Nutricin. Facultad de Medicina. Valladolid. La Roche Brier, Ftima
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario
Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Laborda Gonzlez, Luca Seccin
de Nutricin. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya). Len Sanz,
Miguel Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital 12 de
Octubre. Madrid. Leyes i Garca, Pere Servicio de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Clinic. Barcelona. Lpez Plasencia, Yaiza
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Insular
Universitario. Las Palmas de Gran Canaria. Luengo Prez, Luis Miguel
Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario
Infanta Cristina. Badajoz. Maqueda Villazain, Esther Servicio de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de
Asturias. Alcal de Henares (Madrid). Mrquez Armenteros, Ana M.
Departamento de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Badajoz.
Marrero Arencibia, Dunia Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Insular Universitario. Las Palmas de Gran Canaria.
- 6. AUTORES IX Martn Gelado, M. Concepcin Departamento de
Enfermera. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Martnez
Alfaro, Baldomera Mdico de Familia. Hospital Virgen de la Victoria.
Mlaga. Martnez Costa, Cecilia Seccin de Gastroenterologa y Nutricin
Peditrica. Hospital Clnico de Valencia. Valencia. Martnez de Icaya
Ortiz de Urbina, Purificacin Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Martnez Faedo, Ceferino
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Central de Asturias.
Oviedo. Martnez Olmos, Miguel A. Servicio de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital do Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Mata Martn,
Pilar Seccin de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital
Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Montalvo Zenarruzabeitia,
Zigor Seccin de Medicina, Endocrinologa y Nutricin. Centro de
Medicina del Deporte. CSD. Madrid. Morales Gorra, M. Jos Seccin de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Meixoeiro. Vigo (Pontevedra).
Moreno Fernndez, Jess Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Moreno Lopera, Carmen
Centro de Salud. Alcorcn. (Madrid). Moreno Villares, Jos M. Unidad
de Nutricin Clnica. Hospital 12 de octubre. Madrid. Muoz Sanz,
Agustn Profesor Titular, Enfermedades Infecciosas. Facultad de
Medicina. Badajoz. Ocn Bretn, Julia Servicio de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Oliveros Leal, Liliana Unidad de Nutricin Clnica. Hospital 12 de
Octubre. Madrid. Olveira Fuster, Casilda Servicio de Neumologa.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Olveira Fuster,
Gabriel Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga. Padilla Galo, Alicia Servicio de
Neumologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Palacio Gil-Antuano, Nieves Servicio de Medicina, Endocrinologa y
Nutricin. Centro de Medicina del Deporte. CSD. Madrid. Pedrn Giner,
Consuelo Unidad de Nutricin. Seccin de Gartroenterologa. Servicio
de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
Pelez Torres, Noelia Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid). Pena
Gonzlez, Eduardo Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital do
Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Pereira Cunill, Jos Luis Unidad de
Nutricin. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Sevilla. Prez Pelayo, Miriam Servicio de Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Rubio Herrera,
Miguel A. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico
Universitario San Carlos. Madrid. Rubio Cabezas, scar Seccin de
Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
Sanz Pars, Alejandro Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Serrano Aguayo, Mara del
Pilar Unidad de Nutricin Clnica y Diettico. Hospital Universitario
Virgen del Roco. Sevilla. Sousa Martn, Jos Manuel Servicio de
Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Terroba Larrumbe, Mara Concepcin Instituto de Endocrinologa y
Nutricin. Facultad de Medicina. Seccin de Endocrinologa y Nutricin.
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Valero Zanuy, Mara
ngeles Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital 12 de
Octubre. Madrid. Vzquez Gutirrez, Mercedes Unidad de Nutricin,
Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla. Vzquez Martnez, Clotilde Unidad de Nutricin. Hospital Ramn
y Cajal. Madrid. Vidal Casariego, Alfonso Servicio de Endocrinologa
y Nutricin. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua. Vidal
Vzquez, Ovidio Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital
Universitario Juan Canalejo. A Corua. Virgili Casas, Nuria Servicio
de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitari de Bellvitge.
Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Zapata Adiego, M. Concepcin
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
- 7. ndice de Autores
.............................................................................................................
VII Prlogo
.............................................................................................................................
XV
Presentacin.....................................................................................................................
XVII I DIETOTERAPIA (Diego Bellido Guerrero) 1. Valoracin del
estado nutricional (Miguel A. Martnez Olmos, M.a Jos Morales Gorra,
M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido
Guerrero)........................................................ 3
2. Nutricin equilibrada (Florentino Carral San
Laureano)....................................................... 13
3. Requerimientos nutricionales (Gabriel Olveira Fuster, Montserrat
Gonzalo Marn)................... 25 4. Planificacin de la dieta
hospitalaria (Miguel A. Martnez Olmos, Eduardo Pena Gonzlez, M.a
Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero )
...................................................... 49 II
ALTERACIONES DE LA ENERGA (Pilar Garca Peris) 5. Tratamiento
diettico de la obesidad (Alfonso Vidal Casariego, Irene Bretn
Lesmes, Ovidio Vidal Vzquea)
........................................................................................................
59 6. Tratamiento farmacolgico de la obesidad (Miguel A. Rubio
Herrera, Carmen Moreno Lopera) .. 71 7. Obesidad: tratamiento
quirrgico (Irene Bretn Lesmes, M.a Cristina de la Cuerda Comps,
Pilar Garca Peris)
..............................................................................................................
83 8. Tratamiento nutricional de los trastornos del comportamiento
alimentario (M.a Cristina Cuerda Comps, Irene Bretn Lesmes, Miguel
Camblor Alvarez, Pilar Garca Peris) ........ 95 III HIDRATOS DE
CARBONO (Clotilde Vzquez Martnez y Dolores del Olmo Garca) 9.
Diabetes mellitus. Recomendaciones internacionales. Dietas por
raciones y por equivalencias (Brbara Canovas Gaillemin, Clotilde
Vazquez Martnez) .......................... 109 10. Importancia de
la dieta en situaciones intercurrentes (Dolores del Olmo Garca,
Miriam Prez-Pelayo, Victoria Alczar Lzaro, Purificacin Martnez de
Icaya)................................ 119 11. Soporte nutricional
en patologas con alteraciones en el procesamiento (Yaiza Garca
Delgado, Ftima La Roche Brier)
.....................................................................
131 NDICE
- 8. IV PROTENAS Y AMINOCIDOS (Pedro P. Garca-Luna) 12. Soporte
nutricional en la insuficiencia renal aguda y crnica. Sndrome
nefrtico .... (Mercedes Vzquez Gutirrez, Jose Luis Pereira Cunill,
Pedro Pablo Garca-Luna)............................ 149 13. Soporte
nutricional en la hepatopata crnica y transplante heptico (M.a del
Pilar Serrano Aguayo, Jos Manuel Sousa Martn)
....................................................... 159 14.
Enfermedad celiaca. Dieta controlada en gluten (Jos Manuel Garca
Almeida, Baldomera Martnez Alfaro, Jorge Garca Alemn)
..................................................................
175 15. Nutricin en los errores innatos del metabolismo de las
protenas (Luis Miguel Luengo Prez, Ana M.a Mrquez Armenteros, David
Gonzlez Toro) .......................... 191 V LPIDOS (Nuria
Virgili Casas) 16. Aspectos nutricionales en la hiperlipemia y
riesgo cardiovascular (Miguel . Rubio Herrera, Carmen Moreno
Lopera).................................................................
205 17. Tratamiento nutricional de la adrenoleucodistrofia ligada
al cromosoma X (Rosa Burgos Pelez, Nuria Virgili Casas)
..............................................................................
221 18. Quilotrax y ascitis quilosa. Dietas modificadas en
triglicridos de cadena larga y cadena media (Nuria Virgili Casas,
Rosa Burgos Pelez)
.................................................... 227 19.
Epilepsia. Dietas cetognicas (Pere Leyes i Garca)
......................................................... 235 VI
METABOLISMO (Alejandro Sanz Pars) 20. Metabolismo hidrosalino.
Dieta controlada en sodio. Dieta controlada en potasio. Dieta
hipertensin arterial (Amaya Barragn Angulo, M.a Luisa Gracia Ruiz,
Vicente Blay Corts) 247 21. Metabolismo fosfocalcico. Osteoporosis.
Dieta controlada en calcio ......................... (M.a Luisa
Gracia Ruiz, M.a Concepcin Zapata Adiego, M.a Luisa Fernndez Soto)
........................ 261 22. Anemia y hemocromatosis. Dieta
controlada en hierro (Diego lvarez Ballano, Amaya Barragn Angulo,
Jos Antonio Chena
Alejandre))........................................................
277 23. Enfermedad de Wilson. Dieta controlada en cobre (Alejandro
Sanz Pars, Raquel Arrieta Navarro, Ramn Albero Gamboa)
..................................................................
289 24. Nefrolitiasis. Dietas controladas en purinas (M.a Concepcin
Zapata Adiego, Julia Ocn Bretn, Diego lvarez
Ballano).............................................................................
301 VII PATOLOGAS ESPECFICAS-1 (Julia lvarez Hernndez) 25. Diarrea
y estreimiento. Dieta pobre en fibra versus rica en fibra (Esther
Maqueda Villaizn, Julia lvarez Hernndez, A. Garca-Manzanares Vzquez
de Agredos) ............................ 311 26. Soporte
nutricional en pancreatitis (Virginia Pea Corts, Julia lvarez
Hernndez, Noelia Pelez Torres)
...............................................................................................................................................................
323 27. Soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria
intestinal (lvaro Garca-Manzanares Vzquez de Agredos, Julia lvarez
Hernndez, Esther Maqueda
Villaizan).................................... 333 28. Soporte
nutricional en pacientes con fstulas del tubo digestivo. Intestino
corto (Noelia Pelez Torres, Julia lvarez Hernndez, Virginia de la
Pea Cortes).................................. 349 XII MANUAL DE
NUTRICIN Y METABOLISMO
- 9. VIII PATOLOGAS ESPECFICAS-II (Lucio Cabrerizo Garca) 29.
Nutricin y SIDA (Luis Miguel Luengo Prez, Alejandra Blesa Sierra,
Agustn Muoz Sanz) ........ 365 30. Soporte nutricional en el
paciente sptico y crtico (Alejandra Duran Rodriguez-Hervada). 375
31. Nutricin en cirugia de tumores de cabeza y cuello (Daniel A. de
Luis, Miguel A. Rubio Herrera, Lucio Cabrerizo)
..................................................................................................
381 32. Soporte nutricional en el paciente con cirugia de colon
(Pilar Mata Martn, Lucio Cabrerizo
Garca).....................................................................................................
387 IX PATOLOGAS ESPECFICAS-III (Miguel Len Sanz) 33. Soporte
nutricional en el paciente con ciruga de estmago y/o esfago
(Alfonso Calaas-Continente, Jess Moreno Fernndez)
.......................................................... 399 34.
Soporte nutricional en el paciente oncolgico (Dunia Marrero
Arencibia, Yaiza Lpez Plasencia)
......................................................................................................
423 35. Soporte nutricional en el paciente hematolgico. Trasplante
de mdula sea (Elena Garca Fernndez, M.a ngeles Valero Zanuy, Miguel
Len Sanz)...................................... 435 36. Soporte
nutricional en el paciente con patologa pulmonar, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y fibrosis qustica (Gabriel Olveira
Fuster, Alicia Padilla Galo, Casilda Olveira Fuster)
......................................................................................................
455 X DIETAS EN SITUACIONES ESPECIALES (Pilar Gmez Enterra) 37.
Dieta en las distintas etapas de la vida (Pilar Gmez Enterra,
Cristina Garca Delgado, Maite Aramburu
Calafell)...........................................................................................................
471 38. Alergias alimentarias. Diagnstico y tratamiento (Ceferino
Martnez Faedo, Isabel Gonzlez-Posada Gmez, Luca Laborda Gonzlez)
....................................................... 483 39.
Dieta y tests diagnsticos (Ceferino Martnez Faedo, Pilar Gmez
Enterra, Luca Laborda
Gonzlez)...................................................................................................
491 40. Interaccin entre dieta y frmacos (M.a D. Ballesteros Pomar,
Adrin Ars Luque, Isidoro Cano Rodrguez)
...................................................................................................
499 41. Alimentacin, nutricin y ejercicio fsico (Nieves Palacios
Gil-Antuano, Zigor Montalvo Zenarruzabeitia, M.a Eugenia Heras Gmez
).........................................................................
511 XI NUTRICIN ARTIFICIAL (Daniel A. de Luis Romn) 42. Indicacin,
formulas, seguimiento y complicaciones de nutricion enteral y
parenteral (M.a Concepcin Terroba Larumbe, Daniel A. de Luis Romn,
Luis A. Cuellar Olmedo .. 521 43. Nutricin enteral y parenteral,
vas de acceso (Luis A. Cullar Olmedo, M.a Concepcin Martn Gelado,
Daniel A. de Luis
Romn)..............................................................................
545 44. Nutricin enteral y parenteral domiciliaria (M.a D.
Ballesteros Pomar, Isidoro Cano Rodrguez ... 553 45. Dietas
artificiales modificadas de textura (Roco Aller de la Fuente,
Daniel A. de Luis Romn, Olatz Izaola Juregui)
.......................................................................................................
565 46. Inmunonutricin (Daniel A. de Luis Romn, Roco Aller de la
Fuente, Olatz Izaola Jauregui)....... 571 NDICE XIII
- 10. XII NUTRICIN PEDITRICA (Jos M. Moreno Villares) 47.
Valoracin nutricional en el paciente en edad peditrica (Cecilia
Martnez Costa) ........... 579 48. Recomendaciones dietticas en el
paciente en edad peditrica (Liliana Oliveros Leal) .... 587 49.
Nutricin enteral en el paciente en edad peditrica; vas y frmulas
(scar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrn Giner)
.......................................................................................
597 50. Indicaciones y uso de la nutricin parenteral en pediatra
(Jos Manuel Moreno Villares).... 611 XIV MANUAL DE NUTRICIN Y
METABOLISMO
- 11. Prlogo Este Manual es una de las numerosas iniciativas de
un colectivo particularmente dedicado e inquieto, como son los
componentes del rea de Nutricin, uno de los grupos de trabajo ms
activos de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Lo pude
comprobar durante mi etapa de Presidente de la SEEN, en la que tuve
la oportunidad de trabajar estrechamente con ellos; de las muchas
reuniones que mantuvi- mos, adems de diversas iniciativas y
mltiples problemas resueltos y no resueltos, naci un reconoci-
miento mutuo y una amistad, con la que me honro y que sin duda les
ha inducido a proponerme que pro- logara este libro. Desde sus
inicios una de sus preocupaciones ha sido crear instrumentos que
faciliten la formacin en Nutricin; una sus primeras iniciativas fue
la de organizar un curso anual para residentes de la especiali- dad
y al que en la actualidad acuden todos los del pas durante su
periodo formativo. Este curso naci de la constatacin de la
desigual, y en muchas ocasiones inadecuada, formacin que reciban en
esta rea, y de que muchos residentes no realizaban en condiciones
ptimas la obligada rotacin de seis meses en una Unidad
especializada. Ha sido una forma bastante efectiva de subsanar, al
menos en parte, estas caren- cias. Posteriormente han desarrollado
los cursos de Nutricin on line, el primero terico y el segundo de
casos clnicos, que junto con la creacin de una seccin especfica
dentro la web de la SEEN, han permi- tido una difusin mucho ms
amplia de estos conocimientos, y el que muchos profesionales hayan
podi- do aproximarse a ellos con suma facilidad. Finalmente, y en
parte por sugerencia ma, y para ofrecer tam- bin oportunidades de
aprendizaje en nutricin a los profesionales seniors, entre los que
me incluyo, (y aunque esto es ya pura historia pasada, poca
formacin recibimos en nutricin, y desde luego antes de la llegada
de las modernas tcnicas de soporte nutricional y de nutricin
artificial) este ao acaban de impartir el primer curso presencial
especfico para ellos, tengan o no tengan experiencia en nutricin, y
que va a tener continuidad. Este Manual que presento es el ltimo
producto de esta factora; en las reuniones del grupo haban
discutido frecuentemente, y les preocupaba, la ausencia,
especialmente en nuestro medio, de textos ase- quibles y de fcil
consulta, que a diferencia de los tratados ms convencionales,
facilitasen y permitiesen dar al momento la mejor respuesta a las
diferentes situaciones con las que se enfrentan da a da los pro-
fesionales que atienden a pacientes con problemas nutricionales,
dentro y fuera del hospital. Pretendan dotar al colectivo de un
texto que facilitara una aproximacin directa y prctica a lo que es
la praxis de la moderna Nutricin Clnica y se puede decir que lo han
conseguido. La mera revisin de la forma en que est orientado el
completo ndice de materias, nos permite intuir su vocacin de manual
y del que se pretende sea de fcil consulta ante los problemas
clnicos concretos que se presenten al lector. El listado de autores
nos permite ver que los coordinadores se han preocupado por lograr
una amplia y representativa participacin de los profesionales ms
reconocidos en las diversas materias tratadas y su lectura nos
muestra el estilo comprensivo, directo y prctico que se le ha
querido dar al texto.
- 12. Dentro de la complejidad y multidisciplinaridad de las
Ciencias de la Alimentacin y de la Nutricin, hemos ido ocupando,
gracias al esfuerzo de muchos, una posicin clave; al tiempo hemos
ido confir- mando nuestro liderazgo en la Nutricin Clnica en la que
ocupamos una posicin central, por nuestro saber, por nuestro hacer,
y por nuestra inquietud por investigar y conocer ms. Pero la
Nutricin Clnica es una ciencia joven, en la que queda mucho por
aprender y an ms, por tanto, para ensear y divulgar. En este
sentido, aportaciones como las que representa este Manual de
Nutricin y Metabolismo son otro significativo paso adelante, del
que felicito a sus autores y a sus coordinadores. Sin duda ser una
obra de gran utilidad para una mejor formacin y actuacin en esta
rea de nuestra especialidad. Juan Soler Presidente de la Fundacin
SEEN XVI MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO
- 13. Presentacin En la historia de la alimentacin humana existen
una serie de elementos claves, que ha permitido unos saltos
cualitativos y cuantitativos en nuestra evolucin como especie.
Probablemente el primero fuera la introduccin de productos animales
en la dieta, diferenciado as nuestra dieta de la de los chimpancs,
prcticamente toda de origen vegetal. Este cambio cualitativo y
cuantitativo supuso un incremento en la ingesta calrica total, de
grasas y protenas, hace mas de dos millones de aos. Ms
recientemente hace diez mil aos se comenz a producir el alimento
mediante la ganadera y agricultura. La aparicin de esta nueva etapa
(Neoltica) produjo la desaparicin de una aproximacin a la
alimentacin por parte del hom- bre como cazador a una aproximacin
como recolector. Podramos decir que a partir de ese momento la
ciencia de la Nutricin y el Metabolismo comienza su andadura, con
un apasionante recorrido que no ha finalizado an en nuestros das.
Situndonos en nuestro tiempo, la sociedad actual presenta graves
desequilibrios, muchos de ellos visi- bles en el terreno de la
nutricin: Del mismo modo que con tristeza presenciamos todos los
das la muer- te de ms de 10.000 nios por patologas relacionadas con
la escasez de alimentos en pases subdesarro- llados, convivimos con
reas de desarrollo donde la patologa cardiovascular se presenta
como la primera causa de la muerte, ntimamente relacionada con la
obesidad, diabetes, sndrome metablico, dislipemia e hipertensin.
Todas estas patologas presentan un trasfondo nutricional dentro de
su abordaje terape- tico. En los hospitales, existe un inters
creciente y por otra parte necesario del diagnstico y abordaje
nutri- cional como aspecto bsico y esencial del paciente
hospitalizado. Tanto la diettica bsica y aplicada a la patologa
concreta, como el soporte nutricional artificial cuando es
requerido, constituyen un aspecto esencial en la teraputica del
paciente. Pero los conocimientos de nutricin y metabolismo son cada
vez ms necesarios no slo a nivel hospitalario sino
extrahospitalarios en aspectos diversos de prevencin y tratamiento.
Leyendo esta introduccin a nadie se le escapa que la formacin en
nutricin de todos los agentes que intervienen en la Salud es
fundamental. En este manual, intentamos de una manera prtica
revisar dife- rentes aspectos de la nutricin y el metabolismo, que
abarcan desde tcnicas de valoracin nutricional y recomendaciones
nutricionales para la poblacin general, pasando por el abordaje
diettico de patologas con alta prevalencia como la diabetes, cncer,
obesidad, etc., as como patologas con una incidencia esca- sa pero
con una relevancia sociofamiliar importante como son la
fenilcetonuria, enfermedades metabli- cas de los hidratos de
carbono, etc. En los siglos XX y XXI, esta hermana pequea de otras
ciencias que ha sido la nutricin, despert defi- nitivamente con el
avance de nuevas vas de acceso y frmulas nutricionales en el campo
del soporte nutri- cional avanzado, revisndose de una manera amplia
este apartado que en la actualidad convierte a esta disciplina en
una de las ms dinmicas en el mbito de la medicina.
- 14. XVIII PRESENTACIN Detrs de este manual, est el esfuerzo
docente de un grupo de profesionales que han sabido recoger el
testigo de nuestros grandes maestros nacionales de la nutricin
clnica y que con su infatigable inquie- tud cientfica dentro del
rea de Nutricin de la SEEN (Sociedad Espaola de Endocrinologa y
Nutricin) han permitido formar un grupo de especialistas
polarizados en esta disciplina y que en estos momentos cuenta con
un amplio nmero de nuevos profesionales que llevarn a buen puerto
este proyecto de pre- sente y futuro. La coordinacin de los
distintos mdulos se ha realizado por los miembros actuales del
Comit Gestor del rea de Nutricin de la SEEN, que ha evolucionado
desde un grupo de trabajo clsico de esta sociedad cientfica para
dar soporte en diversos aspectos de formacin a un nmero cada vez
mayor de profesionales , que con dedicacin parcial o total a la
nutricin clnica, muestran un estusiasmo creciente que se ha
plasmado en la participacin en la autora de los diversos captulos
de este manual. Finalizando esta introduccin y confiando en que
esta manual os sea til en vuestra prctica diaria, recordaremos a
uno de nuestros maestros de la medicina (Hipcrates) que sabiamente
aleccionaba a sus discpulos con la siguiente frase Ni hartura, ni
hambre, ni ninguna otra cosa que est por encima de la naturaleza,
es buena. Daniel de Luis y Diego Bellido
- 15. I DIETOTERAPIA (Diego Bellido Guerrero)
- 16. INTRODUCCIN A la hora de realizar una valoracin del estado
nutricional de un individuo hemos de tener en cuenta que se ha de
hacer una cuidadosa revisin de la historia clnica, datos
antropomtricos y bio- qumicos que aporten la informacin necesaria
para que podemos establecer un diagnstico nutri- cional. Asimismo,
hay que recordar que dicho diag- nstico nutricional no se basa en
un nico dato, sino en la sntesis de la informacin obtenida a par-
tir de las diferentes pruebas. HISTORIA CLNICA Deben obtenerse
datos clnicos, de la historia diet- tica y sociales (econmicos,
laborales)(1) : a) Datos clnicos: Prdida de peso reciente. Estado
mental: depresin, deterioro cogniti- vo, etc. Enfermedades
sistmicas que interfieren la alimentacin: cncer, isquemia
intestinal, insuficiencias cardaca, respiratoria, renal o heptica
crnicas. Alcoholismo y/o drogadiccin. Ciruga, especialmente del
aparato digestivo. Frmacos anorexgenos y que interfieren el
metabolismo. b) Encuesta diettica: identificando aspectos tanto
cuantitativos como cualitativos de la ingesta(1,2,3,4) :
Intolerancias alimentarias. Dietas teraputicas restrictivas:
hiposdicas, restriccin proteica, diabetes mellitus. Estado del
apetito, situaciones de anorexia. Alteraciones del gusto y el
olfato. Estado de la denticin, alteraciones de la masticacin y/o
deglucin. Patrn de ingesta. Grado de autonoma para adquirir,
preparar e ingerir alimentos. La encuesta puede hacerse por
recuerdo de 24 horas, registro de alimentos o cuestiona- rios de
frecuencia de consumo de alimentos. c) Historia social: Nivel de
ingresos, nivel de estudios. Actividad fsica, actividad laboral.
Etnia, costumbres. Situaciones de soledad y dependencia fun-
cional. EXPLORACIN FSICA Exploracin general(1) Cabello: cada,
sequedad, prdida de color, deslustramiento. Valoracin del estado
nutricional 11 Miguel A. Martnez Olmos, M.a Jos Morales Gorra, M.a
Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero
- 17. Cara: palidez, dermatitis seborreica, edemas. Ojos: palidez
conjuntival, xerosis, mculas de Bitot. Boca: rgades, queilosis,
glositis, atrofia papi- lar, edema e hipersensibilidad lingual,
edema y sangrado gingival. Piel: xerosis, pigmentacin,
hiperqueratosis, petequias, hematomas, ulceraciones, ede- mas,
dificultades de cicatrizacin, prdida de grasa subcutnea. Uas:
palidez, fragilidad, deformidades. Glndulas: bocio, hipertrofia
parotdea. Sistema msculoesqueltico: prdida de masa muscular,
osteomalacia, deformidades seas, hiperextensin de articulaciones.
Neurolgico: confusin, irritabilidad, altera- ciones psicomotoras,
hipoestesia. Otros: hepatomegalia, esplenomegalia, taqui- cardia.
Antropometra Es un mtodo econmico, no invasivo y fcil de rea-
lizar. Tiene el inconveniente de su variabilidad inter e
intraobservador. Los parmetros antropomtricos que pueden resultar
de utilidad en la valoracin del estado nutri- cional son(5) : Peso
corporal: debe medirse en una bscula calibrada. Hay que tener en
cuenta que los cambios en los estados de hidratacin pue- den
alterar el resultado. En el caso de perso- nas que no pueden
mantenerse en bipedes- tracin, habr que recurrir a sillones-bscula
o bien a la estimacin a partir de frmulas que utilicen otros
parmetros antropomtricos como el permetro abdominal, la
circunferen- cia del brazo y la altura taln-rodilla en pacientes
adultos(6) : Peso (Kg) = (1,23 circunferencia del brazo) + (1,15
altura rodilla) (1,60 sexo) (1,32 edad) + (0,58 permetro abdominal
en dec- bito) 64,8. Donde varn = 1 y mujer = 2. Ms interesante es
la valoracin de los cam- bios en el peso a lo largo del tiempo, de
modo que una prdida involuntaria de peso de un 5% o ms en 1 mes o
de ms de un 10% en 6 meses puede indicar malnutricin. Talla: en el
caso de personas que no pueden mantenerse en bipedestracin se puede
recu- rrir a frmulas que permiten estimar la talla a partir de la
altura taln-rodilla(7) (se mide la distancia entre el taln y la
rodilla flexionados en un ngulo de 90): a) Hombres: T (cm)= (2,02
altura rodilla) (0,04 edad en aos) + 64,19. b) Mujeres: T (cm)=
(1,83 x altura rodilla) (0,24 edad en aos) + 84,88. Tambin es
posible estimarlo a partir de esta otra frmula desarrollada para
poblacin adulta(6) : Talla (m) = (1,81 altura rodilla) (3,165 sexo)
(0,01 edad) + 84,32. Donde varn = 1 y mujer = 2. ndice de Masa
Corporal: Peso (kg)/Talla (m)2 . Es normal un IMC de 18,5-25.
Pliegue cutneo tricipital (PCT). Se mide en el punto medio entre el
acromion y el olcra- non sobre el msculo trceps del brazo no
dominante flexionado en 90 con un lipocali- bre de presin constante
tipo Holtain; debe tomarse la media de tres determinaciones.
Circunferencia del brazo (CB). Se mide con una cinta mtrica
flexible al mismo nivel que el pliegue cutneo tricipital.
Circunferencia muscular del brazo. Se calcu- la mediante la frmula
CMB (cm) = CB (cm) (PT(mm) 0,314) Todos estos parmetros habr que
compararlos con los estndares de la poblacin de referencia (en
funcin del sexo y de la edad); en Espaa, las tablas ms utilizadas
son las de Alastru(8,9) y las de Esquius(10) , estas ltimas
especficas de poblacin anciana. PARMETROS DE LABORATORIO Estudios
bioqumicos Incluyen la medicin de protenas plasmticas, cl- culo
balance nitrogenado, ndice creatinina-altura y medicin de elementos
traza, vitaminas y electroli- tos(11) . Las protenas plasmticas ms
utilizadas en la valoracin nutricional son la albmina, la
transtireti- na (prealbmina) y la transferrina. Globalmente estos
estudios presentan la ventaja de su amplia disponibi- lidad, pero,
aunque con diferencias segn la prueba concreta, son poco sensibles
y especficos. La larga 4 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO
- 18. vida media de la albmina (14-21 das) y la gran can- tidad
de situaciones en que puede verse afectada limitan su valor como
parmetro nutricional, aunque presenta una buena correlacin con el
pronstico de los pacientes; la vida media de la transferrina (8-9
das) y de la transtiretina (prealbmina, 2-3 das) permite utilizar
estos parmetros como marcadores ms rpidos del estado proteico
visceral. Los valores de referencia que indican malnutricin se
expresan en la Tabla 1.1. Estudios de inmunocompetencia Incluyen
recuento linfocitario y pruebas cutneas de hipersensibilidad
retardada. Al igual que otros par- metros mencionados
anteriormente, varias enferme- dades y frmacos influyen en el
sistema inmunol- gico, lo que hace que sea un mal indicador del
estado nutricional, especialmente en pacientes gra- vemente
enfermos. Los valores de referencia de recuento de linfocitos que
indican malnutricin se expresan en la Tabla 1.1 limitada, con un
coste elevado, de utilidad en inves- tigacin y menos en la clnica
diaria(12) . Incluyen la impedancia bioelctrica, la absorciometra
dual de rayos X, las tcnicas de dilucin isotpica (potasio corporal
total, agua corporal), TAC y RMN. Pruebas funcionales Permiten
valorar la repercusin de la prdida de masa muscular, mediante
dinamometra, estimula- cin del nervio lunar y biopsia muscular.
MTODOS DE VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Mtodos de diagnstico A)
Mtodo de Chang: incluye la valoracin de varios parmetros
antropomtricos y bioqu- micos que permiten realizar una
clasificacin del estado nutricional tras comparar los resul- tados
obtenidos con unos estndares de refe- rencia(13) (Tabla 1.2). B)
Valoracin Global Subjetiva (VGS): es un mtodo clnico para valorar
el estado nutricio- nal basado en la historia clnica y datos de la
exploracin fsica. La VGS clasifica como mal- nutridos a aquellos
pacientes que presentan riesgo de complicaciones mdicas derivadas
de su estado nutricional y que previsiblemente se beneficiarn del
apoyo nutricional(14) . Mtodos de cribado de pacientes con riesgo
nutriconal C) Mini-Nutritonal-Assessment (MNA): Uno de los mtodos
de valoracin del riesgo de malnutricin en ancianos que mayor
validez ha demostrado es el Mini Nutritional Assessment(15) (Figura
1.1), que ha sido vali- dado en distintas poblaciones de ancianos
tanto ambulatorios como institucionalizados y que presenta las
siguientes caractersticas: 18 tems simples y rpidos de medir (unos
15 minutos). Parmetros antropomtricos: peso, talla, circunferencia
del brazo, circunferencia de la pantorrilla, prdida de peso.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 5 Tabla 1.1. Parmetro Malnutricin
Porcentaje prdida peso >5% en un mes >10% en seis meses Leve:
17-18,4 IMC Moderada: 16-16,9 Severa: 2,8 mg/dl ) Insuf. renal (
< 2,8 mg/dl ) Insuf. resp. aguda Insuf. resp. crnica agudizada
Insuf. resp. crnica Enfermedad degenerativa Enfermedad
desmielinizante Neoplasia sin tratamiento Neumona Neumotrax
Pancreatitis Pancreatitis crnica Quimioterapia, Radioterapia
Sangrantes, spsis, sida Sndrome de malabsorcin lceras por decbito
(grado III) lceras gstricas no sangrantes 3 5 7 7 7 7 7 7 3 2 1 5 5
5 5 7 7 7 7 5 7 7 5 5 5 5 3 3 7 5 7 cada uno 7 cada uno 7 5 5
Patologas quirrgicas puntuacin Absceso abdominal 5 Amput. sobre
rodilla 7 Amput. bajo rodilla 5 Aneur. aorto-abdominal 7 Aneur.
aorta-bifemoral 7 Aneur. subclavio-femoral 5 C. cardiaca 7 C.
colnica 7 C. esofgica 7 C. gastroduodenal 7 C. heptica 7 C.
intestino delgado corto 7 C. de laringe 5 C. neurolgica 7 C.
pancretica 7 Quemados 7 Fstulas anorrectales 7 Fractura de fmur 5
Gangrena 7 Osteomelitis 7 Peritonitis 7 Politraumatizado 7 Traum.
craneoencefl. 7 Traum. medular 7 Control estricto de la comida Peso
cada 5 das Control de las alteraciones digestivas Consulta a
diettica Consulta a nutricin - - - - -
- 23. A continuacin, los pacientes identificados como de riesgo
deberan someterse a un mtodo de diag- nstico del estado nutricional
como el de Chang o la VSG, con el fin de determinar la presencia,
grado y tipo de malnutricin y aplicar la correspondiente terapia.
Ello se resume en la Figura 1.3. RESUMEN El diagnstico nutricional
no se basa en un nico dato, sino en la sntesis de la informacin
obtenida a partir de diferentes pruebas. Para realizar una valo-
racin del estado nutricional de un individuo hemos de tener en
cuenta que se ha de hacer una cuidado- sa revisin de la historia
clnica, datos antropomtri- cos y bioqumicos que aporten la
informacin nece- saria para que podemos establecer un diagnstico
nutricional. En esta revisin se comentan los diver- sos mtodos de
cribado del estado nutricional, de diagnstico del estado
nutricional y se propone una estrategia de valoracin nutricional en
grupos con riesgo de malnutricin. BIBLIOGRAFA 1. Newton JM, Halsted
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Olson JA, Shike M, Ross AC (eds.). Modern nutrition in health and
disease. 9th edition, Baltimore: Williams & Wilkins, 1999, pp.
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E. Limitaciones en la recogida y procesamiento de datos dietticos
(I). Mtodos de evaluacin del con- 10 MANUAL DE NUTRICIN Y
METABOLISMO Figura 1.3. Propuesta de estrategia de diagnstico de
malnutricin. CRIBADO DEL RIESGO NUTRICIONAL VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL HISTORIA CLNICA EXPLORACIN ANTROPOMETRA LABORATORIO
FUNCIONALES ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS COMPOSICIN CORPORAL Verificar
eficacia Identificar personas que precisen apoyo nutricional para
conservar o restaurar su estado nutricional Identificar mercanismos
que llevaron a balance energtico negativo Programar apoyo
nutricional adecuado ANTECEDENTES CLNICOS ANTECEDENTES SOCIALES
ANTECEDENTES DIETTICOS GENERAL Y POR APARATOS
- 24. sumo alimentario. Clin Invest Arteriosclerosis 1998; 10:
32-41. 5. Heymsfield SB, Baumgartner RN, Pan SF. Nutritional
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valoracin de los parmetos antropomtricos en nuestra pobla- cin:
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assessing the nutritional status of hospitalised patients. Wien
Klin Wochenschr 2004; 116: 596-602. VALORACIN DEL ESTADO
NUTRICIONAL 11
- 25. INTRODUCCIN La nutricin constituye un pilar fundamental en
la vida humana, el mantenimiento de la salud y el ade- cuado
desarrollo fsico y mental a lo largo de todas las etapas de la
vida. Durante el desarrollo fetal, periodo de lactancia, infancia,
adolescencia, edad adulta y vejez, la correcta nutricin es esencial
para garantizar la supervivencia, crecimiento, desarrollo mental,
rendimiento, salud y sensacin de bienestar. Si bien el aporte
adecuado y equilibrado de alimen- tos y nutrientes es necesario en
todas las etapas de la vida, desde la perspectiva de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) existen lneas prioritarias a tener en
consideracin(1) : Las mujeres embarazadas presentan requeri-
mientos nutricionales adicionales, incluyendo la necesidad de
suplementos de yodo. Los nios deben ser alimentados con lactancia
materna exclusivamente durante los primeros 4-6 meses de vida,
continuando posteriormen- te con alimentacin complementaria suple-
mentada o no con lactancia. Los nios y adolescentes deben realizar
una alimentacin equilibrada que permita asegurar un ptimo
crecimiento y desarrollo. Es necesario asegurar un adecuado aporte
de yodo a toda la poblacin mediante el consumo de sal yodada. Es
necesario asegurar un aporte adecuado tanto de vitamina A como de
hierro a partir de una dieta equilibrada, comidas enriquecidas o la
suplementacin, si es necesario. Es necesario asegurar un adecuado
aporte de folatos, fundamentalmente en mujeres adoles- centes y
embarazadas. DIETA EQUILIBRADA Se entiende que una dieta o
alimentacin de una persona es equilibrada cuando le permite,
teniendo en cuenta la edad y posibles situaciones fisiolgicas
especiales (embarazo, lactancia, crecimiento), el mantenimiento de
un adecuado estado de salud a la vez que le capacita para la
realizacin del ejercicio que exige cada tipo de trabajo(2) . En el
momento actual, el desequilibrio nutricional por defecto resulta un
fenmeno superado en la mayo- ra de pases desarrollados, salvo en
determinados gru- pos poblacionales, como son los pacientes
hospitali- zados, donde la elevada prevalencia de desnutricin se
asocia con un incremento de la infeccin de las heri- das,
disbalances de lquidos y electrolitos, respuesta ventilatoria
disminuida, menor respuesta a ciertos pro- gramas de quimioterapia,
disminucin de la tolerancia a ciertos tratamientos, depresin de la
respuesta inmu- ne y, todos ellos, se transforman en un aumento de
los costes mdicos y de la morbilidad y mortalidad(3) . Sin embargo,
en la actualidad, en las sociedades occidentales predominan los
desequilibrios nutricio- nales por exceso debido a la adquisicin de
hbitos alimentarios inadecuados que conllevan un aporte Nutricin
equilibrada 22 Florentino Carral San Laureano
- 26. excesivo de energa y/o diversos componentes nutri-
cionales, lo cual constituye un factor de riesgo de primer orden
para el desarrollo de obesidad, diversos factores de riesgo
cardiovascular y distintos tipos de cncer. As, en el ao 2000 se
estimaba la existencia de 300 millones de adultos obesos en el
mundo, 100 millones ms de los estimados en el ao 1995(1) . A su
vez, la obesidad interviene de forma notable en el desarrollo y
progresin de diversas enfermedades entre las que destacan la
hipertensin arterial, diabe- tes mellitus, dislipemia, enfermedad
cardiovascular, diversas formas de cncer y otras enfermedades
hepticas y gastrointestinales, insuficiencia venosa, enfermedad
vesicular, problemas locomotores y acci- dentes. En particular, la
obesidad es el principal fac- tor de riesgo modificable del
desarrollo de diabetes tipo 2, incrementndose progresivamente dicho
ries- go cuanto mayor es el ndice de masa corporal (IMC).
Actualmente se considera que un IMC supe- rior a 25 es responsable
del 64% del riesgo en varo- nes y del 77% en mujeres del desarrollo
de diabetes tipo 2(1) . En este sentido, la estimacin global del
incremento del 122% (de 135 a 300 millones) en el nmero de adultos
afectos de diabetes entre 1995 y 2025(4) podra verse atenuada a
travs del desarrollo e implantacin de estrategias de salud pblica
de pre- vencin y control del sobrepeso y obesidad. Adems de lo
mencionado, debe destacarse que en el momento actual existe una
creciente evidencia de que determinados hbitos nutricionales
pudieran incre- mentar el riesgo de desarrollar diversos tipos de
cncer (Tabla 2.1). En este sentido, entre el 30 y el 40% de todos
los casos de cncer son prevenibles mediante una adecuada
alimentacin, la realizacin de actividad fsica y el mantenimiento de
un peso adecuado. De forma global, esto significara que una
alimentacin adecuada podra prevenir de 3 a 4 millones de casos de
cncer en el mundo. Especficamente, se considera que las dietas que
contienen un aporte sustancial y variado de vegetales y frutas
podran prevenir el desarrollo de ms del 20% de los casos de
cncer(5) . RECOMENDACIONES DIETTICAS El nmero de nutrientes que
necesita el ser humano es algo superior a 50, reunidos en cinco
grupos: hidra- tos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y mine-
rales. A estos nutrientes podemos llegar con distintos tipos de
alimentos, segn cultura, zona geogrfica y situacin socioeconmica.
Los alimentos son alma- cenes de nutrientes, pero hay tener en
cuenta que: Ningn alimento es bueno o malo por s solo. No hay
alimento completo, con la excepcin de la leche materna para el
lactante. Los alimentos tienen mayoritariamente uno o dos
nutrientes. Agrupando los alimentos de composicin similar se
obtienen los grupos de alimentos. Existe un grupo de alimentos que
solo aporta un nutriente energtico. Lo forman el aceite, azcar y
las bebidas tanto alcohlicas como azucaradas. Del conjunto de
nutrientes necesarios para el organismo hay unos llamados
nutrientes esenciales que deben ser aportados con los alimentos.
Los nutrientes no esenciales pueden ser sintetizados por el
organismo, de lo que se deduce que la dieta debe aportar los
esenciales(6) : Aminocidos: leucina, isoleucina, lisina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptfano y valina. La histidina es
esencial en nios y en enfermos con insuficiencia renal crnica.
cidos grasos: linoleico y linolnico. Todas las vitaminas, excepto
las vitaminas D3 y K y el cido nicotnico que son, en parte, sin-
tetizadas por el organismo. Todos los minerales. Requerimientos de
energa Las necesidades nutricionales son relativas ya que dependen
de cada individuo en funcin de factores como altura, peso, sexo,
edad, morfologa indivi- dual, actividad y trabajo, clima, estado de
salud y condiciones de vida. La energa proviene de los hidratos de
carbono, grasas y protenas, al reaccio- nar con el oxgeno de la
respiracin, a razn de 4, 9 y 4 kcal/g, respectivamente. Existen
numerosas aproximaciones prcticas para estimar los requeri- mientos
basales de energa. Las ms utilizadas son: Frmulas de
Harris-Benedict para calcular en adultos el gasto energtico basal
(GEB) en kilo- caloras por da: Hombres = 66,47 + (13,75 peso en kg)
+ + (5 altura en cm) (6,76 edad) Mujeres = 655,1 + (9,6 peso en kg)
+ + (1,85 altura en cm) (4,68 edad) 14 MANUAL DE NUTRICIN Y
METABOLISMO
- 27. NUTRICINEQUILIBRADA15 Ranking Incidencia Evidencia de
Prevencin por la dieta CNCER Global global disminucin Factores
Factores Estimacin Estimacin Estimacin Estimacin (1000) del riesgo*
dietticos no dietticos baja (1000) baja (%) alta (1000) alta (%)
Pulmn 1 1.320 +++ Vegetales Tabaco, 264 20 436 33 y frutas ocupacin
Vegetales y frutas, Estmago 2 1.015 +++ refrigeracin, Helicobacter
670 66 761 75 sal y alimentos pylori salados Menarquia Mama 3 910
++ Vegetales, obesidad, prematura, 300 33 761 alcohol reproduccin,
genes, radiacin Vegetales, carne, Genes, tabaco, Coln, Recto 4 875
+++ alcohol, actividad colitis ulcerosa, 578 66 656 75 fsica S.
sinensis Boca y faringe, Vegetales y frutas, Tabaco, betel,
nasofaringe 5 575 +++ alcohol, pescado virus de 190 33 288 50
salado Epstein-Barr Hgado 6 540 + Alcohol, comida Virus 178 33 356
66 contaminada hepatitis B y C Cerviz 7 525 + Vegetales HPV 1,
tabaco 53 10 105 20 y frutas Vegetales y frutas, Tabaco, Esfago 8
480 +++ dietas esfago 240 50 360 75 deficientes, de Barret alcohol
Total (1996) 10.320 3.022 29,3 4.187 40,6 Tabla 2.1. Factores de
riesgo dietticos y no dietticos en el desarrollo de distintos tipos
de cncer. * Posible disminucin del riesgo: +; Probable disminucin
del riesgo:++; Convincente disminucin del riesgo: +++; 1 HPV: Virus
del papiloma humano.
- 28. 16 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO Estn basadas en la
calorimetra indirecta y resul- tan bastante exactas para personas
sanas, por lo que son ampliamente utilizadas. Con el fin de
calcular un consumo energtico diario para adultos sanos, el
National Academy of Sciences Food and Nutrition Board establece un
nivel de actividad media global de 1,60 veces el GEB para los
varones jvenes y 1,55 veces para las mujeres jvenes(7) . No
obstante, es necesario tener en consideracin que en pacientes
malnutridos o muy obesos se debe emplear el peso corporal ajustado,
ya que en los primeros se pueden infraestimar los requerimientos en
un 20% y en los obesos sobreestimarlos en porcentajes similares(6)
. Finalmente, en pacientes enfermos se recomienda la correccin de
la frmula por un factor de estrs, variable en funcin del tipo y
gravedad de la enfer- medad (ver en el captulo correspondiente).
Ecuaciones de la OMS/FAO: calculan el consu- mo de energa en reposo
(CER): Son tambin muy exactas. Pueden emplearse las mismas
correcciones comentadas previamente con respecto al peso. A los
requerimientos calculados se les debe aadir un nmero de kilocaloras
en relacin a la actividad fsica y, adems, la actividad dinmica
especfica de los alimentos (aproximadamente el 10% del CER en una
dieta mixta). En el caso de enfermedad se debe tener en cuenta el
grado de estrs, la presencia de fiebre, etc.(8) . De forma senci-
lla y prctica se recomienda: En el embarazo, la OMS recomienda una
ingesta adicional sobre la basal (si no existe sobrepeso) de 150
kcal/da durante el primer trimestre y de 250-300 kcal/da en el
resto. Durante la lactancia se propone un incremento en la ingesta
de 300-500 kcal/da(8) . Requerimientos de hidratos de carbono Los
hidratos de carbono presentan una importante fun- cin energtica,
poder edulcorante y de conservacin de los alimentos y
moderado/elevado contenido en fibra. En funcin de su grado de
polimerizacin, los carbohidratos pueden clasificarse en azcares,
oligosa- cridos y polisacridos. La FAO/OMS recomienda que una dieta
adecuada debe aportar al menos un 55% de la energa total (55-75% de
la ingesta diaria), en forma de carbohidratos de diversas fuentes y
para todas las edades, salvo en nios menores de 2 aos(9) , recomen-
dacin que coincide con la realizada para la poblacin espaola(10) .
No obstante, los azcares refinados (aa- didos), deben mantenerse
por debajo del 10%(9) . Con respecto a la fibra diettica (celulosa,
hemi- celulosa, pectina, almidones resistentes y oligosac- ridos
resistentes), se recomienda un consumo supe- rior a 25 g/da como
objetivo final y superior a 22 g/da como objetivo intermedio(10) .
Una dieta rica en fibra tiene un efecto positivo, aunque leve,
sobre la reduccin de los niveles de colesterol y glucemia. Adems,
participa en procesos fisiolgicos intesti- nales regulando el
estreimiento y la diarrea y dis- minuye la incidencia de
hemorroides, cncer de colon y diverticulosis de colon.
Requerimientos en lpidos Son alimentos que, adems de poseer un
valor ener- gtico importante (9 kcal por gramo de grasa), contie-
nen cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. Su bajo
contenido en agua y su riqueza en grasas los configuran como
alimentos de alta densidad energtica y nutricional. Para la mayora
de los adultos, las grasas ingeridas en la alimentacin deberan
aportar al menos un 15% de su consumo energtico, aunque en mujeres
en edad frtil se recomienda que al menos un 20% de su necesidad
energti- Edad (aos) Mujeres Hombres 0-3 (61 peso) 51 (60,9 peso) 54
4-10 (22,5 peso) + 499 (22,7 peso) + 495 11-18 (12,2 peso) + 746
(17,5 peso) + 651 19-30 (14,7 peso) + 496 (15,3 peso) + 679 31-60
(8,7 peso) + 829 (11,6 peso) + 879 > 61 (10,5 peso) + 596 (13,5
peso) + 487 Reposo Actividad Actividad Actividad Actividad en cama
ligera moderada intensa excepcionalmente intensa Sexo v m v m v m v
m v m CER x factor de actividad 1,2 1,2 1,55 1,56 1,78 1,64 2 1,8
2,3 2,1 kcal/kg/da 31 27 38 35 40 37 47 44 55 50 v= varn y
m=mujer.
- 29. ca se aporte en forma de grasas. Se recomienda que el
aporte energtico de las grasas sea inferior al 30% del contenido
calrico total (CCT) y que los cidos grasos saturados larico,
mirstico y plamtico no debie- ran aportar ms del 10% de la energa.
La ingestin conveniente de cido linoleico, poliinsaturado, debera
representar entre el 4 y el 10% de la energa. Se acon- seja una
restriccin razonable del consumo de coles- terol (menos de 300
mg/da)(11) . Los cidos grasos esenciales cido linoleico y linolnico
juegan un papel fundamental en la estructura de la membrana celular
y como precursores de los eicosanoides, que son compuestos muy
poten- tes y muy reactivos. Diversos eicosanoides presentan efectos
altamente divergentes, y frecuentemente opuestos, por ejemplo,
sobre las clulas del msculo liso, la agregacin plaquetaria, los
parmetros vascula- res y sobre el proceso inflamatorio y el sistema
inmu- nitario. Puesto que los cidos grasos de n-6 y n-3 compiten
por las mismas enzimas, pero tienen roles biolgicos diferentes, el
equilibrio entre ellos en la ali- mentacin puede ser
considerablemente importante. Por ello, en el momento actual la
relacin entre cido linoleico y -linolnico debera estar comprendida
entre 5:1 y 10:1. A personas en que dicha relacin sea superior a
10:1 debera estimularse a que consuman alimentos ricos en n-3, como
hortalizas de hoja verde, legumbres, pescado y mariscos(11) .
Requerimientos en protenas Las protenas son los principales
elementos estructu- rales de las clulas y tejidos del organismo,
actan como catalizadores bioqumicos y reguladores de la expresin de
los genes y pueden ser utilizados como fuentes de energa cuando las
fuentes habituales (car- bohidratos y grasas) no estn presentes en
la dieta en cantidades suficientes para cubrir adecuadamente las
necesidades energticas. En el momento actual se recomienda un
aporte del 10-15% de la energa en forma de protenas, lo que supone
aproximadamente una ingesta mnima de 0,8 gramos de protenas por
kilogramo de peso y da (0,8-2 g/kg/da)(12) , si bien estas
necesidades son mayores durante la infancia, adolescencia, gestacin
y lactancia. Requerimientos de vitaminas Las vitaminas son
sustancias orgnicas que no pue- den ser sintetizadas en el
organismo, y cuando lo hacen son claramente insuficientes para
permitir el crecimiento y desarrollo normales, por lo que deben ser
aportadas con la dieta. En el momento actual, las investigaciones
en este campo se dirigen fundamen- talmente a determinar cules son
los niveles ptimos de ingesta de vitaminas en la poblacin con el
fin de potenciar el estado de salud, prevenir las manifesta- ciones
carenciales y evitar los aportes elevados inne- cesarios (sobre
todo de vitaminas liposolubles). Existen raciones dietticas
recomendadas para cada vitamina publicadas por organismos
internaciona- les(13) . No obstante, en general las necesidades de
todas las vitaminas se cubren cuando la dieta lleva leche, fruta y
verdura en cantidades suficientes. Requerimientos de minerales Los
minerales y oligoelementos desempean impor- tantes funciones
reguladoras participando como coenzimas y agentes transportadores,
en algunos casos, e incluso importantes funciones estructurales en
otras ocasiones, como el calcio. Deben aportarse en cantidades
suficientes con la dieta, teniendo en cuenta que las necesidades
varan en funcin de la edad, sexo y estado fisiolgico(13) . Los
minerales plsticos o de construccin son los macrominerales calcio,
fsforo, magnesio y selenio. Los electrolitos tambin son
macrominerales, regulan el pH y pre- sin osmtica y son el sodio,
potasio y cloro. La ingesta de sal, a ser posible yodada, debe
mantener- se en menos de 5 gramos al da. Los minerales org- nicos
se corresponden con la clasificacin de micro- minerales y forman
parte de algn compuesto, como la hemoglobina, mioglobina, hormonas
y enzimas y son el hierro, zinc, yodo, cobre, manga- neso, fluor,
selenio, cromo, cobre y molibdeno(6) . GRUPOS DE ALIMENTOS De forma
ideal, una dieta equilibrada debe satisfacer los requerimientos de
energa y de cada uno de los nutrientes esenciales (aminocidos,
cidos grasos, vitaminas, nutrientes inorgnicos) a partir de la
combinacin de una variedad de alimentos de los diversos grupos:
verduras, frutas, productos en grano, patatas, legumbres, productos
lcteos, carne, aves y pescado. Existen diversas clasificaciones de
los alimentos, de las cuales destacamos el modelo espaol EDELNAU
que clasifica los nutrientes en 7 grupos de alimentos(14) :
NUTRICIN EQUILIBRADA 17
- 30. Grupo 1: Leche y derivados lcteos. Grupo 2: Carnes,
pescados y huevos. Grupo 3: Verduras y hortalizas. Grupo 4: Frutas.
Grupo 5: Patatas, legumbres y frutos secos. Grupo 6: Pan, pasta,
cereales y azcar. Grupo 7: Aceites y grasas. Los grupos 1 y 2
aportan preferentemente nu- trientes plsticos (protenas y
macrominerales). Los grupos 3 y 4 aportan preferentemente
nutrientes reguladores (fibra, vitaminas y minerales). El grupo 5
aporta hidratos de carbono, pero tambin es fuente de nutrientes
plsticos y reguladores. Los grupos 6 y 7 aportan energa. Grupo 1:
Leche y derivados lcteos Su principal caracterstica nutricional es
su conteni- do en protenas de alto valor biolgico (aunque infe-
rior al del huevo) y en calcio, as como la presencia de
microorganismos reguladores de la flora intestinal presentes en las
leches fermentadas. El aporte ener- gtico est en relacin a su
contenido en grasas, por lo que en general si la cantidad ingerida
es muy ele- vada se recomienda tomarla desnatada o semides- natada
(comenzar despus de la edad escolar). Se recomienda el consumo, al
menos, de dos a cuatro raciones diarias (una ms en periodos de
crecimien- to y mujeres en gestacin, lactancia y pre y postme-
nopusicas) (6, 14) . Grupo 2: Carnes, pescados y huevos Los
alimentos de este grupo contienen protenas de alto valor biolgico,
hierro altamente disponible (sobre todo la carne), vitaminas del
grupo B, mine- rales, oligoelementos y grasas. Se recomienda el
consumo de dos raciones al da, entendiendo como una racin un huevo,
100 g de carne o 150 g de pes- cado (14) . a) Carne La carne
constituye una excelente fuente de amino- cidos esenciales, zinc y
vitaminas del grupo B. Aunque la carne aporta mayoritariamente
grasa saturada, se recomienda elegir las porciones ms magras de los
animales cuya grasa sea ms insatura- da (cerdo, conejo, pollo,
pavo) y las tcnicas culina- rias que aporten menos grasa y/o que
ocasionen menos prdida de nutrientes (plancha, parrilla, vapor,
microondas). A su vez se recomienda elimi- nar de las piezas, mejor
en crudo, la piel, la grasa subcutnea y el tocino. Con respecto a
los embuti- dos se recomienda limitar su ingesta (una o dos
raciones a la semana), a excepcin del jamn, siem- pre que ste
apenas contenga grasa(15) . Respecto a las vsceras, a pesar de su
importante contenido en hierro y vitaminas, se recomienda limitar
su ingesta por su elevado contenido en grasas saturadas. Con objeto
de evitar la encefalopata espongiforme (o mal de las vacas locas)
no se recomienda el consu- mo de sesos, mdula espinal, ojos, bazo,
amgdalas, timo, ganglios e intestinos(6,15) . b) Pescado El pescado
aporta protenas de igual valor biolgico a las de la carne. El
aporte de grasas es bajo en los pescados magros y medio o alto en
los pescados grasos. La clasificacin de pescado azul o blanco se
realiza simplemente en funcin del contenido en grasa. No obstante,
actualmente se sabe que una misma especie puede variar notablemente
su conte- nido en grasa dependiendo de la poca del ao.
Indistintamente de que el contenido sea alto o bajo, la grasa
aportada es rica en cidos grasos polinsatu- rados, lo cual se
asocia con una disminucin del riesgo de enfermedades coronarias del
corazn, pro- bablemente debido a mecanismos que no se rela- cionan
con el nivel de lipoprotenas en el suero(11) . No obstante, si
aumentamos la proporcin de los cidos grasos poliinsaturados
deberamos incremen- tar el consumo de vitamina E, para prevenir as
la peroxidacin de los cidos grasos poliinsaturados de las
membranas(6) . Los pescados con espinas son ricos en calcio
(sardinas en lata), flor, yodo, hierro, zinc, vitamina B12 y
vitamina D. Finalmente, los mariscos (molus- cos y crustceos)
aportan protenas de menor valor biolgico que las del pescado y son
ms ricos en colesterol y purinas(6) . c) Huevos Son ricos en
protenas (las de mayor valor biolgico), minerales (hierro, fsforo,
zinc y selenio) y vitaminas (vitamina A, B, D y E). En contra de la
opinin gene- ral, se recomienda su consumo cocinado y no crudo ya
que contiene avidina (bloquea la biotina) e inhibi- dores de la
tripsina del jugo pancretico (disminuye 18 MANUAL DE NUTRICIN Y
METABOLISMO
- 31. la absorcin de aminocidos). La yema del huevo contiene un
alto contenido en colesterol (de media 1.200 mg/100 gramos o
250-300 mg por huevo). Se recomiendan unos tres huevos por
semana(6) . Grupo 3: Verduras y hortalizas Las verduras aportan
fibra, betacarotenos (vitamina A), vitamina C y folatos, sales
minerales (potasio, calcio y hierro), cuya absorcin est dificultada
por la presencia de oxalatos y fitatos y favorecida por la de
vitamina C. Se recomienda el consumo de verdu- ras frescas, sin que
medien muchos das desde su recoleccin, siendo una buena alternativa
el recurrir a las congeladas e incluso las enlatadas. La coccin
mejora la digestibilidad, aunque tambin conlleva una prdida del
valor nutritivo (vitaminas y minera- les)(6,14) . La FAO/OMS
recomienda que la ingesta de frutas y hortalizas debe ser de 400
gramos al da, como mnimo, debido a que se dispone de datos fundados
que indican que un consumo relativamente elevado de frutas y
hortalizas fuentes de varios antioxi- dantes, carotinoides y otros
componentes no glic- ricos reducen el riesgo de enfermedades
corona- rias del corazn y de algunos tipos de cncer(9,11) . Grupo
4: Fruta Son alimentos ricos en agua, vitaminas (sobre todo
vitamina C), minerales, oligoelementos y fibra ali- mentaria.
Tambin contienen azcares simples en cantidad variable (entre el 6,5
y el 20%), sobre todo en forma de fructosa. La concentracin de este
az- car aumenta durante la maduracin. Las frutas con- tienen muy
pequeas cantidades de protenas y de grasa, que no llega al 0,5% en
ambos casos. La fibra que aporta la fruta es, sobre todo, de tipo
soluble por lo que adems de regular el transito intestinal,
enlentece el vaciamiento gstrico evitando la absor- cin muy rpida
de azcares y colesterol. Se reco- mienda el consumo de, al menos,
dos a cuatro raciones diarias(6,14) . Grupo 5: Patatas, legumbres y
frutos secos La caracterstica nutricional de este grupo es su con-
tenido en glcidos complejos en forma de almidn, aunque no debe
olvidarse su aporte en fibra alimen- taria, protenas, vitaminas del
grupo B y sales mine- rales. Las patatas son alimentos ricos en
hidratos de carbono (17-21%) y contienen protenas, fibra y
cantidades significativas de vitamina C y potasio. Las legumbres
constituyen una fuente muy impor- tante de nutrientes y energa,
estimndose que el consumo de cien gramos de legumbres, en general,
aportan entre el 20 y el 30% de los requerimientos diarios
recomendados de protenas, hidratos de car- bono, fibra, minerales,
vitaminas y energa(16) . Los frutos secos presentan un gran
contenido energtico (de 5,3 a 6,6 kcal/g) debido a su pobre estado
de hidratacin y a su elevado contenido en lpidos (aproximadamente
91% cidos grasos insaturados), habiendo estudios que relacionan el
consumo de frutos secos con reducciones de los niveles plasm- ticos
de colesterol total y LDL colesterol(17) . Grupo 6: Pan, pasta,
cereales y azcar Son alimentos ricos en almidones (teniendo que
aportar el 40% del valor energtico diario) y consti- tuyen la
fuente principal de hidratos de carbono complejos. Aportan una
cantidad importante de fibra diettica, siempre que no hayan sido
sometidos a excesivos procesos de refinado. El contenido en
protenas y grasas es relativamente bajo. El pan se recomienda que
sea el tradicional, en vez del indus- trial, y preferiblemente
integral. Con respecto a los azcares se recomienda ingerirlos de
forma modera- da de forma que el consumo total no pase del 5-6% de
la ingesta calrica. Dado que contribuyen al dete- rioro de la salud
bucodental no se recomienda su ingesta entre comidas(6) . Grupo 7:
Aceites y grasas Se recomienda limitar el consumo de grasa lctea,
bien consumiendo variedades descremadas o semi- descremadas de
leche y otros productos, como son las leches fermentadas,
reduciendo asimismo el con- sumo de mantequilla. En el caso de
consumir mar- garinas, debe hacerse en pequea cantidad y selec-
cionando las que contienen mayor cantidad real de cidos
poliinsaturados en el producto final(15) . A menudo, los aceites
vegetales insaturados se hidrogenan parcialmente para producir
grasas ms slidas, ms plsticas o ms estables. En este proce- so se
generan distintos ismeros en cis y en trans. A NUTRICIN EQUILIBRADA
19
- 32. diferencia del cido oleico, los ismeros en trans
procedentes de aceites vegetales parcialmente hidro- genados
tienden a elevar los niveles sricos de LDL y a reducir los de HDL.
Los consumidores deberan sustituir con aceites lquidos y grasas
blandas (esto es, aquellas que se mantienen blandas a temperatu- ra
ambiente) las grasas duras (ms slidas a tempe- ratura ambiente),
con el fin de reducir tanto los ci- dos grasos saturados como los
ismeros en trans de los cidos grasos insaturados(11) . Adems de
favore- cer un perfil lipdico cardiosaludable, el aceite de oliva
presenta propiedades antitrombticas, capaci- dad de disminucin de
la tensin arterial y disminu- cin de la oxidacin lipdica(18) ,
motivo por el que el aceite de eleccin ser preferentemente el
aceite de oliva, quedando como segunda opcin aceites de semilla
como girasol, maz, soja, etc. Dentro de los aceites de oliva, se
recomienda consumir el tipo vir- gen, dada sobre todo su mayor
capacidad antioxi- dante. A diferencia de los aceites ricos en
cidos poliinsaturados, al frer con aceite de oliva no se for- man
cidos grasos trans, por lo que es el aceite ms recomendable para
este tipo de preparacin de los alimentos(6) . Alcohol y dieta El
vino (especialmente el tinto) posee compuestos con propiedades
antioxidantes y antiagregantes plaquetarios. Se ha demostrado que
el consumo moderado de alcohol eleva el nivel de HDL coles- terol,
con la posibilidad de reducir el riesgo cardio- vascular(6,18) . El
consumo moderado se entiende como una bebida alcohlica en la mujer
y dos en el hombre (mximo 35 cc al da de etanol): una bebida
alcohlica sera aproximadamente 350 cc de cerveza, 150 g de vino o
45 cc de alcohol des- tilado. No obstante, dado que el consumo de
alco- hol se relaciona con mltiples accidentes y pro- blemas
sociosanitarios, no se puede extender la recomendacin general de
que debe ingerirse habi- tualmente. GUAS ALIMENTARIAS Debido a la
diversidad de hbitos alimentarios existentes en la poblacin que
dependen, entre otros factores, del rea geogrfica, costumbres lo-
cales, religin, edad o disponibilidad de alimen- tos, en la
actualidad no existe una definicin uni- versalmente aceptada sobre
el concepto de dieta equilibrada, as como tampoco sobre los compo-
nentes o cantidades de nutrientes que debe apor- tar dicha dieta.
En este sentido, los alimentos y/o la cantidad de stos que
constituyen una dieta equilibrada es muy distinto para un residente
en el marco mediterrneo que para un japons o un americano. A pesar
de esta diversidad, en todas las dietas se puede valorar si son o
no equilibradas. Existen diferentes propuestas para proporcionar
pautas de alimentacin equilibrada, ya sea para grupos especficos o
para la poblacin general. Dentro de las diferentes propuestas
existentes, nos centraremos en exponer las Dietary Guidelines for
Americans(19) y las Guas Alimentarias para la poblacin espaola(15)
. Las Dietary Guidelines for Americans(19) realizan las siguientes
propuestas: 1. Mantener o mejorar el peso conservando un equilibrio
entre lo que comemos y la actividad fsica que realizamos. 2.
Seleccionar una dieta rica en cereales, vegeta- les y frutas. 3.
Seleccionar una dieta pobre en grasas, grasa saturada y colesterol.
4. Realizar una alimentacin variada. 5. Moderar el consumo de sal y
sodio. 6. Moderar el consumo de azcares. 7. Moderar el consumo de
bebidas alcohlicas. En la Figura 2.1 y Tabla 2.2 se exponen la
pirmi- de alimentaria de alimentacin y los tamaos de las raciones
recomendadas para la poblacin americana. Las guas alimentarias para
la poblacin espa- ola (15) incluyen recomendaciones de consumo para
los distintos grupos de alimentos con el objeti- vo de alcanzar
niveles de consumo deseables para cada grupo, habindose expuesto la
mayora de dichas recomendaciones a lo largo del actual captu- lo.
En base a las recomendaciones y consideraciones precedentes, las
Guas Alimentarias para la pobla- cin espaola quedan plasmadas
iconogrficamente en la figura de una pirmide (Figura 2.2) con una
amplia base en la que se incluyen aquellos alimentos cuyo consumo
debiera ser a diario en las cantidades que se indican
orientativamente en la Tabla 2.3. Los niveles inmediatamente
superiores indican una pre- sencia progresivamente menos frecuente
en la dieta; desde un consumo diario o semanal hasta un con- sumo
ocasional para los alimentos situados en el vrtice (Figura 2.2). 20
MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO
- 33. NUTRICIN EQUILIBRADA 21
- 34. 22MANUALDENUTRICINYMETABOLISMO Categora Alimentos incluidos
Frecuencia Cantidad por racin Medidas en cada nivel recomendada
(peso en crudo y neto) caseras Consumo Primer nivel (base de la
pirmide): diario Patatas, arroz, pan, pan integral, pasta, 4-6
raciones/da. 60-80 gr de pasta o arroz, 1 plato normal, diversas
harinas y los cereales. 40-60 g de pan. 3-4 rebanadas o un
panecito, 150-200 g de patatas. 1 patata grande o 2 pequeas. Agua
de bebida. 4-8 raciones/da. 200 ml aproximadamente. 1 vaso o 1
botelln. Segundo nivel: Verduras (lechuga, tomate, zanahoria, 2
raciones/da. 150-200 g 1 plato de ensalada variada, coliflor,
puerros, etc..). 1 plato de verdura cocida. 1 tomate grande, 2
zanahorias. Las guarniciones pueden representar media racin.
Frutas. 3 raciones/da. 120-200 g 1 pieza mediana / 1 taza de
fresas/ 2 rodajas de meln... Tercer nivel: Leche, queso, queso
fresco, yogur, cuajada. 2-4 raciones/da. 200-250 ml de leche 1 taza
de leche. 200-250 g de yogurt 2 unidades de yogur. 40-60 g de queso
curado 2-3 lonchas de queso. 125 g de queso fresco 1 porcin
individual. Aceite de oliva. 3-5 raciones/da. 10 ml 1 cucharada
sopera. Actividad fsica. Diario. 30 minutos Consumo Cuarto nivel:
semanal Pescados. Alternar su consumo. 125-150 g (peso neto). 1
filete, 2-3 rodajas de pescado. Carnes magras, aves y huevos.
100-125 g (peso neto). 1 filete pequeo, 1 cuarto de pollo o conejo,
1-2 huevos. Legumbres (alubias, garbanzos). 2-3 raciones a la
semana. 60-80 g 1 plato normal individual (150-200 g cocido).
Frutos secos. 20-30 g 1 puado o racin individual. Consumo Quinto
nivel: Embutidos y carnes grasas. Ocasional. Moderar. ocasional
Sexto nivel: Dulces, pasteles y snacks. < 4 ocasiones/da.
Moderar. Sptimo nivel: Mantequilla, margarina y bollera. Ocasional.
Moderar. Tabla 2.3. Pirmide de la alimentacin saludable para la
poblacin espaola (referencia 15).
- 35. NUTRICIN EQUILIBRADA 23
- 36. Manual terico-prctico. Madrid: Editorial Daz de Santos,
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Dietary guidelines for americans. Fourth edition, 1995. 24 MANUAL
DE NUTRICIN Y METABOLISMO
- 37. INTRODUCCIN Los requerimientos nutricionales son un
conjunto de valores de referencia de ingesta de energa y de los
diferentes nutrientes, considerados como ptimos para mantener un
buen estado de salud y prevenir la aparicin de enfermedades tanto
por exceso como por defecto. En los nios este concepto incluye la
ingesta que garantize un ritmo de crecimiento nor- mal. Para
referirse a una poblacin se utiliza el tr- mino de ingestas
recomendadas, ingestas seguras o ingestas de referencia de
nutrientes. Para su estable- cimiento los distintos organismos que
las proponen se apoyan en datos experimentales (y ocasional- mente
en datos epidemiolgicos) que analizan los efectos de las
deficiencias y excesos de cada nutrien- te en la salud de los
individuos y se tienen en cuen- ta numerosos aspectos como la
variabilidad interin- dividual de los requerimientos (en funcin de
la edad, sexo y otros), la biodisponibilidad del nutrien- te, su
grado de utilizacin en el organismo, la exis- tencia o no de
precursores del mismo, las interac- ciones entre los diferentes
nutrientes y con otras sustancias, su transporte y almacenamiento
en el organismo, la modificacin de los mismos con el procesado y
preparacin de los alimentos y los hbi- tos alimentarios de la
poblacin a la que van dirigi- das las recomendaciones. Las ingestas
recomendadas pueden variar segn el organismo que las disea en
funcin de los crite- rios utilizados para su elaboracin. Destacan
los informes de: la OMS (Ingesta Segura de Nutrientes); del Comit
Canadiense (hasta 1997 con la edicin de las RNI recommended
nutrient intakes); del Comit del Reino Unido (RNI), de la Comisin
Europea (Ingestas de referencia poblacionales) y, en especial, por
su importancia y amplio uso a nivel internacional las
recomendaciones de la Food and Nutrition Board (National Academy of
Sciences NAS de Estados Unidos) formuladas por primera vez en 1941
(Recommended Dietary Allowance) y completamente renovadas a partir
del ao 1997(1). En Espaa la Sociedad Espaola de Nutricin
Comunitaria, recogi en una monografa las princi- pales
recomendaciones para alcanzar una dieta salu- dable en Espaa y en
ella inclua, adems, los reque- rimientos nutricionales e ingestas
recomendadas para la mayora de los nutrientes(2) . La Universidad
Complutense de Madrid tambin public unas ingestas recomendadas de
energa y nutrientes para la poblacin Espaola(3) . Entre los
objetivos de las recomendaciones nutri- cionales destacan la
planificacin de suministros, alimentos y dietas a una poblacin, el
estableci- miento de guas dietticas y de educacin nutricio- nal, la
evaluacin de la ingesta diettica en indivi- duos o grupos, el
etiquetado y fortificacin de alimentos, el clculo individual de las
necesidades de nutrientes, la elaboracin de dietas teraputicas y la
informacin nutricional de dietas individuales y de grupos. Como
hemos comentado, fue en 1997, cuando el Instituto de Medicina (IOM)
de EE UU (del Food and Nutrition Board), conjuntamente con
cientficos Requerimientos nutricionales 33 Gabriel Olveira Fuster,
Montserrat Gonzalo Marn
- 38. canadienses, publicaron el primer informe en el que se
recoga el concepto de las DRI ( ingestas dietti- cas de referencia,
del ingls, Dietary Reference Intakes) que renovaba el viejo
concepto nico de RDA vigente desde 1941. El empleo de las DRI es
una nueva aproximacin para aportar estimaciones cuantitativas de la
ingesta de nutrientes (ver Figura 3.1) y se compone de cuatro
conceptos(2,4-10) . EAR (Estimated Average Requirement) o Reque-
rimientos Medios Estimados: nivel de ingesta diaria de un nutriente
que se estima que cubre los requeri- mientos de la mitad de los
individuos sanos, segn edad y sexo determinados. Hasta la fecha se
han establecido las EARs de los siguientes nutrientes: car-
bohidratos, protenas, tiamina, riboflavina, niacina, vitaminas A,
E, B6, B12, C, Folato, magnesio, fsforo, selenio, cobre, yodo,
hierro, molibdeno y zinc. RDA (Recommeded Dietary Allowance) o
Aporte Diettico Recomendado: nivel de ingesta diaria de un
nutriente suficiente para cubrir sus necesidades del 97 al 98% de
los individuos sanos de un grupo de edad y sexo determinados. No se
puede calcular la RDA si no se disponen de datos suficientes para
calcular la EAR del nutriente. La RDA se define (para la mayora de
los nutrientes) como la EAR + 2 des- viaciones estndar. Si no
existen datos suficientes para estimar la desviacin estndar se
asume un coeficiente de variacin del 10% calculando la RDA como EAR
* 1,2. En los nutrientes que siguen otras distribuciones para una
determinada poblacin se aplican diversas frmulas para estimar las
RDA reco- gidas en los diferentes informes. AI (Adequate Intake) o
Ingesta Adecuada: es el aporte recomendado de un nutriente basado
en apro- ximaciones o estimaciones observadas o determina- das
experimentalmente de la ingesta de un grupo de poblacin sana que se
asume es adecuada. Se utiliza cuando no se dispone de datos
suficientes para esta- blecer una EAR. Se estima de los datos
disponibles o se extrapola de los datos de otros grupos de pobla-
cin. Suele ser mayor que la RDA, pero su precisin es menor. Hasta
la fecha se han establecido las AI de los siguientes nutrientes:
fibra total, cido linoleico, acido-alfa-linolnico, vitamina D, K,
cido pantotni- co, biotina, colina, calcio, flor, cromo, manganeso,
cloro, sodio, potasio y agua. UL (Tolerable Upper Intake Level) o
Nivel Superior de Ingesta Tolerable es el nivel mximo de ingesta
cotidiana diaria de un nutriente que no pre- senta riesgo de
presentar efectos adversos para la mayor parte de la poblacin sana
a largo plazo. Hasta la fecha se han establecido las UL de los
siguientes nutrientes: vitamina A, D, E, C, niacina, vitamina B6,
folato, colina, boro, calcio, cobre, flor, yodo, hierro, magnesio,
manganeso, molibdeno, nquel, fosforo, selenio, vanadio, zinc, sodio
y cloro. Para los macronutrientes, adems, la NAS propo- ne el
concepto de los llamados rangos aceptables de distribucin de
nutrientes (AMRD Aceptable Macronutrient Distribution Ranges), que
son las recomendaciones de consumo de macronutrientes expresados en
trminos porcentuales y, para la ener- ga, el concepto de
Requerimientos Energticos Estimados (EER Estimated Energy
Requeriment) (ver ms adelante)(8) . En las Tablas 3.1 a 3.3 se
recogen los valores de las RDA y AI publicados por el IOM hasta la
fecha de macro y micronutrientes(4-9) . Las DRI actuales incluyen
una filosofa ms pre- ventivista, y de promocin de la salud, no slo
des- cribiendo las ingestas adecuadas para prevenir defi- ciencias
(el abordaje por el que esencialmente nacieron en 1941 las RDA). Si
existen datos sufi- cientes, se recogen las ingestas que facilitan
la reduc- cin del riesgo de padecer enfermedades crnicas. Por otro
lado, el concepto nico de las ingestas recomendadas como RDA,
empleado hasta 1997, haba sido utilizado con frecuencia errneamente
para valorar la adecuacin de la ingesta de grupos de poblacin, ya
que se consideraba como el mnimo aceptable, a pesar de estar muy
por encima de las necesidades. Con las nuevas DRI, la variable que
debe emplearse para valorar la ingesta de grupos de poblacin es la
EAR o, en su defecto la AI, nunca la RDA. Mediante dos mtodos
diferentes(11) es posible estimar la prevalencia de ingestas
inadecuadas de un determinado nutriente en esa poblacin. As, cuan-
26 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO Riesgodeefectosadversos
Riesgodeingestainadecuada Nivel de ingesta observada EAR RDA UL1.0
0.5 0 1.0 0.5 0 Figura 3.1. Ingestas dietticas de referencia (DRI).
El significado de las siglas aparece en el texto.