IntroduciónLas hormonas clave que participan en la regulacion del calcio, fosfato

y el metabolismo mineral óseo son, entre ellas se cuentan hormonaparatiroidea, vitamina D, calcitonina y factor de crecimiento defibroblastos-23.

El ciclo de la remodelación ósea se describe como una base paraentender el mantenimiento normal de la integridad del esqueleto enadultos y de la homeostasis mineral.

Se presentan los síntomas y signos originados por exceso o deficienciade las hormonas calciotrópicas, junto con la evolución natural del :

Hiperparatiroidismo primario

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (benigna)

Hipercalcemia de enfermedad maligna

Hipoparatiroidismo

Carcinoma medular de la tiroides

Se revisan dos de las causas más frecuentes de massa óseabaja, junto con exposiciones sobre su patogenia:

Osteoporosis

osteomalacia

Glándulas paratiroideas

Definición

Las glándulas paratiroides son glándulasendocrinas situadas en el cuello, generalmente localizadas en los polos de la glándula tiroides, que producen la hormona paratiroidea o parathormona (PTH).

Por lo general, hay cuatro glándulas paratiroides, dos superiores y dos inferiores, pero de forma ocasional puede haber cinco o más.

Cuando existe alguna glándula adicional, ésta suele encontrarse en el mediastino, en relación con el istmo, o dentro de la glándula tiroides.

Anatomía

Las glándulas paratiroides tienen forma de lenteja, con medidas aproximadas de 5x2x3 mm y un peso de 30 a 40 mg cada una.

Su color es variable entre tonos amarillos, rojizos o marronáceos y tiene consistencia blanda.

Las glándulas paratiroideas inferiores se encuentran en estrecha relación con la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo recurrente.

Por otro lado las glándulas superiores están en relación con la arteria tiroidea superior.

Está irrigada por arterias voluminosas, con respecto a su tamaño, por lo que ante procesos quirúrgicos sangran con mucha facilidad.

La paratiroides superior recibe una rama arterial procedente de la arteria tiroidea superior, y la paratiroides inferior de la arteria tiroidea inferior.

Histologia

Las glandulas paratiroides están rodeadas de una

cápsula y están formadas por tres tipos de células:

células principales: Encargadas de la producción

de hormona paratiroidea (PTH).

Células claras: Con contenido aumentado de

glucógenos.

Células oxífilas: Aparecen en las glándulas

paratiroides depués de la pubertad.

La hormona paratiroidea participa en el control del

calcio y fósforo, así como en la fisiología del hueso.

FisiologiaLas glándulas paratiroides producen la hormona

paratiroidea, que interviene en la regulación de los niveles de calcio en la sangre.

La exactitud de los niveles de calcio es muy importante en el cuerpo humano, ya que pequeñas desviaciones pueden causar trastornos nerviosos y musculares.

La hormona paratiroidea estimula las siguientes funciones:

Liberación de calcio por medio de los huesos en el torrente sanguíneo.

Absorción de los alimentos por medio de los intestinos.

Conservación de calcio por medio de los riñones.

Calcitriol.

HuesoEl hueso tiene dos compartimentos:

Cortical o compacto:representa 80% de la massa

del esqueleto, se remodela con lentitud, devido a la

proporcion baja entre superficie y volumen.

Trabecular o esponjoso:representa 20% de la

massa del esqueleto, se remodela con mayor

rapidez que el cortical.

Procesos de las células óseas:

Osteocitos: Son celulas mas aabundantes en el hueso,residen en planos profundos en la matriz; estos se comunican y reciben nutrientes por medio de un sistema de canales de Havers. Funcionan como mecanorreceptor,detectan tensión sobre el hueso y emiten senales para cambios del remodelado óseo.

Osteoclastos: Son celulas gigantes multinucleadas que se especializan en la resorción de hueso, por su origen hematopoyético, son entendidos como "macrófagos del hueso".

Osteoprotegerina: Producen un receptor senuelo secreto para el receptor activador del factor nuclear kappa B ligando (RANKL)

Osteoblasto: Formadores de matriz ósea. No pueden dividirse. Los osteoblastos deciden las acciones a efectuar en el hueso'. Surgen como diferenciación de las células osteoprogenitoras, bajo la influencia de la familia de la proteína morfogénica ósea (BMP) y del factor beta transformador de crecimiento TGF-β.

Osteocalcina: Este péptido tiene una vida media muy corta; se metaboliza en el hígado y el riñón rápidamente. Puede unirse a la hidroxiapatita.

Alrededor del 20% de la osteocalcina sintetizada no se incorpora al hueso, pasando a la circulación sanguínea y pudiendo ser medida en suero. En mujeres normales y en mujeres con osteoporosis, los niveles de osteocalcina correlacionan positivamente con el cociente de formación ósea, medida por histomorfometría.

vitamina D

Es una prohormona producida y metabolizada sus

formas activas por el organismo.

Con exposicion a cantidades normales de luz solar, se

sintetiza para satisfacer las necesidades del

organismo.

Las principales fuentes natural es el higado de

pescados.

Fisiología de la vitamina D

La vitamina D es una vitamina liposoluble que se puede encontrar en el organismo en forma endógena y exógena.

La forma de producción endógena, colecalciferol (D3), es la principal fuente de vitamina D.

Se sintetiza en la piel de los mamíferos por la acción de la radiación ultravioleta B (UVB), que produce la fotolisis del 7-dehidrocolesterol, convirtiéndolo en vitamina D3.

El ergocalciferol (D2) se obtiene a través de la dieta y se absorbe en el duodeno y el yeyuno; su absorción es favorecida por la presencia de grasas y supone entre un 55 y un 99% de la ingesta oral.

Las vitaminas D2 y D3 se activan de modo similar hacia sus metabolitos.

Acción de la vitamina D

Mantener las cifras de calcio y fósforo dentro del rango fisiológico que permita el metabolismo, la transmisión neuromuscular y la mineralización ósea.

Los receptores de vitamina D se encuentran en:

hueso, médula ósea, cartílago, folículo piloso,

tejido adiposo, suprarrenal, cerebro, estómago,

intestino delgado, túbulo renal distal, colon, páncreas (células β),

hígado, pulmón, músculo, linfocitos B y T activados, corazón,

aparato yuxtaglomerular, células del músculo liso vascular,

gónadas, próstata, mama, células paratiroideas, parótida, placenta,

retina, timo y tiroides.

La vitamina D inhibe el crecimiento de los queratinocitos y estimula su diferenciación.

Factor de crecimiento de

fibroblastos 23 Son importante en el control de la proliferación y

diferenciación celulares.

Desempena una funcion fundamental en la

regulacion de la homeostasis sistemica de fosfato:

es el metabolismo de la vitamina D y la

mineralizacion ósea.

Principales fuentes son las celulas óseas, en

particular los osteocitos.

Trastornos de exceso de FGF-

23 Raquitismo hipofosfatémico ligado a X

Raquitismo hipofosfatémico autosomico denominate

Osteomalacia inducida por tumor

Estos trastornos son causado por la pérdida de fosfato.

La pérdida de la función del FGF-23 muestra vínculo con síndromes de calcificación ectópica, minerali-zación anormal e hiperfosfatemia.

Células parafoliculares (células C) Son células que secretan la hormona

peptídica calcitonina.

Se distribuyen las partes centrales de los lóbulos laterales de la tiroides,entre los tercios superior y medios de los lóbulos.

Son células fusiformes que contienen gránulos, mitocondrias y aparato de golgi.

Encontrase dentro de folículos tiroideos, son mayor que las células foliculares y muestran tincíon positiva para calcitonina.

Acciones de la calcitonina Interactua con receptores en los rinones y el hueso. Esta

interactuacion estimula la actividad de adenilil ciclasa y la generación de cAMP.

Función principal:

Disminuir el calcio sérico, y esta hormona se libera con rapidez en respuesta a la hipercalcemia.

Inhibe la resorción osteoclástica de hueso, y bloquea con rapidez la liberación de calcio y fosfato desde el hueso.

Actua de manera directa sobre los osteoclastos y bloquea la resorción de hueso, i nducida por hormonas como PTH y la vitamina D.

Las cifras séricas de calcio son anormales en pacientes depués de tiroidectomia que elimina todas las células C funcionantes.

Hiperparatiroidismo primario y

secundario

Hiperparatiroidismo primario:

Es una alteración en la glándula que produce la hormona en exceso aún existiendo niveles normales de calcio en sangre.

Es el tipo más frecuente y la primera causa de hipercalcemia.

Se trata de una hiperfunción de la glándula paratiroidea sin relación con los niveles de calcio.

Su etiología es por orden de frecuencia: adenomas, hiperplasia, cáncer y síndromes poliglandulares.

La frecuencia del hiperparatiroidismo primario en mujeres es de 2:1 frente a la de los hombres.

Este dato se ve aún más acentuado en el caso de mujeres posmenopáusicas.

Del mismo modo tiene mayor frecuencia en países fríos que en cálidos.

Hiperplasia paratiroidea Se refiere a un agrandamiento o anormalidad de las

cuatro glandulas.

Pueden formar parte de los síndromes de neoplasia

endocrina multiple autosómica dominantes, causada

por mutaciones en el gen MEN-1, que codifica para

la proteína menina, hay penetrancia alta de

hiperparatiroidismo, que afecta hasta a 95% de los

pacientes.

Carcinoma paratiroideoEs una enfermedad maligna rara, pero el diagnótico

debe considerarse en un paciente con hipercalcemia

grave y una masa cervical palpabre.

20% de los pacientes con el síndrome de hiperparati-

roidismo-tumor mandibular y mutaciones de la línea

germinal en el gen HRPT2 presenta cancer

paratiroideo.

Más se han encontardo mutaciones en HRPT2 en el

hiperparatiroidismo aislado familiar y en canceres

paratiroides esporádicos.

Hiperparatiroidismo secundario

Implica hiperplasia glandular difusa que se producen por un defecto fuera de las paratiroides.

En pacientes con función renal normal puede observarse en sujetos con graves estados de deficiencia de calcio e vitamina B .

En pacientes con insuficiencia renal crónica hay muchos factores causales que contribuyen al agran-damiento con frecuencia notorio de glándulas parati-roides .

Estos comprende :

disminuición de la produción de 1,25-(OH)2D

absorción de calcio intestinal reducida,

resistencia del esqueleto a la PTH

retención renal de fosfato.

Manifestaciones clínicasLas primeras descripciones clínicas consideraban la

enfermedad como una entidad infrecuente con comorbilidad significativa, que implicaba generalmente patología ósea, renal o ambas.

Actualmente, debido a un mayor uso de determinaciones bioquímicas, la forma clínica más frecuente (88%) es una hipercalcemia leve y asintomática, con una cifra de calcio sérico de, aproximadamente 1mg/dl por encima de lo normal.

No obstante, el HP puede presentarse desde los cuadros más floridos de la enfermedad hasta las formas subclínicas más asintomáticas.

Manifestaciones óseas: Principalmente en huesos de composición predominantemente cortical, el exceso de PTH puede llevar a osteítis fibrosa quística manifestándose como dolor óseo y pudiendo ocasionar fracturas.

Los signos radiológicos típicos son:

resorción subperióstica de falanges medias y distales

afinamiento distal de las clavículas

cráneo con aspecto moteado o patrón

quistes óseos y tumores pardos en los huesos largos y pelvis.

Manifestaciones renales:En forma de nefrolitiasis o nefrocalcinosis, que se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes con HP.

Un 5% de las nefrolitiasis son secundarias a HP, siendo la mayoría de oxalato cálcico por hipercalciuria.

El hallazgo más frecuente, es la hipercalciuria debido a un aumento de la carga filtrada de calcio, que excede la capacidad de reabsorción.

Algunos pacientes presentarán disminución del aclaramiento de creatinina como única alteración renal.

Manifestaciones gastrointestinales: Puede cursar con anorexia, náuseas, vómitos y estreñimiento. La úlcera péptica es excepcional (salvo que se dé en el contexto de un MEN 1).

Raramente se observa pancreatitis aguda por la hipercalcemia asociada al HP.

Manifestaciones neuromusculares:

Debilidad muscular y fatiga, cansancio intelectual, alteraciones psíquicas

En casos muy raros que cursan con hipercalcemia grave, puede llegar al coma.

Manifestaciones cardiovasculares:

Se ha asociado la hipertensión arterial con el HP.

La hipercalcemia puede causar alteraciones electrocardiográficas, tales como bloqueos o aumento de la sensibilidad a digitálicos.

En las formas clásicas del HP se describieron calcificaciones miocárdicas, valvulares y vasculares. Actualmente, pueden encontrarse manifestaciones tales como rigidez vascular y disminución del índice ventricular.

La capacidad para detectar calcio sérico tanto en los riñones como en la paratiroides. La hipercalcemia hipocalciurica familiar se debe a la reducción parcial y hipoparatiroidismo neonatal a una disminución notoria de la capacidad para detectar el calcio extracelular.

Incremento asintomático de calcio sérico durante toda la vida, no se recomienda intervención quirúrgica porque la enfermedad es benigna.

Se observa hipercalcemia en casi el 10% de las enfermedades malignas, por lo general en tumores solidos, en particular de carcinomas de celulas escamosas ( pulmones, esofago) carcinoma renal y carcinoma

mamario.

Se trata de hipercalcemia humoral que imita el hipoparatiroidismo primario y se produce por un incremento difuso de la resorcion osea

inducido por concentraciones circulantes altas de PTHrP

Deshidratacion progresiva

Estan muy enfermos , el tumor casi siempre es obvio en el examen del paciente, esta enfermedad suele ser grave y

sintomatica con nauseas vomitos deshidratacion, desorientacion o coma

Los individuos con esta enfermadad tienen de modo calcio y magnesio sericos altos, concentraciones de PTH normales un

poco altas e hipercalciuria

ETIOLOGIA

Es una neoplasia de celulas c, corresponde al 5% de las enfermedades malignas tiroideas

PATOGENIA

El crecimiento del carcinoma medular es lento, pero progresivo y suele haber invacion local de estructuras adyacentes. El tumor

se disemina por via hematogena, con metastasis tipicamentehacia ganglios linfaticos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El carcinoma medular puede presentarse como un nodulounico o multiples nodulos tiroideos, los sujetos con este

carcinoma a menudo tienen a menudo linfadenopatia cervical palpable.

Los pacientes con esta enfermedad tiene dolor oseo, debilidad muscular y una marcha de pato. En los estudios radiograficos

suelen revelar masa osea reducida.