• PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) No Risiko Skor Tgl 6- 10-15 Tgl 7- 10-15 Tgl 8- 10-15 1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3 bulan terakhir ( ) Tidak ( ) Ya 0 25 2 Diagnosis sekunder >1 ( ) Tidak ( ) Ya 0 25 3 Ambulasi berjalan ( ) Bedrest/dibantu perawat ( ) Penyangga/tongkat/walker/threepot/kursi roda ( ) Mencengkeram furniture 0 15 30 4 Terpasang IV line/pemberian heparin/obat lain yang digunakan mempunyai efek sampik jatuh ( ) Tidak ( ) Ya 0 20 5 Cara berjalan/berpindah ( ) Normal/bedrest/imobilisasi ( ) Kelelahan dan lemah ( ) Keterbatasan/terganggu 0 10 20 6 Status mental ( ) Normal/sesuai kemampuan diri ( ) Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 0 15 Total skor Ket: Skor >51 risiko tinggi Skor 25-50 risiko rendah Skor 0-24 tidak berisiko
  • VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP) No. Keadaan IV line S K O R Skor Hari Perawatan Ke 1 Tgl ... 2 Tgl ... 3 Tgl ... 4 Tgl ... 5 Tgl ... 1 IV line nampak sehat 0 2 Salah satu tanda-tanda berikut jelas: - sedikit nyeri dekat IV line - sedikit kemerahan dekat IV line 1 3 Dua dari tanda berikut ialah: - nyeri pada IV line - kemerahan - pembengkakan 2 4 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata: - nyeri sepanjang kanul - kemerahan - pembengkakan 3 5 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata: - nyeri sepanjang kanul - kemerahan - pembengkakan - vena teraba keras 4 6 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata: - nyeri sepanjang kanul - kemerahan - pembengkakan - vena teraba keras - pireksia 5 SKOR Nama dan Paraf yang melakukan penilaian Keterangan: 0 : Tidak Ada Tanda phlebitis 1-2 : Tahap Awal Phlebitis 3-4 : Awal Trombophlebitis 5 : Stadium Lanjut Thromboplebitis
  • INSTRUMEN PENILAIAN NYERI VISUAL AID SCALE (VAS) Pencetus (P) Kualitas (Q) Lokasi (R) Skala (1-10) (S) Waktu (T) Penyebab nyeri hilang/berkurang No. Skala nyeri S K O R Skor Hari Perawatan Ke- ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... ...... Tgl ..... ...... Tgl ..... ...... Tgl ..... ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... 1. Tidak Nyeri 0 2. Minor □ Nyeri Sangat Ringan □ Nyeri Tidak Nyaman □ Nyeri Dapat Ditoleransi 1 2 3 3. Moderate □ Menyusahkan □ Sangat menyusahkan □ Nyeri hebat 4 5 6 4. Severe □ Sangat hebat □ Sangat menyiksa □ Tak tertahankan □ Tak dapat diungkap- ungkap 7 8 9 10 TOTAL SKOR Nama & paraf yang melakukan penilaian Keterangan : 0 = Relaxed and comfortable 1-3 = Mild discomfort 4-6 = Moderate pain 7-10 = Severe discomfort discomfort/pain
  • PENILAIAN DEKUBITUS (NORTON SCALE) Parameter Finding S K O R Skor Hari Perawatan Ke- 1 Tgl ... 2 Tgl ... 3 Tgl ... 4 Tgl ... 5 Tgl ... 6 Tgl ... 7 Tgl ... Kondisi Fisik Good/baik 4 Fair/cukup baik 3 Poor/buruk 2 Very bad/sang buruk 1 Kondisi Mental Alert/waspada 4 Apathetic/apatis 3 Confused/bingung 2 Stupor/pingsan/tidak sadar 1 Apktivitas Ambulant/dapat berpindah 4 Walk with help/berjalan dengan bantuan 3 Chairbound/terbatas di kursi 2 Bedbound/terbatas ditempat tidur 1 Mobilitas Full/penuh 4 Slightly/limited/sedikit terbatas 3 Very limited/sangat terbatas 2 Immobile/tidak/sulit bergerak 1 Inkontinensia None/tidak ngompol 4 Occasional/kadang-kadang 3 Usually urine/biasanya urin 2 Urine and feces/urin dan feses 1 TOTAL SKOR Nama & Paraf yang melakukan penilaian Keterangan: Skor
  • Kepuasan Pasien No. Karakteristik Sanga t Tidak Puas Tidak Puas Puas Sanga t Puas 1. a. REABILITY (KEANDALAN) Perawat mampu menangani masalah perawatan Anda dengan tepat dan profesional b. Perawat mampu memberikan informasi tentang fasilitas yang tersedia, cara penggunaannya dan tata tertib yang berlaku di RS. c. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus dipatuhi dalam perawatan anda. d. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus dilarang dalam perawatan anda. e. Ketepatan waktu perawat tiba di ruangan ketika Anda membutuhkan. 2. a. ASSURANCE (JAMINAN) Perawat memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan b. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan perawatan yang diberikan kepada Anda c. Perawat jujur dalam memberikan informasi tentang keadaan Anda. d. Perawat selalu memberi salam dan senyum ketika bertemu dengan Anda e. Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan jerawatan kepada Anda. 3. a. TANGIBLES (KENYATAAN) Perawat memberi informasi tentang administrasi yang berlaku bagi pasien rawat inap di RS b. Perawat selalu menjaga kebersihan dan kerapihan ruangan yang Anda tempati. c. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang digunakan. d. Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar mandi dan toilet. e. Perawat selalu menjaga kerapihan dan penampilannya. 4. a. EMPHATY (EMPATI) Perawat memberikan informasi kepada Anda tentang segala tindakan perawatan yang akan dilaksanakan.
  • b. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila Anda membutuhkan. c. Perawat sering menengok dan memeriksa keadaan Anda seperti mengukur tensi, suhu, nadi, pernafasan dan cairan infus. d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak memandang pangkat/status tapi berdasarkan kondisi. e. Perawat perhatian dan memberi dukungan moril terhadap keadaan Anda (menanyakan dan berbincang-bincang tentang keadaan Anda) 5. a. RESPONSIVENESS (TANGGGUNG JAWAB) Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada Anda ketika mengalami kesulitan walau tanpa diminta. b. Perawat segera menangani Anda ketika sampai di ruangan rawat inap c. Perawat segera menangani Anda ketika Anda berjalan, BAB, BAK, ganti posisi tidur dan lain-lain d. Perawat membantu Anda untuk memperoleh obat e. Perawat membantu Anda untuk pelaksanaan pelayanan foto dan laboratorium Perawat segera menangani anda ketika sampai di rumah sakit
  • PERAWATAN DIRI Lingkari sesuai dengan kondisi pasien! A: Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi B: Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi diatas C: Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas D: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas E: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas F: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi diatas G: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi diatas
  • PENGETAHUAN Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini! 1. Apakah anda mengetahui penyakit anda? Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 2. Apakah anda mengetahui penyebab penyakit anda? Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 3. Apakah anda mengetahui tanda gejala dari penyakit anda? a. Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 4. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan tentang penyakit anda? Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 5. Apakah anda mengetahui cara mencegah penyakit anda? a. Ya Tidak Jika iya, sebutkan………….
  • SKALA PERINGKAT KECEMASAN DIRI ZUNG SELF No. PERNYATAAN Tidak pernah Kadang- kadang Sebagian Waktu Hampir setiap waktu 1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 3. Saya mudah marah atau merasa panik 4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur berkeping-keping 5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada hal buruk akan terjadi 6. Lengan dan kaki saya gemetar. 7. Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher dan nyeri punggung 8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah 10. Saya merasa jantung saya berdebar-debar 11. Saya merasa pusing tujuh keliling 12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 13. Saya dapat bernafas dengan mudah 14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan 15. Saya terganggu jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan 16. Saya sering buang air kecil 17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 18. Wajah saya terasa panas dan merah merona. 19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam dengan baik. 20. Saya mimpi buruk. Tidak pernah = skor 1 Kadang-kadang = skor 2 Sebagian waktu = skor 3 Hampir setiap waktu = skor 4 Rentang penilaian 20-80dengan pengelompokan antara lain: 1. Skor 20-44: normal/tidak cemas. 2. Skor 45-59: kecemasan ringan 3. Skor 60-74: kecemasan sedang 4. Skor 75-80: kecemasan berat
Please download to view
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
...

Kuesioner angket m5

by dhan-zhangfu

on

Report

Download: 0

Comment: 0

1,730

views

Comments

Description

Download Kuesioner angket m5

Transcript

  • PENILAIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) No Risiko Skor Tgl 6- 10-15 Tgl 7- 10-15 Tgl 8- 10-15 1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3 bulan terakhir ( ) Tidak ( ) Ya 0 25 2 Diagnosis sekunder >1 ( ) Tidak ( ) Ya 0 25 3 Ambulasi berjalan ( ) Bedrest/dibantu perawat ( ) Penyangga/tongkat/walker/threepot/kursi roda ( ) Mencengkeram furniture 0 15 30 4 Terpasang IV line/pemberian heparin/obat lain yang digunakan mempunyai efek sampik jatuh ( ) Tidak ( ) Ya 0 20 5 Cara berjalan/berpindah ( ) Normal/bedrest/imobilisasi ( ) Kelelahan dan lemah ( ) Keterbatasan/terganggu 0 10 20 6 Status mental ( ) Normal/sesuai kemampuan diri ( ) Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 0 15 Total skor Ket: Skor >51 risiko tinggi Skor 25-50 risiko rendah Skor 0-24 tidak berisiko
  • VISUAL INFUSION PHLEBITIS (VIP) No. Keadaan IV line S K O R Skor Hari Perawatan Ke 1 Tgl ... 2 Tgl ... 3 Tgl ... 4 Tgl ... 5 Tgl ... 1 IV line nampak sehat 0 2 Salah satu tanda-tanda berikut jelas: - sedikit nyeri dekat IV line - sedikit kemerahan dekat IV line 1 3 Dua dari tanda berikut ialah: - nyeri pada IV line - kemerahan - pembengkakan 2 4 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata: - nyeri sepanjang kanul - kemerahan - pembengkakan 3 5 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata: - nyeri sepanjang kanul - kemerahan - pembengkakan - vena teraba keras 4 6 Semua tanda-tanda berikut adalah nyata: - nyeri sepanjang kanul - kemerahan - pembengkakan - vena teraba keras - pireksia 5 SKOR Nama dan Paraf yang melakukan penilaian Keterangan: 0 : Tidak Ada Tanda phlebitis 1-2 : Tahap Awal Phlebitis 3-4 : Awal Trombophlebitis 5 : Stadium Lanjut Thromboplebitis
  • INSTRUMEN PENILAIAN NYERI VISUAL AID SCALE (VAS) Pencetus (P) Kualitas (Q) Lokasi (R) Skala (1-10) (S) Waktu (T) Penyebab nyeri hilang/berkurang No. Skala nyeri S K O R Skor Hari Perawatan Ke- ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... ...... Tgl ..... ...... Tgl ..... ...... Tgl ..... ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... ..... Tgl ..... 1. Tidak Nyeri 0 2. Minor □ Nyeri Sangat Ringan □ Nyeri Tidak Nyaman □ Nyeri Dapat Ditoleransi 1 2 3 3. Moderate □ Menyusahkan □ Sangat menyusahkan □ Nyeri hebat 4 5 6 4. Severe □ Sangat hebat □ Sangat menyiksa □ Tak tertahankan □ Tak dapat diungkap- ungkap 7 8 9 10 TOTAL SKOR Nama & paraf yang melakukan penilaian Keterangan : 0 = Relaxed and comfortable 1-3 = Mild discomfort 4-6 = Moderate pain 7-10 = Severe discomfort discomfort/pain
  • PENILAIAN DEKUBITUS (NORTON SCALE) Parameter Finding S K O R Skor Hari Perawatan Ke- 1 Tgl ... 2 Tgl ... 3 Tgl ... 4 Tgl ... 5 Tgl ... 6 Tgl ... 7 Tgl ... Kondisi Fisik Good/baik 4 Fair/cukup baik 3 Poor/buruk 2 Very bad/sang buruk 1 Kondisi Mental Alert/waspada 4 Apathetic/apatis 3 Confused/bingung 2 Stupor/pingsan/tidak sadar 1 Apktivitas Ambulant/dapat berpindah 4 Walk with help/berjalan dengan bantuan 3 Chairbound/terbatas di kursi 2 Bedbound/terbatas ditempat tidur 1 Mobilitas Full/penuh 4 Slightly/limited/sedikit terbatas 3 Very limited/sangat terbatas 2 Immobile/tidak/sulit bergerak 1 Inkontinensia None/tidak ngompol 4 Occasional/kadang-kadang 3 Usually urine/biasanya urin 2 Urine and feces/urin dan feses 1 TOTAL SKOR Nama & Paraf yang melakukan penilaian Keterangan: Skor
  • Kepuasan Pasien No. Karakteristik Sanga t Tidak Puas Tidak Puas Puas Sanga t Puas 1. a. REABILITY (KEANDALAN) Perawat mampu menangani masalah perawatan Anda dengan tepat dan profesional b. Perawat mampu memberikan informasi tentang fasilitas yang tersedia, cara penggunaannya dan tata tertib yang berlaku di RS. c. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus dipatuhi dalam perawatan anda. d. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus dilarang dalam perawatan anda. e. Ketepatan waktu perawat tiba di ruangan ketika Anda membutuhkan. 2. a. ASSURANCE (JAMINAN) Perawat memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan b. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan perawatan yang diberikan kepada Anda c. Perawat jujur dalam memberikan informasi tentang keadaan Anda. d. Perawat selalu memberi salam dan senyum ketika bertemu dengan Anda e. Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan jerawatan kepada Anda. 3. a. TANGIBLES (KENYATAAN) Perawat memberi informasi tentang administrasi yang berlaku bagi pasien rawat inap di RS b. Perawat selalu menjaga kebersihan dan kerapihan ruangan yang Anda tempati. c. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang digunakan. d. Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar mandi dan toilet. e. Perawat selalu menjaga kerapihan dan penampilannya. 4. a. EMPHATY (EMPATI) Perawat memberikan informasi kepada Anda tentang segala tindakan perawatan yang akan dilaksanakan.
  • b. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila Anda membutuhkan. c. Perawat sering menengok dan memeriksa keadaan Anda seperti mengukur tensi, suhu, nadi, pernafasan dan cairan infus. d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak memandang pangkat/status tapi berdasarkan kondisi. e. Perawat perhatian dan memberi dukungan moril terhadap keadaan Anda (menanyakan dan berbincang-bincang tentang keadaan Anda) 5. a. RESPONSIVENESS (TANGGGUNG JAWAB) Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada Anda ketika mengalami kesulitan walau tanpa diminta. b. Perawat segera menangani Anda ketika sampai di ruangan rawat inap c. Perawat segera menangani Anda ketika Anda berjalan, BAB, BAK, ganti posisi tidur dan lain-lain d. Perawat membantu Anda untuk memperoleh obat e. Perawat membantu Anda untuk pelaksanaan pelayanan foto dan laboratorium Perawat segera menangani anda ketika sampai di rumah sakit
  • PERAWATAN DIRI Lingkari sesuai dengan kondisi pasien! A: Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi B: Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi diatas C: Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas D: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas E: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas F: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi diatas G: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi diatas
  • PENGETAHUAN Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini! 1. Apakah anda mengetahui penyakit anda? Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 2. Apakah anda mengetahui penyebab penyakit anda? Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 3. Apakah anda mengetahui tanda gejala dari penyakit anda? a. Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 4. Apakah anda mengetahui tentang pengobatan tentang penyakit anda? Ya Tidak Jika iya, sebutkan…………… 5. Apakah anda mengetahui cara mencegah penyakit anda? a. Ya Tidak Jika iya, sebutkan………….
  • SKALA PERINGKAT KECEMASAN DIRI ZUNG SELF No. PERNYATAAN Tidak pernah Kadang- kadang Sebagian Waktu Hampir setiap waktu 1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 3. Saya mudah marah atau merasa panik 4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur berkeping-keping 5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan tidak ada hal buruk akan terjadi 6. Lengan dan kaki saya gemetar. 7. Saya terganggu oleh nyeri kepala, leher dan nyeri punggung 8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan mudah 10. Saya merasa jantung saya berdebar-debar 11. Saya merasa pusing tujuh keliling 12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 13. Saya dapat bernafas dengan mudah 14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan 15. Saya terganggu jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan kesemutan 16. Saya sering buang air kecil 17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 18. Wajah saya terasa panas dan merah merona. 19. Saya mudah tertidur dan dapat istirahat malam dengan baik. 20. Saya mimpi buruk. Tidak pernah = skor 1 Kadang-kadang = skor 2 Sebagian waktu = skor 3 Hampir setiap waktu = skor 4 Rentang penilaian 20-80dengan pengelompokan antara lain: 1. Skor 20-44: normal/tidak cemas. 2. Skor 45-59: kecemasan ringan 3. Skor 60-74: kecemasan sedang 4. Skor 75-80: kecemasan berat
Fly UP