¿Cómo preservar la salud del médico en medio de una crisis larga y profunda?

José R Repullojrepullo@isciii.es

i1- Crisis financiera amenazando el Estado de Bienestar2- Una crisis que amenaza al SNS3- Una crisis que desvela problemas de sostenibilidad interna4- La medicina moderna y su enfermedad5- El médico ante un mundo conocido que naufraga6- La Resiliencia SISTÉMICA 7- La Resiliencia DE LA MEDICINA8- La Resiliencia DE LOS MÉDICOSEpílogo: el profesionalismo como solución

1Crisis financiera amenazando el Estado de Bienestar

Dolorosa Crisis en España

1 Recesión severa tras una burbuja especulativa

2 Desempleo disparado: 26,6% en 2012Eurozona 11,8%

3 Déficit público estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Déficit total de -11,2%)

4 Deuda Pública acumulándose, privada desproporcionada, y bancaria pagándola entre todos

Deuda pública, % PIB España

Además de los 850.000 M€ de deuda soberana, se estima que las empresas tienen 1.198.000 M€, los bancos y cajas 900.000 M€ y los hogares 840.000 M€ En total debemos 3.79 veces el PIB de un año.86.621 € por cada uno de los 46,8 Millones de habitantes

http://elpais.com/elpais/2013/04/22/media/1366656655_500946.html

Deuda media

Déficit el peor

El gobierno inyecta 13.000 M € en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantía del gobierno (“rescate bancario”), 36.960 M€ para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado, 1.800 M€ para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia, y 2.670 M€ para capitalizar el Banco Malo (SAREB – Sociedad de Gestión de Activos Procedentes de Reestructuración Bancaria). Total 54.000 M€ Casi como el todo el gasto sanitario público de 2006…Sólo BANKIA recibe por varias vías 17.959 M€

Sostenibilidad externa e internaConciliarlas cada vez es más difícil …

5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto, no por el lado de los ingresos…

•2010/ Mayo: EURO-GROUP + ECOFIN: primera influencia fuerte internacional para que España corrija rápidamente desequilibrios.

•2010/ Mayo: RDL 8/2010 (24 Mayo), el Presidente Zapatero inicia recortes, incluido el impopular del 5% del salario a empleados públicos

•2010/ Noviembre: Cataluña, elecciones; CiU gobierna y lleva un programa importante de recortes urgentes, con un claro contenido de reducción del gasto sanitario.

•2010/ Diciembre: Presupuestos para 2011: paquete adicional de austeridad

•2011/ 22 Mayo: Elecciones autonómicas y municipales: derrota electoral del PSOE en medio de una fuerte pérdida de apoyo social al Gobierno de España

•2011/ 27 Septiembre: Enmienda “exprés” de la Constitución Española (para dar prioridad a la estabilidad financiera y al pago de la deuda)

•2011/ 20 Noviembre: Elecciones Generales : El PP gana por mayoría absoluta: Rajoy Presidente

•2011/ Diciembre: Primer paquete de austeridad RDL 20/2011, de medidas urgentes en materia presupuestaria, tributaria y financiera para la corrección del déficit público

•2012/ Febrero: Real Decreto-ley 2/2012, de 3 de febrero, de saneamiento del sector financiero.

• 2012/ Febrero: Real Decreto-ley 3/2012 medidas urgentes para la reforma del mercado laboral.

•2012/ Marzo: Huelga general contra la Reforma Laboral

•2012/ Marzo: Elecciones en la CA Andalucía: contra el pronóstico de las encuestas el PP no puede gobernar en esta CA.

•2012/ 27 Abril: Ley de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera (capacidad de intervenir y condicionar políticas de las CCAA)

•2012/ Abril: Reforma Sanitaria de Rajoy; RDL 16/2012: ASEGURAMIENTO, PRETACIONES Y COPAGOS

•2012/ Julio: Eurogrupo pone condiciones sector financiero, y gobierno lanza nuevo paquete de medidas con subida del IVA al 21% (1 Septiembre), retribuciones funcionarios, horarios y libranzas...

•2012 / Agosto: Resolución por la que quedan excluidos una serie de medicamentos de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud.

•2012/ 3 Agosto: RD 1192/2012 regulando la nueva condición de asegurado y beneficiario del SNS - exclusión inmigrantes sin papeles el 1 de septiembre

•2012 /3 Septiembre (tercera reforma financiera): Real Decreto-ley 24/2012, de 31 de agosto, de reestructuración y resolución de entidades de crédito (importantes poderes al FROB y BE)

From mid 2010: epidemic of policies for facing the crisis

REALIDAD O MARKETING POLÍTICO

• Políticos desesperados y compulsivos

• Gestores atolondrados y a la deriva

• Médicos huraños y asilvestrados

El SALVESE QUIEN PUEDA

2 Una crisis que amenaza al SNS

Si éramos de los mejores y los más baratos, ¿porqué ahora tenemos una sanidad que no nos podemos permitir?

• En el Informe Mundial de la Salud 2000 de la OMS era una de las siete mejores del mundo

• Ha seguido siendo una de las más baratas de la UE-15

• Su mortalidad evitable de las mejores

• Su esperanza de vida muy alta (top en mujeres)

Health at a Glance Europe 2012http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_2012_en.pdf

GASTO TOTAL EN SALUD

HAY RECORTES INSENSATOS

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014500

700

900

1,100

1,300

1,500

1,700

1,900

2,100 Gasto Sanitario total real per cápita (público + privado)

Gasto sanitario público real (liquidación del año)

Presupuestos sanitario iniciales de las CCAA

BRECHA de infra-

presupuestación o sobre-gasto

En ella, los profesionales exponen que "los principios políticos europeos aprobados oficialmente exigen que todas las políticas públicas tengan en cuenta su impacto en la salud y que se estudien y se consideren seriamente opciones alternativas que minimicen los efectos negativos en la salud" y aseguran que "esto no está ocurriendo en Grecia, Irlanda, Portugal y España".

https://www.cgcom.es/sites/default/files/carta_abierta_0.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/15/pdfs/BOE-A-2012-6364.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/26/pdfs/BOE-A-2012-6929.pdf

GASTO SANITARIO TOTAL

Reducción del copago

Extensión a población sin cobertura

Amplía presta- ciones

Cobertura económica

Cobertura Poblacional

Cobertura de prestaciones y servicios

Gasto Sanitario Público

http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf

Común Básica

SIN COPAGOSPor servicios asistenciales

Común Suplementaria Farmacia,

productos sanit.,

dietéticos y Ortoprótesis

60% ACTIVOS “RICOS “>100.000 € AÑO

50% ACTIVOS “NORMALES” >18.000 € AÑO, <100.000 € AÑO

40% ACTIVOS “POBRES” <18.000 € AÑO

10% pensionistas

(menos >100.000)

Techos de copago

mensual para

pensionistas

<18.000 8,14€

18000 -100000 18,32 €

>100.000 €61,08 €Exención:

desempleados sin subsidio

Techos para algunos medicamentos (10% o contribución máxima

4,20 €)

Común accesoria

COPAGOS SIMILARES

Complementaria CCAA

Sólo si buena situación financiera general y con cargo a recursos

propios

Defensor del Pueblo / Informe 2012http://www.defensordelpueblo.es/es/Documentacion/Publicaciones/anual/Documentos/informe_2012.pdf

• En relación con el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, fueron formuladas cinco recomendaciones … – 1ª. «Que se adopten las medidas complementarias necesarias que

aseguren la coherencia global del Sistema Nacional de Salud, de modo que se produzca el acceso efectivo a la protección de la salud para colectivos en situación vulnerable, que han quedado excluidos del concepto de asegurado o beneficiario, con objeto de garantizar el cumplimiento por parte de las administraciones de la obligación que les compete en materia de protección de la salud pública.»

Pag 40

• Desde una perspectiva humanitaria y de buen gobierno, creemos que el Gobierno de España debe ofrecer soluciones que eviten a los sanitarios españoles un dilema entre la norma y los postulados deontológicos, sin que ello signifique desconocer los efectos económicos que habrán de encontrar solución en la correspondiente vía administrativa.

• En este escenario tienen cabida las medidas anunciadas de facturación a los países de origen, pero sin que se retire la asistencia sanitaria a aquellas personas que la precisen, especialmente a los enfermos crónicos.

https://www.cgcom.es/sites/default/files/asamblea_general_extra_01_09_2012.pdf

3Una crisis que desvela problemas de sostenibilidad interna

SOSTENIBILIDAD EXTERNA

SOSTENIBILIDAD INTERNA

Gestora

ProfesionalFinanciera

Política

SOSTENIBILIDAD INTERNA

Gestora

ProfesionalFinanciera

Política

ETICA DE SERVICIO PÚBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursos públicos: euro público, euro sagrado (¿de nadie?, DE TODOS)

BUEN GOBIERNORepresentar interés general y mediar entre financiadores , profesionales , pacientes, y ciudadanos

BUENA GESTIÓNCoordinar (la producción) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)

SOSTENIBILIDAD INTERNA

Gestora

ProfesionalFinanciera

PolíticaHACER CORRECTAMENTE … Gestión eficientes y austera de procedimientos y técnicas

LAS COSAS CORRECTAS…Priorizar intervenciones con mayor valor añadido y evitar lo que no esté basado en evidencia sólida.

E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIÓNGestión Clínica y también activismo social por la sanidad

ABORDANDO DE FORMA RESPONSABLE LA SOSTENIBILIDAD INTERNA

• Medicina moderna; flat of the courve medicine

4 La medicina moderna y su enfermedad

PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO

• El sistema público de salud (y el privado), la práctica clínica y la medicina, están ligadas a un modelo de atención a problemas de salud específico, segmentado y miope, que parte de un paradigma: la medicina fragmentada y el paciente repartido…

Se trata de un modelo de atención a problemas de salud que tiene estos componentes y características:

• Parte de una orientación secuencial: síntomas/signos, exploración-diagnóstico-tratamiento, – que se acomoda razonablemente bien a patologías agudas

sistémicas, – que aborda de forma torpe e invasiva la prevención, – que tiende a ignorar en la práctica la co-morbilidad, – que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante

y refractario al tratamiento,– que aborrece el componente psicosomático y de salud mental, – y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta

que la situación vital ha sido ampliamente sobrepasada.

Cuando domina el envejecimiento, la cronicidad, la pluri-patología y la fragilidad…

• Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes:– Produce una práctica clínica tóxica

para muchos pacientes– Encarece la sanidad con escasísimos

retornos de cantidad y calidad de vida– Contribuye al disconfort y queme

profesional.

Triple crisis + paciente crónico

• Tres dolencias relacionadas– Medicina– Médicos– Sistema Sanitario

• Un cambio del entorno desfavorable– Enfermo crónico, pluripatológico y frágil

La triple crisis sería…

• Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”,

• médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes

• y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

MEDICINA: ciencia y arte médico

• Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica

• Hiper-especialización ingobernable

• Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo

5El médico ante un mundo conocido que naufraga

Why are doctors so unhappy?

• Desde una conocida

editorial de Richard Smith en 2001, hay muchas opiniones sobre ¿porqué los médicos son tan infelices?, aunque pocos estudios con evidencia empírica – Smith R: Why are doctors

so unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4

¿Intoxicados por la medicina moderna?

• Burn Out del médico (queme)– Distorsión entre competencias

y exigencias– Que desbordan el manejo

personal y grupal• Sobrepasados y abandonados

(Richard Smith. Why are doctors so unhappy?. BMJ, 2001; 322: 1073-4)

– Y producen una erosión emocional profunda

¿Y si el sufrimiento proviene de los talentos cognitivos que atraemos?

• ¿Puede que el nivel de los que se reclutan para la medicina sea excesivo para el trabajo …

• ¿Es inevitable un grado de frustración, dadas las habilidades del médico, y la relativa uniformidad del trabajo más allá de la edad de 30 o 35 años?

• ¿Encajan muchos años de práctica con la variedad estimulante del trabajo (job enrichment) que la gente capaz desea para desarrollar sus carreras?

Might the calibre of people recruited to medicine be too high for the job, not necessarily for the technical elements but for the pattern of work once general practitioner or consultant status is reached? Is a degree of frustration inevitable given doctors' abilities and the relative consistency of the job beyond the age of 30 or 35? Are many years of clinical practice consistent with the job enrichment that able people may want as their career develops?

COMENTARIOS AL EDITOR BMJ

– P A West director York Health Economics Consortium

– http://findarticles.com/p/articles/mi_m0999/is_7298_322/ai_n27568055/

Teoría de las Inteligencias múltiplesHoward Gardner (Harvard)

• Capacidad para resolver problemas – No sólo innata

• Inteligencias fundamentales para el Cociente Intelectual (inteligencia en bruto)

1. Lingüística2. Lógica-Matemática

• Pero hay otras inteligencias3. Espacial

¡¡¡Dx Imagen!!!

4. Musical5. Corporal cinética

¡¡¡CIRUJANOS!!!

6. Intrapersonal (-> emocional de Goleman)

7. Interpersonal!!!RELACIÓN CON PACIENTES!!!

8. Naturalista o ambiental

6 La Resiliencia SISTÉMICA

Tres formas de reducir el gasto sanitario

€

salud

Retroceso por el mismo camino ¿es factible?

Disminución con reinversión en lo más efectivo

Recortes indiscriminados con destrucción de activos y recursos de uso múltiple

VINCULACIÓN Y PAGO DEL PERSONAL

Congelar docencia e

investigación

Congelar inversiones

Copagos de servicios no asistenciales

Copagos medicamentos

Congelación o reducción de salarios

Desfinanciar medicinas síntomas menores

Precios de referencia

medicamentos

POLÍTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL

Exclusión de algunos

colectivos

Reducción de pagos

de guardias Recortes en los gastos corrientes

Reducción del Staff

(fuera interinos)

Delimitar prestaciones

para exclusión o copagos

SISTEMAS DE FINANCIACIÓN A CENTROS Y

SERVICIOS

ESTRATEGIAS DE REFORMAS DEL SISTEMA

POLÍTICAS DE EFICIENCIA

CLÍNICA

CONTRATOS DE GESTIÓN Y

COMPARACIÓN

POLÍTICAS DE SALUD

PÚBLICA

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Fusiones de centros y

entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD

ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH

Congelar apertura nuevos centros

Copagos por asistencia

BUEN GOBIERNO Y PROFESION.

GESTION

GESTIÓN CLÍNICA

ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA

Central de compras y

compras en red

ESTRATEGIAS DE

CRONICOSTICS

Resiliencias• Financiera:

– Proteger los fondos , y salvar a los más vulnerables; – Se centra en la equidad.

• Adaptativa:– Establecer prioridades, y ordenar beneficios, accesos y derechos; busca eficiencia

productiva (reducción de costes unitarios evitando el despilfarro), reducir coste de inputs (salario) y mantener la producción (hacer más con lo mismo); supone trade off (tomas y dacas) complejos y dolorosos, pero posibles.

– Se centra en la calidad y la eficiencia.• Transformativa (transformatory):

– cambia estructura y organización; supone potenciar capacidades organizativas y enfrentar procesos de reforma (por el lado de la oferta y de la demanda) ; quizás es algo mas que resiliencia… objetivos más amplios, ya que redirige el sector hacia cambios estructurales (tiene aspectos creativos que rebasan la mera respuesta); pero buscan mantener la misión básica de los sistemas públicos de salud.

Tres sendas

• Sensata: defender lo esencial• Reformista: hacer lo que sabemos

que había que hacer, y que ahora ya no queda más remedio

• Regeneracionista: mirar a la siguiente generación y cambiar las reglas de juego

REFERENCIAS PARA UN DEBATE ESTRATÉGICO EN LA SANIDAD

NACIONALES; documentos técnicos auspiciados o producidos por entidades: • AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)

– 2008: PACTO SANITARIO http://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf

– 2012 RDL 16/2012 http://www.aes.es/Publicaciones/Documento_de_posicion_aseguramiento.pdf

– 2012 MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

• SESPAS (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PUBLICA Y ADMINISTRACION SANITARIA)– RDL 16/2012

http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/RDLey16_2012_20abril.pdf

– PRIVATIZACIÓN http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf

• OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)– PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:

PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012 http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI___N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITARIA__OK__61081.pdf

Nivel / Estadío Definición

1 preconvencional/ 1 heterónoma

Castigo exterior; principio de evitar el dolor o dañoPALO O ZANAHORIA

1 preconvencional/ 2 individualismo

Seguir los propios intereses; reconocer que otros los tienen y llegar a pactos justosEGOISMO INTELIGENTE

2 convencional/3 expectativas interpersonales mutuas

Seguir las normas sociales, de lo que se espera del comportamiento de una persona en sus roles socialesCLAN GREGARIO

2 convencional/4 sistema social y conciencia

Internaliza normas sociales e intenta adaptarse y desarrollarlas, incluso cuando algunas no coincidan con la opinión de la mayoríaMAYORÍA SILENCIOSA

3 postconvencional o de principios/5 contrato social

Individuo racional que es consciente y se adapta en general a las leyes y normas sociales y acuerdos ; reconoce conflicto entre leyes y principios legales y le cuesta resolverlosHONESTIDAD SOCIALMENTE ADAPTADA

3 postconvencional o de principios/6 principios morales universales

Si hay divergencia con leyes, el individuo utiliza sus principios morales , asumidos y expresados como principios morales universales; compromiso personal en la propia racionalidadÉTICA DE PRINCIPIOS UNIVERSALES AUNQUE SEA CONTRA-CORRIENTE

KOHLBERG L; Estadíos del razonamiento moral.Moral stages and moralization: the cognitive developmental approach. 1976.

http://books.google.es/books?id=uqSW_PvhTQAC&lpg=PA4&ots=Xkg2qZ2rKB&dq=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&lr&pg=PP1#v=onepage&q=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&f=false

UN SE-BUSCAPARA REGENERAR LA SANIDAD PÚBLICA

se busca gente decente, valiente y con capacidad para sacrificar su confortable malestar actual por un futuro más justo y sostenible, de realización incierta, que quizás no lleguen a disfrutar, y que con seguridad nadie les va a agradecer que lo hayan conseguido…

7 La Resiliencia DE LA MEDICINA

Dos adaptaciones dolorosas

• Al cambio de morbimortalidad:– Efecto “disruptivo” de la demanda

• Al cambio de la tecnología:– Efecto “disruptivo” de la oferta

http://www.bmj.com/highwire/section-pdf/645831/1/1

Cronicidad: sin sofisticaciones

• Muchos términos– Organizaciones Sanitarias

Integradas– Modelo Kaiser– Chronic Care Model– …

• Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado

ACTUALHigh tech, low touch, none brain

SolucionesHigh tech?: alta tecnologíaHigh touch?: alto contactoHigh wisdom?: alta sabiduría

Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos

En esencia los “modelos” dicen:

• Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management)– Bueno para ellos y para la

organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)

Y también dicen…

• Que para las demás enfermedades se haga– Una buena medicina

colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención

• “disease management”

– Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados

En resumen, se orientan a:

• Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan

• Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos

• Construir organización que facilite acciones razonables

Tecnología: sacar activamente lo inefectivo y reemplazarlo por lo que añade salud

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

DO NOT DO

http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/03/033012_Choosing-Wisely-National-Press-Rls-FINAL.pdf

Do patients need brain imaging scans like a computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) after fainting, also known as simple syncope? Probably not. Research has shown that, with no evidence of seizure or other neurologic symptoms during an exam, patient outcomes are not improved with brain imaging studies. (American College of Physicians)

Do patients need stress imaging tests for annual checkups? Not if you are an otherwise healthy adult without cardiac symptoms. These tests rarely result in any meaningful change in patient management. (American College of Cardiology)

Should patients going into outpatient surgery receive a chest x-ray beforehand? If the patient has an unremarkable history and physical exam, then no. Most of the time these images will not result in a change in management and has not been shown to improve patient outcomes. (American College of Radiology) Do patients need a CT scan or antibiotics for acute sinusitis? Most acute rhinosinusitis resolves without treatment in two weeks and when uncomplicated is generally diagnosed clinically and does not require a sinus CT scan or other imaging. (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology)

Should dialysis patients who have limited life expectancies and no signs or symptoms of cancer get routine cancer screening tests? These tests do not improve survival in dialysis patients with limited life expectancies, and can cause false positives which might lead to harm, over treatment and unnecessary stress. (American Society of Nephrology)

Should women under 65 or men under 70 be screened for osteoporosis with dual energy x-ray absorptiometry (DEXA)? No, research has shown that in patients with no risk factors DEXA screening is not helpful in this age group. (American Academy of Family Physicians)

Reinversión Sistémica

Reinversión Asistencial

ReinversiónClínica

Re-aplicación tiempo clínicoPrioridad pacientes /

enfermedades / técnicas

Redistribución de recursos entre servicios /

centros /niveles

Aporta marco de gestión del conocimiento,

estrategias del sistema, y modelos organizativos

La desinversión entendida como reinversión en niveles macro-meso y micro.

The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012Prostate cancer: send away the PSA?

• To the Hippocratic Oath might be added: I will not request an investigation unless I am confident that the answer, and the actions I take on its basis, will substantially improve my patient's life.

• En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy a solicitar una prueba a menos que esté seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base, mejorará sustancialmente la vida de mi paciente.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961232-X/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=

¿Compatible MBE y Complejidad?

¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?

Es compatible MBE y la Complejidad, si…

• la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones,

• pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad

• Y aceptamos que: – donde decae la guía ha de tomar el relevo el

profesional; – Y donde decae el profesional debe tomar el relevo

el cuidador sensato y compasivo

Y si es posible, llegar a la EXCELENCIA

Medicina sabia, que gestiona su conocimiento y que reajusta su ejercicio profesional.– Huir del positivismo estrecho y de la efectividad miope para

transitar del conocimiento a la sabiduría:• De la enfermedad al enfermar• Del enfermar al enfermo

– La excelencia clínica está en la intersección creativa de campos de conocimiento: inter-especializarse es la clave para el manejo de la complejidad, superando los límites de la estandarización.

REDISEÑO ORGANIZATIVO: Tres vías de avance:

1. Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.

2. Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el profesionalismo.

3. Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la integración asistencial.

1) Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.

• ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, que influencian el comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico (jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior.

• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria.

• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y profesiones.

2) Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el profesionalismo.

• La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación no un negocio; una vocación en la cual tu corazón debe ejercitarse tanto como tu cabeza. – Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS.

(eds). The Quotable Osler. Philadelphia American College of Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en: https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/toc/The%20Quotable%20Osler%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC-Front%20Matter.pdf

3) Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la

integración asistencial. • Para evitar que otros te lo hagan, lo mejor es hacerlo uno

mismo; – la respuesta proactiva de los médicos, enfermeros y otros

profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados técnicamente:

– si faltan habilidades de gestión económica, contractual, de factor humano, de normativa, o de procedimiento administrativo, habrá que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios:

– pero la mejor opción es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones.

8 La Resiliencia DE LOS MÉDICOS

Diría usted que el dolor que siente es..a) Neuropáticob) Nociceptivo,c) Psicógeno,d) Somático,e) Ninguno de los anteriores es válido

Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que enseñan en la facultad … (o la primera anamnesis de un R1

recién salido del EXAMEN MIR)

EVITAR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE LOS PROBLEMAS A LAS NUEVAS GENERACIONES

Reflexiones de Ortuño, Oteo y Repullo, en el LIBRO BLANCO DE LA SANIDAD DE MADRIDPara entrar en la gestión clínica hace falta una visión más optimista de los médicos… y más líderes profesionales

comprometidos

• ... Esta línea es justo la contraria a lo que se ha venido predicando en el mundo tradicional del “management” (más

proclive a la estandarización y regulación centralizada). Para hacerlo se precisa una visión menos pesimista; los médicos no son especialmente inicuos, sino que por el contrario, suelen tener un reservorio notable de ideales de servicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivos con los que sufren; buena parte de la alta reputación ciudadana reconoce este hecho.

• Pero tampoco son héroes altruistas o islotes de grandeza moral en un mundo corrupto…

http://librosanidadmadrid.es/?p=222

MEJORAR LA AUTO-ESTIMA A TARVÉS DE UNA REFLEXIÓN HONESTA Y AUTOCRÍTICA

MOTIVACIÓN Primaria Evolucionada Avanzada

Extrínseca Maximizar retribución por unidad de esfuerzo y tiempo de dedicación

Maximizar la REPUTACIÓN INDIVIDUAL entre los pares

Autonomía y reconocimiento de la unidad clínica

Intrínseca Maestría en el ejercicio de las técnicas y procedimientos

Efectividad en la atención a episodios de cuidados

Efectividad, calidad y satisfacción en procesos asistenciales integrados

Trascendente Ayudar a mi paciente Servir a nuestros pacientes

Proteger la salud de nuestra comunidad

AUTO-MANIPULARNOS PARA GENERAR MÁS Y MEJOR MOTIVACIÓN

e Epílogo: el profesionalismo como solución

Hace falta más inteligencia y menos desánimo

• No se trata de pedalear más fuerte: no es un problema de PERSPIRATION, sino de INSPIRATION

• Muchas energías las perdemos en intervenciones de incierta efectividad, por la medicina atolondrada, por las inercias, la falta de delegación a otros (profesionales, atención primaria, paciente-familia, etc.).

• Hacerlo mejor (y más) es posible con lo mismo, siempre que no hagamos lo más de lo mismo

• Y también saber que no podemos cambiar de forma solitaria o aislada: formamos comunidades de práctica y hemos de gestionar colectivamente las trasformaciones.

Contra la Pulsión de buscar vanamente la inmortalidad, juventud y felicidad

El médico individual debe buscar reducir la mortalidad y morbilidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable

Los médicos debemos reconstruir una hermandad profesional cortés, sensata y responsable: los charlatanes y engreídos no deben tener altavoz; ensayemos la Medicina Basada en la Modestia

Contra el acomodamiento a las peticiones del paciente y a los cantos de sirena de las amistades peligrosas y los gestores y políticos desorientados

El médico individual debe dominar su saber para decir que no cuando corresponde, aunque con cortesía, y también debe ser capaz de reconocer su ignorancia o la de la ciencia médica

Los médicos debemos mejorar las habilidades para afrontar un entorno adverso: aprender a endurecer la mano con más ciencia, y a poner el guante de seda de la cortesía; más y mejor Medicina Basada en la Prueba (Evidencia).

Contra la frialdad terapéutica y la robotización de la práctica clínica.

El médico individual debe ensayar la empatía y cortesía, pero debe reencontrar en su interior la fuerza moral para despertar la piedad, la ternura y la compasión

Los médicos debemos recordar que el plano afectivo no sólo da calidad, sino que nos cura del queme, desanuda conflictos profesionales y cura a las organizaciones enfermas de vanidad; más y mejor Medicina Basada en la Afectividad

LAS TRES CLAVES DE LA MEDICINA ARMÓNICAPor Juan Gervás, Mercedes Pérez, (aportación de J Repullo)

http://e-spacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:500576&dsID=n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf