Status Pasien

Ujian Case-Based Discussion

Disusun oleh:

Yuven Satya Pratama

Penguji:

Dr. dr. Hermanus Suhartono, SpOG(K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JULI 2013

Status Pasien

Ujian Case-Based Discussion

Disusunoleh:

Yuven Satya Pratama

Penguji:

dr. Jefferson, SpOG, M.Kes

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JULI 2013

Status Pasien

Ujian Case-Based Discussion

Disusunoleh:

Yuven Satya Pratama

Penguji:

dr. David R Christanto, SpOG, M.Kes

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JULI 2013

Identitas

Nama : Ny. Yunice Sunuk

Usia : 37 tahun

Alamat : Hamadi Gunung

Agama : Kristen Protestan

Suku : Sarmi

Status Pernikahan : Menikah 1x / 9 tahun

Pembayaran : Jamkespa

No.RM : 32 93 94

Tanggal Pemeriksaan : 11 Juli 2013

Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien ingin kontrol kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengaku hamil 6 bulan. Hari pertama haid terakhir 12-01-2013, Taksiran persalinan

19-10-2013 ~ usia kehamilan 25 minggu. Kunjungan ini adalah kunjungan asuhan antenaal

yang ke-3 di poli kebidanan RSUD Dok 2 Jayapura. Selama hamil ini pasien sudah

melakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebanyak 2 x, janin masih dalam keadaan baik

dan sejahtera. Tes kehamilan (+) pertama kali awal Februari 2013. Saat ini, pasien merasakan

sakit kepala, tetapi tidak mual dan muntah. Pasien belum merasa mulas, belum ada air-air

yang keluar dan lendir-lendir darah, gerakan janin (+) aktif. Pasien juga menyangkal

memiliki keputihan dan tidak mengalami malaria selama hamil ini. Buang air kecil dan buang

air besar tidak ada keluhan.

Catatan Menstruasi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung, alergi, dan paru-paru disangkal

Oktober November Desember

11 1510 1513 17

Riwayat Penyakit Keluarga :

Darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung, alergi, dan paru-paru disangkal

Riwayat Menstruasi :

Pasien menarche saat berusia 14 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid teratur 30 hari, ganti

pembalut 3 kali/hari, tidak terdapat nyeri haid

Riwayat Pernikahan :

Pasien menikah 1 kali pada tahun 2004, usia pasien saat itu 28 tahun

Riwayat Obstetri :

G4P2A1 :

I. Laki-laki, 8 tahun, aterm, spontan, bidan, berat badan lahir 2800 g

II. Perempuan, 7 tahun, aterm, spontan, bidan, berat badan lahir 2700 g

III. Abortus komplet, 3 bulan, spontan, di rumah

IV. Hamil ini

Riwayat Kontrasepsi :

Pasien tidak pernah memakai kontrasepsi

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai pedagang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : kompos mentis

BB 58 kg, TB 155 cm, IMT = 24.14 kg/cm2

TD : 100/60 mmHg, nadi : 80x/menit, pernapasan : 19 x/menit, suhu: 36,5°C

Status generalis:

Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur -, gallop –

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : lemas, buncit sesuai kehamilan

Ektremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2”

Status Obstetrikus : TFU = 27 cm, punggung kanan, presentasi kepala, 5/5, DJJ 138 dpm

I : v/u tenang

Io : portio licin, livid, OUE tertutup, fluor (-), fluksus (-)

VT : Uterus sebesar usia kehamilan 25 minggu, portio kenyal, licin, OUE tertutup,

parametrium lemas dan adnexa tidak ada kelainan

PemeriksaanPenunjang

Laboratorium : Hb 9.5 g/dL / Ht 28 % / Leukosit 8700/µL / Trombosit 187000/µL

DDR (-)

Ultrasonografi :

BPD 6.28 cm / HC 24.16 cm / AC 20.66 cm / FL 4.78 cm; EFW 831 g; EDD 19/10/2013;

DJJ 137 dpm, usia kehamilan 25 minggu

Diagnosis

G4P2A1 hamil 25 minggu, JPKTH, anemia ringan

Tatalaksana

Rdx/

Cek MCV, MCH, MCHC

Cek apusan darah tepi

Cek SI, TIBC, Ferritin

Cek urinalisa lengkap

Rth/

Kontrol kehamilan 4 minggu lagi (8 Agustus 2013)

Sulfas Ferrusus 3x1 tab

Asam Folat 1x400mcg

Multivitamin 1x1 tab

Kalk 2x1 tab

Pembahasan kasus

Diagnosis awal pada pasien yaitu G1 hamil 12 minggu didapatkan melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien datang

mengaku hamil 6 bulan dengan haid terakhir tanggal HPHT 12-01-2012, TP 19-10-2013. Hal

ini sesuai dengan usia kehamilan 25 minggu. Penentuan usia kehamilan didapati dengan

berbagai cara. Dilihat dari haid terakhir haid sesuai dengan perhitungan usia kehamilan 25

minggu, pada pasien ini didapati siklus menstruasi yang teratur dengan siklus 30 hari terlihat

dari catatan menstruasi pasien ini dalam 3 bulan terakhir sebelum HPHT.

Pemeriksaan kehamilan saat ini adalah pemeriksaan antenatal yang ketiga selama kehamilan

di mana pemeriksaan antenatal pertama pasien pada usia kehamilan 10 minggu, dan

pemerikaan antenatal kedua pada usia kehamilan 20 minggu; walaupun hal ini belum sesuai

dengan rekomendasi yang dipaparkan dalam William’s Obstetrics, yaitu pemeriksaan

kehamilan 4 minggu sekali hingga usia kehamilan 28 minggu, 2 minggu sekali sejak usia

kehamilan 28 minggu – 36 minggu, dan 1 minggu sekali sejak usia kehamilan 36 minggu ke

atas; akan tetapi pasien ini sudah sesuai dengan rekomendasi minimal WHO mengenai

pemeriksaan antenatal, yaitu satu kali saat trimester 1, satu kali saat trimester 2, dan dua kali

saat trimester 3.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedua konjungtiva pasien pucat, hal ini mengarahkan

kecurigaan terhadap anemia selama kehamilan dan diperkuat dengan teori bahwa hemodilusi

darah pada pasien hamil mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 – 24 minggu. Pada

pemeriksaan fisik lainnhya tidak didapatkan adanya murmur pada jantung atau tanda-tanda

sesak nafas pada pasien yang menandakan gejala-gejala anemia berat. Pada pemeriksaan

obstetrik, pada pasien dilakukan pemeriksaan Leopold I – IV dan didapatkan tinggi fundus

uteri setinggi 27 cm; hal ini sesuai dengan tinggi fundus uterus kehamilan 25 minggu, yaitu

setinggi 2-3 jari di atas umbilikus; punggung di kanan; presentasi kepala; dan penurunan

kepala masih 5/5. Pada pemeriksaan denyut jantung janin didapatkan denyut janin yang

normal, 138 dpm. Pada pemeriksaan inspeksi, inspekulo, dan bimanual didapatkan hasil yang

normal; vulva dan uretra tenang tidak ada perdarahan, fluor, dan ostium masih tertutup

dengan porsio yang livid.

Dari pemeriksaan penunjang, pasien membawa hasil laboratorium dari pemeriksaan antenatal

sebelumnya dan didapatkan kadar hemoglobin pada pasien yang menurun (9.8 g/dL).

Menurut WHO kadar hemoglobin normal pada pasien dengan kehamilan adalah > 11 g/dL

pada trimester 1 dan 3, dan > 10.5 g/dL pada trimester 2; sehingga pasien ini sudah

mengalami anemia ringan. Untuk menentukan jenis anemia dan penyebab anemianya, maka

pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang lanjutan, yaitu

MCV/MCH/MCHC dan apusan darah tepi. Karena menurut kepustakaan bahwa anemia

defisiensi besi adalah penyebab anemia terbesar selama kehamilan (80 %), sehingga pasien

juga direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan SI, TIBC, dan Ferritin untuk memastikan

bahwa pasien ini mengalami anemia defisiensi besi.

Pasien juga dilakukan pemeriksaan USG pada trimester 3 dengan mengukur biometri janin,

yaitu biparietal diameter (BPD), head circumference (HC), abdominal circumference (AC),

dan femur length (FL); sesuai dengan kehamilan usia 25 minggu.

Pada pasien diberikan sulfas ferosus menilik dari kecurigaan terjadinya anemia defisiensi besi

pada pasien ini. Kebutuhan besi elemental pasien hamil perhari adalah 150 – 200 mg,

sementara kadar besi elemental sulfas ferosus adalah 65 mg; sehingga idealnya pasien

diberikan 3 tablet sulfas ferosus dalam sehari; namun, pada perjalanan kehamilannya, apabila

pasien mengalami mual dan muntah hebat akibat tablet sulfas ferosus, maka dapat diturunkan

dosisnya mulai dari 2 tablet sehari atau 1 tablet sehari hingga tidak mual muntah.