- Dikumpulkan di LPPM UA -

SURAT PERMOHONANPINDAH LOKASI KKN-BBM KE-52 UNIVERSITAS AIRLANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................ Jenis Kelamin : L / PNIM : ........................................................................Fakultas : ........................................................................Alamat : ........................................................................No. telp/HP : ........................................................................

Sebagai PEMOHON I yang ditempatkan di lokasi KKN‐BBMDesa/Kelurahan : ................................................, Kecamatan : ................................................Kota/Kabupaten :................................................., menyatakan ingin berpindah lokasi dengan alasan : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dengan mahasiswa/wi :

Nama : ........................................................................ Jenis Kelamin : L / PNIM : ........................................................................Fakultas : ........................................................................Alamat : ........................................................................No. telp/HP : ........................................................................

Sebagai PEMOHON II yang ditempatkan di lokasi KKN‐BBM,Desa/Kelurahan : ................................................, Kecamatan : ................................................Kota/Kabupaten :..................................................

Demikian permohonan kami dan terima kasih atas perhatiannya,

Surabaya, .............................. 2015Pemohon I Pemohon II

.............................. ...................................NIM. NIM.

Menyetujui,WAKIL DEKAN 1

....................................NIP.....................................

Syarat:1. Tukar lokasi hanya bisa dilakukan dengan mahasiswa di fakultas dan dengan jenis kelamin yang sama2. Mahasiswa yang saling mengajukan pertukaran lokasi, cukup mengumpulkan 1 surat permohonan3. Melampirkan fotokopi KTM masing-masing4. Melampirkan surat keterangan dokter (apabila sakit)

PALING LAMBAT TANGGAL 29 APRIL 2015