FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALASFoto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Nomor Registrasi : 11.06.178/IPT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a : RAHMAYANTI SAFITRINomor BP : 0810612084Tempat/Tgl. Lahir : BATURAJA / 30-03-1990Jenis Kelamin : PerempuanA g a m a : ISLAMFakultas : PETERNAKANJurusan : ILMU PETERNAKANProgram Studi : ILMU PETERNAKANAlamat Lengkap : KOMPLEK INDOVILLA BLOK D/22 PARAK LAWEH

PADANG

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN Unand T.A 2010/2011

Padang, - 02 - 2011Saya yang mendaftar,

RAHMAYANTI SAFITRINoBP : 0810612084

---------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------

KARTU PESERTA

KKN UNIVERSITAS ANDALAS

TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Foto 3x4

Nomor Registrasi : 11.06.178/IPT

N a m a : RAHMAYANTI SAFITRINomor BP : 0810612084Fakultas : PETERNAKAN

Padang, - 02 - 2011Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________NIP.

BIODATA MAHASISWA

PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALASFoto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Nomor Registrasi : 11.06.178/IPTI. KHUSUS

1. N a m a : RAHMAYANTI SAFITRI2. Nomor Buku Pokok : 08106120843. Tempat Lahir : BATURAJA4. Tanggal Lahir : 30-03-19905. Jenis Kelamin : Perempuan6. A g a m a : ISLAM7. Fakultas : PETERNAKAN8. Jurusan : ILMU PETERNAKAN9. Program Studi : ILMU PETERNAKAN10. Semester ke : 611. Negeri Asal : PADANG12. Status perkawinan : BELUM KAWIN13. Pekerjaan : MHS. REGULER13. E-Mail : rahmayanti_safitri@yahoo.com

II. UMUM1. Asal SLTA : SMA PGRI 2 PADANG2. Tamat SLTA Tahun : 20083. Terdaftar di Unand Tahun : 20084. Pindahan dari :

III. LAIN-LAIN1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : MEMBACA4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : 5. Alamat Lengkap : KOMPLEK INDOVILLA BLOK D/22 PARAK LAWEH PADANG

6. Orang Tua/ Wali N a m a : SYAIFUL RAHMAN U m u r : 62 A g a m a : ISLAM Pendidikan Terakhir : D3 Pekerjaan Terakhir : PENSIUNAN BUMN A l a m a t : KOMPLEK INDOVILLA BLOK D/22 PARAK LAWEH PADANG

(0751)767570

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik N a m a : IR.H.,SYAFRUDDIN DT TAN MARAJO,MS NO. Telp/HP : 07517845550

Padang, - 02 - 2011Saya yang mendaftar,

RAHMAYANTI SAFITRINoBP : 0810612084

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RAHMAYANTI SAFITRINomor Buku Pokok (NoBP) : 0810612084Fakultas : PETERNAKANJurusan : ILMU PETERNAKANProgram Studi : ILMU PETERNAKANNo. Tanda Peserta KKN : 11.06.178/IPT

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), sayaberjanji :

1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas.2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN.3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas.

Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerimakeputusan bahwa KKN saya dibatalkan.

Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secarasadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2011Saya yang mendaftar,

RAHMAYANTI SAFITRINoBP : 0810612084