Izin Pendirian & Penyelenggaraan Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)Persyaratan : Mengajukan proposal permohonan dengan memuat : 1. Surat Permohonan Izin kepada Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang yang ditandatangani Pemimpin/Penanggung Jawab Lembaga. 2. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Dinas Pendidikan Kabupaten Malang Kecamatan setempat.3. Berita Acara Pemeriksaan, yang ditandatangani Petugas/Penilik dari UPTD TK/SD &

PLS Dinas Pendidikan Kabupaten Malang 4. Surat Rekomendasi dari Pemerintah setempat (Kepala Desa/Lurah). 5. Surat Pernyataan Kebenaran Data.6. Fotokopi akte yayasan/lembaga PAUD Non Formal (badan hukum).

7. Struktur / daftar nama pengurus yayasan/lembaga PAUD Non Formal. 8. Fotokopi KTP pengurus yayasan/lembaga PAUD Non Formal. 9. Foto pemimpin/penanggung jawab, ukuran 3 x 4 (berwarna), sebanyak 3 lembar. 10. Bukti kepemilikan/persetujuan/izin penggunaan/pemakaian/sewa atas gedung yang dimaksud. 11. Daftar fasilitas pendidikan yang dimiliki meliputi : a. Halaman bermain b. Ruang kelas dan ruang lainnya c. Perabot sesuai keperluan d. Buku dan alat bermain/peraga pendidikan 12. Daftar nama peserta didik. 13. Daftar nama pendidik beserta fotokopi KTP, ijazah pendidikan terakhir, dan foto ukuran 3 x 4 (berwarna) sebanyak 2 lembar. 14. Gambar situasi/denah halaman/gedung PAUD Non Formal disertai ukurannya Ketentuan :1. Persyaratan untuk Tanda Pendaftaran, item 1 s/d 14. 2. Persyaratan untuk Izin Penyelenggaraan, item 1 s/d 14 dan fotokopi Surat Tanda

Pendaftaran. 3. Persyaratan untuk perpanjangan Izin Penyelenggaraan, item 1 s/d 5, item 9 , fotokopi Surat Izin Penyelenggaraan dan data terkini (bila ada perubahan). Masa Berlaku :1. Tanda Pendaftaran, berlaku selama 6 bulan.

2. Izin Penyelenggaraan, berlaku selama 2 tahun dan harus diperpanjang minimal 1 bulan sebelum masa berlaku berakhir. Catatan :

PAUD Non Formal meliputi : Tempat Penitipan Anak (TPA) Kelompok Bermain (KB) Satuan PAUD Sejenis (SPS) terdiri dari Posyandu, Bina Keluarga Balita, Taman Pendidikan Al Quran, Rumah Banjar, Sekolah Minggu dan Bina Iman Anak

KOP SURAT LEMBAGANomer Lampiran Perihal : . : . : Permohonan Izin Lembaga PAUD Kepada Yth. Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang di KEPANJEN

Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon Jabatan Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Rumah :.............. : : ............. : ............. RT/RW : KEC :... Nomer Telepon :..

Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga : Nama Lembaga Alamat Lembaga :.. :.. RT/RW : KEC :... Nomer Telepon :..

Dengan ini kami mengajukan permohonan memperoleh Izin Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) untuk : Jenis Izin : 1. Pendirian 2. Penyelenggaraan Jenis Pendidikan : 1. Tempat Penitipan Anak ( TPA ) 2. Kelompok Bermain ( KB ) 3. Satuan PAUD Sejenis ( SPS ) Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi seluruh peraturan. Atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.,..2011 Hormat Kami

. Penanggung Jawab

KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertandatangan di bawah ini : 1. NAMA 2. JABATAN 3. TEMPAT/TGL LAHIR 4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL - Jalan dan Nomor - Kelurahan/Desa - RT/RW - Kecamatan - Kode Pos 5. TELEPON : : : : : : : : Penanggung Jawab :

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : - Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. - Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, kami bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan dan perundangundangan yang berlaku dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.

,..2011 Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000,. Penanggung Jawab

Form-1 (Identitas Lembaga) Profil Lembaga Nama Lembaga Alamat Lembaga RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Faximili Penanggung Jawab Status Lembaga Tahun Berdiri Nama Notaris No. Akte Notaris Tanggal Pendaftaran Akte NPWP Form-2 (Kepengurusan) Penanggung Jawab Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone Sekretaris Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Pria / Wanita

Pria / Wanita

Bendahara Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone Anggota Nama Tempat & Tanggal Lahir

: : : : : : : : : : : :

Pria / Wanita

Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone Anggota Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone Anggota Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone

: : : : : : : :

Pria / Wanita

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Pria / Wanita

Pria / Wanita

KOP SURAT LEMBAGA

STRUKTUR ORGANISASI

Form-3 (Daftar Ketenagaan) No Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat No. Telepon Pendidikan Terakhir No. Ijazah

Form-4 (Daftar Peserta) No Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Nama Orang Tua Alamat

Form-5 (Sarana/Fasilitas) Lahan/Bangunan Lahan/tanah Bangunan Rincian Bangunan Jumlah Luas Satuan Unit/m2

Jumlah

Luas

Satuan Ruang/m2

Jenis Sarana

Jumlah

Satuan

GAMBAR DENAH

Lokasi Lembaga&

Ruangan

FOTO

PEMIMPIN / PENANGGUNG JAWAB

FFOTO 4x6

F

FFOTO 4x6

F

FFOTO 4x6

F

BERWARN A

BERWARN A

BERWARN A

FOTOBangunan ( Terpasang Papan Nama PAUD )

&

Kegiatan Pembelajaran