PT AJ CENTRAL ASIA RAYA WISMA CAR LIFE

JL.Gelong Baru Utara No.5-8, Jakarta Barat. Telp.(021) 56968998, Fax (021) 56961939

PT AJ CENTRAL ASIA RAYA

FORMULIR 3i-NETWORK

JL.Gelong Baru Utara No.5-8, Jakarta Barat. Telp.(021) 56968998, Fax (021) 56961939

Mohon diisi dengan huruf cetak dan tulisan jelas, dan berikan tanda pada kotak jawaban yang sesuai.

FORMULIR 3i-NETWORK

No Leader :

No SPAJ : Tanggal Pengajuan : - -No SPAJ : Tanggal Pengajuan : - -

Kode Leader 1 : Nama Leader 1 :Kode Leader 1 : Nama Leader 1 :

Kode Sponsor : Nama Sponsor :

Kode Agen : - Nama Agen :

DATA PRIBADIDATA PRIBADI

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat/Tanggal Lahir : / - -

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha

Jenis Kelamin : L P Telpon/HP : Pin BB :Jenis Kelamin : L P Telpon/HP : Pin BB :

No KTP : Email :No KTP : Email :

No Rekening : Bank :

Nama Rekening No NPWP :Nama Rekening No NPWP :

Status Pajak : Tidak Kawin (TK) Kawin, tanggungan : 0 1 2 3Status Pajak : Tidak Kawin (TK) Kawin, tanggungan : 0 1 2 3

DATA LISENSI AAJI (diisi apabila pernah bekerja di perusahaan asuransi lain)

Kode AAJI : Lisensi Expired : - -

Perusahaan sebelumnya :Perusahaan sebelumnya :

Tanggal Exit/Terminate : - -

Biaya Ujian lisensi AAJI : Paper Rp 250.000,- Online Rp 225.000,-

Biaya ujian dapat ditransfer ke no rekening BCA 084-0619877 an Angelia/NettiBiaya ujian dapat ditransfer ke no rekening BCA 084-0619877 an Angelia/Netti

SYARAT & KETENTUAN

- Wajib mematuhi peraturan perusahaan dari PT AJ Central Asia Raya dan kode etik AAJI.- Wajib mematuhi peraturan perusahaan dari PT AJ Central Asia Raya dan kode etik AAJI.

- Keanggotaan tidak bisa dihibahkan dengan alasan apa pun, kecuali meninggal dunia.

- Setiap mitra dilarang keras pindah jaringan baik menggunakan identitas sendiri atau pun identitas orang lain di jaringan yang berbeda. Jika terbukti ada 2 (dua) /

lebih nomor keanggotaan tapi dijalankan oleh 1 (satu) orang yang sama (keanggotaan ganda), maka pihak yang dirugikan berhak menuntut jaringan baru untuk

dipindah jaringan lama, segala hak yang didapat oleh Leader 1 pada posisi sebelumnya (lampau) tidak dapat dituntut kembali.dipindah jaringan lama, segala hak yang didapat oleh Leader 1 pada posisi sebelumnya (lampau) tidak dapat dituntut kembali.

- Pembayaran premi setiap bulan wajib dibayar sebelum akhir bulan berjalan.

- PT AJ Central Asia Raya merupakan perusahaan yang bergerak di bidang Asuransi, maka Anggota yang terdaftar dalam 3i-Network adalah Nasabah PT AJ Central

Asia Raya, bukan sebagai Anggota "Bisnis Multi Level Marketing - MLM"

- Dengan ikut serta dalam keanggotaan 3i-Network, tidak otomatis terdaftar sebagai Agent dari PT. AJ Central Asia Raya. Prosedur keagenan diatur secara

terpisah oleh PT. AJ Central Asia Raya.

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi di dalam formulir ini adalah benar. Saya telah membaca dan memahami semua peraturan perusahaan, kode etik Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi di dalam formulir ini adalah benar. Saya telah membaca dan memahami semua peraturan perusahaan, kode etik

AAJI dan syarat ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yang sebenarnya, maka perusahaan berhak

membatalkan perjanjian keagenan saya dan segala sesuatu yang menjadi hak saya menjadi batal demi hukum.

/ - -

membatalkan perjanjian keagenan saya dan segala sesuatu yang menjadi hak saya menjadi batal demi hukum.

Menyetujui, Yang mengajukan,

Leader 1 / SponsorLeader

( ) ( )

KELENGKAPAN BERKAS (diisi oleh MAM - Marketing Administration Dept.)

Application Form Fotocopy halaman depan tabungan BCA

Fotocopy KTP Bukti Setor Lisensi Diterima :

Fotocopy NPWP Foto ukuran 3x4, dikirimkan via email ke : cs.3inetwork@carfp.com

Surat Pengunduran Diri (apabila pernah bekerja di perusahaan asuransi lain) Tanggal : - - Surat Pengunduran Diri (apabila pernah bekerja di perusahaan asuransi lain) Tanggal : - -

Formulir asli (lembar asli) untuk Kantor Pusat, copy untuk Leader

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriter1 6 8

Kadek Lah NeTypewriter2 8 9

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriterI KADEK ARYA WIRAJAYA

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTextboxReferensi

Kadek Lah NeTextboxReferensi

Kadek Lah NeTextbox

Kadek Lah NeTextboxNilai Premi

Kadek Lah NeTextbox

Kadek Lah NeTextbox: Rp 350.000,-/bulan

Kadek Lah NeTypewriterUPLINE DI ATAS NASABAH BARU

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriterORANG YG MENSPONSORI

Kadek Lah NeTypewriterNO ID

Kadek Lah NeTypewriterNO ID

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriterSESUAI KTP, JANGAN DISINGKAT

Kadek Lah NeTypewriterJELAS, ADA NAMA JALAN, LINGKUNGAN/BANJAR/DUSUN/RT-RW, KELURAHAN, KECAMATAN, PROPINSI

Kadek Lah NeTypewriterWAJIB, AKTIF

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriterSESUAI KTP ATAU SIM

Kadek Lah NeTypewriterSESUAI REKENING

Kadek Lah NeTypewriterHARUS SAMA DG YG TERTULIS DI BUKU TABUNGAN

Kadek Lah NeTypewriterSESUAI REKENING

Kadek Lah NeTypewriterNAMA NASABAH BARU

Kadek Lah NeTypewriterTTD SESUAI KTP

Kadek Lah NeTypewriterNAMA SPONSOR/LEADER DI ATASNYA

Kadek Lah NeTypewriterTTD SESUAI KTP

Kadek Lah NeTypewriterDENPASAR

Kadek Lah NeTypewriter

Kadek Lah NeTypewriterKOSONGKAN

Kadek Lah NeTypewriter